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Psychologie & NeuroPsychiatrie du vieillissement

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Le dépistage des déficits cognitifs débutants : la difficulté ne provient pas du manque d’outils Volume 1, issue 1, Mars 2003

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  • Page(s) : 57-8
  • Published in: 2003

Le dépistage des déficits cognitifs débutants : la difficulté ne provient pas du manque d’outils

Qu’il s’agisse de déceler des troubles mnésiques derrière une plainte, très fréquente après 60 ans, ou de la surveillance, qui devrait être systématique, trimestrielle, de l’état cognitif de la personne âgée en consultation de routine, le médecin généraliste doit pouvoir disposer de moyens de dépistage suffisamment fiables, faciles d’utilisation, mais aussi rapides (la durée de consultation moyenne en médecine primaire au Royaume-Uni est de 7,5 minutes) [1]. 
Le plus anciennement utilisé est le mini mental state examination (MMSE) de Folstein [2]. Une version française consensuelle a été réalisée par le Greco [3]. Il peut mettre en évidence une atteinte des fonctions intellectuelles sans préjuger de l’étiologie. C’est un test simple ne nécessitant pas de formation préalable mais dont la durée moyenne de passation est de 7 à 10 minutes. Elle pourrait être réduite en ne retenant que les épreuves les plus sensibles : l’épreuve de rappel des trois mots en la complétant par un indiçage si nécessaire (en fournissant la catégorie du mot non restitué spontanément), ce qui augmente ainsi la spécificité par rapport à une maladie d’Alzheimer débutante s’il y a échec. La copie du dessin peut être aussi précocement perturbée dans la démence à corps de Lewy. 
Brooke et Bullock [1] ont montré que le 6 CIT (6 item cognitive impairment test) avait une meilleure sensibilité que le MMS face à la démence légère. Il consiste à demander l’année, le mois, l’heure, de répéter une phrase (l’adresse de quelqu’un), de compter à rebours de 20 à 1, de donner les mois à l’envers et de restituer la phrase mémorisée. Il prend moins de 3 minutes [4]. 
L’épreuve des cinq mots [5], qui est une épreuve essentiellement mnésique, évalue l’attention, la qualité de l’encodage de l’information, le rappel libre, le rappel différé et le rappel indicé. L’absence de récupération de l’information par l’indiçage est très fortement suspecte d’être liée à un début de maladie d’Alzheimer. La durée de passation est de 2 à 10 minutes selon la durée de l’encodage. 
L’échelle d’activités instrumentales de la vie courante de Lawton [6] dans sa version écourtée à 4 items (utilisation du téléphone, des moyens de transport, prise des médicaments, gestion du budget) est un autre moyen de suspecter une démence dès l’instant où le score est au moins égal à 1 (sur 4). 
Réaliser une évaluation de la fluence verbale est un autre bon moyen de dépistage. Il consiste à demander au patient de donner dans un temps déterminé (par exemple une minute) le plus grand nombre possible de noms appartenant à une catégorie (par exemple « animaux ») ou commençant par telle lettre (par exemple « f »). Une mauvaise performance doit aussi alerter. 
Le test de l’horloge est aussi de réalisation rapide, mais sa cotation est différente selon les auteurs. Il évalue l’habileté visuoconstructive et les fonctions exécutives [7]. Néanmoins, lorsqu’il met le sujet en échec (mauvais placement des chiffres et/ou des aiguilles qui doivent indiquer une heure proposée), il y a une forte probabilité de trouble cognitif [8]. 
Un article publié récemment [9] propose une épreuve réalisable en moins d’une minute : le mental alternation test (MAT). Le patient compte jusqu’à 20 et récite l’alphabet et doit ensuite alterner chiffres et lettres (1-A, 2-B, 3-C…). Le nombre d’alternances correctes réalisées en 30 secondes, moins les erreurs, détermine le score qui est au maximum de 52. Le MAT est fortement corrélé au MMS (r = 0,84, p < 0.0001). Avec le score-seuil de 15 qui a la meilleure sensibilité (95 %) et la meilleure spécificité (81 %), il peut représenter un bon outil de dépistage en médecine générale car il est très facile à utiliser, même avec des sujets présentant un déficit visuel ou des difficultés à utiliser un crayon. Dans cette étude qui a comparé 59 sujets déments à 54 sujets contrôles dont 21 dépressifs, les sujets déprimés avaient un moins bon score que les sujets contrôles mais restaient au-dessus du score-seuil, faisant suggérer que le MAT serait capable de classer correctement les sujets avec un déficit cognitif léger d’origine fonctionnelle. 
Face à cette pléthore d’instruments que retenir ? La question principale devant une plainte mnésique reste la distinction entre la plainte banale, le plus souvent d’origine psychoaffective, et une plainte suspecte de traduire le début d’une maladie d’Alzheimer. Les deux éléments les plus fiables sont d’une part, la sémiologie de la plainte et, d’autre part, les outils qui permettent une comparaison du rappel libre et du rappel indicé. Le déficit mnésique banal est lié à un trouble du rappel : les difficultés portent sur les informations qui mettent le plus en jeu les procédures de recherche en mémoire (noms propres, détails d’événements), elles sont variables dans le temsp et disparaissent ou sont nettement améliorées par les procédures qui facilitent le rappel (indiçage, reconnaissance). Les difficultés mnésiques liées à une maladie d’Alzheimer débutante sont dues à un trouble de l’enregistrement des informations nouvelles. Elles ne portent que sur le passé récent, sont stables dans le temps et ne sont pas améliorées par les procédures de facilitation du rappel. Faut-il rappeler qu’au moindre doute, un examen neuropsychologique s’impose  ? Cet examen permet de préciser le déficit mnésique et de savoir s’il est isolé ou s’accompagne de perturbations d’autres fonctions cognitives.

Jean-Pierre Clément

1. Brooke P, Bullock R. Validation of a 6 item cognitive impairment test with a view to primary care usage. Int J Geriatr Psychiatry 1999 ; 14 : 936-40.

2. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975 ; 12 : 189-98.

3. Derouesné C, Poitreneau J, Hugonot L, Kalafat M, Dubois B, Laurent B. Le mini mental state examination (MMSE) : un outil pratique pour l’évaluation de l’état cognitif des patients par le clinicien. Version française consensuelle. Presse Med 1999 ; 28 : 1141-8.

4. Katzman R, Brown T, Fuld P, Peck A, Schechter R, Schimmel H. Validation of a short orientation-memory-concentration test of cognitive impairment. Am J Psychiatry 1983 ; 40 : 734-9.

5. Dubois B, Touchon J, Portet F, Ousset PJ, Vellas B, Michel B. Le test des cinq mots : un test simple et sensible pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Presse Med 2002 ; 31 : 1696-9.

6. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969 ; 9 : 179-86.

7. Kirby M, Denihan A, Bruce I, Coakley D, Lawlor BA. The clock drawing test in primary care: sensitivity in dementia detection and specificity against normal and depressed elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2001 ; 16 : 935-40.

8. Shulman KI, Gold DP, Cohen CA, Zucchero CA. Clock drawing and dementia in the community: a longitudinal study. Int J Geriatr Psychiatry 1993 ; 8 : 487-96.

9. Salib E, McCarthy J. Mental alternation test (MAT): a rapid and valid screening tool for dementia in primary care. Int J Geriatr Psychiatry 2002 ; 17 : 1157-61.