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Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement

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Adverse effects of the herd immunity or when childhood vaccination becomes deleterious for the epidemiology of infectious diseases in adults Volume 9, issue 1, Mars 2011

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pnv.2011.0260

Auteur(s) : PIERRE-OLIVIER LANG1,2 pierre.o.lang@hcuge.ch

1 Département de réhabilitation et gériatrie, Hôpital des Trois-Chêne, Thônex-Genève, Suisse

2 Département de médecine interne, réhabilitation et gériatrie, Faculté de médecine, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève, Suisse

Tirés à part : P. LANG

Les maladies infectieuses évitables par la vaccination (MIPV) représentent toujours un lourd « fardeau » dans la population adulte [1, 2] et particulièrement chez les plus âgés [3, 4]. Aux États-Unis, annuellement, les MIPV conduisent à plus de 70 000 décès dans la population adulte contre 200 chez les enfants [2]. Au-delà d’un risque de mortalité multiplié par 350, les MIPV sont également associées à une morbidité et une consommation des ressources de santé considérables dont l’importance et la sévérité augmentent également avec l’avancée en âge [5, 6].

Ce constat est la conséquence d’une immunisation vaccinale préventive encore trop insuffisante dans la population adulte [5, 7-9]. Si dans tous les pays développés, les programmes de vaccinations de l’enfant sont clairs et précis, bien acceptés et efficaces [1], l’apparition d’une certaine méfiance vis-à-vis des vaccins et la croyance qu’ils sont réservés aux enfants ont favorisé le recul de la couverture vaccinale chez l’adulte jeune et d’âge moyen [10, 11]. Dans la population âgée, si la prévention a longtemps été un domaine négligé par la santé publique, la vaccination l’a été encore plus [5, 6]. Au total, les taux de couverture vaccinales mesurés dans la population adulte sont très nettement inférieurs à ceux recommandés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et ce même dans les populations considérées comme à risque [1, 12].

L’irrémédiable vieillissement de la population, l’augmentation de la prévalence des maladies infectieuses avec l’âge et la peur récente des pandémies grippales ont conduit récemment les deux sociétés européennes de gériatrie (European Union Geriatric Medicine Society [EUGMS] ; International Association of Geriatrics and Gerontology European Regions [IAGG-ER]) à proposer des recommandations vaccinales pour les personnes âgées de 60 ans ou plus (tableau 1) [13, 14], puis à promouvoir un programme de vaccination à l’échelle de la vie [5, 6]. Si l’exact bénéfice de la vaccination dans la population âgée et très âgée reste encore largement débattu [7-9], cette démarche se fonde principalement sur les effets du concept de l’immunité de « groupe » (de l’anglais herd immunity) sur l’épidémiologie infectieuse de la population âgée [15-19]. Après une présentation du concept et de ses bénéfices démontrés, nous montrerons que l’immunité de « groupe » limitée à la vaccination infantile peut avoir des effets négatifs sur l’épidémiologie infectieuse de la population adulte y compris chez les personnes âgées.

Tableau 1 Recommandations européennes pour la vaccination des sujets de âgés (European Union Geriatric Medicine Society [EUGMS] et l’International Association of Geriatrics and Gerontology European Regions [IAGG-ER]) [13, 14].

European recommendations for vaccination in aging and old adults (European Union Geriatric medicine society [EUGMS] and International Association of geriatrics and gerontology-European regions [IAGG-ER].

