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Épidémiologie de l’hépatite B en France Volume 14, special issue 1, juillet 2010

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Auteur(s) : Denise Antona, Christine Larsen

Institut de veille sanitaire, Département des maladies infectieuses, Saint-Maurice, France

L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) se caractérise par une hépatite aiguë, le plus souvent asymptomatique. L’évolution se fait vers une résolution spontanée dans 90 % des cas, mais deux types de complications peuvent survenir. D’une part, la survenue d’une hépatite fulminante (moins de 1 % des cas symptomatiques), indication à la transplantation d’urgence. D’autre part, du fait de l’incapacité du système immunitaire à se débarrasser du virus, le portage chronique de l’antigène HBs (Ag HBs) entraînant une hépatite chronique avec le risque d’évolution vers une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire.

Les deux indicateurs principaux utilisés pour surveiller la morbidité liée au VHB sont la prévalence de l’Ag HBs qui mesure le réservoir de virus, et l’incidence des formes aiguës qui mesure la circulation virale dans la population.

L’infection par le VHB constitue un problème de santé publique au niveau mondial. On estime actuellement que deux milliards de personnes ont été infectées au cours de leur vie et que 350 millions (soit 8,5 % de la population mondiale) sont des porteurs chroniques du virus [1].

Contexte épidémiologique mondial

Trois grandes zones d’endémie sont différenciées en fonction du niveau de prévalence du portage de l’Ag HBs, correspondant à des modes de transmission et des niveaux de risque différents. Dans les zones de forte endémie, où la prévalence de l’Ag HBs est égale ou supérieure à 8 % (Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est, Chine méridionale, Bassin amazonien), soit environ 45 % de la population mondiale, le risque d’acquérir l’infection au cours d’une vie entière est supérieur à 60 %. La majorité des infections sont acquises à la naissance ou au cours des premières années de vie.

Les zones d’endémie intermédiaire, où la prévalence de l’Ag HBs est comprise entre 2 et 8 %, regroupent les pays du Proche-Orient, d’Amérique Centrale et du Sud, l’Asie Centrale, le sous-continent indien et certains pays de l’Europe du Sud et de l’Est), soit 43 % de la population mondiale. Dans cette zone, le risque d’acquérir l’infection au cours d’une vie entière est compris entre 20 et 60 %, etlacontamination survient à tous les âges de la vie.

Les zones de faible endémie avec une prévalence de l’Ag HBs inférieure à 2 % incluent essentiellement les pays industrialisés (Europe de l’Ouest et du Nord, Amérique du Nord, Australie) et représentent 12 % de la population mondiale. Le risque d’acquérir l’infection au cours d’une vie entière est inférieur à 20 %, et la contamination survient surtout à l’âge adulte [2].

En Europe, l’incidence de l’hépatite B en population générale varie selon la zone géographique. Dans sa partie occidentale, elle est estimée à environ 1 pour 100 000 dans les pays scandinaves et au Royaume-Uni et à 6 pour 100 000 dans les pays du sud de l’Europe. En Europe Centrale, l’incidence est d’environ 20 pour 100 000. La région Europe de l’OMS inclut aussi des pays d’Asie Centrale, pays pour lesquels l’incidence varie de 27 à 400 cas par an pour 100 000 habitants [3].

Modes de transmission

L’infectiosité du VHB s’explique par sa présence et sa concentration élevée dans la plupart des liquides biologiques des personnes infectées : 108 à 109 virions par millilitre dans le sang, 106 à 107/mL dans le sperme et les sécrétions vaginales, 105 à 107/mL dans la salive. Il existe quatre principaux modes de transmission : la transmission sexuelle, la transmission percutanée, la transmission de la mère à l’enfant et la transmission lors de contacts proches non sexuels essentiellement intrafamiliaux sur une longue période de temps.

Chez les adultes, les comportements sexuels à risque, en particulier le multipartenariat, représentent un mode de transmission fréquent du VHB. Dans les pays occidentaux, où l’incidence la plus élevée est observée chez les jeunes adultes, les comportements sexuels à risque, en particulier les relations sexuelles entre les hommes, sont responsables de la plupart des nouveaux cas [4].

Les expositions percutanées à l’origine de transmission du VHB comprennent la transfusion de sang ou de produits sanguins, l’utilisation de matériel médical contaminé lors des soins, l’usage de drogues par voie intraveineuse, le tatouage et le piercing. Dans les pays industrialisés, grâce à la sélection des donneurs et au dépistage des marqueurs sériques de l’infection, le risque transfusionnel a considérablement diminué. En France, sur la dernière période d’étude 2005-2007, parmi les personnes ayant donné leur sang au moins deux fois au cours de ces trois années, le nombre de cas incidents a été estimé à 22, soit un taux d’incidence de 0,94 pour 100 000 personnes-années (intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) : 0,60-1,44). Le risque résiduel de recevoir un don ou une unité de sang potentiellement infectieuse pour le VHB est actuellement estimé à 1 pour 1 000 000 dons (IC95 % : 1/1 850 000-1/575 000) [5].

