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Bulletin du Cancer

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L’effet placebo remis en question ? Volume 88, issue 11, Novembre 2001

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  • Published in: 2001

Un placebo est une mesure thérapeutique d'efficacité intrinsèque nulle ou faible, sans rapport logique avec la maladie, mais agissant, si le sujet pense recevoir un traitement actif, par un mécanisme psychologique ou psycho-physiologique [1].\rIl n'est pas rare qu'un malade se voie soulagé de ses douleurs ou bénéficie d'un sommeil réparateur après avoir pris un comprimé de sucre, de lactose, revêtu, pour la circonstance, du nom et des apparences d'une spécialité pharmaceutique « sérieuse ». Ce phénomène, baptisé « effet placebo » (du latin : « je plairai », sous-entendu : « à qui me demande de prescrire... »), a été mis en lumière notamment par E. Bernheim [2] au cours de ses recherches sur la suggestion, dont le placebo constitue, avec l'hypnose, une des figures majeures. Mais renvoyer l'effet placebo uniquement à la suggestion ne fait cependant que tronquer une réalité clinique dérangeante. Levine [3] a pu montrer que les effets analgésiques du placebo allaient de pair avec une production d'endorphines par l'organisme chez les sujets se disant soulagés ; ainsi il a donné un support organique à cet effet. Par ailleurs, Martens [4] a tenté une théorisation psychanalytique de l'effet placebo. Il a suggéré, à la lumière de constatations ethnographiques et cliniques convergentes, un élargissement de la définition de Kissel [1]. Cette extension porte sur certains sujets prenant un placebo en toutes connaissances de cause et ce, avec des résultats. Ces personnes appartiennent à un milieu (par exemple médical) où son efficacité est ordinairement constatée. \rLe placebo ne s'est vu pris en compte par la littérature scientifique que depuis les années 1940 [5]. Il a permis de tester la validité des produits actifs dans les essais thérapeutiques. Depuis, ses avantages potentiels ont été rarement remis en cause, en particulier depuis que Beecher [6], en 1955, a rapporté qu'il pouvait soulager des symptômes et contribuer autrement au bien-être des patients.\rRécemment, Asbjorn Hrobjartsson et Peter C. Gotzsche [7] ont posé la question de la réalité de l'effet placebo. Ils ont mené une revue systématique des essais cliniques dans lesquels des patients ont été aléatoirement affectés au placebo ou à aucun traitement. Au total, 114 essais et 8 525 patients ont été analysés en tenant compte du type de données : objective ou subjective et binaire ou continue. Une donnée binaire étant, par exemple, la proportion de fumeurs et de non-fumeurs et une donnée continue la moyenne des cigarettes fumées.\rCes auteurs n'ont retrouvé aucun effet significativement supérieur du placebo par rapport à aucun traitement pour ce qui concerne les données binaires objectives et subjectives ainsi que pour les données continues objectives. Seul un effet significativement supérieur du placebo a été relevé en ce qui concerne la douleur (donnée continue et subjective). Les auteurs concluent qu'il n'existe plus aucune justification à l'usage du placebo en dehors des essais cliniques.\rCes conclusions peuvent paraître rapides pour plusieurs raisons : il semble exister un important sous-groupe de patients qui bénéficient de cet effet placebo dans les essais évaluant la douleur. Ensuite, bien que l'effectif de cette étude soit important, sa puissance statistique est faible pour une étude de sous-population et les résultats recueillis en ce qui concerne les études binaires sont hétérogènes. Les auteurs observent d'ailleurs que l'effet supérieur du placebo, par rapport à aucun traitement, pour la douleur, semble diminuer avec l'effectif de l'échantillon. Ce qui suggère que cet effet positif du placebo peut résulter d'un biais. En revanche, ces résultats ne semblent pas dépendre du type de l'étude simple ou en double aveugle. Ils ne dépendent pas non plus du fait que l'objectif de l'étude soit ou non une évaluation de l'effet placebo. En effet, parmi les 114 essais retenus, 112 ont comparé un traitement actif, un placebo et une absence de traitement. Mais l'objectif principal de 88 de ces études n'était pas une comparaison de l'effet du placebo par rapport à une absence de traitement, et il se peut que le recueil des données concernant l'absence de traitement ait été moins rigoureux que dans les études ayant un bras placebo et traitement.\rQuelques études n'ont pas été rigoureuses méthodologiquement, ce qui peut expliquer un manque de significativité de l'effet placebo ; cependant les auteurs remarquent qu'ils n'ont trouvé aucune association entre la qualité des essais et les effets significatifs du placebo.\rIls expliquent que les patients non traités savaient qu'ils ne l'étaient pas ; en revanche, ceux recevant un placebo pensaient être traités. Cela peut entraîner un biais dans le recueil des données subjectives, les patients traités pouvant majorer un effet attendu. Or, depuis l'analyse de Martens [4], on sait que des sujets se sachant traités par placebo, mais ayant confiance en l'effet placebo, peuvent aussi en recevoir un bénéfice.\rUn des biais de cette étude est peut-être que le fait d'observer les patients, c'est-à-dire d'entretenir des relations particulières, peut modifier la symptomatologie ou du moins la façon dont le malade la perçoit. Cette relation particulière patient-soignant est d'ailleurs probablement une clé de la compréhension de l'effet placebo. Cette méta-analyse ne comparerait ainsi pas l'effet placebo avec rien mais deux effets placebo, l'un passant par la relation médecin-patients et l'autre avec un support supposé thérapeutique.\rUne condamnation intransigeante du placebo semble excessive, en particulier dans le traitement adjuvant de la douleur. Cependant, cette prescription ne doit pas être systématique et son intérêt régulièrement réévalué.\rL'utilisation du placebo en aveugle peut en effet nuire à la relation du patient avec son médecin de façon difficilement quantifiable. Elle peut détourner certains patients de traitements plus efficaces, peut masquer des symptômes ayant besoin d'attention, ajoute au coût du traitement et peut avoir des effets physiologiques inattendus [6]. De futures études devraient tenter d'explorer pour mieux les comprendre les avantages potentiels du placebo afin de préciser ses indications. Le mérite de cette étude est de démontrer que l'utilisation d'un placebo n'est pas anodine et qu'un grand nombre de pathologies évoluent bien naturellement.

1. Kissel P, Barrucand D. Placebos et effet placebo en médecine, Masson, Paris, 1964.
2. Bernheim E. De la suggestion et de ses applications thérapeutiques, 1886.\r
3. Levine D. The mecanism of placebo analgesia. Lancet, 1978 ; 654-7.
4. Martens F. Effet placebo et transfert, Psychoanalyse, 1984 ; 1 : 38-62.
5. P. Pepper, Note on placebo. Tr Stud Coll. Physicians, 1945 ; 13 : 81-2.
6. Beecher HK. The powerful placebo. JAMA 1955 ; 159 : 1602-6.
7. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the placebo powerless ? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med 2001, 344 ; 1594-602.