Programme de vaccination Vaccins recommandés Attitudes cliniques
À partir de 60 ans (mais possible avant) Tétanos-diphtérie-pertussis (TdaP) Évaluation du statut vaccinal :- en l’absence de vaccination antérieure, initier une vaccination complète- en cas de rappel ≥ 10 ans, administrer une nouvelle dose de rappel
Vaccin antigrippe trivalent (TIV) Adapté à la souche épidémique annuelle
Vaccin anti-pneumococcique (PPV23) Évaluation du statut vaccinal :- en cas de vaccination antérieure ≥ 5 ans, administrer une dose de rappel- en cas de vaccination < 5 ans, ne rien faire
Zona Ce nouveau vaccin permet la prévention du zona et des douleurs post-zostériennes qui altèrent significativement la qualité de vie. Il a une autorisation européenne de mise sur le marché. De fortes recommandations doivent être données pour son administration dans une démarche de prévention du vieillissement en bonne santé
Revaccinations Vaccin antigrippe (TIV) Toutes les années
Vaccin anti-pneumococcique (PPV23) Tous les 5 ans
Tétanos-diphtérie-pertussis (TdaP) Tous les 10 ans
Zona Encore non déterminée
Indications spéciales
Nouveau traumatisme Antitoxine tétanique (TT), ou Tétanos-Diphtérie (Td) ou TdaP En l’absence de vaccination antérieure, initier une vaccination complète
En cas de rappel ≥ 10 ans, administrer une nouvelle dose de rappel
Hospitalisations répétées Anti-pneumococcique (PPV23) Évaluation de l’histoire vaccinale : en cas de vaccination antérieure ≥ 5 ans, administrer une dose de rappel
Entrée en institution Tétanos-Diphtérie-Pertussis (TdaP) En l’absence de vaccination antérieure, initier une vaccination complète
En cas de rappel ≥ 10 ans, administrer une nouvelle dose de rappel
Vaccin antigrippe (TIV) À considérer annuellement sans aucune limite d’âge
L’immunité de groupe est une notion importante à prendre en considération aussi bien chez les sujets âgés vivant en institution que chez les professionnels de santé
Vaccin anti-pneumococcique (PPV23) En cas de vaccination préalable, la dose de rappel n’est recommandée qu’en cas de vaccination antérieure > 5 ans
Zona En l’absence d’administration préalable, administrer une dose. En cas de vaccination préalable, la nécessité d’une nouvelle vaccination n’est pas encore connue

Contre-indications et précautions d’emploi de tous les vaccines : pas de spécificité d’âge ; se référer aux recommandations officielles de chaque vaccins : http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/default.htm ; http://www.ecdc.eu.int ; http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5510a1.htm ; http://www.clinicalanswers.nhs.uk/index.cfm?question=643.

Tous les vaccins mentionnés peuvent être administrés en cas de réaction locale légère ou modérée à une vaccination antérieure, d’une maladie aiguë modérée, au décours d’une antibiothérapie, au décours d’un traitement anticoagulant, en cas d’exposition récente à une maladie infectieuse, d’une pathologie neurologique stable (…).

Administration : respecter la température de conservation, le contrôle du risque infectieux, la technique d’injection, la voie et le site d’administration (les personnes sous traitement anticoagulant peuvent être vaccinées par voie sous-cutanée à la place de la voie intramusculaire).

Les carnets de vaccination sont très fortement recommandés.

L’immunité de « groupe » : le concept et ses bénéfices

Le concept

Comme schématisé sur la figure 1, il a été montré que l’effet de la vaccination ne se limitait pas aux seuls sujets directement immunisés. Ainsi, par un effet dit d’immunité de « groupe », les bénéfices d’un programme de vaccination s’étendent également aux individus contacts non vaccinés. Cet effet d’immunité de « groupe » traduit ainsi l’impact plus large du programme que la simple somme des bénéfices individuels observés chez les individus vaccinés [20]. Ainsi, si la majeure partie des vaccins ont été initialement développés pour protéger uniquement les individus vaccinés, les bénéfices des campagnes de vaccination de masse se sont en réalité étendus aux proches non immunisés, à la communauté environnante, voire à la société toute entière (le « groupe » ou herd). En fonction de la virulence de l’agent pathogène, de l’efficacité du vaccin et de paramètres sociodémographiques modulant l’épidémiologie d’une maladie infectieuse dans la population, une valeur seuil de nombre de sujet vacciné dans le groupe ou seuil d’immunisation de groupe (herd immunity threshold) peut être déterminé [21, 22]. Si ce seuil est atteint, le taux de couverture vaccinale correspondant peut être alors suffisant pour assurer, en plus de la protection des sujets vaccinés, celle des individus non ou mal immunisés et également la protection de ceux chez qui la vaccination est contre-indiquée ou considérée comme moins ou inefficace [20, 23]. L’effet d’immunité de « groupe » est particulièrement utile et observé dans les cas de maladies infectieuses dont l’agent pathogène est à transmission inter-humaine, cf. rougeole ou varicelle, ou dont l’homme est le (ou un) des principaux réservoirs, cf. diphtérie. Dans les cas contraires, cf. tétanos, l’effet d’immunité de « groupe » est absent et seuls les sujets immunisés sont protégés [21, 22].