En milieu de soins, des épisodes de transmission de patient à patient ont été documentés, lors d’hémodialyse [6], lors du partage de flacons de produits injectables ou d’autopiqueurs pour dosage de la glycémie [7, 8]. La transmission reste possible dans les pays industrialisés bien que l’amélioration des procédures d’hygiène en ait réduit le risque [9]. Le risque de transmission d’une personne soignée à un soignant, lors d’accidents exposant au sang, a été documenté ; mais la vaccination du personnel soignant et le respect des précautions standard lors des soins ont rendu cette infection rare dans cette population [10, 11]. Des épisodes de transmission d’un soignant à un soigné ont été rapportés, et l’ampleur du risque de transmission apparaît principalement liée au caractère invasif du soin et au niveau de virémie du soignant [12]. Dans les pays en développement ainsi que dans les pays émergents où le recours à l’injection est fréquent et les pratiques d’injection particulièrement à risque, le risque de transmission du VHB est élevé [13].

Les usagers de drogues par voie intraveineuse, par l’échange du matériel d’injection, sont à risque d’infection par le VHB [14]. La pratique du tatouage est une voie potentielle de transmission du VHB ainsi que le piercing [15, 16].

La transmission verticale, de la mère infectée par le VHB à l’enfant au moment de l’accouchement a été bien documentée [1], ainsi que le risque majeur de passage à la chronicité dans ce contexte, à l’origine de la prévalence élevée duportage de l’Ag HBs dans les pays de haute/moyenne endémicité.

Dans les pays de forte endémie, la transmission horizontale lors de contacts proches, autres que sexuels, avec un porteur chronique de l’Ag HBs a été décrite, en particulier chez les enfants. La fréquence de plaies, excoriations cutanées avec exsudats, au niveau des membres inférieurs a été évoquée comme facteur favorisant. De même, ont été évoquées les lésions telles des ulcérations ou abrasions buccales, ainsi que les expositions répétées directes ou par l’intermédiaire d’effets personnels (brosse à dents, rasoir, etc.) [17].

L’âge à l’infection joue un rôle important quant à l’expression clinique de la maladie, mais surtout vis-à-vis du risque de passage à la chronicité. Si l’infection passe le plus souvent inaperçue dans la petite enfance, le risque de passage à la chronicité est en revanche majeur quand la contamination survient avant l’âge de cinq ans, ainsi que l’illustrent le tableau 1 et la figure 1 [18, 19].

Tableau 1 Symptomatologie et évolution des hépatites B en fonction del’âgeà la contamination.

Âge

Pourcentage des formes aiguës symptomatiques

Passage à la chronicité (%)

Naissance

0

90

0-6 mois

0

80

7-12 mois

0

50

1-4 ans

10

30

≥ 5 ans

30 à 50

5 à 10

Situation épidémiologique en France

Données de prévalence

La prévalence des marqueurs de l’infection par le VHB est au mieux estimée par les enquêtes en population générale.

En 2004, une étude de prévalence des marqueurs sériques des infections dues au VHB et virus de l’hépatite C a été réalisée par l’Institut de veille sanitaire (InVS) en collaboration avec la CnamTS1 et le Cetaf2 dans la population adulte de France métropolitaine, à partir d’un échantillon national d’assurés sociaux du régime général de l’assurance maladie [20]. La prévalence de l’Ag HBs est estimée à 0,65 % (IC 95 % : 0,45-0,93 %) correspondant à 280 821 personnes (IC 95 % : 179 730–381 913) et situe la France comme un pays de faible endémie. La prévalence est plus élevée chez les hommes (1,10 %, IC 95 % : 0,73-1,67 %) que chez les femmes (0,21 %, IC 95 % : 0,10-0,47 %), etce, quelle que soit la tranche d’âge (figure 2).

La prévalence de l’Ag HBs est de 1,80 % (IC 95 % : 1,31-2,47 %) chez les personnes bénéficiaires de la CMU complémentaire3 (critère utilisé comme indicateur indirect de précarité sociale), plus élevée que chez les personnes non bénéficiaires (0,57 %, IC 95 % : 0,37-0,88 %). La prévalence de l’Ag HBs varie selon le continent de naissance, et atteint 5,25 % (IC 95 % : 2,89-9,35 %) pour les personnes originaires d’Afrique subsaharienne. L’enquête a également montré que seulement 45 % des personnes âgées de 18 à 80 ans porteuses de l’Ag HBs connaissent leur séropositivité.

Le dosage des anticorps anti-HBc permet d’estimer la fréquence d’un contact passé avec le VHB, sans préjuger de l’évolution vers la guérison ou le passage à la chronicité de l’infection. La prévalence des anti-HBc a été estimée à 7,30 % (IC 95 % : 6,48-8,22 %), plus élevée chez les hommes (8,33 %, IC 95 % : 7,32-9,45 %) que chez les femmes (6,33 %, IC 95 % : 5,26-7,61%). Les principaux facteurs associés à la présence d’anticorps anti-HBc sont : l’âge supérieur à 29 ans, le sexe masculin, le pays de naissance situé dans une zone d’endémicité VHB moyenne ou élevée, la précarité sociale (estimée par le fait d’être bénéficiaire de la CMUc), l’usage de drogues intraveineuses (UDIV), l’homosexualité, un niveau d’étude inférieur au baccalauréat, des antécédents de séjour d’au moins trois mois dans une institution (psychiatrique, sanitaire ou sociale) et le lieu de résidence situé en Île-de-France, quart nord-est ou sud-est de la France.

