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Aspects épidémiologiques et clinique des cancers cutanés sur peau noire. Particularités de prise en charge Volume 7, issue 1, Janvier-Février-Mars 2019

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  • Figure 1

  • Figure 2

  • Figure 3

  • Figure 4

  • Figure 5

  • Figure 6

  • Figure 7

  • Figure 8

  • Figure 9

  • Figure 10

  • Figure 11

  • Figure 12

  • Figure 13

  • Figure 14

  • Figure 15

  • Figure 16

Les cancers cutanés sont plus rares chez les sujets à peau noire que ceux à peau claire mais sont souvent associés à une morbidité et à une mortalité accrues. Nous en présentons ici les principales caractéristiques. Le carcinome épidermoïde, le plus fréquent sur peau noire, et le mélanome ont des caractéristiques épidémiologiques particulières. En revanche, le carcinome basocellulaire diffère peu en dehors de son caractère fréquemment tatoué et de sa faible incidence.

Les cancers cutanés sur peau blanche sont très fréquents, on le sait, et représentent même 40 % de l’ensemble des cancers, alors que sur peau noire seulement 2 %. Mais la mortalité peut être élevée pour certains de ces derniers. Les données de la littérature sur peau noire, insuffisantes, s’enrichissent régulièrement, et il existe de grandes différences Afrique/Amérique sur le stade au diagnostic, les facteurs de risque et les aspects thérapeutiques et de prévention. Par ailleurs, le diagnostic de mélanome sur peau noire est difficile et une étude récente menée en Angleterre montre clairement que les médecins généralistes sont moins performants pour le diagnostic de mélanome sur peau noire [1].

Le mélanome

Si le mélanome est le troisième cancer cutané le plus commun pour tous les phototypes, il reste un cancer rare chez les sujets à peau noire. Par exemple, le ratio blanc/noir du mélanome aux États-Unis varie entre 13 et 17 [2]. Son incidence annuelle chez les sujets à peau noire va de 0,5 à 1,8/100 000 en Afrique du Sud (contre 24,4 chez les sujets de phototype clair) [3], elle est de 0,7/100 000 au Togo [4] et de 1,6/100 000 aux États-Unis [5].

Les facteurs étiologiques du mélanome sont plus hypothétiques chez les patients de phototype foncé, les études incrimant les UV étant contradictoires. Des facteurs méconnus, immunologiques et environnementaux interviennent probablement dans la genèse du mélanome chez les sujets à peau noire.

Le mélanome est plus fréquent chez les hommes noirs (0,8 à 1,5/100 000/an) que chez les femmes noires (0,6 à 0,9/100 000/an), à l’inverse des séries des pays du Nord, pour des raisons mal expliquées [6-9]. Le mélanome est observé en localisation acrale (figures 1, 2, 3), dans 50 % à 90 % des cas, avec une prépondérance de localisations plantaires, en particulier chez les hommes (figure 2)[6-9]. Mais, en valeur absolue, l’incidence du mélanome plantaire n’est pas plus élevée sur peau noire que sur peau blanche. Les femmes noires développent plus fréquemment que les hommes des mélanomes muqueux [10, 11]. Les hommes, en particulier âgés, ont un indice de Breslow particulièrement élevé, ce que nous avons mis en évidence dans notre série martiniquaise. Dans cette série, il existait également un plus grand délai diagnostic (Thèse Fortin 2012. Diagnostic du mélanome aux Antilles françaises : Parcours des patients - Formation des médecins généralistes).

Le mélanome acro-lentigineux (ALM) est la forme la plus fréquemment observée (dans 30 % à 75 % des cas), suivie des formes nodulaires avec souvent des facteurs pronostiques péjoratifs au diagnostic, en particulier dans les pays d’Afrique [12, 13]. On retrouve également une fréquence élevée des types III et IV de la classification de Clark. L’ALM ne représente au contraire que 2 % à 8 % des formes de mélanome dans les séries du Nord, avec un pronostic moins péjoratif [14]. Ces caractéristiques se retrouvent dans notre série épidémiologique martiniquaise [15], et également dans notre étude de pratiques chez les dermatologues de Martinique et Guadeloupe [16].

Le diagnostic clinique de mélanome est difficile chez les patients à peau noire en raison de certaines particularités comme la fréquence des lentigos palmaires et plantaires et des pigmentations unguéales en bande physiologiques. Au niveau acral, les patrons les plus fréquemment retrouvés dans les lésions malignes en dermoscopie sont le patron avec pigmentation parallèle aux crêtes et le patron avec pigmentation diffuse inhomogène [17]. En cas de difficultés à distinguer crêtes et sillons, il est possible de réaliser un test à l’encre [18]. Sur les ongles, le mélanome se présente le plus souvent sous la forme de bandes irrégulières avec variations de couleur, de taille, de largeur et interruption du parallélisme. Ces critères ont été définis en population à peau claire mais la dermoscopie semble également performante chez les sujets de phototype foncé ; toutefois ceci mérite d’être confirmé par de plus nombreuses études.