L’immunité de « groupe » ou comment réduire le fardeau associé à la grippe et aux pneumococcies invasives de l’adulte âgé par la vaccination des enfants

La mortalité associée à la grippe saisonnière est principalement observée dans la population âgée et chez les individus dits à risque et ce dans la majeure partie des pays développés [1]. Ce constat conduit généralement à focaliser les campagnes de vaccination sur les populations âgées. Suite aux dramatiques conséquences de la grippe asiatique de 1957 et aux taux d’attaque supérieurs à 60 % observés dans cette population, le Japon a été le seul pays à centrer sa politique antigrippale sur la vaccination des enfants d’âge scolaire [24]. Ainsi, dès 1962, la vaccination contre la grippe a été rendue obligatoire dans cette partie de la population conduisant à un taux de couverture de l’ordre de 85 % dans les années 1980. Il a été rétrospectivement démontré par Reichert et al. que ce programme mené durant plus de 20 ans avait permis d’éviter entre 37 000 et 49 000 décès par année et que la vaccination d’environ 420 enfants permettait de sauver une vie [15]. En raison de la sensibilisation de la population aux effets indésirables associés à la vaccination et de la perte de confiance en l’efficacité d’un tel programme, il a été autorisé dès 1987 aux parents de s’opposer à la vaccination. Comme le montre la figure 2, cette levée de la pression vaccinale a été immédiatement suivie d’une ré-augmentation de l’excès de mortalité associé à la grippe, s’élevant encore à l’arrêt complet du programme en 1994. L’utilisation du vaccin contre la grippe au Japon est alors tombée à un très bas niveau [25].

Streptococcus pneumoniae est le principal agent causal de pneumonies et de méningites aux États-Unis touchant de façon préférentielle les jeunes enfants (< 5 ans) et les personnes âgées [1, 17].

Avant que le vaccin anti-pneumococcique 7-valent (PCV7) ne soit disponible en 2000, il y avait un vaste débat sur sa capacité à produire un effet d’immunité de « groupe ». Même les plus optimistes n’avaient, cependant, prédit l’impact qu’a eu la vaccination de routine chez les enfants de moins de cinq ans aux États-Unis [26]. L’effet d’immunité de « groupe » a plus que doublé l’efficacité propre du vaccin. Ainsi, et comparativement aux années prévaccinales, le PCV7 a diminué le taux de pneumococcies invasives de 78 % chez les enfants de moins de deux ans (2001 : 59 cas/100 000 habitants versus 1998 : 188 cas/100 000 habitants) et [27, 28], de façon très intéressante, il a été observé une diminution de l’incidence de la maladie de 18 % dans la population âgée de 65 ans ou plus (2001 : 60 cas/100 000 versus 1998 : 49 cas/100 000 habitants) et dans une moindre mesure dans la population adulte en général (figure 3) [19]. Cette extension de l’effet d’immunité de « groupe » aux classes d’âge plus élevées a permis de démontrer la transmission verticale du pneumocoque, des plus jeunes vers les plus âgés. Plus encore, il a été observé une réduction de 35 % des souches de Spneumoniae résistantes à la pénicilline (2001 : 4,1 cas/100 000 versus 1999 : 6,3 cas/100 000) et ce sur l’ensemble de la population [19].

Le succès de l’immunité de « groupe » dans l’éradication de la diphtérie

Grâce à la vaccination disponible depuis 1920, la diphtérie a été éradiquée de la plupart des pays d’Europe. Si en 1980, le nombre de cas notifiés était d’environ 100 000 en Europe, le dernier cas de diphtérie respiratoire déclaré en Suisse date de 1983 et de 2002 en France [6]. Ce spectaculaire résultat est la traduction de l’augmentation du taux de couverture vaccinale de moins de 30 à 80-90 % et l’effet d’immunité de « groupe » sur la transmission interhumaine de Corynebacterium pseudotuberculosis. Trois doses de vaccin procurent une immunité totale sur plusieurs années. La primovaccination est recommandée chez l’enfant à deux, trois et quatre mois. Le premier rappel se fait à l’âge de 18 mois et les autres rappels se font à six ans, 11 ou 13 ans et 16 ou 18 ans [1, 29]. Cependant, la durée d’immunisation peut varier en fonction de la situation épidémiologique, de la fréquence de la stimulation naturelle et du renforcement de l’immunité vaccinale par les doses de rappel.

