John Libbey Eurotext

Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé

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FILARIOSE LYMPHATIQUE Volume 10, numéro 5, Septembre - Octobre 2000

  • Année de parution : 2000

La filariose lymphatique, ou éléphantiasis, menace plus d'un milliard de personnes dans à peu près 80 pays. Sur les quelque 120 millions de personnes déjà affectées, plus de 40 millions sont gravement handicapées ou défigurées par la maladie. Un tiers des personnes infestées vivent en Inde, un tiers en Afrique et le reste principalement en Asie du Sud, dans le Pacifique et dans les Amériques. Dans les zones tropicales et subtropicales où la filariose lymphatique est bien établie, la prévalence de l'infestation ne cesse de progresser. L'une des causes principales de cette augmentation est l'urbanisation rapide et sauvage, qui crée de nombreux gîtes larvaires pour les moustiques vecteurs de la maladie.

Dans ses manifestations les plus évidentes, la filariose lymphatique provoque une hypertrophie de la jambe ou du bras, des organes génitaux, de la vulve et des seins. Dans les communautés où la maladie est endémique, 10 à 50 % des hommes et jusqu'à 10 % des femmes peuvent être affectés. Ces aspects de la maladie ont de graves incidences psychologiques et sociales. Outre les anomalies visibles, les filaires provoquent plus couramment encore des altérations internes cachées des reins et du système lymphatique.

Cause

Les vers parasites filiformes Wuchereria bancrofti et Brugia malayi responsables de la filariose lymphatique vivent presque exclusivement chez l'être humain. Ces vers s'installent dans le système lymphatique, le réseau de ganglions et de vaisseaux qui maintiennent le délicat équilibre hydrique entre les tissus et le sang et sont un élément essentiel du système de défense immunitaire de l'organisme. Ils ont une durée de vie de 4 à 6 ans et produisent des millions de microfilaires immatures (larves minuscules) qui circulent dans le sang.

Transmission

La maladie est transmise par des moustiques qui, en piquant des personnes infestées, ingèrent les microfilaires qui se développent dans leur organisme et atteignent le stade infectant, d'ordinaire en 7 à 21 jours. Les larves migrent alors vers les pièces buccales du moustique, prêtes à pénétrer dans la peau par effraction à la suite de la piqûre du moustique, complétant ainsi le cercle.

Signes et symptômes

L'évolution de la maladie chez l'être humain reste une énigme pour les scientifiques. Bien que l'infestation soit généralement acquise dans la petite enfance, la maladie peut ne se manifester qu'au bout de plusieurs années.

Chez de nombreux sujets, effectivement, l'infestation n'a jamais de manifestations cliniques extérieures. Même en l'absence de symptômes cliniques, des études ont maintenant révélé que ces victimes, apparemment saines, présentent en fait une pathologie lymphatique latente et des lésions rénales. La forme asymptomatique de l'infestation est caractérisée le plus souvent par la présence dans le sang de milliers ou de millions de larves de parasites (microfilaires) et de vers adultes situés dans le système lymphatique.

Les symptômes les plus graves de la maladie chronique apparaissent en général chez les adultes, et davantage chez les hommes que chez les femmes. Dans les communautés où la maladie est endémique, 10 à 50 % des hommes présentent des lésions génitales, notamment l'hydrocèle (œdème des bourses), et sont atteints d'éléphantiasis du pénis et du scrotum. L'éléphantiasis de toute la jambe, de tout le bras, de la vulve ou des seins - dont la taille peut atteindre plusieurs fois la normale - peut affecter jusqu'à 10 % des femmes et des hommes de ces communautés.

Le lymphœdème chronique et l'éléphantiasis s'accompagnent souvent d'inflammations aiguës localisées de la peau, des ganglions lymphatiques et des vaisseaux lymphatiques, parfois dues à la réponse immunitaire de l'organisme au parasite mais résultant la plupart du temps de l'infestation bactérienne de la peau là où les défenses normales ont disparu sous l'effet de lésions lymphatiques sous-jacentes. Le fait de garder très propres les surfaces infectées peut fortement aider à la guérison et ralentir, voire même faire disparaître, une grande partie des lésions apparentes déjà présentes.

Dans les zones d'endémie, les manifestations chroniques et aiguës de la filariose tendent à se développer plus souvent et plus rapidement chez les réfugiés ou les nouveaux venus que dans la population locale, continuellement exposée à l'infestation. Le lymphœdème peut se développer en six mois et l'éléphantiasis dans l'année suivant l'arrivée.

Diagnostic

Jusqu'à très récemment, il était extrêmement difficile de diagnostiquer la filariose lymphatique car il fallait détecter les parasites dans le sang au microscope et, dans la plupart des régions du monde, les parasites ont une « périodicité nocturne » qui limite leur apparition dans le sang aux quelques heures autour de minuit. La mise au point d'une épreuve sur carte pour déceler la présence d'antigènes circulants des parasites sans installations de laboratoire et au moyen de quelques gouttes de sang seulement obtenues en piquant le bout du doigt à n'importe quelle heure de la journée a complètement transformé l'approche du diagnostic. Grâce à cette technique et à d'autres instruments diagnostiques nouveaux, il sera maintenant possible de mieux comprendre où se produit effectivement l'infestation et de surveiller plus aisément l'efficacité du traitement et des programmes de lutte.

