John Libbey Eurotext

Retentissement cognitif de l'épilepsie à pointes centro-temporales Volume 3, numéro spécial 3, Numéro spécial 2, December 2001

Les épilepsies focales liées à l'âge et notamment l'épilepsie à paroxysmes rolandiques (EPR) ou à pointes centro-temporales (EPCT) sont considérées comme étant d'excellent pronostic avec une disparition spontanée des crises et des anomalies électroencéphalographiques (EEG) à l'adolescence. L'individualisation de ce syndrome par Beaussart et Nayrac en 1959 a été une avancée considérable en épileptologie infantile : il existait des épilepsies focales non lésionnelles, « bénignes », d'évolution spontanément favorable. Depuis, ont été conduites plusieurs études portant sur le développement cognitif et les apprentissages de ces enfants au cours de la maladie, apportant des résultats hétérogènes. Toutes les études s'accordent à dire cependant que les enfants atteints d'épilepsie à paroxysmes rolandiques gardent une efficience intellectuelle normale au cours de leur évolution et un excellent pronostic à long terme. Néanmoins, chez certains d'entre eux, peuvent apparaître un déficit oromoteur transitoire, des troubles neuropsychologiques spécifiques, ou des troubles attentionnels retentissant sur les apprentissages scolaires, au cours de la phase active de la maladie. L'analyse des corrélations neuropsychologiques et neurophysiologiques met en évidence un effet significatif de la latéralité du foyer pour de rares épreuves spécifiques. La présence prolongée d'un foyer lent intercritique et de pointe-ondes amples et très activées au sommeil sont associées de façon significative à une baisse des performances cognitives et à des troubles attentionnels. Ces anomalies sont observées essentiellement au cours des formes dites sévères ou atypiques. Les premières études longitudinales confirment le caractère transitoire de ces déficits. Ainsi l'existence d'un foyer épileptique actif, en l'absence de toute lésion, ou même de traitement, interfèrerait avec la maturation de fonctions cognitives en cours de développement.Les épilepsies focales liées à l'âge sont fréquentes chez l'enfant d' âge scolaire (15 à 25 % des épilepsies de l'enfant). Elles débutent après l'âge de 2 ans, guérissent spontanément avant l'âge de 15 ans et sont caractérisées par de rares crises partielles parfois secondairement généralisées essentiellement nocturnes, associées à un ou plusieurs foyers de pointe-ondes focales activés par le sommeil. Elles surviennent chez un enfant au développement initial normal et sans lésion cérébrale décelable [1]. Ces épilepsies et notamment l'épilepsie à paroxysmes rolandiques (EPR) ou à pointes centrotemporales (EPCT) sont considérées comme étant d'excellent pronostic avec une disparition spontanée des crises et des anomalies électroencéphalographiques (EEG) à l'adolescence. L'individualisation de ce syndrome par Beaussart et Nayrac en 1959 a été une avancée considérable en épileptologie infantile : il existait des épilepsies focales non lésionnelles, « bénignes », d'évolution spontanément favorable et il devenait possible de rassurer une famille et d'éviter une escalade thérapeutique dès la première crise grâce à la mise en évidence d'anomalies EEG intercritiques caractéristiques [2] (figure 1).

Depuis, ont été individualisés le syndrome de Landau-Kleffner, le syndrome de pointe-ondes continues du sommeil (POCS non symptomatique), l'épilepsie partielle atypique bénigne, et des formes « atypiques » d'EPR faisant évoquer pour beaucoup l'existence d'un continuum syndromique au sein des épilepsies focales idiopathiques de l'enfant [3]. Ces syndromes épileptiques sont caractérisés par un âge de survenue et de guérison superposables, sans lésion cérébrale sous-jacente mais ils comportent une détérioration comportementale et cognitive durant la phase active de la maladie partiellement corrélée à l'abondance des anomalies électroencéphalographiques notamment au cours du sommeil.