De 1999 à 2008, le nombre total de cas déclarés en Europe était cependant de 8 470. S’ils concernaient principalement les pays de l’Est (la Fédération de Russie = 5 148 et la Lituanie = 625 cas), près de 1 800 cas ont cependant été déclarés au Royaume-Uni [1]. Les cas concernaient des adolescents et des adultes de tout âge y compris plus de 65 ans non ou insuffisamment immunisés.

Ce constat témoigne non seulement du succès de l’immunité de « groupe » dans le contrôle de la diphtérie en Europe occidentale, mais également de l’impérative nécessité de maintenir une pression suffisante à tous les âges de la vie par le respect des recommandations concernant les doses de rappel chez l’adulte jeune et âgé, voyageur ou non, afin d’éviter toute résurgence liée aux cas d’importation [5, 6].

L’immunité de « groupe » : les revers de la médaille

Comme cela a été démontré, l’immunité de « groupe » associée aux programmes de vaccination infantile peut conduire à une réduction significative du fardeau associé aux maladies infectieuses respiratoires dans la population âgée. Cependant, si la vaccination des enfants pour protéger les aînés conduit à des réflexions éthiques, l’immunité de « groupe » associée à la vaccination des enfants induit également des effets négatifs sur l’épidémiologie infectieuse de l’adulte. Ces effets se traduisent principalement par :

  • – un déplacement vers des groupes d’âges plus élevés voire très élevés de certaines maladies dites « infantiles » (cf. coqueluche et rougeole) [30] ;
  • – la diminution de la circulation d’agents pathogènes en population générale limitant la réactivation silencieuse d’une immunité spécifique potentiellement protectrice (cf. virus de la varicelle et du zona [VZV] et le risque de zona) [31, 32] ;
  • – l’émergence ou l’augmentation d’infections causées par des sérotypes non vaccinaux d’agents infectieux (cf. le paragraphe sur la vaccination contre le Spneumoniae).


La rougeole et la coqueluche sont-elles devenues des maladies de l’adulte ?

La rougeole est une maladie virale très contagieuse contre laquelle il n’existe aucun traitement curatif. Si la vaccination, composée de deux doses, est la plupart du temps réalisée avant l’âge de deux ans (première dose : 12 mois ; deuxième dose : 15 à 24 mois), elle est recommandée chez tout individu non ou incomplètement immunisé né après 1963 [29]. Malgré cela, depuis 2006, la Suisse enregistre sa plus forte épidémie de rougeole depuis l’introduction de la déclaration obligatoire en 1999. Ainsi, entre novembre 2006 et septembre 2009, 3 925 cas ont été déclarés, soit une incidence annuelle moyenne de 15 cas/100 000 habitants (en comparaison : < 1/100 000 les années précédentes). Si 49 % des cas étaient âgés de 5 à 14 ans, plus de 20 % avaient 20 ans ou plus. Parmi les cas, 93 % n’étaient pas vaccinés et 5 % insuffisamment. Deux cent soixante hospitalisations, 147 pneumonies, 8 encéphalites et un décès ont été recensés [6]. Au total, sous l’effet de la pression vaccinale chez le petit enfant, le non-respect des recommandations de rattrapage vaccinal aux âges plus élevés, la rougeole s’est transformée d’une affection grave du jeune enfant en une affection potentiellement grave de l’adolescent et de l’adulte non préalablement correctement immunisé [5]. Cela renforce la nécessité d’augmenter l’immunité de « groupe » par un suivi strict des recommandations afin d’assurer une couverture vaccinale supérieure ou égale à 95 % chez toutes les personnes nées après 1963 et non uniquement chez les enfants de moins de 2 ans [1, 29].