Parmi les personnes prises en charge pour une infection par le VIH, la prévalence de l’infection par le VHB (Ag HBs+ ou ADN viral +) a été estimée en France en 2004 [21] à 7,0 % (IC 95 %: 5,9-8,1), avec des différences selon les groupes de transmission du VIH (hétérosexuels : 5,3 % ; UDIV : 7,5 % ; homosexuels/bisexuels : 9,2 %). Dans cette enquête, la prévalence des anticorps anti-HBc en l’absence d’Ag HBs, indiquant un antécédent d’infection par le VHB était de 37,6 % (IC 95 % : 35,0-40,2).

Profil épidémiologique des personnes nouvellement prises en charge pour une hépatite chronique B en France

Dans le cadre du plan national de lutte contre les hépatites virales B et C4 a été mis en place, en 2008, un système de surveillance de l’hépatite B chronique à partir des 33 services hospitaliers pôles de référence « hépatites », répartis dans toute la France. À travers ce système de surveillance, sont recueillies les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et virologiques de toute personne âgée d’au moins 18 ans, nouvellement prise en charge pour une hépatite chronique B et volontaire pour participer5 à la surveillance. Une hépatite chronique B est définie par le portage de l’Ag HBs depuis plus de six mois.

Nous présentons, donc, ici, des résultats préliminaires qui concernent les 18 premiers mois ayant suivi la mise en place de cette surveillance.

Entre janvier 2008 et juin 2009, 714 patients naïfs de traitement antiviral ont été inclus. Ces patients, majoritairement des hommes (60 %), étaient nés pour la moitié d’entre eux dans une zone de forte endémicité VHB (Afrique subsaharienne : 40% ; Asie : 10%), et en France pour 23 %. La médiane d’âge au diagnostic du portage de l’Ag HBs (âge connu pour 84 % d’entre eux) était de 32 ans (intervalle interquartile (IQR) : 16 ans). Le délai médian entre le diagnostic et la prise en charge au sein du pôle était de huit mois (IQR : 56 mois). Dans plus de la moitié des cas, le diagnostic de portage de l’Ag HBs a été posé de façon fortuite à l’occasion d’un bilan systématique de santé (bilan préopératoire, prétransfusionnel, don de sang, grossesse…). Aucune exposition à risque vis-à-vis du VHB, qu’elle soit sexuelle, familiale, nosocomiale, professionnelle, par usage de drogue ou autre type d’exposition (séjour prolongé en zone d’endémie, tatouage, piercing, etc.) n’a été retrouvée pour 10 % des patients.

Le stade évolutif de l’hépatite chronique, évalué sur des critères histologiques (scores Métavir de fibrose et d’activité à la biopsie hépatique) ou sur l’association prédéfinie de critères clinicobiologiques, virologiques et d’imagerie évocateurs, était disponible pour 56 % des patients naïfs de traitement antiviral : une maladie sévère du foie (cirrhose ou carcinome hépatocellulaire) était diagnostiquée chez 7 % d’entre eux.

Cette analyse préliminaire des premiers mois de la surveillance nationale de l’hépatite B chronique portant sur les patients naïfs de traitement antiviral et nouvellement pris en charge pour une hépatite B chronique suggère un défaut dans les pratiques de dépistage de l’infection par le VHB en France.

Données d’incidence

Incidence de l’hépatite B aiguë symptomatique

En France, dans les années 1980-1990, les données provenaient de deux systèmes de surveillance : le réseau des laboratoires de la communauté urbaine de Lyon (Courly) et le réseau « Sentinelles » des médecins généralistes (Inserm U707). L’analyse de ces données de surveillance indiquait une nette diminution du taux d’incidence de l’hépatite B au cours de la période 1986-1996 [22]. En 1996, l’incidence de l’hépatite B aiguë symptomatique observée par le réseau Sentinelles était estimée à six nouveaux cas pour 100 000 habitants par an (IC 95 % : 2-12 pour 100 000, soit environ 1 200 à 7 200 nouveaux cas par an) [23]. Cependant, le nombre des cas reportés par ce réseau ne permettant plus une estimation précise de l’incidence, la déclaration obligatoire (DO) des cas d’hépatite aiguë B a été rétablie en mars 2003. Dans le cadre de la DO, l’hépatite aiguë B est définie par la détection d’immunoglobulines M anti-HBc pour la première fois chez un patient ou en l’absence de ce test, par la découverte d’un Ag HBs associé à la présence d’anticorps anti-HBc totaux dans un contexte d’hépatite aiguë. C’est le biologiste qui initie la notification et c’est le médecin prescripteur qui complète les données cliniques et biologiques (et notamment, précise s’il s’agit d’une réactivation), les expositions potentielles dans les sixmois précédant l’hépatite aiguë et le statut vaccinal (figure 3). La procédure et le circuit de cette DO sont détaillés sur le site de l’InVS6 et ont fait l’objet de publications [22, 24] (figure 3).

Depuis la reprise de la DO, le nombre de cas d’hépatite aiguë B symptomatique notifiés chaque année reste inférieur à 200 cas. Une étude sur l’exhaustivité de la notification menée auprès des laboratoires de biologie médicale [24] a permis d’évaluer la sous-déclaration et d’estimer, au cours de l’année 2005, à 628 (IC 95 % : 564-694) le nombre d’hépatites aiguës B symptomatiques, soit une incidence de 1 cas symptomatique pour 100 000 habitants (IC95 % : 0,92-1,14). Cette estimation, restée stable au cours des années suivantes, est inférieure à l’estimation faite en 1996 par le réseau « Sentinelles » [23]. Cette tendance serait donc en faveur d’une baisse de l’incidence au cours de ces dix années. Toutefois, les méthodologies utilisées sont très différentes rendant les comparaisons difficiles.

