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Néphrologie & Thérapeutique

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Néphropathie à cristaux biliaires/néphropathie cholémique Volume 12, numéro 6, Novembre 2016

Illustrations


  • Fig. 1

  • Fig. 2
Auteurs

Introduction

Apres la confection d’une fistule et l’attente de sa maturité, le piquage de cette dernière devrait être facile pour les infirmières mais parfois la cannulation de ces fistules devient un véritable parcours du combattant. Cela est de même pour les anciennes fistules, elles peuvent être simple à piquer pendant des années et devenir difficiles car il y a une couche de fibrose néointimale qui gêne le bon fonctionnement de la séance. Dans ces cas la cannulation de la fistule sera possible après plusieurs tentatives avec parfois la formation d’un hématome ou d’un pseudoanévrsysme retardant l’utilisation de la fistule ou l’ablation du cathéter. Dans cette expérience nous avons utilisé le piquage échoguidé des fistules difficiles trois a quatre fois par les néphrologues suivi par le piquage des infirmières seules sans échographie lors des séances suivantes. Nous avons exclu de cette expérience les fistules immatures et les grafts.

Matériels et méthodes

Durant une période de 4 mois, nous avons procédé au piquage échoguidé de 12 fistules artérioveineuses difficiles à piquer par les infirmières, 8 nouvelles fistules et 4 anciennes fistules. La sonde utilisée était une sonde superficielle de 8 mHz, après une rapide cartographie de la fistule pour reconnaître les variations anatomiques, le piquage était fait sur une coupe transversale de la veine avec une aiguille de 16 gauge pour hémodialyse.

Résultats

Succès du premier coup de la cannulation pour les infirmières pour 7 nouvelles fistules (3 radiocéphaliques et 4 brachiocéphaliques). Succès des infirmières pour les 4 anciennes fistules (2 brachiobasiliques, 1 radiocéphalique et 1 brachiocéphalique) après leur avoir montré le nouveau site de ponction pour éviter les couches de fibrose néointimale. Un échec a été observé pour une fistule brachiobasilique.

Discussion

Certaines fistules AV restent difficiles à piquer malgré l’expérience des infirmières. Le piquage à l’aide de l’échographie nous a permis un soulagement considérable d’un côté pour le malade et sa fistule et de l’autre côté pour les infirmières et une diminution des complications secondaires au tentatives répétées de cannulation.

Conclusion

Le piquage échoguidé nous a permis de diminuer le stress et les tentatives de ponction pour les nouvelles fistules et d’augmenter la longévité des anciennes fistules.

Introduction

La protection du réseau veineux chez l’hémodialysé chronique doit s’intégrer dans une politique de gestion, de façon à le maintenir le plus intègre possible et le plus longtemps possible, aussi bien dans sa quantité que dans sa qualité. Le but du travail était de déterminer le rôle de l’infirmier dans la protection du réseau veineux chez l’hémodialysé.

Matériels et méthodes

Étude transversale réalisée au mois de mars 2016 à l’hôpital, intéressant les infirmiers exerçant dans les services de néphrologie, d’hémodialyse, de chirurgie vasculaire et des urgences, qui sont souvent en contact avec les hémodialysés chroniques.

Résultats

Parmi les infirmiers sollicités, 40 ont accepté de répondre à notre questionnaire, avec un âge moyen de 40±18ans et un sex-ratio de 0,6. L’ancienneté moyenne aux soins était de 18,5±16,6ans. Cinquante-huit pour cent de ces infirmiers étaient informés sur l’importance de la préservation du capital veineux chez l’hémodialysé. Le membre supérieur gauche était plus ponctionné que le droit dans 55,6 % des cas, alors que le dos de la main était le site le plus ponctionné dans les deux côtés (62,5 %), par rapport au pli de coude (15 %) et le poignet (12,5 %). La dilatation des veines faisait plus appel à un garrot dans 57,4 %, suivi du passage de l’alcool (31,4 %) puis le réchauffement (11,2 %). Les complications que les infirmiers avaient rencontrées durant toute leur carrière étaient essentiellement les hématomes (49 %), suivis des ecchymoses (27 %), la lymphangite (22 %) et le prurit (2 %).

Discussion

La politique de préservation du réseau veineux doit être mise en place le plus précocement possible [1] chez tout patient ayant une insuffisance rénale, une maladie rénale ou une maladie générale susceptible de léser le rein (diabète, athérome, vascularites) ; elle doit être poursuivie chez tout transplanté d’organe (rein, cœur, autres). Plus généralement elle doit être appliquée chez toute personne atteinte d’une maladie chronique dont le traitement nécessite un accès répéter aux vaisseaux [2].

Conclusion

L’information du personnel paramédical sur l’intérêt et les moyens de protection du réseau veineux chez l’hémodialysé chronique semble être indispensable pour palier à plusieurs complications qui peuvent nuire au capital veineux de ces malades.

Introduction

Les sténoses de la veine de drainage des fistules artérioveineuses (FAV) d’hémodialyse représentent la complication la plus fréquente. Elles peuvent se traduire par une augmentation des pressions veineuses, une baisse du débit selon le site de ponction par rapport à la sténose. Le diagnostic morphologique repose sur les données de l’écho-Doppler. Le traitement de ces sténoses a largement bénéficié de l’apport des techniques d’endovasculaire. L’angioplastie percutanée en salle d’endovasculaire ou sous contrôle échographique constitue le traitement de choix de la plupart des sténoses.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2015 portant sur 173 patients ayant bénéficié d’une angioplastie de leurs FAV dans notre formation. Nous avons relevé les données anamnestiques et nous avons analysé les caractéristiques des FAV et le type des sténoses.

Résultats

Nous avons réalisé 216 angioplasties de FAV pour 173 patients. L’âge moyen des patients au moment du geste était de 53,8±36,2ans (extrême 17–90ans) avec 53 % de sexe féminin. Quatre-vingt-trois pour cent des FAV dilatées étaient des fistules brachiales, dont 10 % étaient des FAV prothétiques, et 17 % étaient des FAV anté-brachiales ; 16,1 % des patients ont présenté des resténoses nécessitant des angioplasties itératives, 23 patients (13,3 %) ont bénéficié de 2 angioplasties, et 5 patients (2,8 %) de 3 angioplasties, avec un délai moyen de resténose de 10,5 mois, avec pose de stent pour 2,8 % de l’ensemble des patients. Le taux d’échecs était de 8,4 %, qui peut être expliqué par l’échec de cathétérisme ou la non-disponibilité des ballons haute pression. Les sténoses étaient à distance de l’anastomose dans 75 % des cas et au niveau de l’anastomose dans 6,7 % pour les FAV brachiales. Une angioplastie a été faite sous contrôle échographique.

Discussion

Notre étude a montré que l’angioplastie est incontournable dans la prise en charge de certaines sténoses.

Conclusion

L’angioplastie permet de prolonger la durée de vie des FAV, nos résultats montrent que l’angioplastie est efficace dans la prise en charge des sténoses.

Introduction

Parmi les complications des fistules, l’hyperdébit est celle dont la correction nous semble la plus difficile qu’elle soit associée à une ischémie ou non. Différentes méthodes de correction ont été décrites dont l’efficacité à long terme est parfois mal évaluée. Nous exposons ici le résultat de la surveillance au long cours du recalibrage d’anastomoses.

Patients et méthodes

Entre 2006 et 2016 nous avons réalisé 14 recalibrages d’anastomose pour 13 patients (7 femmes), de 60ans (30–80), dialysés depuis 49 mois (10–158) par une fistule âgée de 57 mois (10–158). Onze d’entre eux sont toujours dialysés et le suivi continue, atteignant actuellement 40 mois en moyenne (0,36 à 118). Le débit était mesuré en doppler par un seul opérateur. La procédure chirurgicale consiste à isoler l’anastomose par clamps sur toutes ses branches pour ensuite la refaire en diminuant son grand axe, qu’on tente de ramener environ vers 4mm pour les fistules brachiales (6mm pour les radiales). Les débits sont moyennés sur toute la durée du suivi postopératoire.

Résultats

Une fistule a été trop réduite ce qui a entraîné sa thrombose et la nécessité de refaire une anastomose plus grande au même site après désobstruction de la veine. Une autre patiente a présenté une thrombose à j7 et la veine a été désobstruée et l’anastomose refaite un peu plus grande. Une patiente a eu besoin d’une double procédure à 17,5 mois d’intervalle le débit est en avril 2016 soit 5,12ans après l’intervention à 1600mL.min−1. Le deuxième patient de cette série n’a pratiquement pas bénéficié de la réduction de débit et finalement la fistule a été liée après transplantation. La perméabilité secondaire avec un recul moyen de 40 mois est 100 %, la perméabilité primaire est à 84 % (Tableau 1).

Discussion

Plusieurs méthodes peuvent être employées pour réduire les hyperdébits de fistule. Peu de publications d’évaluation à long terme sont disponibles. La réduction d’anastomose présente l’avantage d’être peu délabrante et ne consomme pas de capital veineux ou artériel.

Conclusion

La réduction d’anastomose est dans notre expérience efficace et pérenne, le débit obtenu en postopératoire est d’environ 50 % du préopératoire et reste stable 40 mois après.

Introduction

La préservation du capital veineux concerne tout individu allant du personnel infirmier, aux sujets à risque de développer une insuffisance rénale, jusqu’aux individus sains. La constatation quotidienne des lourdes conséquences des mauvaises pratiques de nos infirmiers en matière de ponction veineuse nous a motivés à instaurer un programme d’information et de formation (PIF) dans notre structure hospitalière.

Objectif du travail

Notre objectif était d’analyser l’apport de notre PIF dans l’amélioration des connaissances et des pratiques relatives à la préservation du capital veineux.

Patients et méthodes

Notre travail a consisté en une étude prospective interventionnelle menée sur une période de trois mois et en trois phases, auprès du personnel infirmier des différents services médicaux et chirurgicaux du centre hospitalier universitaire Mohammed VI d’Oujda. Étant donné l’importance de la protection vasculaire et le rôle clé du personnel infirmier dans cette mission, nous avons instauré un programme d’information et de formation (PIF) en se référant aux besoins objectivés par un questionnaire préalable. Ensuite, nous avons évalué les retombées de notre programme.

Résultats

Les infirmiers qui ont participé à l’étude étaient jeunes avec un âge moyen de 26±3,6ans, une prédominance féminine, et une expérience professionnelle limitée avec une moyenne de 36±14 mois. La première phase de l’étude avait montré qu’ils avaient des connaissances de base, avec quelques lacunes théoriques et pratiques que le PIF a tenté de redresser.

Discussion

Ce dernier s’est soldé de succès, car nous avons réussi à réaliser la plupart des objectifs fixés initialement avec des résultats statistiquement significatifs.

Conclusion

Ce programme était globalement satisfaisant et nous a permis de souligner l’intérêt de multiplier les séances de formation continue auprès de notre personnel infirmier.

Introduction

Les anévrysmes sont des complications tardives des fistules artérioveineuses (FAV). Leur détection et leur prise en charge rapides permettent souvent de sauver l’abord vasculaire.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, sur une période allant de 1995 à 2015, à l’unité d’hémodialyse du CHU Hédi Chaker. On a relevé les particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients ayant présenté des FAV anévrysmales.

Résultats

On a colligé 14 cas, dont 9 hommes et 5 femmes, soit un sex-ratio de 1,8. L’âge moyen était de 49,21ans [31 à 75ans]. L’ancienneté en hémodialyse était estimée à 10,5 années [2,25ans]. La FAV radiocéphalique est le type le plus fréquent. Le délai moyen entre la confection de la FAV et la complication de l’anévrysme était de 105 mois [18,209 mois]. Une sténose sur le versant veineux a été retrouvée chez six patients, compliquée d’emblée de thrombose dans deux cas. Une sténose sur le versant artériel a été retrouvée chez 3 patients, dont une compliquée d’emblée par une thrombose. Aucune sténose n’a été détecté dans le reste des cas. Une tentative d’angioplastie au ballon a échoué chez un patient, l’emmenant à l’anévrysmorraphie chirurgicale. Chez un autre patient, une dilatation au ballonnet a été entreprise avec succès. Le traitement chirurgical a consisté en une anévrysmorraphie avec réfection chez 4 patients. Une thrombose postopératoire a imposé la confection d’un nouvel abord vasculaire dans deux cas. L’abstention thérapeutique et les changements des points de ponction ont été décidés pour les dilatations anévrysmales sans sténose, avec des FAV fonctionnelles jusqu’à ce jour.

Discussion

Les anévrysmes des FAV constituent une complication grave avec risque de thrombose. Ils peuvent être dus à une sténose vasculaire, ou être témoin d’une ectasie veineuse physiologique. Dans notre série, la sténose de la veine de drainage était l’étiologie la plus fréquente. L’angioplastie est le traitement de première intention, bien que ses résultats peuvent être décevant. Plusieurs auteurs considèrent la chirurgie comme traitement de référence.

Conclusion

Une surveillance étroite clinique et échographique des FAV est indispensable afin de guetter et traiter rapidement les complications.

Introduction

Les thrombophilies constituent un facteur de risque majeur de thrombose d’abord vasculaire en hémodialyse. On rapporte le cas d’une jeune patiente chez laquelle des thromboses répétées de fistules artérioveineuses (FAV) ont conduit au diagnostic d’un déficit sévère en protéines C et S.

Observation

Il s’agit d’une patiente âgée de 36ans, mise en dialyse il y a 15 mois pour insuffisance rénale sur une néphropathie glomérulaire chronique. Elle a eu une première FAV radiocéphalique gauche en janvier 2015, compliquée de thrombose en avril 2015 au décours d’une chute tensionelle. Une deuxième FAV huméro-basilique gauche confectionnée en mai 2015 a été compliquée de thrombose en octobre 2015. Dans la foulée, un bilan de thrombophilie a été demandé, un cathéter jugulaire droit a été mis en place et une FAV huméro-céphalique gauche a été confectionnée. Un saignement via le cathéter 48heures après a motivé la réalisation d’une échographie doppler en urgence ayant révélé une thrombose de la veine jugulaire interne droite, conduisant au retrait du cathéter. La fistule récemment confectionnée s’est thrombosée. Le bilan de thrombophilie récupéré a montré un déficit sévère en protéine C=46 %, associé à un déficit sévère en protéine S=36 %. On s’est retrouvé dans l’embarras de poser un cathéter tunnelisé gauche en attente de reperméabilisation des axes vasculaires à droite sous traitement par les antivitamine K.

Discussion

Les thrombophilies sont une cause non négligeable d’échec d’abord vasculaire en hémodialyse. L’exploration de sujets avec thrombophilie permet de diagnostiquer un déficit en protéine C dans 3,8 % des cas et un déficit en protéine S dans 1,4 à 7,5 % des cas [1]. Toutefois, l’association des deux déficits est rare et est due essentiellement à des mutations composites. En l’absence de risque hémorragique, les antivitamines K sont indiqués. Par ailleurs, les antiagrégants plaquettaires permettent de réduire le risque de thrombose précoce des FAV de 57 %, ainsi que le risque de perte de l’AV de 51 % [2].

Conclusion

Une vigilance particulière doit être donnée à l’abord vasculaire chez le sujet jeune en hémodialyse. La réalisation d’un bilan de thrombophilie s’impose dès le premier épisode de thrombose.

