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Néphrologie & Thérapeutique

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Immunosuppressive treatments: Mechanisms of action and clinical use Volume 7, issue 7, Décembre 2011

Figures


  • Fig. 1

  • Fig. 2

  • Fig. 3

  • Fig. 4

  • Fig. 5

  • Fig. 6

Tables


  • Tableau 1

  • Tableau 2

  • Tableau 3
Authors

La transplantation rénale est le traitement de choix de l’insuffisance rénale chronique terminale. Elle permet une amélioration de la qualité de vie et la quantité de vie des patients par rapport à la dialyse de suppléance. Ces résultats sont en partie liés à l’utilisation de traitements immunosuppresseurs plus efficaces et dont le maniement s’est amélioré au cours du temps. Les progrès de la connaissance des mécanismes de l’activation lymphocytaire et des phénomènes de rejet a permis en effet de mieux définir l’utilisation de ces traitements et de leurs associations. Les traitements peuvent schématiquement être classés selon leurs caractéristiques (traitement biologique ou chimique). Parmi les traitements chimiques, les corticoïdes restent très utilisés, même si la question de leur arrêt ou de leur non-utilisation d’emblée est de plus en plus posée. Par ailleurs, la pierre angulaire des traitements immunosuppresseurs reste les inhibiteurs de la calcineurine, caractérisés par un index thérapeutique étroit et la nécessité d’un suivi pharmacologique. Les inhibiteurs de la mammalian target of rapamycin (mTOR) présentent des caractéristiques antiprolifératives intéressantes pour lutter contre le phénomène de dysfonction chronique du greffon ou pour diminuer le risque tumoral. Leur profil de tolérance rend parfois leur maniement difficile. Les inhibiteurs de la synthèse des bases puriques font appel principalement aux inhibiteurs de l’inosine monophosphate déshydrogénase. Leur efficacité en fait des partenaires privilégiés des autres classes thérapeutiques. Parmi les traitements biologiques, il est possible de séparer les anticorps déplétants ou non déplétants. Parmi les premiers, les globulines antithymocytaires sont principalement actives sur les lymphocytes T, alors que le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, est actif sur les lymphocytes B impliqués dans les phénomènes de rejet à médiation humorale. Les anticorps non déplétants sont représentés par les anticorps anti-CD25, dirigés contre le récepteur de l’interleukine-2. Dans un proche avenir, il est probable que le belatacept, bloqueur du second signal, sera utilisé pour permettre une épargne des inhibiteurs de la calcineurine. D’autres traitements immunosuppresseurs, agissant à des niveaux différents de la réponse immunitaire, sont en cours d’évaluation. De plus, les progrès de la pharmacologie laissent espérer une meilleure individualisation des traitements immunosuppresseurs et la meilleure définition des stratégies thérapeutiques utilisées.

Renal transplantation is the treatment of choice of end stage renal failure. It both improves the quality and the quantity of life compared to other techniques, such as hemodialysis. These results are partly related to the use of immunosuppressive therapy more effective and whose handling has improved over time. Advances in understanding the mechanisms of lymphocyte activation and the phenomena of rejection have in fact better defined the use of these treatments and their associations. Treatments can be broadly classified according to their characteristics (biological or chemical). Among chemical treatments, steroids are widely used, although the question of their avoidance or spearing is still a matter of debate. The cornerstone of immunosuppressive regimens remains the calcineurin inhibitors, characterized by a narrow therapeutic index and the need for therapeutic drug monitoring. Inhibitors of mammalian target of rapamycin (mTOR) have interesting antiproliferative effects that could be important against chronic allograft dysfunction and/or carcinogenesis. However, their safety profile makes them difficult to handle. Inhibitors of purine synthesis are largely based on inhibitors of inosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH). Their effectiveness makes them privileged partners of other therapeutic classes. Among biological treatments, it is possible to separate the depleting and non depleting antibodies. Among the former, antithymocyte globulins are mainly active in T cells, whereas rituximab, a monoclonal anti-CD20, is active in B cells involved in the phenomena of humoral rejection. The non depleting antibodies are represented by anti-CD25, directed against the receptor for interleukin-2. In the near future it is likely that the belatacept, a costimulation blockade fusion protein will be used to allow calcineurin inhibitors sparing. Other immunosuppressive agents, acting at different levels of the immune response are being evaluated. In addition, advances in pharmacology offered hope of a better individualization of immunosuppressive therapies and better definition of therapeutic strategies used.