Incidence des hépatites B symptomatiques et asymptomatiques

Les estimations précitées concernent uniquement les infections symptomatiques qui représentent une proportion del’ensemble des infections aiguës, variable en fonction de l’âge à l’infection. Pour estimer le nombre total de nouvelles infections survenant tous les ans, nous avons appliqué aux données de déclaration de ces cinq dernières années (2004-2008) le taux d’exhaustivité trouvé lors de l’enquête de 2005. Puis, pour estimer la part des infections asymptomatiques, mais aussi le nombre d’infections passant à la chronicité, des modèles développés en Angleterre respectivement par Hahne et Hyams ont été utilisés [25-27]. Pour ces cinq années de surveillance, le nombre total d’infections symptomatiques et asymptomatiques dues au VHB a été estimé en moyenne à 2 531 infections par an (IC 95 % : 2 270-2 794), soit une incidence de l’infection estimée à 4,1 cas pour 100 000 habitants (IC 95 % : 3,7-4,5).

Le nombre de cas passant à la chronicité a été estimé à environ 200 cas par an (IC 95 % : 188-231), dont la moitié âgés de moins de 16 ans au moment de l’infection. Ces enfants auraient tous pu bénéficier du vaccin contre l’hépatite B, introduit dans le calendrier vaccinal en 1995, avec un schéma ciblant à la fois les nourrissons et les préadolescents. Concernant les cas âgés de plus de 16 ans, plus de la moitié avait une indication vaccinale selon les recommandations du calendrier vaccinal [28]. Toutefois, les mesures récentes de la couverture vaccinale indiquent que le calendrier vaccinal français est toujours très mal appliqué. Ainsi, la couverture vaccinale des nourrissons âgés de 24 mois est estimée à 42 % en 2007 (données InVS, Fonteneau et al., à paraître, BEH-WEB 2010). Chez les jeunes de moins de 16 ans, les couvertures demeurent aussi très insuffisantes. Les enquêtes effectuées en milieu scolaire montrent en effet des couvertures à 39 % à 11 ans (élèves de CM2 en 2004-2005) [29] et à 42 % à l’âge de 15 ans (élèves de 3e en 2003-2004) [30]. Il convient de rappeler que toute diminution d’incidence ne sera suivie qu’avec retard d’une diminution sensible du nombre des personnes ayant une infection chronique par le VHB, etdonc du nombre de complications tardives (cirrhose, carcinome hépatocellulaire).

Profil épidémiologique des cas d’hépatite B aiguë déclarés en France

Les données recueillies sur les fiches de notification des cas permettent d’obtenir des informations utiles quant au profil épidémiologique des cas. Ainsi, un total de 781 cas d’hépatites aiguës B a été documenté entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2008 (140 en 2004, 147 en 2005, 185 en 2006, 164 en 2007 et 145 en 2008). De plus, le système de surveillance a permis de détecter 77 cas de réactivation (exclus de l’analyse).

Parmi ces 781 cas, 352 (49 %) ont été hospitalisés, dont 26dans un tableau d’hépatite fulminante (4 %).

L’analyse descriptive de ces cas confirme une prédominance masculine (545 hommes pour 236 femmes, soit un sex-ratio H/F de 2,3), avec une distribution par âge identique entre les deux sexes : la classe d’âge où l’on observe la majorité des cas est celle des 30-39 ans (figure 4).

Pour 756 de ces cas (97 %), les informations épidémiologiques ont pu être documentées : 223 (29,5 %) n’ont signalé aucune exposition potentiellement à risque au cours des six mois précédant les signes, 373 cas en ont précisé une seule (49,3 %) et 160 en ont signalé deux ou plus (21,2 %).

Le tableau 2 présente les facteurs de risque potentiels cités sur les fiches de déclaration concernant la période des six mois précédant les signes, sans préjuger du mode de transmission effectif pour aucun des cas.

Les relations sexuelles à risque représentent 36,1 % des expositions rapportées, les voyages en pays de moyenne ou forte endémie : 20,9 %, l’exposition familiale : 7,8 %, la vie en institution : 4,2 % et l’usage de drogues : 2,4 %.

Parmi les cas ayant rapporté une exposition sexuelle à risque, 7,9 % avaient un partenaire porteur connu de l’Ag HBs ; chez les hommes, 69 % avaient des partenaires multiples et 50 % des relations sexuelles avec au moins un partenaire sexuel masculin.

Cinq personnes ont cité une transfusion dans les six mois précédant le diagnostic dont deux cas transfusés en France, pour lesquels l’investigation n’a pas confirmé de contamination possible par le don. Parmi les trois cas ayant rapporté une dialyse, un seul avait été dialysé en France, mais présentait plusieurs autres facteurs de risque.

En 2005, un cas de transmission au décours de soins liés à une intervention chirurgicale a été documenté et confirmé par une analyse phylogénétique des souches par le Centre national de référence, aucun autre cas n’a pu être rapporté à une intervention. En ce qui concerne une éventuelle exposition professionnelle, hormis un ambulancier et une femme de ménage travaillant en clinique et pour lesquels aucun accident exposant au sang (AES) n’a pu être clairement mis en cause, les professions citées ne concernaient pas des soignants.

