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Néphrologie & Thérapeutique

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Suivi néphrologique et niveau de prise en charge des patients en insuffisance rénale terminale Volume 2, numéro 1, Février 2006

Illustrations


  • Figure 1

  • Figure 2

  • Figure 3

Tableaux


  • Tableau 1

  • Tableau 2

  • Tableau 3

  • Tableau 4

  • Tableau 5
Auteurs

Introduction. – De nombreuses études ont montré qu'une prise en charge néphrologique tardive des patients en insuffisance rénale chronique (dite « référence tardive (RT) » au néphrologue) définie par un critère quantitatif simple (prise en charge en dialyse moins de trois ou quatre mois après la première consultation de néphrologie, indépendamment de la « qualité » de ce suivi) est associée à un pronostic défavorable en dialyse, limité aux tous premiers mois suivant le début de l'épuration extrarénale. Nous avons voulu tester un critère de définition de la RT ne retenant que les patients effectivement suivis pour tenter de comprendre les raisons de cette amélioration pronostique limitée dans le temps.

Méthode. – Cent trente-huit patients ayant débuté leur prise en charge en dialyse en 1999 et 2000 au centre hospitalier de Valenciennes ont été inclus dans l'étude. Deux critères de définition de la RT ont été utilisés : un critère qualitatif C1 (présence ou non d'un suivi prédialytique spécialisé incluant une consultation initiale — indépendamment de sa date — et un suivi ultérieur effectif sans solution de continuité) et un critère quantitatif plus simple C2 (prise en charge en dialyse moins de 90 jours après la première consultation de néphrologie). La comorbidité des patients a été évaluée par le score de Charlson. L'influence respective de C1 et de C2 sur le retentissement clinique et biologique de l'urémie chronique, sur les différentes modalités d'entrée en dialyse et sur le taux de survie (méthode de Kaplan-Meier) a été analysée.

Résultats. – Le taux de RT est estimé à 23 % selon C1 et 20 % selon C2. La comorbidité des patients dans les différents groupes est comparable. Quel que soit le critère de définition, la RT est associée à une hémoglobinémie et une albuminémie plus basses, une acidose plus marquée, une durée du séjour hospitalier initial plus longue, et une fréquence plus élevée de début de dialyse en urgence ou sur cathéter central temporaire. Le taux de survie à deux ans de la première dialyse des patients en RT est estimé à 53 % selon C1 (contre 86 % des autres patients pris en charge précocement, p<0,001) et à 56 % selon C2 (contre 84 %, p<0,05). Cette différence de survie apparaît pour les deux critères dans les trois premiers mois suivant la première dialyse. Dans notre série, elle n'est pas expliquée par l'âge ou la comorbidité.

Conclusion. – Dans cette étude, la surmortalité des premiers mois semble indépendante du critère de définition de la RT utilisé. Des éléments d'explication sont avancés et peuvent être pris en compte dans des études prospectives futures pour trouver de meilleurs critères de définition de la RT.

Introduction. – Numerous studies showed that late referral (LR) to a nephrologist of patients with chronic kidney disease stated by a simple quantitative criterium (initiation of renal replacement therapy (RRT) within 3 or 4 months of referral to a nephrologist, independantly from the quality of care) is associated with worse survival rate, limited to the first 3 months following the initiation of RRT. We wanted to test a criterium of LR definition supposing a more important "dose of nephrological care", to try to understand the reasons of this early death.

Methods. – One hundred and thirty-eight patients receiving their first RRT in 1999 and 2000 in Valenciennes (France) were enrolled in this study. Two LR definitions were used: a qualitative criterium C1 (whether the patient was under an uninterrumpted nephrological pre-dialysis care — independantly from the date of the nephrological referral — or not) and a more simple quantitative criterium C2 (initiation of RRT within 3 months of referral to a nephrologist). Comorbidity was assessed by Charlson's score. The analysis concerned the respective influence of C1 and C2 on the clinical and biological effects of chronical azotemia, on the circumstances at first RRT (emergency first dialysis, pulmonary edema, type of vascular access), and on survival rates (Kaplan-Meier's analysis).

Results. – LR rates are 23% according to C1 and 20% according to C2. Comorbidity is similar in the different groups. Whatever the definition criterium, LR is associated to a lower hemoglobin and albumin, a more severe acidosis, a longer duration of first hospitalization, and higher rate of emergency first dialysis and use of central temporary catheter. The survival rates at 2 years following the first RRT of lately referred patients are 53% according to C1 (vs 86% for early referred patients, P<0,001) and 56% according to C2 (vs 84%, P<0,05). For both, early death (within the first 3 months) explained the observed differences of survival rates.

Conclusion. – In this study, early death of lately referred patients seems to be independant from the criterium of definition of LR. Elements of explanation are suggested, and can lead to further prospective studies.