Introduction

La variation du volume plasmatique (dV/dt) correspondant à la différence entre le taux d’ultrafiltration (UF) et le remplissage plasmatique depuis le secteur interstitiel (QR). Tant que QR suit le rythme de l’UF, l’hypovolémie est évitée. Les nouveaux générateurs peuvent suivre en direct l’hémoconcentration (estimant le volume sanguin relatif [VSR]) et réguler le taux d’UF en fonction des données du VSR (BVM® - blood volume monitoring, FRESENIUS Machine 5008®). L’utilisation du BVM impose de fixer une limite de VSR. Le concept de VSR « critique » individuel est soumis à une trop grande variabilité pour être utilisé en pratique.

Matériels et méthodes

Afin de pouvoir définir un VSR « cible » à l’échelon individuel, nous avons pratiqué une étude de population cherchant une relation entre le VSR et la perte de poids (PPT).

Résultats

En 2012, 125 patients stables ont été inclus et 835 séances analysées. La PPT moyenne était de 2,31kg [min 0,4–max 5,1]. Une fonction puissance relie le VSRf et la PPT : VSRf=94×PPT−0,07 ; r2=0,37. Cette corrélation selon une fonction puissance a été retrouvée dans d’autres populations attestant de sa signification physiologique et cadre avec un modèle mathématique de marche aléatoire du VSR. En pratique, pour une UF donnée (PPT), on fixe l’UF maximale (UF-max=[UF totale/3]+200) et on détermine le rétrocontrôle sur ce VSRf-cible estimé par les études de population, à partir d’un abaque disponible au lit du malade, et utilisé au branchement. Cet abaque relie la PPT et le VSR minimal attendu par le générateur pour le déroulement de l’algorithme de régulation de l’UF selon l’évolution du VSR. L’abaque semble pouvoir s’appliquer quel que soit le profil du patient (en modèle de régression pénalisée de type « lasso » sur le VSRf comme sur le Delta [VSRf-VSR prédit par le modèle] : contribution principale négative de la PPT, pas de contribution du sexe, du diabète, du moment de séance, contribution moindre positive du BNP, du poids et de l’âge). L’utilisation du module BVM en systématique a donc été déployée dans le centre.

Discussion

Actuellement, partir de l’analyse sur 3 mois de 250 patients et 6214 séances, le BVM est utilisé dans 83 % des séances (7 % d’UFminimale, 10 % de refus) avec 60 % des patients rentrant dans le modèle (courbe VSR idéale et PPT égale à la valeur souhaitée±300g).

Conclusion

Le déploiement du BVM est possible pour la majorité des patients à partir d’un abaque fixant pour une UF donnée le VSR cible obtenu à partir des études de population et l’UF-max.

Introduction

Dans les pays développés, l’incidence de l’endocardite infectieuse (EI) est estimée à 300 cas par 100 000 personnes en hémodialyse chronique (HDC). Le cœur gauche est touché dans plus de 90 % des cas en HDC alors que l’atteinte du cœur droit reste rare.

L’objectif de cette étude est de déterminer les caractéristiques cliniques, biologiques, échocardiographiques ainsi que le pronostic de l’EI en HDC.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, étalée sur 10ans (2005–2015), multicentrique et a concerné trois centres hospitaliers au Maroc.

Résultats

Vingt-six cas d’EI en HDC ont été colligés. L’âge moyen de nos patients était de 45±13 années. Soixante et un pour cent étaient de sexe masculin et 34 % des patients étaient diabétiques. L’ancienneté en HDC était de 41±17 mois. Quatre-vingt-treize pour cent avaient une valve native. L’abord vasculaire au moment du diagnostic de l’EI était un cathéter veineux central de courte durée ou de longue durée dans 71 % des cas. Quatre-vingt-trois pour cent des patients avaient présenté avant l’épisode de l’EI une bactériémie à point de départ l’accès vasculaire. L’atteinte isolée de la valve tricuspide était observée dans 34,6 % des cas et de la valve mitrale dans 42,3 % des cas. La chirurgie de la valve a été réalisée dans 11,5 % et la mortalité était observée dans 38,4 % des cas.

Discussion

Dans ce travail, la valve tricuspide était touchée dans 34,6 % des cas alors que la prévalence rapportée par les autres séries varie de 0 à 20 % sans excéder 20 %.

Conclusion

S’agit-il d’une transition cœur gauche – cœur droit de l’EI en HDC ?

Introduction

Anticipating the time to renal replacement therapy (RRT) in chronic kidney disease (CKD) patients is an important but challenging issue. Natriuretic peptides are biomarkers of ventricular dysfunction related to poor outcome in CKD. We comparatively investigated the value of B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) as prognostic markers for the risk of RRT in stages 4 and 5 CKD patients, and in foretelling all-cause mortality and major cardiovascular events within a 5-year follow-up period.

Patients and methods

Baseline plasma BNP (Triage, Biosite) and NT-proBNP (Elecsys, Roche) were measured at inclusion. Forthy-three patients were followed-up during 5 years. Kaplan-Meier analysis, with log rank testing and hazard ratios (HR), were calculated to evaluate survival without RRT, cardiovascular events or mortality. The independent prognostic value of the biomarkers was estimated in separate Cox multivariate analysis, including estimated glomerular filtration rate (eGFR), creatininemia and comorbidities.

Results

During the first 12-month follow-up period, 16 patients started RRT. NT-proBNP concentration was higher in patients who reached endpoint (3221ng/L vs. 777ng/L, P=0.02). NT-proBNP concentration>1345ng/L proved significant predictive value on survival analysis for cardiovascular events (P=0.04) and dialysis within 60 months follow-up (P=0.008). BNP concentration>140ng/L was an independent predictor of RRT after 12 months follow-up (P<0.005), and of significant predictive value for initiation of dialysis within 60 months follow-up.

Discussion

Our results indicate a prognostic value for BNP and NT-proBNP in predicting RRT in stages 4 and 5 CKD patients, regarding both short- and long-term periods. NT-proBNP also proved a value in predicting cardiovascular events.

Conclusion

Natriuretic peptides could be useful predictive biomarkers for therapeutic guidance in CKD.

Introduction

L’hypotension perdialytique est une complication fréquente des séances d’hémodialyse, dans une population à très haut risque cardiovasculaire. La diminution de la température du dialysat ou dialyse « froide » est un facteur qui semble contribuer à une meilleure stabilité hémodynamique en séance. Notre étude s’est intéressée à évaluer l’effet de la température du dialysat sur la stabilité hémodynamique en hémodiafiltration.

Patients et méthodes

Les patients ont été hémodiafiltrés en cross-over pendant 1 mois (12 séances) soit en dialysat isotherme, soit en dialysat « froid ». La température du dialysat « froid » a été déterminée à partir de la moyenne de 6 mesures de température tympanique de chaque patient, moins 1 degrés Celsius, sous réserve d’une température minimale de 34,5°. Nous avons évalué au cours de ces séances, les paramètres hémodynamiques, recueilli le nombre d’hypotensions perdialytiques symptomatiques, ainsi que la tolérance clinique notamment de la dialyse « froide ».

Résultats

Cinquante et un patients ont été inclus. Deux ont été exclus pour inconfort majeur en dialyse froide. L’âge moyen était de 70,8ans, la moitié était diabétique. Le poids moyen de nos patients était de 78,8kg avec une température corporelle moyenne recueillie de 36°. La dialyse « froide » est associée de manière statistiquement significative (p<0,001) à un meilleur équilibre tensionnel en séance comparativement à la dialyse isotherme. On note également moins d’hypotensions symptomatiques en dialyse froide (1 seul évènement sur l’ensemble des séances) contre 8 évènements avec la dialyse isotherme. Une sensation d’inconfort a été rapportée par les patients dans 1,44 % des séances froides.

Discussion

En comparaison avec la dialyse isotherme, la dialyse froide (1° en dessous de la température corporelle du patient) permet de prévenir les chutes de pression artérielle. La tolérance est satisfaisante.

Conclusion

Notre étude nous permet donc d’envisager la dialyse « froide » comme un moyen supplémentaire de lutter contre l’instabilité hémodynamique, et cela même en hémodiafiltration, avec une tolérance clinique satisfaisante pour le patient.

Introduction

L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est un facteur prédictif de mortalité chez les hémodialysés. Elle occupe une proportion très élevée parmi les complications cardiovasculaires. L’objectif de ce travail est de déterminer la prévalence de l’HVG et d’identifier les facteurs associés chez les hémodialysés chroniques du CNHU-HKM.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective, transversale, descriptive et analytique qui s’était déroulée du 1er février au 31 octobre 2014 soit neuf mois. Étaient inclus tous les patients âgés de plus de 15ans, hémodialysés chroniques depuis au moins trois mois. L’HVG est défini par un index de masse ventriculaire gauche (IMVG)>115g/m2 chez l’homme et>95g/m2 chez la femme. Toutes les échographies Doppler étaient réalisées dans les 15 à 20heures suivant la dernière séance d’hémodialyse par le même opérateur. Un télécœur était réalisé dans les 24heures suivant la dernière séance d’hémodialyse. Les facteurs associés tels que les caractéristiques sociodémographiques ; les facteurs liés aux antécédents, aux données biologiques, aux paramètres de dialyse étaient recherchés par régression logistique en analyse univariée. Le seuil de significativité<0,05.

Résultats

La taille de l’échantillon était de 141 patients dont 39 % de femmes avec un sex-ratio de 1,6. La moyenne d’âge était de 50,1±12,3ans. La fréquence de l’HTA était de 67,4 %, le diabète : 14,9 %, le tabagisme : 9,2 %, l’élévation de la TA prédialytique 46,8 %. La prévalence de l’HVG était de 54,6 % et les facteurs associés étaient : l’élévation de la TA prédialytique (p=0,04), l’obésité (p=0,01), le port de cathéter central (p=0,03), l’anémie (p=0,02), et la cardiomégalie (p=0,00).

Discussion

L’HVG est très fréquente chez les hémodialysés du CNHU-HKM. Il est nécessaire d’optimiser les séances d’hémodialyse et de réaliser une meilleure prise en charge des facteurs associés.

Conclusion

Une collaboration entre cardiologues et néphrologues est nécessaire afin de mettre ces patients à l’abri de toutes les complications liées à l’hypertrophie ventriculaire gauche.

Introduction

Les peptides natriurétiques de type B (BNP) sont constamment élevés chez les hémodialysés chroniques en dehors de toute manifestation clinique d’insuffisance cardiaque. Le but de notre travail est de rechercher les déterminants de l’élévation du peptide BNP chez les hémodialysés asymptomatiques ainsi que sa corrélation avec la fonction cardiaque afin de déboucher sur une meilleure utilisation de ce paramètre.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale concernant 38 hémodialysés chroniques ne présentant pas de signes cliniques d’insuffisance cardiaque. Tous les malades ont bénéficié en prédialyse d’un dosage de BNP, d’un bilan biochimique complémentaire et d’une échographie cardiaque bidimensionnelle.

Résultats

Le taux de BNP était significativement élevé chez les hémodialysés. La médiane de ce peptide était de 462,41pg/mL. En analyse univariée, le taux du peptide chez les hémodialysés était positivement corrélé avec l’âge, la pression artérielle systolique et diastolique, la prise de poids interdialytique, la diurèse résiduelle, l’insuffisance coronaire, l’anémie, l’index de masse du ventricule gauche, le diamètre de l’oreillette gauche et l’insuffisance mitrale. Ce taux était inversement corrélé à la concentration d’albumine (r=−0,44 ; p=0,01) et au délai entre le diagnostic de l’IRC et le début de dialyse (r=−0,68 ; p<0,001). L’analyse multivariée a permis de mettre en évidence que, parmi les paramètres corrélés avec le taux du peptide en analyse univariée, l’âge était le seul facteur directement lié au BNP (p=0,04), les autres facteurs interviennent en réalité de façon intriquée par le biais de l’âge.

Discussion

Dans notre étude, une élévation très importante du taux de BNP a été notée chez les hémodialysés chroniques. L’HVG concentrique concernait 65,8 % de nos malades. Cette complication cardiaque fréquente résultant de l’augmentation de la post-charge, jouait à côté de l’expansion du volume extracellulaire un rôle très important dans l’augmentation de sécrétion du peptide.

Conclusion

Marqueur d’activation neurohormonale, le BNP reflète la fonction cardio-rénale dans son ensemble. Chez les hémodialysés chroniques, ce paramètre peut servir dans l’identification des patients à haut risque cardiovasculaire.

Introduction

La prévalence de l’HTA reste élevée chez les patients hémodialysés, elle est associée à une morbimortalite élevée et altère la qualité de vie de ces insuffisants rénaux. L’objectif de notre étude était d’évaluer la prévalence d’HTA et d’étudier son profil évolutif en hémodialyse.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective, réalisée au sein de notre unité d’hémodialyse, ayant inclus 110 patients. Pour chacun d’eux, ont été recueillies les données cliniques suivantes : l’âge, le sexe, les antécédents personnels, la néphropathie initiale, la date de début d’hémodialyse, l’équilibre tensionnel, et les différents traitements prescrits.

Résultats

Notre étude a montré une prévalence d’HTA de 36 %. Parmi eux, 57 % étaient des hommes, soit un sex-ratio de 1,35. L’âge moyen était de 55ans. La néphropathie vasculaire était majoritaire comme néphropathie initiale, suive du diabète dans 15 % des cas. Tous nos patients étaient sous traitement antihypertenseur au début de l’hémodialyse. Durant l’évolution, 37 % avaient stabilisé leurs chiffres tensionnels et ne nécessitaient plus de traitement, et ce après une durée moyenne de 5ans en hémodialyse. Quarante pour cent des patients avaient obtenu un équilibre tensionnel en gardant un traitement antihypertenseur optimal et une bonne compliance aux règles hygièno-diététiques. Par contre, 15 % avaient présenté une HTA résistante malgré une trithérapie.

Discussion

L’hémodialyse a fait ses preuves comme moyen efficace de contrôle de l’HTA chez les patients hémodialysés. Même si certains d’entre eux n’avaient pas pu obtenir cet équilibre, ceci pourrait être expliqué par une mauvaise observance thérapeutique et un gain excessif de poids interdialytique.

Conclusion

Une stratégie thérapeutique efficace et un contrôle optimal de l’HTA chez les patients hémodialysés doivent inclure l’allongement du temps de dialyse, un contrôle strict du poids sec, la prévention et le contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Introduction

La cardiomyopathie urémique est la principale cause de morbidité et mortalité chez l’hémodialysé chronique, l’échocardiographie est l’examen de diagnostic de choix.

Le but de notre travail est de décrire les différentes anomalies échocardiographiques chez l’hémodialysé, et d’identifier les facteurs prédictifs de cette atteinte.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale multicentrique incluant des patients adultes hémodialysés depuis plus d’un an ayant bénéficié d’une ETT durant l’année 2015. Notre étude descriptive puis analytique a porté sur l’analyse des données démographiques, cliniques, biologiques et échocardiographiques.

Résultats

Soixante patients ont été colligés, 30 (50 %) femmes et 30 (50 %) hommes. Leur âge moyen était de 54,43±12,85ans avec une ancienneté moyenne en hémodialyse de 225,68±418,20 mois.

Quarante (66,66 %) malades étaient hypertendus, 32 patients (53,3 %) anémiques et une hyperparathyroïdie dans 55 cas (91,7 %) des cas. Les anomalies échocardiographiques retrouvées étaient dominées par l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) chez 29 (48,3 %) des patients et les valvulopathies chez 25 (41,7 %) des patients.