De façon similaire, la coqueluche dont l’incidence s’est effondrée (- 99,6 %) entre 1930 et 1970 [33], se transforme en une affection de l’adulte [30]. Sous l’effet combiné de la pression vaccinale dans la population enfantine d’âge préscolaire et de la baisse de l’immunité spécifique 5 à 10 ans après la vaccination [34, 35], le nombre de cas observés chez les adolescents et les adultes de tout âge a augmenté de 400 % aux États-Unis entre 1990 et 2001 [36], et de 115 % en Europe entre 1998 et 2002 [37]. Après 75 ans, elle conduit dans 80 % des cas à une hospitalisation et expliquerait plus de 20 % des toux chroniques [6, 30]. Ainsi, l’immunité de « groupe » occasionnée par la vaccination des enfants (cinq doses jusqu’à l’âge de sept à huit ans) [38, 39], devrait être étendue par l’administration d’une dose de rappel à l’adolescence [30, 40], puis tous les dix ans chez l’adulte en suivant les recommandations formulées par l’EUGMS et l’IAGG [13, 14].

L’augmentation du risque de zona par la vaccination de masse des enfants contre la varicelle

La diminution de l’immunité cellulaire spécifique du VZV est le principal facteur explicatif de sa réactivation et de l’augmentation de l’incidence du zona avec l’avancée en âge [41]. Si l’administration du vaccin à virus vivant atténué contre le zona a démontré son efficacité sur le renforcement de l’immunité spécifique et la diminution de l’incidence de la maladie dans la population âgée vaccinée [42], l’immunité cellulaire spécifique peut également être renforcée par des épisodes de réactivations silencieuses et une exposition au VZV par les sujets contacts [43]. Chez l’enfant, le VZV est responsable de la varicelle dont l’incidence est maximale avant l’âge de dix ans (90 % des cas), alors que les complications concernent surtout des enfants plus âgés (70 % des décès surviennent chez les plus de dix ans) [31]. Le vaccin contre la varicelle a, en diminuant la transmission inter-humaine du virus, un effet favorable sur l’épidémiologie de la varicelle dans la population cible [1, 29]. Cependant, comme le démontre une étude menée par l’Institut national de veille sanitaire (INVS) français, la vaccination infantile contre le VZV tout en réduisant le fardeau de la maladie chez les enfants, pourrait même avec un taux de couverture vaccinale de 80 % non seulement conduire à une augmentation du nombre de cas de varicelle chez l’adulte, mais aussi à une augmentation de l’incidence du zona [31]. Ce constat incite non seulement au respect des recommandations vaccinales formulées concernant la varicelle, mais également à considérer la vaccination contre le zona chez l’adulte de 60 ans ou plus comme cela est proposé par l’EUGMS et l’IAGG-ER [13, 14]. La vaccination contre la varicelle concerne en plus des nourrissons, les adolescents âgés de 11 à 15 ans n’ayant pas d’anamnèse de varicelle ou pour qui la susceptibilité est sérologiquement démontrée (IgG négatives) avec un rattrapage vaccinal jusqu’à l’âge adulte de 40 ans [1, 29].

Aux États-Unis, la vaccination contre la varicelle des nourrissons est effective depuis 1995. Avec une couverture vaccinale supérieure à 80 %, elle a permis de réduire d’environ 80 % les hospitalisations et le nombre de décès liés à la maladie [32]. Cependant, le recul et l’organisation du système de surveillance du zona y sont insuffisants pour confirmer ou infirmer le risque d’augmentation de l’incidence de cette affection [31, 44].

L’augmentation de l’incidence des pneumococcies liées à des sérotypes non vaccinaux dans la population générale