Traitement

Communautés où la filariose est endémique. Le principal objectif du traitement de la communauté affectée est l'élimination des microfilaires du sang des sujets infestés afin d'interrompre la transmission de l'infestation par le moustique. Des études récentes ont montré qu'une dose unique de diéthylcarbamazine (DEC) avait le même effet durable (une année) sur la réduction de la microfilarémie que les schémas précédemment recommandés de 12 jours de DEC et, plus important encore, que l'administration simultanée de deux médicaments en dose unique (de préférence albendazole plus DEC ou ivermectine) éliminait à 99 % les microfilaires du sang pendant une année complète après le traitement. C'est ce niveau d'efficacité thérapeutique qui a rendu possible l'application des nouvelles mesures destinées à éliminer la filariose lymphatique.

Soigner la personne. L'albendazole et la DEC se sont l'un et l'autre révélés efficaces contre les filaires adultes (dont l'élimination est nécessaire pour la guérison complète de l'infestation) mais les schémas thérapeutiques idéaux restent à définir. Il est évident que ce traitement antiparasitaire peut améliorer l'éléphantiasis ou l'hydrocèle (spécialement aux premiers stades de la maladie) mais le principal progrès thérapeutique qui a permis de soulager les souffrances des personnes atteintes d'éléphantiasis tient à la reconnaissance du fait que la progression de la maladie est due en grande partie à une surinfestation bactérienne ou fongique des tissus associée à une anomalie de la fonction lymphatique provoquée par une infestation filarienne antérieure. C'est pourquoi une hygiène rigoureuse des membres affectés, assortie de mesures d'appoint pour réduire l'infestation au maximum et favoriser le courant lymphatique, se traduit par une réduction spectaculaire de la fréquence des accès aigus d'inflammation (« fièvre filarienne ») et une amélioration étonnante de l'éléphantiasis même.

Stratégie de l'OMS pour l'élimination de la filariose lymphatique

La stratégie du Programme mondial pour l'élimination de la filariose lymphatique comporte deux volets : premièrement, arrêter la propagation de l'infestation (c'est-à-dire interrompre la transmission) et, deuxièmement, atténuer les souffrances des personnes affectées (lutte contre la morbidité).

Pour interrompre la transmission, les districts où la filariose lymphatique est endémique doivent être recensés et des programmes communautaires (« traitement de masse ») ensuite mis en œuvre pour traiter toutes les populations exposées. Dans la plupart des pays, le programme reposera sur l'administration annuelle d'une dose unique de deux médicaments associés : albendazole plus diéthylcarbamazine (DEC) ou ivermectine, cette dernière dans les régions où l'onchocercose ou la loase peuvent également être endémiques ; ce traitement annuel fondé sur l'administration d'une dose unique doit s'étendre sur 4 à 6 ans. Un autre schéma communautaire possible tout aussi efficace est l'utilisation de sel de table/cuisine enrichi de DEC dans la région d'endémie pendant un an.

Pour atténuer les souffrances dues à la maladie, des programmes d'éducation communautaire devront sensibiliser les malades affectés. Ces programmes insisteront sur les avantages d'une hygiène locale poussée et la possibilité d'améliorer les lésions déjà présentes et de prévenir les accès aigus d'inflammation, incapacitants et douloureux.

En annonçant en 1998 leur collaboration aux activités de lutte de l'Organisation mondiale de la santé, les laboratoires pharmaceutiques SmithKline Beecham se sont généreusement engagés à fournir de nombreuses ressources (en particulier l'albendazole, l'un des médicaments de base de la stratégie de l'élimination), à titre gratuit, aussi longtemps qu'il serait nécessaire pour assurer la réussite du programme d'élimination. Ce don, associé à la récente décision de Merck and Co., Inc. d'étendre son programme de distribution de Mectizan® (ivermectine) au traitement de la filariose lymphatique, le cas échéant, et la création de partenariats supplémentaires avec d'autres organisations privées, publiques et internationales, y compris la Banque mondiale, ont encore renforcé les chances de réussite de l'élimination.

Impact économique et social

En raison de sa prévalence fréquente dans des zones rurales reculées et dans des zones périurbaines et urbaines défavorisées, la filariose lymphatique est surtout une maladie de la pauvreté. Ces dernières années, la filariose lymphatique a régulièrement augmenté du fait de l'expansion des taudis et de la pauvreté, spécialement en Afrique et dans le sous-continent indien. De nombreux malades atteints de filariose étant physiquement handicapés, cette pathologie les empêche aussi de travailler normalement. La lutte pour l'élimination de la filariose lymphatique est aussi une lutte contre la pauvreté.

La filariose lymphatique est aussi un lourd fardeau social, particulièrement grave du fait des caractéristiques particulières de la maladie, d'autant que les complications chroniques sont souvent dissimulées et considérées comme honteuses. Pour les hommes, les manifestations génitales sont un handicap grave, cause de gêne physique et d'ostracisme social. Pour les femmes, la maladie est aussi assortie d'un sentiment de honte et de tabous. Celles qui présentent un lymphœdème sont considérées comme indésirables et, en cas d'hypertrophie des membres inférieurs et des organes génitaux, elles sont rejetées par la société ; le mariage, source essentielle de sécurité dans de nombreuses situations, est souvent impossible.

Aide-mémoire OMS - septembre 2000