L’analyse statistique de variance des différentes anomalies a montré que l’hypertrophie ventriculaire gauche était positivement corrélée à l’hypertension artérielle (p=0,044), les pressions artérielles moyennes systoliques (p=0,0001) et diastoliques (p=0,031) étaient significativement plus élevées chez les patients avec une hypertrophie du ventricule gauche.

Discussion

L’insuffisance rénale chronique conduit progressivement à des modifications structurales myocardiques. L’atteinte la plus fréquente est l’HVG qui est significativement corrélée à l’HTA notamment les pressions artérielles moyennes systoliques, à l’anémie et à l’hyperparathyroïdie, et associée à un mauvais pronostic avec un risque élevé de mortalité.

Conclusion

L’échocardiographie est un examen non invasif, disponible et reproductible, qui permet de diagnostiquer avec précision une anomalie cardiaque. C’est aussi une excellente technique pour stratifier le pronostic.

Introduction

La variation paradoxale de la pression artérielle systolique (VPPAS) est l’élévation de la PAS≥10mmHg en post-dialyse par rapport à la période de prédialyse [1]. La VPPAS, estimée à 15 %, est prédictive de la morbi-mortalité en hémodialyse (HD) [2]. Le but de l’étude est de déterminer la fréquence de la VPPAS et ses facteurs associés.

Patients et méthodes

Étude transversale – rétrospective ayant porté sur les données de séances successives sur 3 semaines chez 69 adultes hémodialysés chroniques (HD conventionnelle) 2×5h/semaine par fistule artérioveineuse. VPPAS était considérée lorsqu’elle survenait≥50 % des séances d’HD. Les données sociodémographiques, anthropométriques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques des patients inclus ont été considérées comme potentiels déterminants de VPPAS. Le rapport de prévalence et la moyenne des variables quantitatives (analyse univariée) et l’odds ratio (analyse multivariée) ont servi d’estimateur d’association. Le logiciel SPSS 21.0. a été utilisé. Le seuil de significativité retenu p<0,2 en analyse univariée et<0,1 en multivariée.

Résultats

L’âge moyen 43,46±16,09ans, sex-ratio H/F de 0,68 (IC=0,42–1,09). La prévalence de VPPAS était 28,99 % [18,25 %–41,06 %]. Après analyse univariée non ajustée : l’usage d’inhibiteurs calciques (non vs oui) et fréquentation de médecine traditionnelle (oui/non) étaient associés à la VPPAS (RP=3,09, p=0,006 et RP=0,35, p=0,04). Les malades avec VPPAS vs sans VPPAS : albuminémie 32,18±6 vs 36,42±7,47, p=0,10 ; l’hémoglobine 7,93±1,45 vs 8,67±2,31, p=0,20 ; poids sec 55,35±9,64 vs 60,84±12,76, p=0,13. Après ajustement par régression logistique les déterminants de la VPPAS étaient : le genre féminin (OR=1,25 ; p=0,045), le sentiment d’être insuffisamment assisté par la famille (OR=1,2 ; p=0,049), l’IMC<18,5kg/m2 (OR=0,4 ; p=0,05).

Discussion

Le genre féminin, l’hypoalbuminémie, et l’entourage familial insuffisant sont des facteurs de risque de la VPPAS. L’action anti-VPPAS des inhibiteurs calciques est confirmée. Le faible taux d’hémoglobine pourrait justifier la prévalence élevée de la VPPAS.

Conclusion

L’optimisation de la fréquence d’HD, une assistance diététique et psychologique adéquate et une amélioration de l’hémoglobine sont plus que nécessaire pour un meilleur pronostic hémodynamique chez ces hémodialysés.

Introduction

Les sorties précoces sont une cause importante d’échec en dialyse péritonéale (DP). Nous avons évalué rétrospectivement les causes des sorties précoces (≤3 mois) après le démarrage de la DP sur 3 années consécutives.

Patients et méthodes

Quatre-vingt-six patients (53 H, 33 F, âge moyen : 74,2±15,4ans) ont été pris en charge en DP dont 10 patients (pts) en DPA (11,6 %) entre janvier 2012 et décembre 2014.

Résultats

Nous avons observé 18 sorties précoces (20,9 %). Les causes de ces sorties sont : 50 % liées à un décès (Tableau 1) et 50 % liées à un transfert en hémodialyse séparés en évitables et non évitables (Tableau 2). Le taux de mortalité précoce est de 10,4 %.

Discussion

Les décès observés sont fréquents et ne sont pas liés à la DP. Dans 8 cas sur 9, les pts décédés sont « fragiles » selon l’outil de dépistage proposé par la HAS. Trois pts ont demandé à changer de technique suite au dysfonctionnement du KT DP.

Conclusion

Les sorties précoces dans notre cohorte sont fréquentes et rarement liées au dysfonctionnement du KT DP. La mortalité observée incite à évaluer la fragilité (outil HAS) des pts avant la mise en route de la DP.

Introduction

Les patients diabétiques traités par dialyse péritonéale (DP) présentent un sur-risque d’infection péritonéale. Ceci peut s’expliquer par une incapacité à réaliser correctement les connexions (cécité liée à une rétinopathie, neuropathie ou amyotrophie).

Ce travail a pour but de déterminer si l’assistance par un tiers permet de diminuer le risque de péritonite dans cette population.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, basée sur les données du Registre de dialyse péritonéale de langue française (RDPLF).

Nous avons inclus les patients diabétiques, incidents en dialyse péritonéale, entre le 1/01/02 et le 31/12/12. La fin de la période d’observation est fixée au 31/12/13. Grâce à différents modèles de régression (Fine et Gray, Hurdle), nous avons étudié la relation entre la survenue d’une péritonite ou du nombre de péritonites au cours du temps avec le type d’assistance.

Résultats

Sur les 3598 patients inclus, 2040 étaient assistés par une infirmière. Ces patients étaient plus âgés, présentaient plus de comorbidités et étaient plus fréquemment en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA). En analyse multivariée, l’assistance par une infirmière est associée à une diminution du risque de péritonite en modèle de Fine et Gray (subdistribution hazard ratio : 0,78 [0,68–0,89]) ainsi que dans le premier compartiment du modèle de Hurdle (rate ratio : 0,82 [0,71–0,93]). En revanche, il n’y a pas de diminution du nombre de péritonites après la survenue d’un premier épisode en modèle de Hurdle (rate ratio : 0,82 [0,95–1,38]). L’échec de transplantation, le fait de présenter une glomérulonéphrite chronique comme néphropathie initiale et la DPCA étaient associés à une augmentation du risque de péritonite.

Discussion

Ces résultats suggèrent l’intérêt de mieux évaluer les complications chez les patients diabétiques lors de l’installation en DP afin de proposer une assistance par infirmière basée sur des critères objectifs.

Conclusion

En France, l’assistance en DP par une infirmière est associée à une diminution du risque d’infection péritonéale chez les patients diabétiques mais pas à une diminution du nombre d’épisodes d’infections après la survenue d’un premier épisode.

Introduction

Environ 20 % des patients en dialyse péritonéale (DP) sont transférés chaque année en hémodialyse (HD) en raison de défaillances de la technique. Cependant le nombre de patients hémodialysés chroniques qui entament la DP comme technique alternative d’épuration extra-rénale reste faible. Le pronostic de ces patients, chez qui la DP constitue la dernière alternative, reste peu connu.

Patients et méthodes

Nous avons analysé rétrospectivement les données cliniques et biologiques des patients transférés de l’HD vers la DP dans notre centre à l’hôpital Charles Nicolle sur une période de 10ans (2005–2015).

Résultats

Un total de 20 patients (8 hommes et 12 femmes) avec un âge moyen de 58±9ans (40–82) ont été évalués rétrospectivement. Quinze patients étaient hypertendus et un diabète sucré était retrouvé chez 5 patients. La moyenne d’année en HD était de 7,95ans. L’épuisement du capital veineux était le motif de transfert en DP chez tous les patients. Deux patients étaient en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) et les 18 autres patients en dialyse péritonéale automatisée (DPA). La période de suivi moyenne était de plus de 3 mois en DP. La moyenne de péritonite était de 1,5 (0–5) pour chaque patient au cours des péritonites observées. Un repositionnement du cathéter de DP était nécessaire chez un seul patient. Le kt/v moyen était 2,42 (1,41–2,67). Le taux moyen ultrafiltration était 832±0,21mL/24h (400–1800). Pendant la période de suivi, 12 patients sont décédés. La médiane de survie était de 22±0,75 mois.

Discussion

Les études sont plutôt controversées en ce qui concerne l’évolution et le pronostic des patients transférés de l’HD vers la DP en comparaison avec ceux restant en DP comme leur première et seule modalité de remplacement rénal. Une étude cas-témoins appariée menée en Chine a montré que les patients transférés en DP après avoir échoués en HD ont eu des résultats semblables à ceux chez qui la DP était entamée et maintenue.

Conclusion

Pour les hémodialysés chroniques transférés en DP, les complications cardiovasculaires et les péritonites restent les causes majeures de décès. Hémodialyse et dialyse péritonéale doivent être considérées comme méthodes complémentaires d’épuration extra-rénale.

Introduction

Les troubles du sommeil sont plus fréquents chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique et sous dialyse que dans la population générale. Ils altèrent leur santé et leur qualité de vie. L’objectif de cette étude était d’évaluer le sommeil des patients en dialyse péritonéale (DP).

Patients et méthodes

Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective descriptive évaluant la qualité du sommeil chez 15 patients consécutifs en DP de 2013 à 2015, suivis au service de néphrologie à l’hôpital la Rabta, Tunis. Nous avons utilisé l’index de qualité du sommeil de Pittsburg (PSQI) pour apprécier l’origine et l’importance des troubles du sommeil.

Résultats

Il s’agit de 9 hommes et 6 femmes dont l’âge moyen est de 45,2 (23–69). Dix patients étaient en dialyse péritonéale automatisée (DPA) et 5 patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA). Cinq patients avaient une diurèse conservée (>1000mL par 24h). Le score moyen global obtenu au PSQI était de 6,6 (2–11), il est plus élevé chez les patients en DPCA (8,4). Les composantes les plus touchées sont la durée du sommeil et l’efficacité habituelle du sommeil avec des difficultés majeures dans respectivement 20 % et 33 % et des difficultés mineures dans respectivement 67 % et 47 %. Pour la qualité du sommeil, latence du sommeil, troubles du sommeil et la mauvaise forme durant la journée, on a noté la présence de difficultés mineures respectivement dans 60 %, 33 %, 93 % et 20 %. L’analyse des résultats montre que les patients en DP ont un sommeil léger et entrecoupé de réveils.

Discussion

L’étiologie des troubles du sommeil chez les patients en DP n’est pas complètement connue. L’origine serait multifactorielle, liée à divers facteurs notamment la dialyse elle-même, les douleurs, les anomalies métaboliques, la malnutrition, les problèmes émotionnels, les difficultés socioéconomiques, etc.

Conclusion

Cette étude montre l’importance des troubles du sommeil chez les patients en DP. Ces troubles sont souvent banalisés dans notre pratique quotidienne du fait du terrain particulier sur lequel ils surviennent. Ils doivent être pris en compte dans les mesures thérapeutiques préconisées afin d’améliorer la qualité de vie de ces patients et de réduire la morbi-mortalité.

Introduction

La péritonite infectieuse en dialyse péritonéale (DP) est une complication fréquente et potentiellement grave. En Afrique subsaharienne, où la DP est peu développée, le traitement empirique est basé sur des écologies bactériennes non locales. Après 10ans d’expérience, nous avons réalisé cette étude qui avait pour objectifs de déterminer la prévalence de la péritonite, son écologie bactérienne et d’évaluer l’efficacité des protocoles thérapeutiques entrepris pour son traitement.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période de 2ans, du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2013 dans une unité de DP d’Afrique subsaharienne. Les patients traités par dialyse péritonéale ayant présenté une péritonite ont été inclus. Les paramètres bactériologiques, thérapeutique et évolutif ont été étudiés. Pour toute bactérie isolée, nous avons étudié sa sensibilité aux différents antibiotiques disponibles.

Résultats

Le taux de péritonites était de 21,03 péritonites/mois-patients. Il y avait 32 hommes et 19 femmes soit un sex-ratio de 0,6. L’infection du site d’émergence du cathéter était retrouvée chez 43 patients (59,72 %). Cinquante patients étaient sous dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) et un seul était sous dialyse péritonéale automatisée (DPA). Les bactéries Gram positif étaient isolées dans 60,78 %, les bactéries Gram négatif dans 39,22 %. Staphylococcus aureus était identifié chez 45,12 % des patients, Pseudomonas aeruginosa chez 17,64 % des patients. Parmi les S. aureus une seule souche était résistance à la cefoxitine, deux souches était méti-R et aucune résistance à la vancomycine n’a été retrouvée.

Discussion

Notre unité de DP a été inaugurée en mars 2004. C’est le premier centre de DP chronique en Afrique de l’Ouest. Il prend en charge environ 20 nouveaux cas par an. Dans notre série, on note une faible résistance aux antibiotiques testés ce qui laisse supposer qu’il s’agit dans la plupart du temps d’infections à germes communautaires.

Conclusion

L’infection péritonéale reste relativement fréquente chez nos patients. Les bactéries Gram positif étaient les germes les plus isolés. Cependant la prévalence des péritonites dans notre unité reste en adéquation avec les normes des sociétés savantes.

Introduction

Devant le constat d’un faible taux de prévalence régional en DP (2,8 %) par le Comité technique régional de l’IRC (COTER), afin d’améliorer la prise en charge en DP et de susciter cette technique dans certains centres, l’ARS Picardie a créé un poste d’infirmière régionale référente pour la DP. Cette démarche expérimentale lancée en 2013 vise à accompagner les équipes dans le développement de la DP et à tous les stades de la prise en charge, en tenant compte des besoins et organisations de chaque centre prescripteur.

Patients et méthodes

Suite à une évaluation des besoins, les missions de l’infirmière référente DP ont été définies par le COTER : formation et soutien des infirmiers en charge des patients DP (incluant les infirmières assurant le repli en hospitalisation), aide aux équipes pour l’élaboration des protocoles de soins, l’information prédialytique, l’éducation à la technique des patients et aidants, formation des infirmières libérales et visites aux domiciles des patients (prédialyse, mises à domicile, visites de suivi et évaluations). L’IDE référente DP n’intervient pas dans le champ du soin. Financé par l’ARS, le recrutement et le management de l’infirmière référente sont assurés par une des deux associations assurant de la DP dans la région. L’infirmière référente DP intervient auprès des huit équipes néphrologiques de la région.

Résultats

Parmi les équipes accompagnées, trois ont repris ou démarré une activité DP. Sur les 18 mois d’activité, l’IDE référente a réalisé 23 visites de prédialyse, 11 installations au domicile et 48 visites de suivi. Elle a également formé à la technique de DP 26 IDE libérales, 14 IDE de services de soins de suite et 60 IDE de centres prescripteurs. Elle a effectué 62 interventions en centres pour le soutien des équipes et l’élaboration des protocoles. Enfin, 16 patients ont pu bénéficier de son expertise dans le cadre de leur éducation à la technique de DP.

Discussion

Une augmentation du nombre moyen de prévalents en DP de 40 % a été observée.

Conclusion

L’infirmière référente régionale facilite la coordination des différents intervenants dans le cadre de la DP et offre une approche éducative complémentaire. Elle permet la mise à disposition de compétences spécifiques et un accompagnement dans la durée des équipes et des patients.