Nous avons été confrontés en Martinique à plusieurs exemples de vastes taches plantaires pigmentées cliniquement suspectes, y compris en dermatoscopie, mais avec plusieurs examens histopathologiques successifs, même orientés par la dermatoscopie, ne permettant pas de poser le diagnostic de mélanome (données non publiées). Sur de vastes plaques pigmentées plantaires, il peut être utile après avis en RCP de proposer une exérèse complète y compris dans certains cas avec biopsie négative.

La mortalité par mélanome est plus élevée chez les patients à peau noire, surtout en raison des stades avancés du diagnostic. Mais à stade diagnostique égal, le pronostic reste également moins bon, pour des raisons socio-économiques, mais probablement aussi en raison de facteurs propres à l’hôte [19].

Les particularités de prise en charge du mélanome sur peau noire tiennent en Afrique essentiellement au problème de l’accès au soin, et à l’importance du diagnostic précoce. Sur peau noire, la fréquence particulière de certains statuts mutationnels comme la rareté de la mutation BRAF a des implications thérapeutiques.

Carcinomes basocellulaires

Le carcinome basocellulaire (CBC) est le second cancer cutané sur peau noire, environ vingt fois moins fréquent que sur peau blanche.La rareté du CBC en Afrique noire peut être expliquée non seulement par le rôle protecteur de la mélanine, mais aussi par des facteurs sociodémographiques (espérance de vie basse, le carcinome basocellulaire survenant surtout au troisième âge).

La grande majorité des CBC sur peau noire surviennent sur les zones photo-exposées (80 % sur la tête et le cou) [20-23], et 10 à 15 % environ surviennent sur le tronc [22, 24, 25]. La survenue en zones couvertes chez les patients noirs est décrite en proportion similaire aux sujets blancs. La forme nodulaire est la plus fréquente, les télangiectasies et bordures perlées sont parfois d’identification difficile (figures 4, 5, 6, 7, 8). Les formes pigmentées représentent environ 50 % des cas. Sur le plan histologique, la forme nodulaire est la plus fréquente, de façon similaire aux sujets de phototype clair, en revanche les formes sclérodermiformes sont rares [26-28].

Au contraire du carcinome épidermoïde et du mélanome, le CBC n’est pas associé à une morbidité accrue chez les sujets à peau noire par rapport aux sujets de phototype clair [29-31].

Les principaux facteurs de risque de CBC rapportés chez les sujets à peau noire sont l’albinisme, les cicatrices, les ulcères, les infections chroniques, les hamartomes sébacés, l’arsenic, l’immunosuppression, le xeroderma pigmentosum et les traumatismes physiques et thermiques.

La prise en charge du CBC est globalement identique sur peau noire, mais il est préférable d’éviter la cryothérapie afin d’éviter les cicatrices achromiques.

Carcinomes épidermoïdes

Le carcinome épidermoïde est le cancer cutané le plus fréquent sur peau noire, représentant 30 % à 65 % des néoplasies cutanées. Son incidence reste malgré tout faible, estimée à 3,5/100 000/an [32, 33].

L’âge moyen au diagnostic est beaucoup plus bas que dans la population blanche, en moyenne de 48 à 50 ans en Afrique subsaharienne, en raison de la survenue très fréquente du carcinome épidermoïde sur des dermatoses pré-néoplasiques en Afrique, certaines de ces dermatoses pouvant débuter dans l’enfance. L’âge moyen au diagnostic est plus élevé chez le noir américain.

Chez les patients à peau noire, le carcinome épidermoïde se localise le plus souvent en zone photoprotégée, en particulier aux membres inférieurs avec une survenue très fréquente sur une dermatose pré-néoplasique. Les plus fréquentes sont les ulcères chroniques de jambe – 30 à 60 % des séries en Afrique [34] (figure 9). Les autres facteurs étiologiques classiques de carcinome épidermoïde sont : les cicatrices chroniques, les radiodermites, l’albinisme, le xeroderma pigmentosum et le lupus discoïde (figures 10, 11). Les localisations ano-génitales (figure 12) sont également assez fréquentes chez le noir, représentant 10 % à 23 % des sites tumoraux primitifs [33-37]. Ces particularités sont retrouvées dans une série guadeloupéenne récemment publiée par Nadège Cordel et al. [38].

Le papillomavirus semble également impliqué dans la genèse des carcinomes épidermoïdes, comme chez les sujets blancs. Il expliquerait en partie la fréquence des carcinomes épidermoïdes génitaux.

Plusieurs séries ont montré que le carcinome épidermoïde a un plus mauvais pronostic chez les sujets à peau foncée : 20 % à 40 % de risque métastatique contre 1 % à 5 % dans les populations du Nord. Cette disparité pourrait être liée à un retard diagnostique, ou bien au caractère plus agressif de ces tumeurs. L’ulcère malin est particulièrement de mauvais pronostic. Une atteinte métastatique est en effet notée d’emblée dans un tiers des cas dans la plupart des séries, ou survient dans deux tiers des cas l’année suivant le diagnostic [39-41].

