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Psychologie & NeuroPsychiatrie du vieillissement

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Analyse Volume 4, issue 1, Mars 2006

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  • Page(s) : 79-82
  • Published in: 2006

Auteur(s) : Jacques Frémontier

Rapport de la Cour des comptes : les personnes âgées dépendantes. Novembre 2005 : 429 pages,
www.ccomptes.fr

Kafka ou Courteline ?

Le rapport de la Cour des comptes sur les personnes âgées dépendantes, paru en novembre 2005, laisse une impression mitigée. Certes on doit saluer un gigantesque effort d'analyse et de synthèse, un souci d'enquêter réellement sur le terrain, une volonté de ne pas se limiter à la critique et de proposer des solutions concrètes, souvent inspirées de l'étranger (la Grande-Bretagne, l'Allemagne et les pays scandinaves offrant les modèles préférés).

Mais on est parfois étonné de certains manques. Le plus éclatant était sans doute inévitable : le rapport ne tient aucun compte des évolutions les plus récentes, pourtant significatives. Par exemple, il ignore la loi Borloo sur la réforme des services à domicile, qui date de juillet. Il se limite à des hypothèses sur le rôle futur de la Caisse nationale de solidarité pour la dépendance. Il n'intègre pas les derniers chiffres (plus optimistes) sur le niveau d'avancement des plans Alzheimer ou du plan Vieillissement et Solidarité. Il fait totalement l'impasse sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2006, qui marque des avancées non négligeables.

Le rapport semble aussi parfois quelque peu fâché avec les chiffres. Les dates de référence changent d'un sujet à l'autre, ce qui rend parfois les comparaisons aléatoires. Les chiffres donnés par Philippe Séguin dans sa conférence de presse sur la prospective 2040 ou sur la maladie d'Alzheimer ne sont pas les mêmes que dans le rapport : ils sont beaucoup plus pessimistes.

Le rapport n'utilise jamais que les travaux des conseillers de la Cour ou des sources publiques. Les contributions venues du secteur associatif ou caritatif sont totalement ignorées.

Il n'en reste pas moins que le rapport de la Cour des comptes présente une critique extrêmement fouillée et argumentée de la politique d'aide aux personnes âgées dépendantes.

La critique majeure, celle qui conditionne toutes les autres, c'est l'absence de choix politique clair.

S'agit-il d'un système « assurantiel » ? (on paye des cotisations qui couvrent un certain risque et on touche des prestations lorsque le risque devient réalité, - c'est le système de l'assurance-maladie) ou d'un système dit « universel » (une institution, – l'État, le département, ou toute autre collectivité –, financée par la fiscalité, – sans doute la CSG -, prend en charge l'aide aux personnes) ? Le choix n'a jamais été clairement fait. « Alors que l'Apa constitue un droit universel financé essentiellement par l'impôt, une part plus considérable encore de la dépendance reste financée par l'Assurance maladie dans une logique assurantielle » (p. 172) : 60 % selon les calculs de la Cour. Dans les montants financés par l'Assurance maladie, une partie importante est affectée à des prestations visant à accompagner la perte d'autonomie et non à traiter des pathologies. La création de la CNSA, qui aurait pu être l'occasion d'un vrai choix, n'a fait qu'entériner la situation existante.

La Cour aurait manifestement choisi le « cinquième risque », mais – estime-t-elle –, une telle solution a été écartée pour des raisons tenant à des conflits de pouvoir.

Qui coordonne ? L'État ? Le département ? Un organisme autonome ? Là encore, le choix n'a jamais été clairement fait. L’État est supposé rester le « concepteur », la CNSA devenant l’« opérateur ». Mais l’État, en ce domaine, est représenté par une accumulation d’administrations centrales (DGAS, DHOS, DSS, DGS, DREES), sans compter les pouvoirs de contrôle du ministère des Finances et le rôle joué par deux organismes publics nationaux, l’Agence nationale pour l’amélioration de l’habitat (ANAH) et le Fonds de financement de l’Apa (FFAPA). Entre ces différentes instances, la coordination paraît faible, voire chaotique.

Depuis 1997 et, plus encore, depuis 2004, le département est supposé jouer le rôle majeur. Mais les moyens déployés, les outils utilisés et les résultats obtenus semblent extrêmement différents suivant les départements (pp. 225 et sq.). Le ratio « nombre de bénéficiaires de l’Apa/1 000 personnes âgées de plus de 75 ans » varie dans une proportion de 1 à 2,56. Si le département est responsable de la planification et de la programmation du secteur social et médico-social (en copilotage avec l’État, c’est-à-dire la DDAS), c’est la région qui exerce cette responsabilité pour le secteur sanitaire (pp. 232 et sq.). L’État et l’Assurance maladie restent compétents pour ce qui est lié aux prestations de soins proprement dites. Or l’absence de véritable articulation entre les deux secteurs reste souvent, pour les personnes âgées dépendantes, un véritable casse-tête.