Introduction

La dialyse péritonéale (DP) est une épuration intracorporelle qui peut être proposée en première intention chez le patient en insuffisance rénale terminale.

Matériels et méthodes

Étude transversale multicentrique menée dans quatre centres d’hémodialyse privées et publiques dans la région de l’oriental Marocain. Deux fiches d’exploitation ont été utilisées, l’une distribuée auprès du personnel et l’autre auprès des patients HDC. Ont été recensées les données sociodémographiques, les connaissances générales sur la DP ainsi que la faisabilité et les limites de la technique.

Résultats

Personnel médical : l’âge moyen était de 37ans (24–45). Les médecins et les infirmiers étaient les principaux participants dans notre étude. La majorité d’entre eux savait que la dialyse péritonéale se faisait au Maroc et 70 % seulement savaient qu’elle se fait dans notre région. La majorité ont sous-estimé le taux des patients en DP au Maroc alors qu’ils ont surestimé son coût et pensaient qu’elle était non remboursable par les différentes caisses sociales. Les connaissances sur les modalités de cette technique étaient satisfaisantes et 87 % du personnel interrogé ont répondu que cette technique offrait une meilleure qualité de vie. Les HDC : l’âge moyen était de 62ans. Le sex-ratio était de 1,02. Quatre-vingt-deux pour cent des patients étaient de bas niveau socioéconomique et 59 % étaient analphabètes. Seulement 38 % des patients étaient déjà informés sur cette méthode et tous nos patients souhaitaient avoir une formation sur ce sujet. Seulement 15 % des patients désiraient changer leur méthode actuelle en DP étant donné que 20 % pensaient qu’elle offrait une meilleure qualité de vie. Plus des deux tiers des patients pensaient que cette méthode d’épuration était non remboursable par les différentes caisses sociales.

Discussion

La dialyse péritonéale porte plusieurs avantages dont la préservation du capital vasculaire et qui offre une meilleure qualité de vie surtout aux jeunes patients. Notre étude nous a permis d’évaluer les connaissances sur la DP dans notre contexte. Ces connaissances qui restent peu satisfaisantes et nécessitent plus d’information.

Conclusion

En effet, au Maroc, cette technique doit être encouragée et soutenue ; d’autant plus qu’il existe une inégalité de répartition des centres d’hémodialyse au Maroc.

Introduction

Peu d’études ont comparé les résultats des deux modalités de dialyse péritonéale (DPA) et (DPCA). Le but de notre étude est de comparer les paramètres de dialyse et l’incidence des complications entre DPA et DPCA.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur 6ans, portant sur 53 patients traités par dialyse péritonéale. Cette étude a comparé l’évolution des patients, les paramètres d’adéquation de la DP et la survenue de péritonite, la survie de la technique entre la DPA et la DPCA.

Résultats

La DPA était adopté chez 43 patients (81 %) et la DPCA chez 10 patients (19 %). La fonction rénale résiduelle (FRR) était meilleure en DPA à 4 mois et à 36 mois (2,83mL.min±1,9 et 1,61mL.min±1,28) qu’en DPCA (3,6mL.min±0,97 et 0,83mL.min±0,9). Le KT/V et la clairance totale de la créatinine étaient plus élevés en DPCA mais l’évolution à 4 mois et à 36 mois n’a pas montré de différences significatives. Le délai moyen de survenue de péritonite était de 14,8 mois en DPCA et 14,5 mois en DPA. La fréquence des péritonites était plus élevée en DPA (0,5/épisode/an-patient) qu’en DPCA (0,21/épisode/an-patient). La survie de la technique était statiquement meilleure en DPCA : 100 % à 1 an, 2ans et à 4ans alors qu’elle était en DPA à 78 % à 1 an, 56 % à 2ans et à 24,7 % à 4ans.

Discussion

Contrairement à la littérature, le déclin de la FRR est plus rapide en DPCA qu’en DPA. L’incidence de la péritonite est plus élevée en DPA ce qui peut être un facteur expliquant la meilleure survie de la technique chez nos patients en DPCA. Toutefois les résultats des études restent variables.

Conclusion

Le choix de la modalité de la DP doit être adapté à chaque patient pour augmenter les chances de survie de la technique.

Introduction

La dialyse péritonéale (DP) est une technique d’épuration extra-rénale qui utilise le péritoine comme filtre. C’est une technique qui garde son intérêt chez les patients qui ont un épuisement d’abord vasculaire.

Patients et méthodes

C’est une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique portée sur 12 patients en insuffisance rénale chronique stade terminal qui ont été épurés par hémodialyse puis transférés en dialyse péritonéale à cause d’épuisement des abords vasculaires.

Résultats

Sur les 12 patients on a 7 hommes et 5 femmes avec une moyenne d’âge de 49ans (allant de 11 à 74ans), les néphropathies initiales : néphropathies indéterminées 3 cas, néphropathies diabétiques 3 cas, uropathies malformatives 2 cas, polykystose rénale 1 cas, néphrocalcinose 1, scler-lupus 1, et un cas de néphropathie vasculaire. La durée moyenne en hémodialyse était de 4,7ans (2 mois à 16ans) et la durée moyenne en DP est 1,81ans (3 mois à 5ans). L’évolution durant la dialyse péritonéale était marquée par la survenue d’infection péritonéale chez 7 patients, dénutrition 4, fuite de dialysat au niveau de l’orifice de sortie 2, éventrations 2.

Discussion

La DP a permis de sauver ses patients malgré leurs pronostics sombres, et elle a assuré une qualité de vie acceptable malgré les complications infectieuses qui sont survenues au cour de cette méthode et qui ont été traitées médicalement avec une bonne évolution.

Conclusion

La DP est utilisé comme une méthode de sauvetage en restant efficace chez les patients qui pressentent un épuisement des abords vasculaires.

Introduction

Les pathologies infectieuses sont la troisième cause de mortalité chez les patients en hémodialyse chronique. L’utilisation des antibiotiques est souvent compliquée en raison de la nécessité d’adaptation de la dose et/ou de l’intervalle entre deux prises avec des risques de sur- et/ou de sous-dosage ce qui expose le patient à des toxicités ou à des échecs de traitements. Du fait de la pharmacocinétique et pharmacodynamique des aminosides, nous avons voulu évaluer un protocole d’administration de forte dose de gentamicine en début de séance.

Patients et méthodes

Afin d’atteindre les objectifs recommandés de pic de gentamicine (30–40mg/L), nous avons administré 6mg/kg en début de séance en ultrafiltration seule sur 30minutes, le pic était prélevé 30minutes après la fin de la perfusion. Nous avons réalisé un dosage de fin de dialyse puis un taux résiduel en début de séance suivante. Le recueil de données concerne tous les patients consécutifs ayant reçu ce traitement dont les dosages étaient disponibles entre juin 2015 et mars 2016.

Résultats

Au total 18 patients ont reçu un traitement par gentamicine à la dose de 6mg/kilo. L’âge moyen était de 79ans, 7 femmes et 11 hommes. Les pics moyens obtenus étaient de 29,4mg/L (18–47), les taux de fin de séances étaient de 9,1 (6,1–16,4), les taux résiduels en début de séances suivantes étaient de 5,76 (2,3–13).

Discussion

Nous avons pu constater qu’en réalisant une injection d’une dose habituelle de 3mg/kg en fin de dialyse, le pic de gentamicine n’atteignait pas l’objectif thérapeutique et que les taux résiduels réalisés en début de séance suivante étaient très élevés. Il est évoqué dans les recommandations de réaliser l’injection plutôt entre 2 et 4h avant la séance ce qui est très difficile à organiser pour des patients ambulatoires en hémodialyse chronique. L’administration en début de dialyse permet d’obtenir un pic satisfaisant, les taux résiduels restant élevés. La durée de traitement était dans notre expérience inférieure à 5jours, ce qui réduit les risques de toxicité. Il est par ailleurs probablement nécessaire d’augmenter la dose de dialyse pour atteindre des taux résiduels plus bas.

Conclusion

L’administration des aminosides en début de séance pourrait permettre d’obtenir des pics dans les objectifs thérapeutiques chez les patients en hémodialyse chronique.

Introduction

L’hépatite virale B (HVB) et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont endémiques au Cameroun et l’hémodialyse chronique constitue un milieu à risque de transmission de ces virus. Notre but était de déterminer l’incidence de la séroconversion de l’HVB et du VIH chez les hémodialysés après deux années d’exposition dans un centre n’isolant pas les patients séropositifs.

Patients et méthodes

Étude de cohorte rétrospective réalisée en janvier 2015 à l’hôpital général de Douala incluant 86 patients avec une sérologie HVB et VIH négative en janvier 2013. Les données sociodémographiques et cliniques étaient recueillies. La détection de l’antigène de surface du VHB (AgHBs) dans le sang a été faite par un test de quatrième génération (BIOREXR) et les anticorps anti-VIH par un test rapide HIV-1/2 (Ag/Ab ComboR) puis confirmation avec un test de 4e génération (ImmunoComb® II HIV 1&2 Bispot).

Résultats

L’âge moyen était de 49±14ans, avec 65,1 % d’hommes. La couverture vaccinale contre le HVB était faible soit 1,16 %. Le taux de transfusion sanguine était de 75,8 %, avec une médiane de 4 poches et 23,3 % avaient reçu plus de 15 poches. La prévalence du VHB était de 6 % et du VIH de 9,1 %. Le taux de séroconversion était nulle pour les deux infections au bout de deux ans d’exposition.

Discussion

Les études ont démontré que le non-respect des règles universelles d’hygiène, la durée en dialyse et l’absence de politique d’isolation des patients séropositifs sont des facteurs de transmission nosocomiale des infections liées au sang en hémodialyse. Au centre de dialyse de l’hôpital général de Douala, dans lequel aucune isolation des patients séropositifs n’est pratiquée, l’incidence de la séroconversion de l’AgHBs et du VIH était nulle après deux années d’exposition, suggérant un respect des mesures d’hygiène.

Conclusion

Dans les centres ayant une faible prévalence du VHB et du VIH le respect strict des mesures d’hygiènes sans isolation des patients suffirait à éviter la transmission nosocomiale de ces virus.

Introduction

La tuberculose est fréquente chez le dialysé chronique en raison de l’immunodépression notamment cellulaire. Le diagnostic de la tuberculose chez les patients dialysés peut être difficile en raison de la fréquence accrue des localisations extrapulmonaires souvent multifocales et de la négativité des prélèvements bactériologiques.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective colligeant 39 cas de tuberculose survenue chez des patients en dialyse chronique dans le service de néphrologie de la Rabta. Nous avons étudié les données clinicobiologiques, thérapeutiques et évolutives de cette pathologie.

Résultats

Il s’agissait de 39 patients atteints d’une insuffisance rénale terminale, 36 patients en hémodialyse (HD) et trois en dialyse péritonéale (DP). L’âge moyen de notre population était de 49,13ans. La date de survenue de la tuberculose par rapport au début de l’épuration extra-rénale était se 23,3 mois. Les localisations tuberculeuses étaient essentiellement extrapulmonaires notamment urogénitales (25,64 %), ganglionnaires (17,95 %) et pleurales (20,51 %). La localisation pulmonaire était observée chez 38,61 % des malades. Le tableau clinique est dominé par l’altération de l’état général (97,44 %) avec asthénie (92,31 %), amaigrissement (89,74 %) et anorexie (76,92 %). L’examen physique avait révélé l’existence d’hématurie (25,64 %), d’adénopathies périphériques (15,38 %), d’ascite (20,51 %) et d’épanchement pleural (15,38 %). La radiographie thoracique était évocatrice d’une atteinte pleuropulmonaire dans 56,41 % des cas. L’intradermoréaction à la tuberculine était positive dans 28,21 % des cas seulement. L’isolement de BK n’était positif que dans 35,90 % des cas et l’histologie n’avait confirmé le diagnostic que dans 15,38 % des cas. Le diagnostic de la tuberculose était basé sur des éléments de présomption dans la plupart des cas. Un traitement antituberculeux spécifique (trithérapie) a permis la guérison de 58,97 % des patients. Par ailleurs, neuf cas de décès étaient vraisemblablement imputables à la tuberculose ou à son traitement.

Discussion

La localisation tuberculeuse était surtout extrapulmonaire. La tuberculose urogénitale était la localisation la plus fréquente dans notre cohorte.

Conclusion

L’incidence de la tuberculose chez nos dialysés était plus importante que dans la population générale.

Introduction

La tuberculose (TB) est fréquente chez les immunodéprimés parmi lesquels les insuffisants rénaux chroniques. Chez ces derniers le diagnostic semble difficile du fait de la latence du tableau clinicobiologique. Cette étude a été réalisée dans le but d’évaluer la performance du test à l’IGRA pour le diagnostic de la tuberculose latente chez des patients dialysés chroniques.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective réalisée dans un CHU d’Afrique subsaharienne sur une période de 5 mois. Ont été inclus, les patients atteints d’une IRC dialysés et non dialysés (ND) qui avaient bénéficié d’un test à l’IGRA et d’une intradermoréaction à la tuberculine (IDRt). Le groupe de patients non dialysés était considéré comme groupe témoin.

Résultats

Soixante-deux patients ont été inclus ; 22 étaient en hémodialyse (HD), 19 en dialyse péritonéale (DP) et 21 témoins insuffisants rénaux chronique ND. La médiane d’âge était de 38ans chez les HD, 45ans chez les DP et 49ans chez les ND. Dix-neuf patients étaient vaccinés au BCG dont 2 en DP, 8 en HD et 13 chez les ND. Après le test à l’IGRA, 17 sur les 62 patients présentaient une tuberculose latente (TBL) : 21 % chez les HD, 31 % des DP et 28 % chez les ND. Concernant l’IDRt, une forte fréquence d’anergie a été notée : 66 % chez les HD, 52,6 % chez les DP et 45,5 % chez les ND. Cependant tous les patients présentant une TBL qui ne répondaient pas à l’IDRt étaient positifs au test à l’IGRA. La comparaison entre la réponse TB Antigen (ESAT-6 et CFP-10) chez les dialysés (HD et DP) et les non-dialysés (témoins) ne montrait pas de différence statistiquement significative (p=0,68). La corrélation positive (p=0,001) indique que la fonctionnalité des lymphocytes T n’était pas affectée par la dialyse.

Discussion

Dans notre contexte d’endémie tuberculeuse, la TBL est de diagnostic difficile surtout chez les patients dialysés du fait de leur état d’immunodépression. L’utilisation de test plus spécifique comme celui à l’IGRA s’avère être d’une grande utilité dans nos contrées.

Conclusion

Cette étude retrouve une supériorité du test à l’IGRA par rapport à l’IDRT dans le diagnostic de la TBL chez les dialysés chroniques dans un pays d’Afrique subsaharienne.

Introduction

Le ratio neutrophiles–lymphocytes (RNL), utilisé chez les patients coronaires, a été présenté comme un marqueur potentiel pour évaluer l’état inflammatoire des hémodialysés.

Récemment le ratio plaquettes–lymphocytes (RPL) a été positivement corrélé aux marqueurs de l’inflammation chez les coronariens et ceci mieux que le RNL. Notre étude a pour but de valider cette donnée dans la population particulière des hémodialysés.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale ayant inclus des hémodialysés chroniques, mis en dialyse depuis au moins 6 mois. Les patients présentant une infection, une tumeur, une hémopathie et ceux hospitalisés il y a moins de 3 mois ont été exclus. Le biomarqueur inflammatoire utilisé est la protéine C réactive ultrasensible (CRP-us).

