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Les syndromes aortiques aigus Volume 21, numéro 3, mars 2009

Auteurs
Service de radiologie, hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50 032, 31059 Toulouse cedex 09, France, Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50 032, 31059 Toulouse cedex 09, France, Service de cardiologie, hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50 032, 31059 Toulouse cedex 09, France

Les syndromes aortiques aigus regroupent trois entités : la dissection aortique, l’hématome intramural et l’ulcère athéroscléreux pénétrant. En raison du risque vital, le diagnostic et la prise en charge doivent être réalisés rapidement avec la technique la plus fiable et la moins invasive possible. Une imagerie complémentaire est indispensable, elle aura plusieurs objectifs : une description précise des lésions, une classification topographique, une recherche d’extension aux troncs supra-aortiques et aux artères viscérales, ou une atteinte des structures voisines (péricarde, plèvre, médiastin). Ce bilan exhaustif permet d’évaluer la sévérité et le potentiel évolutif des lésions et ainsi guider la stratégie thérapeutique. Le scanner permet actuellement au mieux le bilan des lésions en urgence, en revanche, il n’apporte pas d’information sur l’état de la valve aortique. L’échocardiographie a l’avantage d’être disponible et réalisable au lit du patient, dans les unités de soins intensifs, mais elle n’est pas toujours contributive. Cet examen permet en revanche l’évaluation de la fonction ventriculaire, la recherche d’une insuffisance aortique ou d’un épanchement. En fait, ces deux examens sont souvent complémentaires. Un traitement médical et une surveillance en réanimation sont indispensables dans tous les cas. En dehors du traitement médical, schématiquement, pour les atteintes de l’aorte ascendante, une intervention chirurgicale en urgence reste la règle, parfois associée à un geste endovasculaire, en particulier en cas de malperfusion viscérale. Pour les dissections de type B, les traitements chirurgicaux ou endovasculaires sont réservés aux complications, dominées par la rupture et les ischémies viscérales. Dans ce cas, les techniques endovasculaires se sont développées du fait de leur meilleure tolérance. 1) L’exclusion des portes d’entrées par un stent-graft permet la dépressurisation du faux chenal et la thrombose de celui-ci. Un remodelage avec une diminution des diamètres aortiques est ainsi observé avec une reperfusion des artères distales. 2) La fenestration par voie endovasculaire est réservée aux malperfusions liées à un mécanisme dynamique. Le principe est de créer un orifice de communication large entre le vrai et le faux chenal pour faire baisser la pression dans le faux chenal. 3) La mise en place de stents non couverts dans les artères d’organes concernés par la malperfusion peut être utile pour les ischémies d’origine statique. Au total, les dissections aortiques peuvent bénéficier de thérapeutiques endovasculaires efficaces, soit isolément, soit en complément d’une chirurgie de l’aorte ascendante.