Lymphomes T cutanés

Les sujets à peau noire sont sans doute deux fois plus à risque de développer un lymphome T cutané que les sujets à peau claire [42].

Le virus HTLV-1, endémique dans les Caraïbes, au Japon, en Afrique subsaharienne et en Amérique du sud, est associé à une forme particulière de lymphome T, le lymphome ATL (Adult T Lymphoma) (figures 13 et 14) [43, 44]. Parmi la population infectée par le virus HTLV-1, 1 % à 3 % développent un lymphome ou une leucémie ATL. Plusieurs formes cliniques sont décrites : quiescente, chronique, la forme lymphomateuse, et la forme aiguë (leucémisation). La forme lymphomateuse se définit par l’absence de lymphocytose circulante et la présence habituelle d’un syndrome tumoral clinique. Le pronostic est dominé par le risque d’acutisation en forme aiguë, de pronostic sombre. Les manifestations cutanées, principalement à type de purpura ou de plaques érythémateuses infiltrées similaires à un lymphome T classique, résultent de l’infiltration diffuse du derme et de l’hypoderme par des cellules T matures activées, CD3+, CD4+ et CD 25+. L’analyse de l’intégration monoclonale du provirus HTLV-1 mise en évidence dans les cellules tumorales est utile dans le type clinique lymphomateux, compte tenu de son aspect clinique superposable au mycosis fongoïde.

La variante hypopigmentée des lymphomes T cutanés primitifs (figure 15), avec macules et plaques hypopigmentées bien limitées, souvent prurigineuses, est une forme typique du sujet à peau noire et apparaît souvent à un âge plus précoce que les formes classiques [45]. Cette variante est sous-diagnostiquée car confondue avec d’autres dermatoses telles que le vitiligo, le pityriasis versicolor, la dépigmentation post-inflammatoire, conduisant à des retards de diagnostic et de prise en charge. Cette forme répond bien aux traitements usuels et son pronostic global est bon.

La diversité des présentations cliniques de l’ATL rend nécessaire la pratique de la biopsie cutanée devant toute éruption qui ne fait pas sa preuve étiologique de manière évidente chez les sujets HTLV-1+.

La photothérapie est intéressante pour les lésions hypopigmentées, des lymphomes T cutanés (hors ATL) sur peau noire mais son intérêt est moindre sur les autres lésions, pour lesquelles il faut penser aux thérapeutiques à associer ou alternatives (interféron, bexarotène, méthotrexate). Globalement, on manque d’essais thérapeutiques avec phototype renseigné.

Sarcome de Kaposi

L’incidence du sarcome de Kaposi avait considérablement augmenté avec l’épidémie de Sida chez les patients à peau noire (pic d’incidence atteint en 1992 (8,6/100 000/an) [46]). Entre 1995 et 1998, l’incidence a ensuite nettement diminué, chutant à 2,4/100 000/an en raison de l’arrivée des trithérapies.

En Afrique noire, zone d’endémie, le sarcome de Kaposi, non associé au VIH, représente environ 10 % de l’ensemble des cancers. Il n’a pas de particularité de présentation séméiologique.

Dermatofibrosarcome

Bien que rare, le dermatofibrosarcome représente environ 10 % des cancers cutanés chez les patients noirs. Les patients à peau noire ont un plus fort taux d’incidence du dermatofibrosarcome (6,4/100 000/an) que sur peau blanche et chez les sujets asiatiques (4,4 et 2,7/100 000/an respectivement) [46].

Il n’y a pas de particularité de présentation clinique : tumeur du tronc ou des extrémités des adultes entre 20 et 50 ans, sous la forme de plaques infiltrées, violettes, brun-rouge ou couleur chair, surmontées de nodules (figure 16). Des problèmes diagnostiques se posent parfois se poser avec les cicatrices chéloïdes chez les patients à peau noire, et il ne faut pas hésiter à pratiquer une biopsie au moindre doute.

Points à retenir

  • Le diagnostic de mélanome sur peau noire est difficile et une étude récente anglaise montre que les médecins généralistes sont moins performants pour le diagnostic de mélanome sur peau noire.
  • À stade diagnostique égal, le pronostic du mélanome est moins bon sur peau noire, pour des raisons socio-économiques, mais probablement aussi en raison de facteurs propres à l’hôte.
  • La fréquence particulière de certains statuts mutationnels du mélanome sur peau noire, comme la rareté de la mutation BRAF a des implications thérapeutiques.
  • Le carcinome épidermoïde est le cancer cutané le plus fréquent sur peau noire, représentant 30 % à 65 % des néoplasies cutanées.
  • Le carcinome basocellulaire est le second cancer cutané sur peau noire, environ vingt fois moins fréquent que sur peau blanche.
  • Les formes pigmentées de CBC représentent environ 50 % des cas.
  • Chez un sujet HTLV-1+, la biopsie cutanée est nécessaire devant toute éruption qui ne fait pas sa preuve étiologique de manière évidente.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

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