Résultats

Notre étude compte 28 patients dont 16 femmes et 12 hommes avec un âge moyen de 48,5±10ans. L’inflammation a été retrouvée chez 64 % de nos patients avec une médiane de la CRP-us à 14mg/L. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre le RPL et la CRP-us (r=0,4 ; p=0,84) ni entre le RNL la CRP-us (r=0,36 ; p=0,057).

Discussion

Comme décrite dans la littérature nous retrouvons une fréquence élevée de l’inflammation dans notre échantillon d’hémodialysés chroniques. Important facteur de morbi-mortalité cardiovasculaire, cet état inflammatoire nécessite d’être évalué fréquemment par les praticiens de dialyse.

La littérature a aussi démontré une relation étroite entre le RPL, le RNL et la CRP-us chez la population des hémodialysés. Notre étude ne suggère pas cette hypothèse. Cependant, elle est limitée par la petite taille de l’échantillon.

Conclusion

La CRP-us constitue le biomarqueur d’inflammation le plus utilisée chez les hémodialysés chroniques. Vu leurs faibles coûts et accessibilités, d’autres études randomisées et contrôlées sont nécessaires pour évaluer le RNL et le RPL dans le monitoring de l’inflammation dans cette population.

Introduction

Les complications infectieuses constituent un facteur de morbi-mortalité chez les patients en insuffisance rénale chronique au stade d’hémodialyse (HD). La procalcitonine (PCT) a émergé comme marqueur d’infection et l’élévation de son taux plasmatique constitue un argument en faveur d’infection bactérienne systémique. L’objective de ce travail était l’évaluation de l’influence de la perméabilité de la membrane d’hémodialyse sur le taux plasmatique de la PCT.

Patients et méthodes

Étude prospective et comparative chez 18 hémodialysés chroniques (HDC) sans histoire d’infection récente. Les variables évaluées à l’inclusion étaient : l’âge, le sexe, l’ancienneté d’HD, les antécédents de diabète, l’abord vasculaire, l’indice de masse corporelle (IMC), les paramètres biochimiques et hématologiques standard. Le taux plasmatique de la PCT était mesuré avant et après 36 séances d’HD : 18 séances avec une membrane d’HD de basse perméabilité et 18 avec une membrane d’HD de haute perméabilité.

Résultats

Il s’agit de 7 (39 %) femmes et 11 (61 %) hommes, d’âge moyen : 59,3±12,2ans. La durée médiane d’HD : 62 (27–102) mois. Un diabète est noté chez 10 (55,6 %) patients. Le taux plasmatique médian de la PCT a significativement baissé après séances d’HD par membrane de haute perméabilité (0,21ng/mL [0,13–0,41] vs 0,18ng/mL [0,10–0,24] ; p<0,001), par contre le taux plasmatique a significativement augmenté après séances d’HD par membrane de basse perméabilité (0,21ng/mL [0,14–0,33] vs 0,25ng/mL [0,14–0,36] ; p=0,008).

Discussion

La PCT est une prohormone, précurseur de la calcitonine. La quantité de PCT produite dans le sang est souvent corrélée à la quantité d’agents infectieux. La mesure de son taux plasmatique peut être utilisée comme marqueur biologique de la sévérité d’une infection et permet de distinguer une infection bactérienne d’une infection virale, à la différence de la CRP. Les résultats de notre travail montrent que chez l’HDC, l’interprétation du taux plasmatique de la PCT doit prendre en considération le temps avant ou après séance d’HD et la perméabilité de la membrane utilisée durant la séance.

Conclusion

La PCT chez l’HDC constitue un marqueur biologique intéressant en cas de suspicion d’infection notamment bactérienne. Son taux plasmatique doit être interprété en fonction de la perméabilité de la membrane d’HD et du temps avant ou après séance.

Introduction

Dans certains pays en développement, l’épuration rénale n’est pas réalisée localement en réanimation. L’objectif principal de notre travail était d’évaluer l’apport de l’hémodialyse intermittente (HDI) effectuée hors site en termes de survie chez les malades insuffisants rénaux admis en réanimation.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective avec appariement entre février 2011 et septembre 2013 incluant tous les patients hospitalisés en réanimation avec une insuffisance rénale aiguë à l’admission (IRA) selon RIFLE ou une insuffisance rénale chronique (IRC). Deux groupes ont été définis : celui ayant bénéficié d’une HDI réalisée en néphrologie-hémodialyse (HDI+) et celui non hémodialysé (HDI−). Chaque patient du groupe HDI+ a été apparié à un patient du groupe HDI− à l’aide d’un score de propension. Plusieurs variables ont été comparées entre les deux groupes.

Statistique : Wilcoxon, McNemar, Anova, régression logistique, Kaplan-Meier.

Résultats

Deux cent deux patients ont été inclus : 151 cas d’IRA et 51 cas d’IRC. Cent seize patients ont été appariés (âge : 48±18ans ; 46 F/70 H ; médiane créatinine : 29mg/L ; q : 17–66mg/L). Cent douze séances de dialyse ont été effectuées chez 58 patients (1,8±1,4 séances/patient ; extrêmes : 1–8) avec un délai médian de mise en route de 5,5h (q : 2–8h) et une durée médiane du transport de 10min (q : 10–15min) et 23,6 % d’incidents de transport. Une baisse tensionnelle avec tachycardie significatives ont été observées durant l’HDI. La mortalité était de 58,6 % dans le groupe HDI+ et de 50 % dans le groupe HDI− (p : NS ; Log Rank : NS). En analyse multivariée, les facteurs indépendants prédictifs du recours à l’HDI étaient : IRC (RR=2,69 ; p=0,006), créatinine>50mg/L (RR=3,54 ; p=0,007) et recours aux vasopresseurs (RR=1,8 ; p=0,041).

Discussion

La survenue d’IRA en réanimation varie de 5 à 40 % et requiert une technique EER dans 20 à 70 % des cas selon les services, la fréquence des complications rapportées varie de 6 % à 45 %. La mortalité liée à la dialyse en réanimation avoisine les 60 %.

Conclusion

Notre étude ne retrouve pas d’amélioration de la survie chez les patients bénéficiant d’HDI hors site. La probabilité de recours à l’HDI hors site est élevée en présence d’IRC et de recours aux vasopresseurs.

Introduction

La calciphylaxie est une pathologie rare touchant les vaisseaux du tissu cutané et graisseux qui se calcifient entraînant à terme des lésions ulcéro-nécrotiques très douloureuses. Elle entraîne une morbi-mortalité importante.

Patients et méthodes

L’objectif de ce travail est de décrire la prise en charge des patients insuffisants rénaux chroniques atteints de calciphylaxie (caractéristiques des patients, diagnostic et traitements) et de rechercher des facteurs de risque de mortalité. Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective multicentrique qui a inclus des patients insuffisants rénaux chroniques pour lesquels un diagnostic clinique et/ou histologique de calciphylaxie a été posé.

Résultats

Au total, 56 patients ont été identifiés entre 2005 et 2015 dans le quart sud-est de la France. Parmi les patients, 78,5 % sont en hémodialyse chronique. L’âge médian est de 69,5ans [60,8 ; 72,3]. Le suivi médian est de 6 mois [1,3 ; 19]. Le taux de mortalité à la fin de la période de suivi est de 60 %. L’AOMI et l’hospitalisation sont des facteurs de risque de mortalité. Vingt-cinq pour cent des patients présentaient au diagnostic une PTH<150pg/mL et 25 % des patients présentaient une PTH>600pg/mL. Près de 80 % des patients étaient traités par AVK au diagnostic. Cette étude n’a pas montré d’influence des différentes thérapeutiques (thiosulfate de sodium, oxygénothérapie hyperbare, débridement chirurgical, hémodialyse intensive) sur la survie des patients.

Discussion

La calciphylaxie est une pathologie rare mais son incidence semble être en augmentation. Dans notre étude, la survie à 1 an est estimée à 45 %, ce qui correspond aux données de la littérature. La calciphylaxie survient dans un contexte d’hyperparathyroïdie secondaire mais nous avons vu que les patients atteints d’une ostéopathie adynamique sont atteints. Nous avons également retrouvé les facteurs de risque déjà décrits dans la littérature comme les AVK et l’obésité.

Conclusion

La calciphylaxie reste actuellement une pathologie au pronostic sombre dont la prise en charge est difficile pour le néphrologue, le traitement est peu codifié et il ne semble pas impacter la survie dans notre étude. Cela permet de souligner l’importance de la prise en charge des facteurs de risque de calciphylaxie pour prévenir cette maladie.

Introduction

Les parathyroïdectomies représentent le traitement ultime des hyperparathyroïdies du dialysés, a fortiori dans un contexte où l’accès au traitement médical reste limité.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude analytique rétrospective monocentrique sur 7ans (2010 à 2016) portant sur les patients en insuffisance rénale chronique terminale en dialyse, présentant une hyperparathyroïdie secondaire ou tertiaire avec une indication à la parathyroïdectomie. Deux groupes ont été individualisés, l’un ayant subi une parathyroïdectomie (PTX) sélective 3/4 (G1), le second une PTX subtotale 7/8e (G2). Le but de notre travail était de mettre en exergue l’intérêt d’une PTX sélective en comparaison à une PTX subtotale.

Résultats

Notre étude a porté sur 23 patients, avec une moyenne d’âge de 35,5ans (13–61), avec une ancienneté en dialyse moyenne de 102,17±76,4 mois, et à raison de 3 fois par semaine pour 50 % des patients. Les indications chirurgicales étaient dominées par l’hyperparathyroïdie secondaire résistante au traitement à 82,6 %. Dix patients ont subi une PTX 3/4 et 13 une PTX des 7/8e. L’évolution a été marquée par l’hypoparathyroïdie qui a concerné 7 patients du G2 soit (53,4 %). Un échec chirurgical a concerné 13,04 % des patients, 4,34 % ont été repris chirurgicalement, tous appartenant au G1. L’étude statistique a montré une différence significative entre les deux groupes en termes d’hypoparathyroïdie dans le groupe 2 notée chez 53,4 % des malades (p=0,005) et un échec plus fréquent dans le groupe 1 (p=0,03).

Discussion

Dans notre travail, le taux de réussite était au cours des PTX 7/8e de 38,4 % avec 53,4 % d’hypoparathyroïdie, par opposition aux PTX 3/4e dont le taux de réussite arrivait à 70 % sans aucun cas d’hypoparathyroïdie rapporté. Nos résultats sont comparables à ceux de l’équipe de Tenon qui a rapporté, dans une étude similaire, des taux de PTH supérieures dans le groupe des 3/4e, et plus d’hypoparathyroïdie dans le groupe des 7/8e.

Conclusion

Le choix d’une PTX des 3/4e est moins iatrogène évitant la survenue d’hypoparathyroïdie avec toutes ses conséquences sur la morbidité et la mortalité, permettant par la même en cas d’échec une possibilité de reprise chirurgicale.

Introduction

L’effet bénéfique de l’activité physique sur la santé a été démontré, tant sur le plan physique que sur le plan psychique. L’OMS a mis au point des recommandations d’activité physique pour la santé dans le but d’améliorer l’endurance cardiorespiratoire, l’état musculo-osseux et de réduire le risque de dépression et de détérioration de la fonction cognitive.

Les dialysés représentent une population sédentaire. Cette sédentarité contribue à une perte musculaire, et accentue la fatigue physique et psychique. Les effets bénéfiques d’un programme d’activité physique ont été montrés chez le dialysé mais les programmes sont encore peu développés dans les structures de dialyse.

Le but de ce travail est de mettre en place un programme d’activité physique adaptée pendant une séance d’hémodialyse, d’étudier la faisabilité d’un tel programme, de définir les paramètres de suivi et d’évaluation.

Patients et méthodes

Quatorze hémodialysés d’une unité de dialyse médicalisée et d’auto-dialyse ont participé à cette étude préliminaire développée sur une période de 10 semaines, à raison de 2 ou 3 séances hebdomadaires d’activité physique de 40min, réalisées au cours de leur hémodialyse. Différents matériels d’activité physique ont été testés.

Résultats

Les matériels retenus ont été : haltères, pédalier Motomed, élastiques, poids lestés, ballons en mousse et swiss-ball. Une évaluation des performances physiques et psychiques a été réalisée à j0, S5 et S10 avec les tests suivants : test de marche de 6min (TM6), time up and go (TUG), test de force avec dynamomètre aux membres supérieurs et aux membres inférieurs, questionnaires de qualité de vie, d’estime de soi et de motivation à l’activité physique.

Discussion

Les résultats seront présentés en termes : de définition de la population étudiée, de mise au point d’un programme d’activité physique adaptée en cours d’hémodialyse (difficultés de mise en place, choix des matériels, choix des tests) et de résultats sur les performances physiques et psychiques au sein de la population étudiée.

Conclusion

Ce travail pilote a permis de définir un programme d’activité physique adaptée et les tests de son évaluation, dans le but de mettre en place un travail prospectif multicentrique à plus long terme, au sein d’une population d’hémodialysés chroniques.

Introduction

Une concentration sérique de bêta2-microglobumine (ß2m) élevée a été associée à une moins bonne survie en hémodialyse (HD) [1,2]. Le but de cette étude était d’étudier les facteurs associés à la ß2m sérique et son impact sur la survie dans une cohorte monocentrique.

Patients et méthodes

Les patients prévalents présents dans le centre en janvier 2010 ont été inclus et suivis pendant 5ans. La ß2m sérique était mesurée tous les 2 mois et la moyenne des 4 dernières valeurs a été retenue. Les facteurs associés aux valeurs de ß2m sériques ont été étudiés, une courbe ROC de la ß2m sérique vs la mortalité, ainsi qu’une étude de survie (Kaplan-Meyer et Cox) ont été réalisées.

Résultats

Les 196 patients présents ont été étudiés : âge 66,9±14ans, 40 % de femmes, 33 % de diabétiques, en dialyse depuis 69±80 mois, en hémodiafiltration (HDF, on-line postdilution) dans 38 %, les séances durant de 3 à 8heures. La ß2m sérique était de 28,3±8,5 (9–71mg/L, médiane 27). Parmi tous les paramètres biologiques, cliniques et thérapeutiques étudiés, aucun n’est associé à la ß2m sérique en dehors de l’antécédent de greffe (9 % vs 3 %) dans le groupe avec une ß2m sérique>28 vs≤28mg/L (p=0,05). L’étude de survie univariée ou multivariée (Cox) n’a pas montré d’impact de la ß2m sérique sur le pronostic.

Discussion

La durée des séances, l’HDF, l’âge ou l’ancienneté en dialyse ne sont pas associés à la ß2m sérique. Les 2 patients ayant des valeurs très élevées avaient des hépatopathies chroniques.

Conclusion

Contrairement aux études publiées, nous n’avons pas observé d’impact de la ß2m sérique sur la survie dans notre population de patients hémodialysés en HD conventionnelle, HDF ou HD longue. L’intérêt du dosage régulier de la ß2m sérique doit être discuté.

