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Néphrologie & Thérapeutique

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Nephrotoxicity of antiretrovirals other than tenofovir Volume 14, issue 1, Février 2018

Figures


  • Figure 1

  • Figure 2

Tables


  • Tableau 1

  • Tableau 2

  • Tableau 3
Authors

L’amélioration formidable du pronostic de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) s’est faite au prix d’une toxicité non négligeable de certains des traitements utilisés. Les premières molécules développées pour traiter les patients infectés par le VIH comportent une néphrotoxicité importante. Ainsi, certains inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, en particulier la zalcitabine, la stavudine et la didanosine, peuvent être responsables d’une acidose métabolique parfois sévère. Du fait d’une synthèse accrue de lactates, les capacités rénales de régulation du pH plasmatique sont dépassées. Il n’y a cependant pas à proprement parler de dysfonctionnement rénal. La zalcitabine a été retirée du marché du fait de sa trop forte toxicité. L’indinavir, appartenant à la classe des inhibiteurs de la protéase, n’est soluble qu’à pH très acide. La faible fraction urinaire excrétée précipite donc aisément, entraînant lithiase urinaire, leucocyturie aseptique, cristallurie, insuffisance rénale aiguë obstructive ou encore néphrite interstitielle aiguë ou chronique. Là encore, cette forte toxicité a beaucoup limité les indications de l’indinavir qui n’est cependant pas retiré du marché. À côté de la toxicité rénale directe de certains antirétroviraux, on observe aussi une toxicité rénale dont la physiopathologie est plus complexe et encore incomplètement comprise. Elle s’exerce par le biais d’un vieillissement accéléré de nombreux tissus et par un risque vasculaire augmenté. La vascularisation des reins (des artères rénales jusqu’aux capillaires) est fondamentale pour leur bon fonctionnement et tout facteur de risque vasculaire est un facteur de risque rénal. Or, il est maintenant établi que le traitement antirétroviral augmente le risque vasculaire. Une meilleure compréhension des phénomènes liant l’infection chronique et son traitement à leurs complications rénales à très long terme est nécessaire pour améliorer la prise en charge de patients qui ont maintenant un passé de plusieurs décennies d’infection et de traitements aux toxicités variées.

The remarkable improvement of the outcome of HIV infection came with the price of substantial toxicity of some antiretrovirals. The first molecules used to treat HIV included an important nephrotoxicity. Zalcitabine, stavudine and didanosine can induce severe lactic acidosis. Lactate production is enhanced and the renal capacity to regulate pH is overwhelmed. However, this side effect is not due to a direct dysfunction of the kidneys. Zalcitabine was withdrawn from the market because of this risk. Indinavir, a protease inhibitor, is soluble only in very acidic solutions. Consequently, the small fraction that is excreted in the urine precipitates and can be responsible for uro-nephrolithiasis, leukocyturia, cristalluria, obstructive acute kidney failure, and acute or chronic interstitial nephritis. This is the reason why indinavir is almost not prescribed nowadays, even if it is still marketed. In addition to the direct nephrotoxicity of some antiretrovirals, anti-HIV treatment also includes a toxicity which pathophysiology is not completely elucidated. This nephrotoxicity is the consequence of organ accelerated ageing and of an increased vascular risk. Kidney vascularization (from renal arteries to capillaries) is essential to kidney function and all cardiovascular risks are also renal risks. It is now clearly established that combined antiretroviral treatment increases the vascular risk. A better comprehension of the links between HIV infection, its treatment and very long-term kidney risk is needed to improve the complex management of patients who have now cumulated several decades of HIV infection and treatment with various toxicities.