Au cours de ces cinq années, deux cas d’infection périnatale ont été identifiés chez un nourrisson de moins d’un an, né de mère porteuse de l’Ag HBs ; l’enfant n’avait reçu aucune vaccination (en 2003, année de mise en place de la DO non prise en compte dans notre analyse, deux cas d’infection périnatale avaient été signalés, dont l’un était décédé d’hépatite fulminante [22]).

Enfin, 58,3 % des cas notifiés (441/756) avaient potentiellement une indication vaccinale et auraient donc pu être évités.

La comparaison des caractéristiques de ces cas avec celles des patients décrits en 1991-1994 [23] par le réseau Sentinelles (avant la promotion de la vaccination contre l’hépatite B en 1995) permet de noter un déplacement de l’âge des cas : pour les années 2004-2008, la classe d’âge prédominante pour les deux sexes est celle des 30-39 ans suivie de très près par celle des 40-49 ans tandis qu’entre 1991 et 1994, la classe d’âge la plus représentée était celle des 20-29 ans (figure 5).

Cette différence pourrait s’expliquer en partie par l’impact de la politique vaccinale (cf. pages suivantes) ; en effet, les jeunes adultes ont été la population la plus vaccinée lors de leur adolescence entre 1994 et 1998, avec des couvertures vaccinales estimées entre 70 et 81 % selon les départements enquêtés [31].

La proportion d’hépatites aiguës B évoluant sur un mode fulminant est estimée entre 0,1 et 1 % [32]. Sur la période 2004-2008, parmi les cas notifiés, 26 patients (3,3 %) ont été hospitalisés dans un tableau d’hépatite fulminante : dix sont décédés en l’absence de greffe, 11 ont été greffés, cinq ont guéri spontanément.

L’évolution du nombre annuel d’hépatites fulminantes, et donc du nombre de demandes de transplantation en urgence, peut ainsi servir d’indicateur indirect de l’évolution de l’incidence des hépatites. L’Agence de la biomédecine (anciennement Établissement français des greffes, EFG) gère en France les listes de patients inscrits chaque année en attente d’une transplantation. Le nombre de cas d’hépatite fulminante, toutes étiologies confondues, inscrits en superurgence pour une greffe de foie a diminué jusqu’en 1999 pour augmenter de nouveau à partir de 2000 et atteindre 72 en 2005. Entre 1998 et 2005, sur un total de479 hépatites fulminantes, 14 % ont pu être directement reliées au VHB [33, 34].

Tableau 2 Description des facteurs de risque potentiels, documentés au cours des six mois précédant le diagnostic (756 notifications d’hépatite B aiguë, France, 1er janvier 2004-31 décembre 2008, données InVS).

Facteur de risque potentiel

Nombre de cas

Pourcentage

Aucun

223

29,5

Risque sexuel

273

36,1

Partenaires multiples

186

24,6

Homme ayant des rapports sexuels avec un homme

103

13,6

Partenaire positif

60

7,9

Voyage en pays d’endémie

158

20,9

Soins invasifs

71

9,4

Transfusion

5

0,7

Chirurgie

32

4,2

Exploration invasive

23

3,0

Dialyse

3

0,4

Exposition familiale

59

7,8

Parent Ag HBs+

52

6,9

Cas hépatite B aiguë

17

2,2

Autresa

34

4,5

Usage de drogues

18

2,4

IV

8

1,1

Pernasales

12

1,6

Risque périnatal

2

0,3

Vie en institution

32

4,2

Profession exposée

18

2,4

Tatouage, piercing

34

4,5

Données de mortalité

En France, l’exploitation des certificats de décès par l’unité Inserm du CépiDC permet de suivre les données de mortalité. La 9e version de la classification internationale des maladies (CIM9) utilisée jusqu’en 1999 ne permettait pas de distinguer de façon précise les décès liés aux différents types d’hépatites virales. De 1990 à 1999, le nombre de décès par maladie chronique du foie, toutes étiologies confondues, était de 9 500 à 10 000 par an. L’extrapolation aux données françaises de l’analyse des certificats de décès aux États-Unis permettait alors d’estimer à 1 000 environ le nombre annuel de décès liés au VHB (10 % de la totalité des décès par maladie chronique du foie estimés liés au VHB [35]). L’utilisation de la CIM10 à partir de l’année 2000 permet désormais d’affiner l’analyse des données de mortalité.

La mortalité annuelle liée aux hépatites B et C a été estimée en 2004-2005 à 1 507 décès (IC 95 % : 640-2 373) associés au VHB, soit un taux de mortalité de 2,6 pour 100 000 (IC 95 % : 1,4-4,5) [36]. Parmi ces décès, 88 %, soit 1 327 (IC 95 % : 463-2 193), étaient imputables au VHB, soit un taux de mortalité correspondant à 2,2 pour 100 000 (IC 95 % : 0,8-3,7). Le taux de décès était 2,5 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes, avec un âge moyen au décès de 65 ans (IC 95 % : 56-74). Une consommation excessive d’alcool était mentionnée dans 15 % des cas, avec alors un âge moyen au décès plus bas : 51 versus 63 ans chez les non-consommateurs (p = 0,05). Le stade de la maladie au moment du décès était au moins une cirrhose dans 93 % des cas et un carcinome hépatocellulaire sur cirrhose dans 35 %des cas. Une co-infection par le VIH a été trouvée dans 11 % des cas [36].