Introduction

La dénutrition protéino-énergétique (DPE) est fréquente chez les hémodialysés chroniques. Elle constitue un facteur important de morbi-mortalité. En Afrique, peu de données sont disponibles sur ce sujet. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer le profil nutritionnel des hémodialysés chroniques à Nouakchott, de déterminer la prévalence de la dénutrition dans cette population, et d’en préciser les facteurs prédictifs.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale descriptive et analytique du 12 janvier 2015 au 08 septembre 2015, menée au sein de l’unité d’hémodialyse du centre hospitalier de Nouakchott. Étaient inclus, les patients hémodialysés régulièrement depuis plus de trois mois. La technique d’évaluation subjective globale (SGA) selon DETSKY a été utilisée pour évaluer l’état nutritionnel des patients. En dehors de l’évaluation SGA, nous avons recueilli les données épidémiologiques, dialytiques, clinique, et anthropométriques des patients.

Résultats

Soixante-neuf hémodialysés chroniques étaient inclus. L’âge moyen était de 45,9±14,08ans. Le sex-ratio était de 0,97. La durée moyenne en hémodialyse était de 27 mois et 20jours. Une anorexie était retrouvée chez 59,4 % des cas. L’IMC moyen était de 24,38±3,74kg/m2. La circonférence branchiale (CB) moyenne était de 22,91±3,6cm. L’albuminémie moyenne était de 38,69g/L [extrêmes de 19,2 et de 48,4g/L]. Un syndrome inflammatoire biologique non spécifique était retrouvé chez 16,17 % des patients. L’hémoglobinémie moyenne était de 8,3±0,9g/dL. La prévalence de la dénutrition était de 36,2 %. Cette dénutrition était modérée dans 20,3 % des cas et sévère dans 15,9 % des cas. Elle était corrélée au niveau socioéconomique bas (p=0,026), à l’anorexie (p=0,006), au mauvais état dentaire (p<0,001), à l’IMC bas (p<0,001), à la CB basse (p<0,001), à l’hypoalbuminémie (p<0,001), à l’hypophosphorémie (p=0,039), à l’hypocholestérolémie (p<0,001), à la CRP élevée (p<0,001) et à l’hypoprotidémie (p=0,003).

Discussion

La prévalence de la dénutrition dans notre étude étaient similaires à ceux retrouvés dans la littérature utilisant la même méthode SGA de DETSKY. L’état nutritionnel des hémodialysés doit être périodiquement évalué surtout dans nos pays à ressources limitées.

Conclusion

La prévention de la dénutrition, par des interventions diététiques, doit être au cœur de la prise en charge de nos hémodialysés chroniques.

Introduction

Les patients traités par hémodiafiltration (HDF) bénéficient d’une épuration efficace des toxines urémiques de haut poids moléculaire grâce à la convection. Néanmoins des substances bénéfiques telles les vitamines sont également éliminées par ce type de dialyse [1]. Nous évaluons les concentrations en vitamines B1, C et PP chez des patients traités par HDF.

Patients et méthodes

Les concentrations en vitamines B1, C et PP ont été dosées au début et à la fin d’une séance chez 10 patients dialysés depuis plus de 6 mois traités en HDF post-dilution avec une membrane de haute perméabilité (POLYFLUX 210H) et module d’auto-substitution. La vitamine B1 a été dosée par chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse et les vitamines PP et C par chromatographie liquide haute performance.

Résultats

L’âge moyen des patients est de 54±9ans. Ils sont traités depuis 19±19 mois en HDF. Le KT/V urée moyen est de 1,3±0,4 avec un volume de substitution de 23±4L/séance. Le taux de réduction (TR) moyen des concentrations plasmatiques per-dialytiques est de 2±44 % pour la vitamine B1. Aucun patient n’est carencé en vitamine B1 mais 40 % (4/10) ont des concentrations supérieures à la norme. Pour la vitamine C, le TR moyen est de 100 %. Tous les patients sont carencés sévèrement en vitamine C. En fin de séance, tous les patients ont une concentration en vitamine C inférieure au seuil minimum de dosage. Par contre, les concentrations de vitamine PP augmentent en moyenne de 18±40 % pendant la séance. Quatre-vingt pour cent (8/10) des patients sont carencés en vitamine PP.

Discussion

Cette étude observationnelle montre une carence majeure en vitamine C chez tous ces patients traités en HDF. Les TR per-dialytiques élevés peuvent orienter vers une carence en vitamine C liée à la convection. Tous les patients ont une concentration prédialytique en vitamine C inférieure à 11umol/L qui est le seuil où des symptômes de Scorbut peuvent apparaître. En revanche la carence en vitamine PP est plus modérée et il n’y a pas de carence en vitamine B1.

Conclusion

Il semble exister une carence en vitamine C majeure chez ces patients traités par HDF à haut volume convectif dont l’intérêt d’une supplémentation systématique se discute et doit être évalué [2]. Concernant les vitamines B1 et PP l’impact paraît moindre.

Introduction

Le monitorage de la pression artérielle durant la dialyse est crucial et la pression centrale (cSBP) pourrait améliorer la prise en charge des patients. La majorité des appareils estimant la cSBP sont basés sur les signaux périphériques et une fonction de transfert. Cette méthode peut s’avérer difficile avec la fistule, et peu fiable avec l’hémodynamique spécifique du dialysé. L’appareil Complior Analyse (Alam Medical, France) mesure la cSBP directement sur la carotide avec un capteur main-libre. Notre objectif était d’étudier la variabilité de cSBP avant et pendant la dialyse avec Complior Analyse.

Patients et méthodes

cSBP a été mesurée chez 19 patients (10 H/9 F, âge : 65±16ans) ayant une fréquence cardiaque régulière lors de leur séance de dialyse (10 patients avant dialyse, 13 patients 130±24min après le début de la dialyse dont 4 patients avec des données avant et pendant dialyse). Trois mesures de signaux carotidiens ont été obtenues sur 5min et calibrés avec la pression moyenne (MBP) et diastolique (DBP) obtenues avec un moniteur Philips SureSigns sur le bras controlatéral à la fistule.

Résultats

Le Tableau 1 présente les valeurs (moyenne±écart-type) et les coefficients de variation (CV) des mesures répétées.

Le facteur de forme (FF) périphérique était de 37±13 % (de 19 % à 59 %) avant la dialyse et de 39±21 % (13 % à 61 %) pendant la dialyse alors que le facteur de forme centrale était de 45±7 % (30 % à 57 %) et 39±21 % (21 % à 46 %), respectivement.

Discussion

La variabilité de cSBP est similaire à la variabilité de la pression périphérique. Les valeurs de FF présentent une grande variation inter-patient indiquant que l’estimation de MBP à partir d’une formule n’est pas recommandée chez le dialysé.

Conclusion

Il est possible de monitorer la pression centrale pendant la dialyse avec l’appareil Complior Analyse sans fonction de transfert.

Introduction

L’hémodiafiltration-online quotidienne (HDF-OL-Q) est une modalité encore peu évaluée pour les patients hémodialysés. Dans cette étude, nous rapportons les données obtenues rétrospectivement chez 10 patients traités par HDF-OL-Q sur une période de 12 mois.

Patients et méthodes

Dix patients traités par HDF-OL-Q entre 2011 et 2015 pour mauvaise tolérance (n=2) ou raisons personnelles (n=8) sont inclus. L’âge médian est de 55,5. Ils sont dialysés depuis 1,6an et sont traités 6×2h/semaine (n=6) ou 5×2h30/semaine (n=4) sur FAV.

Résultats

Le volume convectif est de 81,2±2L/semaine. Les chélateurs de phosphates, calciques et non calciques, ont été arrêtés pour 5 des 7 patients traités (Tableau 1).

Discussion

Malgré une stabilité de la PPID, il existe une diminution du BNP et une amélioration de la FEVG, significatives à 12 mois. L’hémoglobine et l’albumine augmentent significativement. Ces résultats sont en adéquation avec ceux de Maduell et al. [1] publiés en 2003.

Conclusion

L’HDF-OL quotidienne semble être une excellente technique tant par sa tolérance clinique que par l’amélioration clinicobiologique obtenue. Elle pourrait être considérée comme un traitement alternatif au traitement conventionnel trihebdomadaire.

Introduction

Anticoagulation minimizes clotting in the extracorporeal circuit during hemodialysis but becomes a problem in patients with a high risk of bleeding complications. Different methods can prevent coagulation of dialysis circuits. In this study, we compare the effects of the AN69ST membrane and citrate-enriched dialysate on clotting events during dialysis in patients with a high risk of bleeding.

Patients and methods

This retrospective study included 259 adults undergoing chronic hemodialysis and with a contraindication for using systemic heparinization: they had undergone renal transplantation or had a transplantectomy. They were hemodialyzed with AN69ST and acetate dialysate or with citrate-enriched dialysate and a polysulfone membrane. The primary outcome was defined as the need to interrupt a dialysis session because of clotting events. The secondary outcomes were the number of session with an increase of venous pressure and the variation of urea-reduction ratio.

Results

A total of 144 patients were included in the AN69ST group and 115 patients in the citrate group. No significant difference was noted between the groups regarding premature termination of a dialysis session. No bleeding was noted. Urea-reduction ratio and variation in venous pressure during the session were significantly better in citrate-enriched dialysate group (P<0.001).

Discussion

An AN69ST membrane with acetate dialysate was as effective as citrate-enriched dialysate with a polysulfone high-flux membrane with regards to premature termination of a dialysis session. However, urea-reduction ratio was significantly better and there were fewer cases of increased venous pressure in the citrate group (P<0.001).

Conclusion

An AN69ST membrane with acetate dialysate was as effective as citrate-enriched dialysate with a polysulfone high-flux membrane with regards to premature termination of a dialysis session. However, urea-reduction ratio was significantly better and there were fewer cases of increased venous pressure in the citrate group (P<0.001).

Introduction

La dose de dialyse est mesurée au moins une fois par mois chez l’hémodialysé chronique soit par prélèvements sanguins pour calculer le Kt/Vsp et PRU, soit par mesure de la dialysance ionique en temps réel (Kt/Vocm). L’objectif de ce travail est de déterminer l’intérêt de la mesure de dialysance ionique dans l’évaluation de la dose de dialyse.

Patients et méthodes

Étude prospective sur 2 mois, menée chez des patients en hémodialyse périodique depuis au moins 6 mois. Trente séances d’hémodialyse ont été évaluées. Durant chaque séance, nous avons pratiqué une mesure du Kt/Vocm par dialysance ionique en temps réel grâce au module online clearing monitoring (OCM) intégré au générateur Fresenius 4008S et un calcul du Kt/Vsp (single pool) calculé par la formule de Daugirdas 2e génération, ainsi que du PRU.

Résultats

Nous avons inclus dans notre travail 30 HDC (15 femmes, 15 hommes), d’âge moyen 60,3±15,12ans. Pour un volume de distribution d’urée (VDU) moyen de 33,75±5,44L et volume de sang épuré moyen de 59,1±5,3L, la moyenne du Kt/Vocm, Kt/Vsp et PRU était respectivement de 1,19±0,2, 1,31±0,26 et 66,4±7,2. Nous avons constaté une corrélation positive statistiquement significative entre Kt/Vocm et Kt/Vsp (r=0,89 ; p<0,001), d’une part, et entre Kt/Vocm et PRU (r=0,84 ; p<0,001), d’autre part. Cependant, 66,7 % de notre population avaient un Kt/V≥1,2 lorsqu’il est calculé à partir des prélèvements sanguins (Kt/Vsp) contre 46,7 % pour celui déterminé par dialysance ionique (Kt/Vocm). En effet, la dialysance ionique sous-estime de 20 % le Kt/Vsp.

Discussion

Les recommandations de dialyse adéquate chez l’HDC postulent que la dose de dialyse administrée doit être mesurée mensuellement et le Kt/V idéal doit être≥1,2. Nos résultats montre que l’évaluation de la dose de dialyse par la méthode de dialysance ionique en temps réel (Kt/Vocm) est aussi valide qu’avec les autres méthodes (Kt/Vsp, PRU). La constatation d’une sous-estimation du Kt/Vocm comparativement au Kt/Vsp peut être rendu aux méthodes d’estimation du VDU réel ou calculé par la formule de Watson.

Conclusion

Les générateurs munis d’un module OCM sont d’utilisation facile et rapide, permettant une mesure en temps réel de la dose de dialyse (Kt/Vocm) sans avoir recours aux prélèvements sanguins. Ceci est de plus valide avec une bonne estimation du VDU.

Introduction

Les désordres du métabolisme phosphocalcique demeurent un des problèmes quotidiens du malade en hémodialyse chronique, responsable des complications osseuses et cardiovasculaires. L’objectif de note travail est l’étude de la variation du profil phosphocalcique dans les deux technique : HDB et BSA 84‰.

Matériels et méthodes

Étude prospective en cross-over, réalisée sur une période de 24 mois, incluant 30 malades traités périodiquement par HDB. Chaque patient a eu 6 séances successives d’HBD et 6 séances successives de BSA à 84‰. Un total de 357 séances est réalisé, réparties en 180 séances d’HDB et 177 séances de BSA à 84‰. Âge moyen des patients est de 50±14,5ans. Sex-ratio est de 1,14. Pour les deux techniques, nous avons utilisé un bain de dialyse à concentration en calcium de 1,5mmol/L, des dosages de la calcémie et de la phosphorémie au début (T0) et à la fin (T4) de la 1re et la 4e séance, ainsi que des taux de la parathormone (PTH) en prédialyse (TO) de la 1re et la 6e séance.

Résultats

L’analyse des résultats ne montre pas de différence significative entre les deux techniques quant à la calcémie en pré- et per-dialyse, tant qu’a l’épuration du phosphore. Cette différence a été significative (p<0,05) concernant la calcémie post-dialytique (T4) : 2,32±0,25mmol/L pour l’HDB versus 2,43±0,19mmol/L pour la BSA 84‰. Une baisse des taux de PTH a été constatée : 279,39±222ng/mL au cours de l’HDB versus 236,69±213ng/mL au cours de la BSA à 84‰. Cette baisse a été significative (p=0,013) en faveur de la BSA à 84‰.

Discussion

L’étude de l’équilibre phosphocalcique qui est influencé par les variations acido-basiques a montré une aussi bonne cinétique du bilan phosphocalcique au cours des deux techniques.

En effet, la meilleure correction de l’acidose métabolique en intracellulaire décrite pour la technique de BSA 84‰ peut être en cause, en agissant sur la fraction ionisée du calcium qui augmente avec l’acidose métabolique est par la suite être à l’origine de la baisse de sécrétion de la PTH constatée au cours de notre étude.

Conclusion

La BSA à 84‰, par sa bonne correction de l’équilibre acido-basique, nous a permis une meilleure stabilisation du rapport phosphocalcique et par conséquent une diminution de la stimulation de la parathyroïde constatée par la baisse significative des taux de PTH.

Introduction

L’insuffisance rénale chronique est un traumatisme infernal pour les adolescents qui vivent déjà une phase critique du développement, ce qui sollicite l’utilisation des mécanismes de défense pour s’adapter aux deux situations. Mais l’adaptation ne peut être assurée sans un mécanisme de résilience. Le but est de dépister la capacité des adolescents hémodialysés à surmonter leur souffrance et de reconstituer leur personnalité par l’évaluation du niveau de leur résilience psychologique.

Patients et méthodes

La résilience psychologique est définie comme « la capacité de surmonter un traumatisme et/ou de continuer à se construire dans un environnement défavorable. » [1].

