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Néphrologie & Thérapeutique

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Lessons learnt from the 4D trial Volume 2, issue 1, Février 2006

Authors

Renal dysfunction alters the pathogenesis of cardiovascular disease (CVD) profoundly conferring a very high-risk to the patients. Currently strategies are developed to combat CVD and clinical studies test a number of hypothesis. In this setting the results of the 4D study, comparing atorvastatin with placebo on cardiovascular outcomes in 1255 type 2 diabetic patients on maintenance hemodialysis, came as a great and unsuspected surprise. After a median follow-up of 4 years atorvastatin (20 mg/d) decreased the relative risk by 8% (95% confidence interval, 0.77–1.10; P=0.37) despite a high number of cardiovascular events and an overall 24% cardiovascular mortality. This indicates, that the risk in type 2 diabetic patients on hemodialysis origins from factors other than an atherogenic lipoprotein phenotype alone. Due to non-significant effects of atorvastatin on the primary endpoint and the different quality of such endpoints in dialysis patients as well as an unexplained higher rate of fatal strokes in atorvastatin treated patients we do not recommend to initiate statin treatment in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis therapy at the present time. Statin therapy should be implemented earlier during the course of progressive vascular damage.

L'altération du fonctionnement rénal modifie profondément la physiopathologie des maladies cardiovasculaires, conférant un très haut risque aux patients. Actuellement, des stratégies sont développées pour combattre cette atteinte cardiovasculaire, des études cliniques explorent plusieurs hypothèses. Dans ce contexte, les résultats de l'étude 4D comparant atorvastatine et placebo sur des résultats cardiovasculaires chez 1255 patients diabétiques type 2 traités par hémodialyse, ont été une surprise majeure et inattendue. Après un suivi médian de quatre ans, l'atorvastatine (20 mg/j) a diminué le risque relatif de 8 % (intervalle de confiance à 95 %, 0,77 à 1,10, p=0,37) malgré un nombre important d'événements cardiovasculaires et une mortalité globale de 24 %. Ceci indique que l'origine du risque chez les patients diabétiques de type 2 hémodialysés vient d'autres facteurs que le seul phénotype athérogène des lipoprotéines. Du fait des effets non significatifs de l'atorvastatine sur les objectifs primaires qui ont eu une expression particulière chez ces patients dialysés, et de la fréquence inexpliquée d'accidents vasculaires cérébraux fatals chez les patients traités par l'atorvastatine, nous ne recommandons pas pour l'instant d'initier un traitement par statine chez les patients diabétiques de type 2 traités par hémodialyse. Le traitement par statine devrait être débuté plus tôt dans le cours de l'atteinte vasculaire.