Impact de la vaccination sur l’épidémiologie de l’hépatite B

En France, le calendrier vaccinal cible en priorité la vaccination systématique des nourrissons dès l’âge de deux mois et avant l’âge de 13 ans, ainsi que la vaccination des groupes à risque, avec en particulier l’obligation vaccinale pour les soignants7 depuis 1991 [28]. L’application du calendrier vaccinal français est encore loin d’être optimale, en partie liée à la polémique sur le risque de maladie démyélinisante dans les suites d’une vaccination contre le VHB (voir pages suivantes).

La recommandation de vaccination des nourrissons et des adolescents a été proposée par le Comité technique des vaccinations dès 1995. Les adolescents entre 11 et 13 ans devaient être ciblés par des campagnes de rattrapage pendant dix ans, correspondant au temps nécessaire pour que les premières cohortes de nourrissons vaccinés atteignent l’âge de 11 ans. Ces campagnes de vaccination menées en milieu scolaire en classe de 6e en 1995-1998 avaient permis d’obtenir une bonne couverture vaccinale dans cette population. Depuis leur interruption en 1998, on a enregistré une baisse de cette couverture de près de 30 %. Ainsi, la couverture en 2001 en classe de 3e dans les cohortes d’enfants ayant bénéficié de la campagne de vaccination en 6e était de 62,4 % et celle observée dans les mêmes tranches d’âge trois ans plus tard n’était plus que de 42,4 % [30]. Cette mauvaise couverture vaccinale fait craindre que l’impact de la vaccination sur l’incidence de la maladie ne soit limité dans le temps, voire réversible à court terme, et ce d’autant plus qu’en France la couverture vaccinale des nourrissons stagne en dessous de 50 %.

En ce qui concerne les populations à risque ciblées par la vaccination, si les soignants ont vu leur couverture vaccinale s’améliorer avec une diminution des hépatites Bprofessionnelles, la vaccination reste insuffisamment pratiquée dans les autres populations. Dans les hôpitaux de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), qui emploient environ 50 000 soignants (dont 15 000 médecins), la couverture vaccinale par catégorie de personnel n’est pas connue avec précision. Toutefois, le service central de médecine du travail a évalué le taux de couverture des personnes victimes d’AES au cours de 11 années de surveillance des AES. La couverture est passée de 72 % en 1990 à 99 % en 2000 [37]. Un indicateur indirect d’amélioration de la couverture vaccinale est la diminution du nombre des hépatites B professionnelles à l’AP-HP au cours de ces 20 dernières années. Les chiffres annuels oscillent entre 0 et 4 depuis 1996, alors que 51 cas avaient été déclarés en 1985 (source : Dr Jean-Luc Benketira, service central de médecine du travail de l’AP-HP, communication personnelle, 2007).

Les résultats des enquêtes « Baromètre Santé » menées par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) auprès des médecins généralistes en 1994-1995 et 1998-1999, montrent une augmentation de leur couverture vaccinale passant de 81 à 87,5 % entre ces deux périodes [38].

Pour les femmes enceintes, le dépistage de l’Ag HBs au sixième mois de grossesse a été rendu obligatoire en 1992 en France, afin de prévenir la transmission périnatale du VHB par la sérovaccination des nouveau-nés de mères porteuses de l’Ag HBs. Peu de données existent quant au suivi de ce dépistage et à l’application des mesures de sérovaccination des enfants nés de mères positives pour l’Ag HBs. Une étude réalisée au cours de l’année 1999 en Haute-Vienne, concernant 1 235 femmes enceintes, avait alors montré que la recherche de l’Ag HBs n’était pas faite chez 15 % de ces femmes, et que la sérovaccination n’avait concerné que trois enfants sur les cinq nés de mère porteuse de l’Ag HBs [39].

Les données de couverture vaccinale de la population des usagers de drogues sont très partielles. L’enquête Coquelicot (InVS-ANRS) menée en 2004 auprès d’un échantillon de 1 462 usagers de drogues montrait que 47,7 % (IC95 % : 40,9 à 54,6 %) avaient reçu au moins une dose de vaccin contre l’hépatite B (données déclaratives), sans différence significative en fonction de l’âge ([40], résultats InVS, non publiés). D’autres enquêtes ont été réalisées dans un centre de référence pour toxicomanes (Marmottan) lors de consultations de médecine générale, au cours desquelles la vaccination contre l’hépatite B est systématiquement proposée. Les résultats sont en faveur d’une baisse de la couverture vaccinale avec pour la cohorte 1999 une couverture de 45,3 % et pour la cohorte 2001 de 21,7 % [41]. Toutefois, ces chiffres sont à utiliser avec précautions en raison d’effectifs limités.

L’enquête Presse Gay existe depuis 1985, avec un échantillon constitué sur la base du volontariat par réponse à un questionnaire inséré dans la presse identitaire et aussi, depuis 2004, sur les sites Internet. En 2004 [42], parmi les répondants qui n’avaient pas eu d’hépatite B (n = 5 256), 63 % ont déclaré être vaccinés contre l’hépatite B, 23 % ne pas être vaccinés, et 14 % ne savaient pas s’ils l’avaient été.

Impact de la vaccination dans un contexte de stratégie vaccinale efficace

La diminution de l’incidence des hépatites aiguës B, amorcée à la suite des mesures de prévention vis-à-vis du VIH, s’est nettement accentuée dans les pays ayant mis en place une stratégie vaccinale efficace.