Historiquement, un développement intellectuel et neurologique normaux étaient considérés comme un pré-requis parmi les caractéristiques de l'épilepsie à pointes centrotemporales. Néanmoins il apparaît que les descriptions initiales de ce syndrome ont été établies sur des données rétrospectives excluant les enfants avec détérioration cognitive ou comportementale [4]. Beaussart, dans sa première description, mentionne l'existence de troubles comportementaux ou de difficultés d'adaptation scolaire chez ces enfants, mais attribués à des facteurs psychologiques [2]. Depuis, plusieurs études neuropsychologiques aux méthodologies différentes ont été conduites apportant des résultats parfois hétérogènes [5-12]. Certains auteurs ont tenté de corréler les déficits cognitifs observés avec les caractéristiques cliniques ou neurophysiologiques de l'épilepsie, mais de façon ponctuelle au cours de la maladie. Par ailleurs ces études de populations de patients nous donnent des résultats globaux, alors que l'altération de la moyenne des capacités des enfants pourrait dépendre de déficits marqués n'affectant qu'un sous-groupe. Nous avons donc dans un deuxième temps tenté de distinguer deux sous-populations de patients d'évolution cognitive différente au sein d'une cohorte suivie longitudinalement à Strasbourg. Nous tenterons de présenter ici l'état actuel de toutes ces données et de discuter de leur intérêt en pratique clinique.

Résultats des études cognitives

Ces études de groupe portent sur l'efficience intellectuelle globale, sur des fonctions cognitives plus spécifiques, ou sur les apprentissages scolaires et le comportement des patients durant la phase active de la maladie.

Efficience intellectuelle globale

Les résultats du WISC restent le plus souvent normaux au sein des différentes populations de patients [5, 7, 9, 10]. Une seule étude comparative met en évidence une abaissement significatif du QIG et du QIP chez les enfants porteurs de pointes rolandiques par rapport à un groupe témoin apparié [8]. Nous avons observé chez nos patients, de même que chez les patients de Déonna un retard de développement (70 < QI < 80) préexistant dans deux cas [11, 12].

Fonctions cognitives spécifiques

Mémoire et capacités visuoconstructives

Les capacités de mémoire à court terme évaluées par l'empan de chiffres ou l'empan visuo-spatial (blocs de Corsi) sont altérées de façon significative durant la phase active de la maladie, souvent associées à une baisse significative de l'apprentissage auditivo-verbal (apprentissage des 15 mots de Rey). Les capacités visuoconstructives, évaluées au moyen d'épreuves très différentes paraissent également déficitaires chez certains enfants [11-13].

Motricité orale

À partir de 3 cas, Roulet et Déonna, ont rapporté en 1989, l'existence de déficit oromoteur transitoire. Ces déficits parfois subtils comportent une apraxie oromotrice, une salivation, un ralentissement de la fluence verbale, ou un déficit de la production phonologique et semblaient réversibles avec la guérison de l'épilepsie et la disparition des anomalies EEG [14]. Chez une patiente atteinte d'EPR nous avons également clairement démontré une corrélation entre ces difficultés oromotrices et une forte activation des anomalies EEG intercritiques [15].

Langage

Dans la plupart des études, l'analyse globale des épreuves verbales du WISC ne montre pas de perturbation significative des compétences verbales. Néanmoins Staden et al. rapportent les résultats d'une étude comparative très détaillée du langage oral et écrit chez 20 enfants, issus d'un recrutement hospitalier spécialisé. Treize sur 20 enfants présentent un ou plusieurs déficits significatifs : dysorthographie, lecture, apprentissage auditivo-verbal, grammaire, discrimination auditive avec bruit de fond. Neuf sur 20 présentent une dyspraxie bucco-linguale modérée (anomalies de mobilité rapide de la langue, articulation de séquences rapides) [16]. Gunduz et Déonna relèvent également des troubles mineurs du langage : troubles grammaticaux, mauvaise fluence verbale [10, 11].