Étude du 15/04 au 25/04 2016 auprès 10 patients hémodialysés au CHU d’Oran. Nous avons utilisé l’échelle de mesure de la résilience psychologique (L’IFR-40 questionnaire) [2] avec trois dimensions : la première est la dimension familiale qui contient 14 items évaluant les facteurs de protection familiaux, la deuxième est la dimension personnelle qui englobe 14 items évaluant les caractéristiques individuelles de l’adolescent, enfin la troisième est la dimension sociale qui regroupe 12 items évaluant les contacts sociaux.

Résultats

Une fille et 9 garçons ont participé à l’étude avec un âge moyen de 14,7ans. La moyenne de la durée de dialyse est de 5,20ans (1–9ans). Concernant la résilience psychologique la moyenne de l’ensemble des adolescents est de 3,22 (1–5) ce qui signifie que nos patients dialysés ont un comportement adaptatif psychologique positif mais ils ont une résilience faible au niveau de la dimension sociale avec une moyenne égale à 2,8. Sept patients ont une résilience faible au niveau de la dimension sociale, 4 adolescents ont une résilience faible au niveau de la dimension personnelle et 9 patients ont une résilience forte au niveau de facteurs de protection familiale.

Discussion

La résilience psychologique de nos patients dialysés est assurée surtout grâce aux facteurs de protection familiale et au soutien permanent des parents et de la famille (mère, père, frère et sœur).

Conclusion

Une prise en charge psychologique intensive pour une meilleure approche et préparation des adolescents dans leur milieu professionnel nous permettrait d’élever le niveau du facteur de la résilience sociale.

Introduction

L’insuffisance rénale chronique possède un impact direct sur l’axe hypophyso-gonadique. Le but de notre travail est d’étudier les hormones de l’axe hypophyso-gonadique des hémodialysés chroniques en les comparant à un groupe témoin et de déterminer les facteurs prédictifs de ces perturbations.

Patients et méthodes

Nous avons dosé la FSH, la LH, la prolactine et la testostérone chez 110 hommes : un groupe de 55 patients en hémodialyse périodique et un groupe témoin constitué de 55 hommes fertiles en bonne santé apparente.

Résultats

L’âge moyen des patients hémodialysés est de 47,98±11,9ans versus 48,2±11,9ans dans le groupe témoin. La testostéronemie chez les hémodialysés est significativement plus basse que chez le groupe témoin (3,63ng/mL±1,65 versus 5,41±2,03 ; p:0,001). Les concentrations sériques de LH et de FSH et de la prolactine sont significativement plus élevées chez les hémodialysés (FSH : 4,31±2,62 versus 8,83±6,5 ; p<0,001) et (LH : 6,43±3,8 versus 14,6±8,86 ; p<0,001).

L’analyse univariée a démontré que l’âge avancé (>50ans), la durée prolongée en hémodialyse, le syndrome inflammatoire et l’anémie étaient des facteurs de risque liés à la perturbation des hormones de l’axe hypophyso-gonadique chez l’hémodialysé chronique. En analyse multivariée, seuls l’âge avancé (>50ans) et le syndrome inflammatoire représentaient des facteurs de risque indépendants.

Discussion

Les complications endocriniennes traduites par un dysfonctionnement de l’axe hypophyso-gonadique sont une complication primordiale en hémodialyse. En effet chez l’homme, ces perturbations touchent la synthèse et le métabolisme des androgènes, l’axe hypophysaire et la synthèse de la prolactine.

Conclusion

Un dépistage systématique des perturbations de l’axe hypophyso-gonadique qui sont souvent négligés chez l’hémodialysé chronique est primordial.

Introduction

Le syndrome du canal carpien (SCC) chez l’hémodialysé chronique est l’ensemble des signes et symptômes liés à la compression du nerf médian dans le canal carpien, secondaire à l’amylose à bêta2microglobuline. le but de l’étude est de déterminer les facteurs de risque (FDR) du SCC chez les hémodialysés chroniques.

Patients et méthodes

Étude rétrospective et descriptive allant de janvier 2000 à décembre 2015, incluant 30 hémodialysés chroniques, et dont les données cliniques, biologiques et de l’électromyogramme (EMG) ont été relevées des dossiers médicaux des patients.

Résultats

Nous avons colligé 19 cas de SCC chez 10 malades, donnant une prévalence de 33 %. L’atteinte était du côté droit dans 5 cas, du côté gauche dans 6 cas et bilatérale dans 4 cas. Nous avons noté une nette prédominance féminine (70 %). Ces patients avaient un âge moyen de 52±13ans, avec une durée moyenne en dialyse avant la survenue du SCC de 19,5±8,5ans. La néphropathie initiale prédominante était les glomérulopathies chroniques (50 %), suivies des néphropathies indéterminées (30 %) puis la néphroangiosclérose (20 %). Les signes fonctionnels étaient essentiellement des paresthésies nocturnes et des douleurs du membre atteint pendant la séance de dialyse. Nous avons noté 10 cas (52,7 %) du SCC du côté de la fistule. La bêta2microglobuline était pratiquement élevée chez tous les malades avec une moyenne de 49±24mg/L. Tous les malades avaient un EMG confirmant le SCC. Le traitement était conservateur dans un seul cas, alors qu’il était chirurgical dans les autres cas, avec deux cas de récidive (de façon bilatérale) après traitement, ayant nécessité une réintervention avec une bonne évolution.

Discussion

La prévalence du SCC chez l’HDC est de 9 à 32 %, elle augmente avec l’ancienneté en dialyse (à partir de la 5e année). Les facteurs de risque sont : l’âge actuel, la durée de dialyse, le sexe féminin, et un taux élevé de la bêta2microglobuline.

Conclusion

Le SCC reste une pathologie invalidante chez l’hémodialysé nécessitant la réalisation d’un EMG chez tout patient présentant une symptomatologie typique et annuellement chez tout malade à partir de la 5e année de dialyse, afin d’en améliorer le pronostic.

Introduction

L’hémodialyse conventionnelle (HDC) nécessite une anticoagulation transitoire en raison de l’activation de la coagulation par le contact entre le sang du patient et le circuit extracorporel. Les accidents hémorragiques constituent l’une des complications extra-rénales de l’insuffisance rénale et alourdissent le pronostic général. Le but de notre étude était d’évaluer le risque hémorragique avant la première séance d’hémodialyse, et dégager les facteurs de risque impliqués dans ces incidents.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective menée au service de néphrologie-dialyse, sur une période de quatre mois, d’octobre 2015 au février 2016. Nous avons inclus tous les patients des différents services hospitaliers et ayant nécessité le recours à une séance d’HDC en urgences. Trois groupes de patients ont été identifiés : patients à risque hémorragique faible, patients à risque modéré et patients à risque élevé.

Résultats

Quatre-vingt-neuf patients ont été colligés. La moyenne d’âge de nos patients était de 54,8ans [7–85]. Le sex-ratio était de 1,5, 50,6 % des patients avaient un antécédent d’HTA, 32,2 % avaient un diabète et 26,4 % avaient une cardiopathie. L’AVC ischémique était noté dans 9 % des cas, l’hémorragie digestive (HD) était notée dans 6,8 % des patients et 18,5 % des malades recevaient un anticoagulant dont l’indication majeure était une cardiopathie. La thrombopénie était objectivée chez 20,2 % des patients. L’incidence des complications hémorragiques survenant dans les 72heures après la réalisation de la séance d’hémodialyse était de 17,9 %. Les HD hautes étaient de moyenne et de grande abondance avec recours à la transfusion dans 13,5 % des cas. Le groupe à haut risque avait un âge avancé plus de 65ans (70,6 %, p=0,01), et dont la majorité de ces patients ont été des HD (47,1 %, p=0,007), le taux le plus élevé des décès était marqué dans le groupe à haut risque hémorragique (p<0,001).

Discussion

La majorité des études se sont intéressées à l’étude du risque hémorragique chez les HD, notre étude a montré que 19,1 % de nos patients étaient à haut risque hémorragique.

Conclusion

Le monitoring de l’anticoagulation en hémodialyse n’est pas bien codifié d’où l’intérêt d’une évaluation rigoureuse des facteurs de risque afin de prévenir la survenue des accidents hémorragiques.

Introduction

L’altération de la qualité de sommeil affecte beaucoup de patients en hémodialyse. La fréquence des troubles du sommeil, y compris le réveil précoce, l’insomnie et la somnolence diurne est estimée à 45–80 %. Malgré l’impact important de la qualité du sommeil sur la qualité de vie, nous connaissons peu de facteurs incriminés.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale ayant porté sur 51 patients hémodialysés chroniques. La qualité de sommeil a été mesurée par l’Index de Qualité de Sommeil de Pittsburgh (PSQI). Les troubles du sommeil étaient définis par un score supérieur à 6.

Résultats

L’âge moyen des patients était de 49,38ans. Le sex-ratio H/F était de 2,4. La durée moyenne en dialyse était de 83,08 mois. Les troubles du sommeil étaient retrouvés dans 64,7 % des cas. Le score moyen de PSQI était de 8,7. Les troubles du sommeil se manifestaient par une durée d’endormissement supérieure à 30min dans 58,9 % des cas. Une durée moyenne de sommeil de 5heures. La qualité subjective du sommeil était assez mauvaise dans 21,6 % des cas et assez bonne dans 47,1 %. On n’a pas objectivé de corrélation entre le score PSQI et les différents paramètres épidémiologiques et clinicobiologiques notamment ceux de la dialyse adéquate.

Discussion

La prévalence des troubles du sommeil est importante en hémodialyse chronique. Il n’a pas été retrouvé de corrélation significative avec les paramètres clinicobiologiques étudiés mais le nombre de la population étudiée est assez faible. Les données de la littérature sont controversées en ce qui concerne la fréquence et les facteurs incriminés dans la survenue des troubles du sommeil.

Conclusion

Les troubles du sommeil bien que subjectifs doivent être précocement reconnus afin d’améliorer la qualité de vie du patient.

Introduction

La mauvaise observance thérapeutique (OT) se rencontre dans la plupart des maladies chroniques. Elle accroît la morbi-mortalité et les dépenses de santé. Les patients hémodialysés chroniques ont souvent une OT peu satisfaisante.

L’objectif de notre étude était d’évaluer le niveau d’OT chez nos patients hémodialysés chroniques et d’identifier les facteurs prédictifs de mauvaise compliance.

Taux inférieur à 57 % indique la mauvaise OT. Les différents paramètres démographiques et clinicobiologiques ont été analysés et nous avons dégagé les facteurs prédictifs de bonne et mauvaise OT. L’étude statistique est réalisée à l’aide du logiciel SPSS 17.0.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude transversale en novembre 2011 au centre hospitalier d’Oujda. L’OT fût mesurée à l’aide d’un questionnaire : test d’évaluation de l’observance (TEO) tenant compte à la fois de l’adhésion au traitement médicamenteux et au régime alimentaire. Un taux de 85 % était retenu arbitrairement comme seuil de bonne OT. Un taux entre 57 % et 85 % permet de situer le patient dans une zone d’observance partielle, et un taux inférieur à 57 % indique la mauvaise OT. Les différents paramètres démographiques et clinicobiologiques ont été analysés et nous avons dégagé les facteurs prédictifs de bonne et mauvaise OT. L’étude statistique est réalisée à l’aide du logiciel SPSS 17.0.

Résultats

Notre étude a porté sur 101 patients hémodialysés chroniques, le sex-ratio est de 1,2. La moyenne d’âge 49,7±15,6. Le TEO a objectivé 23,4 % de bons observants, 39,4 d’observance partielle et 37,2 % de mauvais observants. L’analyse statistique a montré que la mauvaise OT est associée au bas niveau socioéconomique et intellectuel et la présence de comorbidités et la longue durée d’hémodialyse.

Discussion

La bonne OT a été observée chez les patients d’âges extrêmes aidés par une tierce personne, le nombre réduit de médicaments, et le niveau intellectuel.

Conclusion

La meilleure connaissance des facteurs de la non-observance permettra de les éviter.

Introduction

L’augmentation de l’incidence de la maladie rénale chronique et l’amélioration de l’espérance de vie ont fait parvenir de plus en plus de sujets âgés de plus de 65ans en hémodialyse chronique. Cette tranche d’âge se distingue par une comorbidité élevée et une diminution de l’autonomie des patients. L’objectif de notre étude était d’évaluer le bien-être du sujet âgé admis en hémodialyse.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive transversale réalisée au sein de notre unité d’hémodialyses en mai 2016 qui inclut les sujets âgés de plus de 65ans. Pour chaque patient, nous avons analysé les paramètres démographiques, clinicobiologiques et dialytiques et nous avons calculé l’indice de Karnofsky qui évalue la dépendance des patients, de leurs entourages et des soins médicaux, et l’indice de Charlson qui est un score de comorbidité et estime le pourcentage de survie des patients à 10ans.

Résultats

Parmi nos patients hémodialysés chroniques, 19 étaient âgés de plus de 65ans soit un taux de 17 %. L’âge moyen était de 68ans, avec des extrêmes allant de 68 à 83ans. La durée moyenne en hémodialyse était de 7ans, avec des extrêmes variant de 1 à 19ans. La néphropathie initiale était d’origine vasculaire dans 9 cas, diabétique dans 7 cas et indéterminée dans 3 cas. Tous les patients étaient dialysés via une fistule artérioveineuse sauf 2 qui avaient un épuisement du capital veineux et chez qui on avait recours à un cathéter jugulaire. Concernant l’indice de Karnovsky, 13 patients avaient une dépendance totale et exigeaient une assistance considérable et un soin médical fréquent et 6 patients avaient même le statut d’handicapés. Par contre, pour l’indice de Charlson, 18 patients, soit la quasi-totalité, avaient un total de point supérieur à 5, ce qui impliquait un taux de survie à 10ans inférieur à 20 %.

Discussion

Les sujets âgés en hémodialyse présentent une population fragile, sujette a une comorbidité importante, altérant de façon importante leur qualité de vie. Ceci présente une charge lourde pour la famille et le personnel médical.

Conclusion

Les patients âgés en hémodialyse nécessitent une surveillance particulière et régulière afin de prévenir certaines complications propres au sujet âgé et améliorer ainsi leur qualité de vie.

Introduction

Les comorbidités cardiovasculaires des patients dialysés sont à l’avant-plan des facteurs impactant négativement leur pronostic vital. Elles entraînent également des complications plus rares mais tout aussi péjoratives, comme illustré dans le cas présenté.

Observation

Mme M…, O. a été admise en hémodialyse itérative en mars 2004 à l’âge de 72ans, après une longue période d’urémie chronique (néphrectomie G partielle pour néoplasie suivie d’une chimiothérapie à base de cisplatine, HTA de longue date). En 2008, un pontage fémoro-jambier D a été réalisé au terme d’un bilan vasculaire (angio-RMN à base de gadobutrol). Fin mars 2014, la patiente se plaint à nouveau de douleurs aux membres inférieurs, surtout la nuit et en cours de dialyse. Devant l’apparition d’une plaie malléolaire et l’absence de pouls périphérique, une angio-RMN est réalisée (à base de gadobutrol) et les lésions sténotiques fémoro-poplitées nécessitent un geste de reperméabilisation. Huit semaines après l’examen, des douleurs intenses apparaissent au niveau de la cicatrice de l’angioplastie (cuisse gauche) qui présente une tuméfaction indurée, non inflammatoire, non pulsatile, non soufflante. L’échographie de la zone ne montre pas d’hématome collecté mais bien une infiltration diffuse des plans sous-cutanés. Devant l’accentuation des douleurs et l’extension rapide de l’induration aux 2 membres inférieurs jusqu’à la région lombaire basse, une biopsie cutanée est réalisée 3 mois plus tard. Elle met en évidence une fibrose sévère entreprenant le derme profond et l’hypoderme ; l’immuno-histochimie révèle la présence de nombreuses cellules CD34+, signant le diagnostic de fibrose systémique néphrogénique (FSN). La recherche de gadolinium par spectrométrie de masse est en cours dans le département de dermatologie de l’université du Colorado [1,2]. À ce jour, la patiente a gardé le maximum de mobilité grâce à des séances intensives de kinésithérapie et de massages.