Ainsi, en Italie, la politique vaccinale inclut la vaccination des nouveau-nés et des adolescents depuis 1991, et la gratuité de la vaccination pour les groupes à risque. La couverture vaccinale nationale est estimée à 94 % chez les moins de deux ans aussi bien que chez les adolescents (avec un gradient nord-sud de 100 à 89 %). L’incidence des hépatites aiguës B est passée de 5,4 cas pour 100 000 habitants en 1990 à 1,3 pour 100 000 en 2005. La diminution de l’incidence a touché surtout la population des 15-24 ans, avec une diminution de l’incidence d’un facteur 24 (de 12 pour 100 000 habitants en 1990 à 0,5 pour 100 000 en 2005) [43].

La Commission suisse pour les vaccinations a recommandé la vaccination généralisée des adolescents âgés de 11 à 15 ans depuis fin 1997, avec un programme effectif en 1999. L’incidence des hépatites aiguës B a baissé, particulièrement dans la classe d’âge 15-29 ans. Le pic d’incidence se situait dans la classe d’âge 20-24 ans jusqu’en 1998 et dans la classe d’âge 25-29 ans depuis 1999. Entre 1999 et 2002, l’incidence a régulièrement baissé dans la classe d’âge 15-19 ans, et la réduction de l’incidence y a été plus importante que celle observée dans l’ensemble de la population. Cette baisse pourrait être liée aux efforts de vaccination des adolescents de 11 à 15 ans. On note en effet une réduction d’incidence plus importante dans les cantons où la couverture vaccinale était au moins de 60 % que dans les cantons où elle était inférieure à ce taux [44].

Aux États-Unis, l’incidence a diminué de plus 80 % entre 1990 et 2006, passant de 8,4 à 1,6 pour 100 000 habitants [45]. Cette diminution est particulièrement nette chez les enfants de moins de 12 ans et les adolescents de 12 à 19 ans, suivant la mise en place de la vaccination contre l’hépatite B. La stratégie vaccinale a ciblé les groupes à risque dans un premier temps, puis les nourrissons et les adolescents à partir de 1991, avec des taux de couverture vaccinale supérieurs à 93 % en 2005 [45, 46].

Vaccination contre le VHB et risque de maladie démyélinisante

En France, une enquête nationale de pharmacovigilance a été initiée en 1994, suite à la notification au réseau national des centres régionaux de pharmacovigilance d’un certain nombre d’atteintes neurologiques démyélinisantes, évocatrices de sclérose en plaques (SEP), dans les suites d’une vaccination contre l’hépatite B. Trois études ont été menées chez l’adulte, deux dans des services de neurologie français, la troisième à partir des données du ministère chargé de la santé du Royaume-Uni : General Practitioners Research Database. Leurs résultats ne permettaient pas de conclure à une association entre une première atteinte démyélinisante centrale (PADC) et la vaccination contre l’hépatite B, ni de l’infirmer, puisque les estimations du risque relatif par l’odds ratio variaient entre 1,4 et 1,7selon les enquêtes et les modalités d’analyse retenues. Toutefois, aucun test d’association n’était statistiquement significatif. Il n’était donc pas possible de conclure quant à une éventuelle responsabilité de la vaccination. Dans le même temps, une évaluation bénéfice/risque de la vaccination contre l’hépatite B a été faite par l’InVS : les bénéfices cumulés de la vaccination de préadolescents suivis pendant 20 ans aboutissent à éviter de 10 à 31 hépatites aiguës fulminantes et de 8 à 195 cirrhoses et hépatocarcinomes, tandis que le risque lié à la vaccination, n’excèderait pas, s’il existe, 1 à 2 PADC [47].

Dans les années qui ont suivi, plusieurs études internationales sont ensuite venues conforter l’hypothèse de l’absence de lien entre vaccination contre l’hépatite B et PADC, en particulier des études cas-témoin réalisées aux États-Unis concluant à un odds ratio compris entre 0,7 et 1,3 peu en faveur d’une association [48].

La question d’une possible association entre la vaccination et la survenue d’une SEP chez l’adulte a été relancée par la publication par Hernan et al., en septembre 2004, d’une étude cas-témoin américaine qui concluait à une association significative [49]. Mais la balance entre les bénéfices et les risques n’apparaît pas modifiée par les résultats de cette étude : la Commission d’audition publique8 réunie en novembre 2004 a conclu, sur la base des analyses présentées par l’InVS, que les données disponibles ne remettaient pas en cause le rapport positif entre le bénéfice et le risque de la vaccination contre le VHB chez les nourrissons, les enfants et les préadolescents et que, même en considérant le niveau d’association suggéré par cette dernière étude, le bénéfice de la vaccination restait très supérieur au risque pour les adultes appartenant à un groupe à risque. Ces conclusions ont été confortées par les résultats d’une étude menée par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d’Atlanta. Ils ont appliqué la même méthodologie que celle utilisée par Hernan et al. aux données de trois HMO des États-Unis (Vaccine Safety Datalink, Health Maintenance Organizations). Leur étude n’a identifié aucune liaison entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenue d’une SEP, et ce, à aucun moment dans les cinq années suivant la vaccination [50]. Dans ses recommandations pour l’élimination de l’hépatite B parues en décembre 2005, le Comité consultatif américain pour les vaccinations (Advisory Committee on Immunization Practices) a rejeté toute association causale entre vaccination hépatite B et SEP [46].

