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Bulletin du Cancer

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Chimiothérapie adjuvante des cancers du poumon non à petites cellules : quelle stratégie ? Volume 91, issue 7, Juillet - Août 2004

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Auteur(s) : Stéphane Vignot

Le bénéfice potentiel de la chimiothérapie adjuvante après exérèse chirurgicale complète d’un cancer du poumon non à petites cellules avait été estimé par une méta-analyse sur données individuelles en 1995 (bénéfice de survie globale à 5 ans estimé à 5 %) [1]. Deux études de phase III randomisées récemment publiées viennent conforter ces données en présentant les résultats de deux approches différentes : une chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine (CDDP) pour l’essai multicentrique international du IALT (International Adjuvant Lung Cancer Trial) [2] et une chimiothérapie orale pour l’étude japonaise du Kato et al. [3].
L’étude du IALT [2], publiée en janvier dernier dans le New England Journal of Medecine, randomisait chimiothérapie adjuvante à base de CDDP versus surveillance après chirurgie complète d'un cancer du poumon non à petites cellules (stades I, II ou III). Dans cet essai, les options thérapeutiques avaient été fixées avec une grande souplesse, que ce soit en termes de dose de CDDP, d'agent associé (vinca-alcaloïde ou étoposide) ou d'indication de radiothérapie postopératoire afin de favoriser les inclusions. En pratique, celles-ci ont débuté en février 1995. À partir de 1999, le rythme s'est ralenti lorsqu'un regain d'intérêt a été porté sur la chimiothérapie néoadjuvante. Il a donc été décidé d'interrompre les inclusions au 31 décembre 2000. Un total de 1867 patients avait alors été inclus dans 148 centres de 33 pays, 932 dans le bras chimiothérapie, 935 dans le bras témoin (avec globalement 40 % d'adénocarcinomes). Le suivi médian a atteint 58 mois, avec moins de 2 % de perdus de vue. Dans le bras chimiothérapie, le régime le plus utilisé a consisté en CDDP 100 mg/m² + étoposide, 3 à 4 cycles (49,5 % des patients), les associations avec la navelbine arrivant en deuxième position. Il y a eu un peu plus de radiothérapies postopératoires dans le groupe témoin (27,7 % versus 22,9 %) sans interaction sur les données de survie (p = 0,66). En termes de tolérance, il n’y a pas eu de toxicité inattendue (rénale, hématologique et digestive) avec tout de même 22,9 % de toxicités de grade 4. Sept décès toxiques sont à signaler (0,8 %), en majorité dans les groupes traités par CDDP 120 mg/m²/cycle. Les données de survie permettent de conforter la place de la chimiothérapie adjuvante avec un bénéfice en termes de survie sans maladie (518 versus 577 événements, p < 0,003) et en termes de survie globale (469 décès dans le groupe chimio versus 504 dans le groupe témoin, p < 0,03). Aucune interaction significative n'a été observée entre la survie et les modalités de traitement. On notera au plus une tendance non significative en défaveur de la vindésine et de la dose 120 mg/m²/cycle pour le CDDP. On remarquera également une autre tendance évoquant une absence de bénéfice à la chimiothérapie chez les patients OMS2 (non significatif). Au total, les survies à 5 ans passent de 40,4 % dans le groupe témoin à 44,5 % dans le groupe chimiothérapie.
L’étude de Kato et al. [3] a ensuite été publiée en avril, également dans le New England Journal of Medecine et ne considérait pour sa part que le traitement adjuvant des adénocarcinomes pulmonaires de stade I opérés. Entre janvier 1994 et mars 1997, 979 patients ont été randomisés entre observation (488 patients) ou UFT (uracil + tegafur) 250 mg/m² pendant 2 ans (491 patients). Après un suivi médian de 73 mois, on observe un avantage significatif pour le bras UFT avec une survie globale à 5 ans de 88 % contre 85 % pour le bras observation (p = 0,04). En analyse de sous-groupes, ce bénéfice disparaît pour les patients avec des tumeurs T1 (p = 0,87) mais est marqué pour les lésions T2 (p = 0,005). La tolérance est considérée comme correcte avec 2 % de toxicités de grade 3 (toxicité digestive) et aucune toxicité de grade 4. En termes d’observance, 80 % des patients prenaient régulièrement le traitement à 6 mois, 74 % à 12 mois et 61 % à 24 mois.
Dans les discussions à venir sur les stratégies de chimiothérapie adjuvante du cancer du poumon, il ne faudra pas oublier que l'étude de Kato et al. se limite aux adénocarcinomes de stade I. Toutefois, deux approches se dessinent :
– trois cycles de chimiothérapie à base de CDDP : traitement le plus bref mais dont la faisabilité n'est pas toujours évidente et dont la toxicité immédiate est plus importante ;
– deux ans de chimiothérapie orale avec UFT pour les adénocarcinomes : traitement long, avec une observance incertaine hors essai mais présentant un profil de tolérance très favorable.
Les critères de choix restent à définir. Les arguments pour l’un ou l’autre des schémas pourront venir de l’observance attendue au traitement, des contre-indications potentielles à l’un des médicaments, avec une considération particulière pour l’état général du patient au diagnostic, mais aussi probablement des études biologiques complémentaires indispensables à ces travaux afin d’identifier plus précisément le profil de tumeur nécessitant ou non une de ces chimiothérapies adjuvantes.

Références

1. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer : a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Br Med J 1995 ; 311 : 899-909.

2. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, Le Chevalier T, Pignon JP, Vansteenkiste J. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004 ; 350 : 351-60.

3. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004 ; 350 : 1713-21.