Si l’inattendu effet d’immunité de « groupe » a permis en réduisant le portage du pneumocoque chez l’enfant de protéger efficacement les adultes et les personnes âgées, le même effet de portage a également conduit au remplacement sérotypique des souches circulantes, à savoir la survenue d’infections causées par des souches de Spneumoniae non contenues dans le vaccin [45]. En effet, en raison du petit nombre de sérotypes contenus dans le PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F), la survenue d’un remplacement sérotypique a été anticipée et une surveillance active mise en place dans de nombreux pays d’Europe et aux États-Unis [45]. En France, l’incidence globale des infections invasives à pneumocoque, toutes tranches d’âges confondues, a significativement augmenté depuis l’instauration de la vaccination par le PCV7 en 2003 dans la population des enfants et des adultes âgés de plus de deux ans, alors qu’elle a diminué chez les enfants âgés de moins de deux ans, cible de la vaccination. L’amélioration de la couverture vaccinale des nourrissons au fil des années (2004 : 27 % ; 2008 : 81 %) s’est traduite, dans cette population, par une réduction du portage des sérotypes vaccinaux et donc du risque de transmission. Cette diminution a été également observée, par l’effet d’immunité de « groupe », dans les groupes plus âgés entre les périodes pré- et postvaccinales. Cependant, en dépit de la baisse continue de l’incidence des infections dues aux sérotypes vaccinaux, l’émergence des sérotypes non vaccinaux a été observée dans toutes les tranches d’âges. Si chez les enfants de moins de deux ans, l’augmentation de l’incidence des sérotypes non vaccinaux a été moins importante que la diminution de l’incidence des infections liées aux sérotypes vaccinaux, dans les autres tranches d’âge, l’effet indirect de la vaccination n’a pas suffi à compenser le remplacement sérotypique. Si cet effet a été modeste dans certains pays d’Europe (Allemagne, Norvège et Suède), une augmentation des pneumococcies causées par des sérotypes non vaccinaux, et en particulier les sérotypes 3, 7F et 19A a été mesurée en France, en Angleterre, en Espagne, en Belgique et aux États-Unis [46-53]. Le sérotype 19A a été particulièrement associé à un phénotype de multirésistance aux antibiotiques [48-50, 54]. Bien qu’il ne soit pas associé à une augmentation de la protection des enfants vaccinés [55], et qu’il soit plus couteux, un retour à une vaccination des enfants par le vaccin anti-pneumococcique 23-valent (PPV23) pourrait être proposé. Cependant, ce vaccin est aussi destiné aux enfants plus âgés, aux adultes exposés à un risque important de pneumococcies [1], et recommandé chez les sujets âgés de 60 ans ou plus [13, 14]. Ainsi, dans l’attente du développement de nouveaux vaccins anti-pneumococciques et de l’analyse des effets de l’introduction de la vaccination par le PCV13 chez les enfants [45], une augmentation de la pression vaccinale dans les populations adultes à risque et des adultes âgés serait une bonne alternative pour limiter à la fois le remplacement sérotypique induit par le PCV7 et pour limiter le fardeau associé aux pneumococcies dans la population adulte de 60 ans ou plus [5, 6].

Conclusion

L’immunité de « groupe » a des effets bénéfiques reconnus. Les impacts négatifs sur l’épidémiologie infectieuse le sont beaucoup moins. Si les recommandations récentes formulées par les Sociétés européennes de gériatrie et gérontologies peuvent être ou ont été considérées par certains comme de l’activisme, cette revue apporte certaines des arguments de leur bien-fondé. Ainsi, le déplacement vers des groupes d’âges plus élevés de la coqueluche et de la rougeole ; le risque d’augmentation de l’incidence de la varicelle chez l’adulte ou de zona chez les sujets âgés par la vaccination des petits enfants contre la varicelle ; le spectre de résurgence de la diphtérie par diminution du rappel vaccinal systématique dans population adulte ; et la perte des bénéfices associée à la vaccination anti-pneumococcique sur le fardeau de la maladie et la diminution des prescriptions d’antibiotiques, ne seraient être contrecarrés sans le suivi strict des recommandations vaccinales et ce à tous les âges de la vie.

Conflits d’intérêts: aucun.

Points clés

  • • En population générale, l’effet de la vaccination ne se limite pas aux seuls sujets directement immunisés, mais s’étend aux individus contacts non vaccinés. Cette immunité de « groupe » est observée en cas d’agent pathogène à transmission inter-humaine ou dont l’homme est le principal réservoir.
  • • Ainsi le taux de vaccination d’une partie de la population, peut modifier la couverture vaccinale d’une autre partie.
  • • La diminution de la couverture vaccinale des enfants peut favoriser : le déplacement vers des groupes d’âges plus élevés de la coqueluche et de la rougeole ; le risque d’augmentation de l’incidence de la varicelle chez l’adulte ou de zona chez les sujets âgés par diminution de la vaccination contre la varicelle chez les petits enfants ; la résurgence de la diphtérie par diminution du rappel vaccinal ; et la perte des bénéfices associés à la vaccination anti-pneumococcique.