En 2007, sont parus les résultats d’études menées sur la cohorte française KIDSEP évaluant le risque de survenue d’un premier épisode démyélinisant central ou d’une SEP ainsi que les risques de rechute d’épisode de démyélinisation après vaccination contre le VHB chez 356 enfants suivis de 1994 à 2003 pour un premier épisode de démyélinisation. Leurs conclusions vont aussi dans le sens d’une absence d’association entre vaccination hépatite B et SEP [51, 52].

Conclusion

La France est un pays de faible endémie, avec une prévalence du portage de l’Ag HBs estimée actuellement à 0,65 % dans la population adulte métropolitaine, et une incidence des hépatites aiguës symptomatiques estimée à 1 pour 100 000 habitants. La prise en compte des cas asymptomatiques permet d’estimer l’incidence de l’infection par le VHB à 4,1 pour 100 000 habitants.

La comparaison avec les estimations du milieu des années 1990 (avant la mise en place de la vaccination universelle) est en faveur d’une baisse de cette incidence. Cette baisse semble avoir concerné les jeunes adultes chez lesquels les couvertures vaccinales obtenues à l’adolescence étaient satisfaisantes. Cependant, la diminution de la couverture vaccinale observée chez les moins de 15 ans à la suite de l’interruption des campagnes de vaccination en 1998, ainsi que la persistance, au cours de ces dernières années, d’une couverture vaccinale basse chez les nourrissons font craindre un impact limité dans le temps.

Le fait que l’homme soit l’unique réservoir du virus permet d’envisager une prévention très efficace de l’infection par le VHB. Des études menées dans de nombreux pays à forte endémie ont montré une différence notable des prévalences des porteurs de l’Ag HBs avant et après les campagnes de vaccination. La capacité du vaccin à réduire l’importance du portage chronique et donc celle du réservoir du virus est certaine. Des couvertures vaccinales élevées dans des pays de faible endémie ont démontré l’efficacité du vaccin pour diminuer le nombre des hépatites aiguës. Mais il convient toutefois de rappeler que la diminution de l’incidence nesera suivie qu’avec retard d’une diminution sensible du nombre des personnes ayant une infection chronique par le VHB, et chez qui surviendront les complications tardives (cirrhose, carcinome hépatocellulaire). Ainsi, même dans les pays où le suivi de l’incidence montre une nette tendance à la diminution du nombre de cas d’hépatite aiguë, le poids de la maladie, lié aux contaminations passées, reste important en termes de complications et de mortalité.

Il apparaît donc impératif, en France, d’améliorer l’application des recommandations vaccinales, en particulier la vaccination des nourrissons et des préadolescents, mais aussi la sérovaccination des nourrissons nés de mère porteuse de l’Ag HBs ainsi que la vaccination des personnes avec un risque accru de contracter l’hépatite B. En ce qui concerne les nourrissons, une amélioration de leur couverture vaccinale contre l’hépatite B devrait pouvoir être observée dans un avenir proche. Elle semble s’être amorcée en 2007, puisque leur couverture a été évaluée à 42 % (contre 29 à 35 % au cours des deux années antérieures) ; de plus, le remboursement du vaccin hexavalent intervenu en mars 2008 devrait en permettre une amélioration importante, le recul est toutefois à ce jour insuffisant pour faire une évaluation valide. Enfin, la proposition dans le calendrier vaccinal 2009 [28] d’un schéma vaccinal alternatif à deux doses chez les 11-15 ans devrait aussi avoir un impact positif sur la couverture des préadolescents.

Par ailleurs, il est nécessaire que la population ait une meilleure connaissance de son statut sérologique vis-à-vis de l’hépatite B. Il est nécessaire d’améliorer le dépistage ciblé vers les personnes à risque afin de traiter les hépatites B actives, de diminuer le portage chronique, et de favoriser l’application de mesures de prévention autour des cas d’hépatite B aiguë et de portage chronique.

Remerciements

Les auteurs remercient pour leur contribution aux travaux qui ont permis de réaliser cette synthèse (par ordre alphabétique et appartenance institutionnelle) :

Alice Bouyssou-Michel, Jean-Claude Desenclos, Laure Fonteneau, Marie Jauffret-Roustide, Daniel Levy-Bruhl, Yann Le Strat, Christine Meffre, Josiane Pillonel, Annie Velter, InVS, Saint Maurice ; Elisabeth Delarocque-Astagneau, Institut Pasteur, Paris ; Frédéric Dubois, Irsa, Tours ; Nathalie Guignon, Jean-Baptiste Herbet, ministère de la Santé et des Solidarités, Direction de la recherche, des études de l’évaluation et des statistiques, Paris ; Christian Jacquelinet, Agence de la biomédecine, Saint-Denis la Plaine ; Eric Jougla, Françoise Péquignot, CépiDc Inserm, Le Vésinet ; Patrick Marcellin, Fédération nationale des pôles de référence et réseaux hépatites, Clichy ; Marie-Claude Romano, ministère de l’Éducation nationale, direction de l’enseignement scolaire, Paris ; Françoise Roudot-Thoraval, service de santé publique, hôpital Henri-Mondor, Créteil, ainsi que la Fédération des pôles de référence et réseaux « hépatites », tous les professionnels et patients qui ont participé aux études et à la surveillance de l’hépatite B.

Conflits d’intérêts

aucuns.