Capacités motrices fines. Praxies

Seules deux études s'attachent à étudier de près ces fonctions motrices au moyen de tests différents. Weglage démontre l'existence de difficultés motrices fines, et Gunduz des troubles praxiques chez certains enfants. Plusieurs auteurs insistent sur le ralentissement de la vitesse d'exécution motrice qui peut dans certains cas retentir sur les performances aux épreuves chronométrées [7, 8, 10].

Attention. Fonctions exécutives

Si l'efficience intellectuelle de ces enfants reste normale, il existe toutefois des troubles cognitifs subtils affectant notamment l'attention et les fonctions exécutives (résolution de problèmes, planification, contrôle de l'impulsivité, régulation attentionnelle). D'Alessandro et al. ont analysé plus spécifiquement les fonctions exécutives au moyen du trail making test, du test de Stroop et de tests de barrages et montré une baisse des performances du groupe d'enfants épileptiques par rapport à celles du groupe témoin, encore plus marquée chez les patients avec foyer EEG double ou foyer droit [7, 17]. Ces données ont été confirmées par Croona et al. qui signalent également des troubles de la concentration et une impulsivité chez ces enfants au moyen de questionnaires comportementaux [9]. Notre groupe a évalué chez des enfants atteints d'EPR l'impulsivité et le contrôle de l'inhibition : avec ou sans traitement, ces enfants montrent une altération de l'inhibition et une plus grande impulsivité que le groupe contrôle [18].

Apprentissages scolaires et comportement

Plusieurs équipes se sont attachées à l'évaluation des apprentissages scolaires au moyen de questionnaires auprès des enseignants (avec ou sans connaissance du diagnostic) ou auprès des parents. La mise en évidence de troubles cognitifs parfois subtils tels que la mémoire à court terme, les capacités d'apprentissage auditivo-verbal ou l'attention peuvent en effet retentir sur les apprentissages scolaires. Heijbel et Bohman. ne retrouvent pas de différence dans le cursus scolaire ni les apprentissages [5]. En revanche d'autres études mettent en évidence des difficultés d'apprentissage, notamment de l'orthographe, de l'écriture, de la lecture, de l'arithmétique ou de la compréhension [9, 11, 16]. Le cursus scolaire est perturbé chez les patients de Déonna (9/22) et dans notre population (5/22 à l'entrée, puis 9/22 à 18 mois) [11, 12].

Dès les premières descriptions étaient rapportées chez certains enfants des anomalies comportementales et d'adaptation scolaire : ces troubles du comportement étaient reliés plus à des facteurs psychosociaux, notamment l'effet d'une surprotection parentale [5, 19]. Certains de ces traits comportementaux pourraient être reliés à un trouble de la maturation frontale (impulsivité, distractibilité) [8, 9, 18].

Corrélations neuropsychologiques

Avec les caractéristiques cliniques de l'épilepsie

L'existence d'une monothérapie ne semble pas affecter les performances cognitives des patients [11, 16, 18]. Nous avons mis en évidence chez nos patients une corrélation inverse des performances globales avec la fréquence des crises [12].

Avec la topographie du foyer épileptique

La topographie du foyer épileptique dans les EPR peut-être variable au cours de l'évolution, ou parfois se bilatéraliser. Chez les patients avec foyer gauche stable, Piccirilli et al. ont démontré une représentation bihémisphérique du langage chez 14 enfants atteints d'EPR droitiers à l'inverse des enfants porteurs d'un foyer droit et des témoins. Plus tard, en 1994, est mise en évidence cette fois une moins bonne réalisation d'une tâche d'attention visuospatiale dirigée chez les patients avec foyer droit et foyer bilatéral. Pour ces auteurs, l'existence d'un foyer épileptique stable peut donc être responsable d'une modification topographique fonctionnelle cérébrale [6, 17]. Dans notre étude nous avons observé plus de déficits cognitifs chez les patients avec foyer droit ou foyer bilatéral : en particulier ces enfants ont un déficit attentionnel, une pauvreté de stratégie d'apprentissage et une réduction de la mémoire visuospatiale [12]. En revanche, il n'est pas retrouvé de corrélation topographique significative chez les enfants porteurs de troubles visuoconstructifs ou de troubles du langage oral et écrit [8, 11, 16].