On aboutit ainsi à « un système dans lequel le pilotage n’est assumé ni par les départements, ni par l’Assurance maladie, ni par l’État, ni même par la CNSA récemment créée » (Philippe Séguin, conférence de presse du 9 novembre).

Choisit-on de donner la préférence à la création d’emplois ou à la qualification des personnels, donc à la qualité des prestations ? La professionnalisation reste très inégale (95 % de réussite au DEAVS en Corse, contre 19 % en Limousin !). L’accord de 2002 sur les classifications et les revalorisations dans le secteur de l’aide à domicile a provoqué une forte hausse des coûts salariaux, essentiellement à la charge du département, donc une tendance à se reporter sur les services prestataires, moins qualifiés, donc moins chers. La loi Borloo, non traitée par le rapport, n’a pu qu’aggraver cette tendance : il n’est plus besoin d’autorisation, mais seulement d’agrément, pour les services d’aide à domicile. On se rappelle quelles oppositions cette disposition a rencontrées chez les organisations représentatives de ce secteur.

La deuxième source de critique, diffuse dans tout le rapport, c’est l’absence ou l’insuffisance des instruments de suivi et de prévision. Tous les acteurs semblent agir plus ou moins à l’aveugle, en se fondant sur des chiffres incertains et des projections aléatoires.

Un bon exemple est fourni par la réforme des EHPAD. Un dispositif a été créé en 1999, la Mission Marthe, pour aider au pilotage financier de l’opération (p. 95 et sq., p. 209 et sq.). Un modèle de simulation a été établi. Mais les données relatives aux établissements de l’échantillon étaient hétérogènes et non exhaustives. Faute de pouvoir suivre le résultat des conventions signées, les décisions ont été prises jusqu’à la fin 2004 sur la base de ces simulations incertaines, et non sur la base des résultats effectifs.

Autre exemple : les projections de l’Insee sur le coût de l’Apa à l’horizon de 2020 et 2040 (p. 181 et sq.). En 2004, les coûts constatés d’Apa pour la collectivité (3,65 Md) sont déjà supérieurs aux coûts projetés pour 2020 (3,2 Md) et 2040 (3,4 Md) !

Il semble toutefois que la Drees ait progressivement développé une capacité d’étude et d’analyse qui permettra, à terme, de disposer d’un meilleur outil de pilotage.

Troisième vice du système : un empilement de structures et de financements souvent inextricables, et parfois contradictoires : « les intervenants sont nombreux et leurs rôles respectifs sont peu lisibles, chacun agissant, le plus souvent, de manière cloisonnée » (Philippe Séguin, ibid.)

Encore une fois, reprenons l’exemple des EHPAD (p. 88 et sq.). Avant la réforme, les résidents payaient le prix de journée d’hébergement et l’Assurance maladie payait des forfaits différenciés selon les structures (soins courants, cure médicale, ou soins de longue durée). La réforme a introduit un nouveau type de prestation : l’aide à la dépendance qui incombe au département, ce qui implique un classement des résidents en fonction de leur niveau de dépendance. La répartition s’opère dans le cadre de conventions tripartites, signées par l’établissement, le conseil général et l’État, représenté par la DDAS. Le système paraît simple et logique. Mais l’application se traduit par un empilement de textes, qui nuit fortement à sa lisibilité. Alors que la ventilation des dépenses (donc de leur financement) entre les trois sections (hébergement, soins, dépendance) semblait être le principe de base, on a procédé à une répartition forfaitaire des charges, qui aboutit à rejeter sur l’Assurance maladie plus de 50 % des coûts liés à la dépendance. De plus, un clapet de non-retour interdit de diminuer la part de l’Assurance maladie par rapport à la situation antérieure, quelle que soit la situation réelle. Enfin, un plafond de dépenses (du reste non respecté) est fixé par la DDAS, afin d’écrêter la dotation des établissements les mieux traités. La DDAS établit le tarif « soins », après avis du président du conseil général et de la caisse régionale d’Assurance maladie. Le président du conseil général, lui, fixe le tarif « dépendance » et, pour les établissements habilités à l’aide sociale, le tarif « hébergement ». « Pour les gestionnaires d’établissement, une telle pluralité d’interlocuteurs crée des difficultés, liées à l’insuffisante articulation des cofinancements et à l’absence de coordination des calendriers budgétaires des différents acteurs. Cette complexité engendre des retards dans la réalisation des projets et contribue à expliquer les limites de la réforme » (p. 99).

Un tableau figurant en page 152 du rapport donne une idée de la complexité hallucinante des circuits de décision et de financement.

Autre exemple : la coordination entre l’État et les caisses de retraite (p. 212 et sq.). La Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAVTS) développe des aides à l’adaptation de l’habitat, ce qui recouvre tout à la fois le champ d’action de l’Apa et celui de l’ANAH. Idem pour l’aide au retour à domicile, « partagée » avec l’Apa. Ou pour l’hébergement en institution, où les caisses, qui devraient, en vertu de la convention avec l’État, concentrer leur action sur les Gir 5 et 6, financent des places en EHPA ou EHPAD, établissements à vocation générale qui ignorent les frontières établies lors de l’instauration de l’Apa.

