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Néphrologie & Thérapeutique

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SGLT2 inhibitors: A new era for our patients Volume 17, issue 3, Etats des lieux dans l'HDF en 2022

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Depuis 2015, 10 essais thérapeutiques majeurs ont été effectués pour évaluer la tolérance cardiovasculaire des inhibiteurs du SGLT2, puis pour évaluer leur potentiel de protection rénale et vis-à-vis du risque d’insuffisance cardiaque (EMPAREG Outcome, CANVAS, DECLARE, DAPA-HF, DAPA-CKD, CREDENCE, VERTIS, EMPEROR-reduced, SCORED, SOLOIST-WHF). Les résultats d’EMPAREG montraient une protection cardiovasculaire et rénale très significative, mais ils étaient inattendus. Les autres (dapagliflozine, canagliflozine, empagliflozine et plus récemment sotagliflozine) ont confirmé ces premiers résultats et les ont étendus à d’autres populations. On peut affirmer sans doute scientifique que ces médicaments apportent une protection rénale majeure (réduction du risque d’insuffisance rénale chronique terminale de 40 % environ) et une réduction du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (−30 %), en particulier pour les patients ayant une insuffisance cardiaque à fonction systolique réduite. Leur profil bénéfice/risque est très favorable, mais il ne faut pas méconnaître les risques mineurs de candidose génitale, d’infection urinaire basse, d’acidocétose euglycémique, et plus graves mais rares, de gangrène de Fournier. Les effets rénaux sont quantitativement deux fois plus importants que ceux des bloqueurs du système rénine et se surajoutent à ceux-ci, à partir d’un DFG de 25mL/min/1,73m2, chez les patients diabétiques de type 2 et non diabétiques (les patients diabétiques de type 1, polykystiques, lupiques ou ayant une vascularite à ANCA n’ont pas été inclus dans ces études). La protection vis-à-vis du risque d’insuffisance cardiaque est comparable à celui du sacubitril/valsartan et se surajoute aussi à celui-ci. Les inhibiteurs du SGLT2 sont devenus un traitement standard pour la majorité de nos patients insuffisants rénaux. Il faudra également évaluer la place dans l’arsenal thérapeutique de l’antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoides comme la finérénone qui a aussi démontré un bénéfice rénal et cardiovasculaire chez des patients diabétiques de type 2 insuffisants rénaux, voire de certains agonistes du GLP-1. Une ère nouvelle pour nos patients.

Since 2015, 10 randomized clinical trials assessed the cardiovascular safety of SGLT2 inhibitors, and then assessed the potential renal and cardiovascular benefits of these drugs (EMPAREG Outcome, CANVAS, DECLARE, DAPA-HF, CREDENCE, EMPEROR-reduced, VERTIS, DAPA-CKD, SCORED, SOLOIST-WHF) in over 88,000 patients. The results of EMPAREG Outcome showed major renal and cardiovascular protection but they were unexpected. The other trials regarding the effects of dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin and more recently sotagliflozin have confirmed most of these results and extended them to other populations. There is no scientific doubt that these drugs confer a marked renal protection in patients already treated with renin angiotensin system blockers (reduction of the risk of end-stage renal disease: −35 to 40%) et reduce the risk of hospitalization for heart failure (−30 to 35%), especially in patients with heart failure with reduced ejection fraction. The benefit/risk profile is highly favorable but minor (genital candidosis, urinary tract infections, euglycemic acido-ketosis) and serious (Fournier gangrene) side effects must not be forgotten. Renal protection is twice the effect of renin angiotensin system blockers, and is maintained in patients already treated with them, in patients with GFR 25mL/min/1.73m2 and over, regardless of whether they have type 2 diabetes mellitus or not (of note, patients with type 1 diabetes mellitus, polycystic kidney disease, lupus and vasculitis were excluded in these studies). Reduction of the incidence of heart failure is similar to that observed with sacubitril/valsartan, and is maintained in patients already treated with sacubitril/valsartan. SGLT2 inhibitors have now defined a new standard of care, and it will be necessary to explore the proper use of the new mineralocorticoid receptor antagonist finerenone that demonstrated significant renal and cardiovascular protection in mostly SGLT2 inhibitors-untreated diabetic patients with chronic kidney disease (or even some GLP-1 agonists). A new era for our patients.