Avec la fréquence des décharges épileptiques

La fréquence des pointe-ondes intercritiques est variable au cours de l'évolution et toujours plus importante au cours de l'endormissement. Weglage et al. ont trouvé une corrélation significative inverse entre la fréquence des décharges diurnes et les performances globales et pratiques du WISC (QIG et QIP) [8]. Au cours de notre étude longitudinale nous avons effectué une quantification répétée des pointe-ondes diurnes et à l'endormissement à 18 mois d'évolution et avons observé un infléchissement des scores globaux du WISC inversement corrélé à la fréquence des décharges au sommeil [20].

Dysfonctionnements cognitifs transitoires

Il a été démontré que les décharges épileptiques, même lorsqu'elles ne sont pas accompagnées de manifestations épileptiques évidentes sont à l'origine de troubles cognitifs transitoires mis en évidence par des méthodes d'évaluation psychologique continue. Ces altérations ont été démontrées dès 1939. Les études ultérieures consacrées aux conséquences cognitives des anomalies EEG intercritiques montrent qu'environ 50 % des sujets ayant des décharges intercritiques focales ou généralisées présentent des altérations cognitives transitoires. Les études de Aarts et al. montrent que les troubles cognitifs consécutifs aux décharges de pointe-ondes ne résultent pas d'une perturbation générale de l'attention, mais bien d'un désordre cognitif spécifique [21]. Binnie et Marston ont mis en évidence des anomalies cognitives transitoires contemporaines des décharges intercritiques chez dix patients atteints d'EPR : une tâche de mémoire à court terme visuo-spatiale est moins bien effectuée de façon significative au cours des décharges chez les patients atteints de foyer droit. En revanche l'exécution de tâches verbales supprime les décharges chez les patients avec foyer gauche [22]. Les conséquences de ces déficits cognitifs transitoires sur les apprentissages sont difficiles à évaluer.

Études à long terme

Les études à long terme montrent une très bonne évolution tant sur le plan de l'épilepsie que sur le plan social et cognitif [23, 24]. Seules les études longitudinales effectuées du début à la fin de la maladie peuvent permettre une étude du retentissement cognitif direct du processus épileptique. Ainsi dans certains cas est observée une récupération cognitive complète à long terme chez les quelques patients étudiés qui avaient présenté un déficit [7]. Déonna ne constate pas de régression cognitive mais une stagnation des apprentissages durant la phase active de la maladie chez certains patients [11].

Formes « typiques » et « atypiques »

Depuis les premières descriptions effectuées parfois de façon rétrospective, ont été décrits un nombre croissant de patients avec une évolution plus sévère ou « atypique » qui représenteraient entre 10 et 20 % des cas. Chez ces enfants apparaissent au cours de l'évolution une régression cognitive (dyspraxie, troubles du langage et de la compréhension verbale, syndrome bioperculaire), ou une détérioration globale avec troubles sévères du comportement et de l'attention. Ces anomalies cognitives ou oromotrices qui apparaissent souvent lors d'une activation majeure des anomalies EEG sont réversibles après guérison [3, 25]. Certaines de ces formes seraient même iatrogènes, aggravées par les médicaments GABAergiques [26-28].

