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Néphrologie & Thérapeutique

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Diuretic-based therapy Volume 3, issue 6, Octobre 2007

Figures


  • Figure 1

  • Figure 2

  • Figure 3

  • Figure 4

  • Figure 5

Tables


  • Tableau 1

  • Tableau 2

  • Tableau 3
Authors

Les diurétiques sont des substances augmentant la natriurèse par inhibition de la réabsorption tubulaire du sodium. Celle-ci relève de mécanismes différents en fonction du site d'action tubulaire, ce qui explique l'additivité de leurs effets sur la natriurèse et les différences entre leurs effets hydroélectrolytiques. La réponse natriurétique à une dose donnée de diurétique dépend de sa concentration urinaire à son site d'action. Celle-ci peut être diminuée par des phénomènes pharmacocinétiques tels ceux survenant au cours de l'insuffisance rénale ou du syndrome néphrotique. Ces mécanismes de résistance à un diurétique peuvent être corrigés selon le cas par l'augmentation des doses, la fixation du diurétique sur l'albumine ou l'administration de warfarine, ce qui permet d'atteindre la concentration d'efficacité maximale au site d'action et le plateau de natriurèse maximale normal. Il n'en va pas de même s'il existe une maladie œdémateuse avec hypovolémie efficace ou une hypertrophie tubulaire distale secondaire à un traitement chronique par diurétique de l'anse. Dans ces cas, il existe une résistance pharmacodynamique qui explique un plateau d'hypernatriurèse plus bas que normalement, en l'absence de tout facteur de résistance d'ordre pharmacocinétique. Les principales indications des diurétiques sont les maladies œdémateuses et l'hypertension artérielle. La conduite du traitement est précisée en fonction des situations cliniques et des éléments physiopathologiques. Dans les maladies œdémateuses, l'indication des diurétiques n'est formelle et suffisante que s'il existe une hypervolémie efficace. Dans l'hypertension artérielle non compliquée, le traitement diurétique de choix est l'association d'un thiazide à faible dose et d'un épargneur de potassium. Les indications plus rares des diurétiques sont également passées en revue.

Diuretics are pharmacological agents that increase natriuresis through inhibition of tubular re-absorption of sodium. The mechanisms and site of this inhibition differ with each drug class, accounting for their additive effects on natriuresis increase and their hydroelectrolytic side effects. The response to a given diuretic dose depends on the diuretic concentration on the urine at its action site. This concentration may be decreased by pharmacokinetic factors such as encountered in renal insufficiency or in nephrotic syndrome. These resistance mechanisms of diuretics may be corrected by dose increase, previous diuretic fixation on albumin or warfarin administration. Once these mechanisms are opposed, the diuretic concentration for maximal efficacy is reached at is action site and the natriuresis obtained as the normal maximal plateau. This is not the case when an oedematous systemic disease with effective hypovolemia is present, like in heart failure or cirrhosis, or when chronic use of loop diuretics has induced a hypertrophy of the more distant part of the tubule. In theses cases, a pharmacodynamic resistance exists, resulting in a lower maximal natriuresis plateau in spite of adequate concentration of the diuretic at its action site, even in the absence of pharmacokinetic resistance factors. The main indications of diuretics are systemic oedematous disease and hypertension. In the oedematous diseases, diuretics indication is both straightforward and sufficient only if effective hypervolemia is present. The therapeutic approach is discussed according to the various clinical conditions and pathophysiological background. In uncomplicated hypertension, diuretics are the cornerstone of the therapy. The most suitable diuretic treatment for hypertension is an association of low doses thiazide (12.5–50 mg/day) with potassium sparing diuretics. Rare indications of diuretics are also reviewed.