L’articulation entre le sanitaire et le médico-social, dont nous avons déjà noté l’insuffisance, constitue enfin un assez joli paradigme des gaîtés de l’administration à la française (pp. 245 et sq.). Alors que les personnes âgées dépendantes ont bien évidemment un même besoin des deux secteurs, l’un et l’autre ont des modes de programmation différents : schéma départemental pour le médico-social, mais ni obligatoire, ni opposable ; schéma sanitaire régional, sanctionné par l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) pour le sanitaire, opposable à toute création d’établissement nouveau. Ils ont également des tutelles différentes : le préfet pour le médico-social, l’ARH pour le sanitaire.

Il semble cependant que la création de la CNSA, qui doit passer des conventions avec la CNAVTS et la CNAMTS, ouvre des perspectives de meilleure coordination.

Le dernier flux de critiques est sans doute le plus grave : le système ne répond pas en priorité aux attentes des personnes âgées dépendantes.

Dès 1960, le rapport Laroque préconisait le dépistage précoce, le développement de l’hospitalisation et des services de soins à domicile, la création d’hôpitaux de jour pour les personnes frappées de « légers troubles mentaux », de services de gériatrie dans les hôpitaux. L’aide à domicile était définie comme objectif prioritaire. Les personnes âgées devaient pouvoir s’adresser à un « réseau d’action unique ». Quarante-cinq ans plus tard, beaucoup de ces priorités restent non satisfaites (p. 256 et sq.).

Depuis 2000, les centres locaux d’information et de coordination (Clic) ont pour ambition de devenir à terme l’interlocuteur unique des personnes âgées dépendantes. Cinq ans plus tard, l’objectif de mille Clic à l’horizon 2005 est loin d’être atteint : en décembre 2004 cinq cent seize Clic avaient été créés, vingt-deux départements étaient couverts.

L’extrême complexité du système rend pourtant d’autant plus indispensable la définition de cet interlocuteur unique. Le rapport cite un exemple particulièrement instructif de « choc des ruptures » : le parcours d’une femme de 93 ans « baladée » d’hôpital en hôpital, toujours en service de médecine générale, puis renvoyée à domicile, sans aucun appui des services sociaux. Une solution est trouvée avec une association d’aide à domicile, mais la personne se casse le col du fémur, est réadmise à l’hôpital, renvoyée une fois de plus à domicile au bout de douze jours. Nouveau système d’assistance à domicile, qui aboutit à un échec au bout de dix mois, à la suite du congé maladie de l’assistante de vie. Depuis lors, la personne vit seule, avec l’aide d’une de ses filles. L’Apa n’a pas été sollicitée. Les organismes de retraite se sont déclarés incompétents. Échec total dû à l’absence de cohérence du système.

L’analyse du maintien à domicile montre « le rôle fondamental de l’entourage familial dans la continuité de la prise en charge de la personne âgée dépendante ». D’où la nécessité fondamentale d’une aide aux aidants. Le rapport cite les exemples de la Grande-Bretagne, de l’Australie, de la Nouvelle-Zélande et du Québec.

Le rapport souligne l’importance d’assurer la continuité de la prise en charge lors des changements de lieu (hôpital, domicile, maisons de retraite…). C’est ainsi que la CNAVTS finance une aide au retour à domicile, ou que le milieu hospitalier développe des initiatives pour apporter soutien et conseils aux intervenants en ville ou en milieu médico-social (unités mobiles de gériatrie). De même, le rapport préconise l’intervention d’équipes mobiles de soins palliatifs dans les maisons de retraite, pour éviter un transfert en service d’urgence.

Les derniers mots de Philippe Séguin sont pour souligner « l’intérêt de lancer des travaux de prospective pour évaluer l’évolution du coût de la dépendance pour la collectivité dans les prochaines décennies, car si la collectivité peut supporter une montée en charge de ce financement, elle ne peut le faire sans que cela ait été anticipé ».

La rédaction a reçu

Fellowship clinique en gérontopsychiatrie

Le service de gérontopsychiatrie du CHA Hôtel-Dieu de Lévis, un hôpital spécialisé de référence de 343 lits, affilié à l'université Laval, offre une position de Fellowship. La rémunération se compare avantageusement avec celle reçue en dernière année de résidence. Les candidats éligibles sont des médecins ayant complété avec succès une résidence en psychiatrie, médecine gériatrique ou médecine familiale. La préférence ira à des résidents de psychiatrie. Cette position de 12 mois est offerte à compter du 1er juillet 2006.

Envoyer lettres, curriculum vitae et demandes d'application, avant le 25 mars 2006 au :

Docteur François Primeau
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Tél : (418) 835-7155
fax : (418) 835-7199
E-mail : francois.primeau@ssss.gouv.qc.ca

Livres

• Thomas P, Hazif-Thomas C. Traité de psychogériatrie. Tome I. Paris : Medline-Éditions, 2005 : 337 pages.
• Billard M, Dauvilliers Y. Les troubles du sommeil. Préface de M. Jouvet. Paris : Masson : 395 pages.