Critères d'évolution péjorative

Au cours d'une première étude longitudinale menée chez des patients atteints d'EPR typique et atypique, nous avons mis en évidence des critères EEG qualitatifs d'évolution péjorative : la présence d'un foyer lent intermittent, de foyers multiples asynchrones, de longs trains de pointe-ondes rythmiques, la présence de décharges généralisées à 3 c/s, la survenue de symptômes cliniques en conjonction stricte avec des pointe-ondes, qui sont associés de façon significative à l'apparition de troubles des apprentissages et de déficits cognitifs, lorsque 3/5 de ces anomalies persistent plus de 6 mois [29] (figures 1 et 2).

Suivi longitudinal

Nous avons donc comparé l'évolution des performances cognitives de deux sous-populations de patients issus d'une cohorte suivie de façon semestrielle sur le plan neuropsychologique et neurophysiologique du début de la maladie jusqu'à la guérison. Ces deux sous-groupes de patients sont différenciés par la présence ou l'absence de critères EEG de « sévérité » [29].

Alors qu'il n'existe pas de différence significative des performances initiales des deux groupes de patients, il apparaît au bout de 18 mois une diminution significative du QIG et du QIP (p = 0,01) chez les patients dont les EEG montrent des anomalies très abondantes associées à un foyer lent persistant (tableau I). Chez ces mêmes patients, il apparaît également une diminution significative des subtests du WISC impliquant la mémoire de travail (problèmes p = 0,01, compréhension p = 0,05, arrangement d'images p = 0,01 et cubes p = 0,01) (tableau II) [20]. Au cours d'un test informatisé évaluant l'attention soutenue (test de Conners) ces patients ont également une augmentation du nombre d'erreurs, une diminution de la vitesse de traitement de l'information, et une moins bonne régulation attentionnelle que les patients qui ne présentent pas les critères EEG de sévérité. Ces mauvaises performances attentionnelles se normalisent après guérison chez les 15/29 patients guéris (tableau III). Ces difficultés attentionnelles et ce ralentissement de la vitesse de traitement de l'information, déjà objectivés par une étude menée sur une population plus hétérogène d'enfants épileptiques, pourrait expliquer en partie les troubles des apprentissages observés durant la phase active de la maladie chez certains enfants [30].

CONCLUSION

Les enfants atteints d'épilepsie à paroxysmes rolandiques gardent une efficience intellectuelle normale au cours de leur évolution et un excellent pronostic à long terme. Néanmoins chez certains d'entre eux peuvent apparaître un déficit oromoteur, des troubles neuropsychologiques portant sur des fonctions en cours de maturation, ou des troubles attentionnels retentissant sur les apprentissages ou la scolarité au cours de la phase active de la maladie.

Ces troubles cognitifs sont-ils secondaires à une pathologie cérébrale préexistante ou sont-ils secondaires à la présence prolongée d'un foyer épileptogène ? [31]. L'analyse des corrélations neuropsychologiques et neurophysiologiques met en évidence un effet significatif de la latéralité du foyer pour certaines épreuves spécifiques. La présence prolongée d'un foyer lent intercritique et de pointe-ondes amples et très activées au sommeil sont associées de façon significative à une baisse des performances cognitives et des troubles attentionnels. Les premières études longitudinales confirment le caractère transitoire de ces déficits. Ainsi l'existence d'un foyer épileptique actif, en l'absence de toute lésion, ou même de traitement, interférerait avec la fonction du territoire impliqué mais aussi avec la maturation de fonctions cognitives en cours de développement à distance du foyer.

En pratique clinique, il importe de garder présent à l'esprit la possibilité d'apparition de troubles cognitifs mineurs transitoires au cours d'une épilepsie à paroxysmes rolandiques et de suivre le comportement et la scolarité de ces enfants. Au moindre doute un bilan neuropsychologique plus détaillé doit être demandé, avec une rééducation orthophonique si nécessaire. Par ailleurs, l'EEG de veille et de sommeil permet de déceler des critères d'évolution péjorative et d'éviter une escalade thérapeutique parfois aggravante.