Discussion

Conformément aux cas publiés de FSN, les symptômes sont apparus endéans quelques semaines après l’exposition au gadolinium. De façon surprenante, une dose similaire (15mL) du même agent de contraste (gadobutrol) administrée 6ans plus tôt n’avait rien provoqué.

Conclusion

En dépit de l’utilisation d’agents de contraste à base de gadolinium plus stables que le gadodiamide, une FSN peut survenir chez le patient dialysé. Devant un tableau clinique suggestif, ce diagnostic doit être évoqué et confirmé histologiquement.

Introduction

Les calcifications conjonctivales chez les hémodialysés chroniques sont bien connues.

Elles peuvent être expliquées majoritairement par les perturbations du métabolisme phosphocalcique retrouvées au cours de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).

Le but de notre travail est d’évaluer la relation entre la fréquence de ces calcifications conjonctivales et les perturbations du métabolisme phosphocalcique.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale ayant porté sur 120 yeux chez des patients hémodialysés chroniques (HDC). Nous avons réalisé un examen ophtalmologique complet chez tous nos patients.

Nous avons analysé la fréquence de ces calcifications conjonctivales et leurs différents facteurs de risque.

Résultats

Trente-trois patients avaient des calcifications conjonctivales (55 %), avec un âge moyen de 48,3±7,2ans, la durée moyenne en hémodialyse était de 14±2,5ans, les valeurs moyennes de la calcémie étaient de 9,2±0,1mg/dL, la phosphorémie de 6,7±0,1mg/dL, le produit phosphocalcique de 61,6±1,2, la PTH de 457,25±52,2pg/mL et les PAL de 511,75±44,8UI/L.

L’analyse statistique multivariée des différentes anomalies montre que la fréquence de calcifications était positivement corrélée au produit phosphocalcique (p=0,0034), la durée en hémodialyse (p=0,031), PAL (p<0,0001) et le taux de PTH (p=0,0152), cependant, aucune corrélation significative a été notée avec l’âge (p=0,124), la calcémie (p=0,137) et la phosphorémie (p=0,110).

Discussion

L’amélioration des techniques de dialyse a entraîné l’allongement de la survie des patients dialysés et a fait apparaître ainsi de multiples pathologies parmi lesquelles les manifestations ophtalmologiques en particulier les calcifications ophtalmologiques.

De nombreuses études retrouvent une corrélation directe entre la durée de la dialyse, le produit phosphocalcique et l’apparition des calcifications cornéo-conjonctivale.

Conclusion

Une meilleure gestion des perturbations phosphocalciques est le seul garant pour réduire le risque d’apparition des calcifications conjonctivales.

Introduction

La conception en hémodialyse est un événement rare, et à haut risque materno-fœtal. Le but de notre travail est de décrire les différentes grossesses survenues chez nos patientes hémodialysées et de préciser les facteurs de bon pronostic.

Patients et méthodes

Nous avons recensé toutes les grossesses survenues entre janvier 2000 et juillet 2010, et analysé leurs caractéristiques cliniques et biologiques. L’ajustement des paramètres d’hémodialyse et l’adaptation thérapeutique ont été précisés. Les complications materno-fœtales, l’aboutissement des grossesses et le devenir materno-fœtal ont été rapportés.

Résultats

Sur un intervalle de dix ans et six mois, parmi 23 patientes en âge de procréer, 14 étaient mariées. Nous avons noté 11 grossesses chez huit patientes, avec une incidence de 7,14 %. L’évolution a été marquée par la mort fœtale in utero dans un cas, l’interruption thérapeutique de grossesse dans un second cas et quatre avortements spontanés. Seules cinq grossesses ont abouti. L’âge moyen au moment de la conception était de 34ans et la durée moyenne de dialyse avant conception était de 76 mois. Le diagnostic de grossesse a été fait en moyenne à 10,4 semaines d’aménorrhée (SA). Le terme moyen était de 33,6SA et le poids de naissance moyen de 2070g. Le score d’Apgar à la première minute était de 10/10 chez tous les nouveau-nés. Aucune complication maternelle n’a été rapportée et sur le plan fœtal ; un cas de retard de croissance intra-utérin (RCIU) ; et un cas de dilatation pyélo-calicielle avec insuffisance rénale résolutive dans un autre ont été rapportés. À long terme, le développement psychomoteur fœtal était normal.

Discussion

La fertilité chez les patientes hémodialysées chroniques, en âge de procréer s’est améliorée conjointement à celle de la qualité de la dialyse, avec une augmentation de l’incidence de la grossesse et la proportion des enfants viables. Toutefois les modalités de traitement ne sont pas clairement établies, à cause de l’absence d’études randomisées et du nombre réduit des grossesses lors des séries.

Conclusion

La grossesse en hémodialyse est un événement rare mais désiré et précieux. Son aboutissement nécessite une prise en charge multidisciplinaire, associant le néphrologue pour assurer une bonne dialyse et le gynécologue pour un bon suivi obstétrical.

Introduction

L’accès vasculaire (AV) chez les patients HDC est une cause certaine sous-estimée d’une réponse à l’action d’érythropoïétine (EPO) à côté d’autres facteurs tels que l’inflammation chronique et les comorbidités associés.

Objectif

Évaluer le rôle possible du type d’AV sur la réduction de la dose d’EPO chez 19 patients HDC incidents stables sélectionnés sur une période de décembre 2013 à décembre 2015.

Patients et méthodes

Étude observationnelle sur 12 mois d’un switch de cathéter veineux central (CVC) versus FAV chez 19 patients HDC d’âge moyen 61,5±13,6ans traités par EPO (époiétine α, darboiétine α) avec un indice de Charlson à 4±0,5. Les paramètres de comparaison à 6 mois d’utilisation de CVC vs FAV incluent : les doses d’EPO ajustées par rapport au poids et par semaine en traitement d’entretien pour obtenir un taux d’Hb optimal ; l’index de résistance à l’EPO (IRE) défini par la dose administrée/kg/taux Hb.

Résultats

Les taux d’Hb sont significativement plus élevés en FAV (p<0,01) avec une consommation moindre en EPO/kg/semaine 52,68±44,5U vs 109,41±58,4U (p<0,001). La dose requise d’EPO en FAV baisse de 51,8 % comparée au CVC. L’IRE moyen en FAV est significativement plus bas (p<0,01). La CRP baisse significativement en FAV (0,02). L’indice de Charlson est resté inchangé, ainsi que les autres variables : ferritine>100ng/mL, saturation à la transferine, PTH, nPCR, Kt/v, Alb, Préalb.

Discussion

L’utilisation de CVC est associée à une réaction inflammatoire importante contre les polymères utilisées, plus importante avec la silicone qu’avec le polyuréthane selon les travaux de Marosok et al. [1]. D’autre part, il existe une perte d’efficacité d’EPO ou toutes autres molécules liée aux propriétés de surface des matériaux (adsorption, chimiotactisme…) selon Sheretz et al. [2].

Conclusion

La différence dans la réponse à l’EPO semble en partie dépendante du type d’AV. La FAV s’accompagne d’un bénéfice économique réel par la réduction des doses administrées d’EPO et par une baisse significative de l’inflammation chronique générée par le cathéter veineux central permanent.

Introduction

En hémodialyse (HD), l’utilisation d’un cathéter (KT) multiplie par 2 à 5 le risque de septicémie [1]. Détecter précocement les bactériémies liées au cathéter pourrait permettre de réduire leur morbi-mortalité.

L’objectif de notre étude est d’évaluer l’intérêt des hémocultures systématiques mensuelles sur cathéter (HCSKT), chez des patients asymptomatiques, dans la détection précoce d’une bactériémie liée au cathéter (BLKT).

Patients et méthodes

Nous avons étudié de manière rétrospective le résultat des hémocultures chez tous les patients dialysant sur KT depuis plus d’un mois, dans le centre lourd d’HD au cours de l’année 2015. Les HCSKT étaient prélevées sur le verrou d’héparine avec 10cm3 de sang sur la branche artérielle et veineuse du KT. La BLKT était définie par un patient symptomatique (fièvre, frissons, instabilité hémodynamique) ayant une hémoculture positive (hémoculture périphérique sur la ligne artérielle ou veineuse pendant l’HD et/ou hémoculture sur cathéter au branchement), en l’absence d’autre point d’appel infectieux clinique [1].

Résultats

Nous avons inclus 78 patients chez qui sont survenues 11 BKLT. Nous avons analysé les résultats de 577 HCSKT. On dénombre 27 HCSKT positives, 23 n’ayant pas été suivies de BLKT dans le mois suivant (staphylocoque coagulase négative dans 96 % des cas). Seuls 4 patients avec HCSKT positives ont présenté une BLKT dans le mois qui suit.

La sensibilité et la spécificité des hémocultures mensuelles dans la détection d’une bactériémie sur cathéter dans le mois qui suit sont respectivement de 36,36 % et 95,94 %. Les valeurs prédictives positive et négative sont respectivement de 14,81 % et 98,73 %.

Discussion

Peu d’études se sont intéressées aux modalités de surveillance des bactériémies sur cathéter en dialyse par des hémocultures systématiques, et elles ont montré des résultats discordants [2,3]. Il n’existe pas à ce jour de recommandations précises sur les modalités de surveillance du risque infectieux lié au KT en HD.

Conclusion

Dans cette étude, la réalisation d’HCSKT mensuelles n’a pas montré une sensibilité suffisante pour la détection précoce de BLKT. Le rapprochement des HCSKT pourrait augmenter cette sensibilité. L’impact médico-économique de cette attitude est à évaluer.

Introduction

L’année 2015 a de nouveau été marquée par l’absence de moniteur de débit Transonic® au sein de notre centre lourd. Nous souhaitions confirmer notre hypothèse comme quoi les fistules natives représentent une fréquence relativement plus élevée de thrombose. Le rôle central du diabète dans l’altération vasculaire et la dysfonction endothéliale semble intervenir dans notre cohorte.

Patients et méthodes

Étude rétrospective sur 24 mois (du 01/01/2014 au 31/12/2015). Des données complémentaires ont été intégrées : néphropathie initiale, tabagisme, index de Charlson, mobilité, IMC, décès, intervalle entre deux thromboses.

Résultats

Trente-six patients ont été inclus (âge moyen 74,3ans±10,5 – 69,4 % d’hommes). Cinquante pour cent des patients ont 75ans et plus. Quarante et un pour cent ont une néphropathie d’origine diabétique et 16 % vasculaire. Soixante-quatre pour cent ont un IMC>25 et 38 %>30 (max 48). Soixante-quatre pour cent des patients sont diabétiques.

Quatre-vingt-quatorze épisodes de thromboses soit 2,61 t/p±2,06. Cinquante-cinq pour cent ont thrombosé au moins 2 fois. L’intervalle moyen entre deux thromboses est de 3,76 mois (min 3 j–max 18 mois). Quarante-quatre pour cent des thromboses concernent les fistules natives et 56 % les prothèses. Quatre-vingt pour cent de l’ensemble des abords ont des antécédents de sténose veineuse. La récidive de thrombose est associée au diabète et au tabagisme ancien (p<0,05 Chi2). Les fistules natives avec récidive de thrombose sont associée au diabète et à l’AOMI (p<0,05 Chi2).

Discussion

Cette étude confirme la nécessité d’un protocole de surveillance des débits afin de prévenir les thromboses de fistule. Le pourcentage élevé d’épisodes thrombotiques nous permet d’identifier deux éléments cliniques pertinents : les fistules natives ont une fréquence élevée de thrombose ; les récidives de thrombose d’un abord sont fréquentes, elles concernent plutôt les prothèses (70 %). L’épidémiologie actuelle semble jouer un rôle clé dans le caractère récidivant des thromboses. L’hyperplasie endothéliale est liée au syndrome urémique, aux contraintes de cisaillement, à l’hypoxie et à l’inflammation.

Conclusion

Diabète, tabagisme ancien et lésions d’artériopathie périphériques sont des facteurs de risque vasculaire bien identifiés. Leur déterminisme dans la récidive des thromboses interfère certainement avec ces mécanismes d’altération endothéliale.

Introduction

Le recours aux cathéters veineux centraux (CVC) est incontournable en hémodialyse. Comparé aux autres accès vasculaires, il est associé à une morbidité et une mortalité plus élevées. L’objectif de ce travail est de déterminer l’incidence des bactériémies liées aux cathéters d’hémodialyse, leur profil microbiologique et les facteurs de risque associés à leur survenue.

Patients et méthodes

C’est une étude prospective s’étalant sur une période de 2ans de janvier 2014 à janvier 2016, incluant tous les patients ayant bénéficié du cathétérisme d’une veine centrale pour hémodialyse pendant au moins 48heures. Les patients sont suivis depuis la pose du cathéter jusqu’à leur sortie de l’hôpital que le cathéter ait été retiré ou non.

Résultats

Pendant la période de 2ans, 94 cathéters ont été posés chez 71 patients (64 en veine fémorale droite, 22 en veine fémorale gauche et 8 en veine jugulaire interne droite) pour les raisons suivantes : attente d’un premier abord vasculaire fonctionnel dans 40 cas (42,5 %), dysfonctionnement ou infection d’abord vasculaire dans 31 cas (33 %) et insuffisance rénale aiguë dans 19 cas (20,2 %). L’âge moyen est de 55ans avec prédominance masculine (sex-ratio H/F à 2,08). La durée moyenne d’implantation des cathéters est de 17,5jours. Pendant cette période, 9 bactériémies (9,57 %) sont diagnostiquées et rapportées au cathéter d’hémodialyse en place. Ceci correspond à une incidence de 5,76/1000 jours-cathéter et le diabète est le seul facteur de risque (RR : 5 – p : 0,036). La survenue de l’infection est significativement plus fréquente en fémorale gauche et elle est observée sur des cathéters dépassant les délais d’utilisation recommandés dans 77,7 % des cas. Le germe en cause est le Staphylococcus epidermis méti-R (44,4 % des cathéters infectés).

Discussion

L’infection est la complication la plus fréquente et la plus grave à l’usage de cathéter. Le respect strict des protocoles à la manipulation des cathéters en dialyse permet de réduire significativement l’incidence infectieuse.

Conclusion

L’incidence des bactériémies liées aux CVC d’hémodialyse est élevée dans notre étude, ce qui impose une réflexion de l’équipe soignante afin d’améliorer les protocoles de prévention de ces infections.

Introduction

La voie d’abord en hémodialyse (HD) est associée au pronostic chez les patients. Le début sur cathéter (KT) est grevé d’une morbi-mortalité accrue par rapport au début sur fistule artérioveineuse (FAV). L’inscription précoce sur la liste d’attente de greffe rénale est souhaitable. Le parcours du patient en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) peut comporter une consultation d’information sur les différentes techniques de prise en charge.

Matériels et méthodes

Cette étude porte sur l’impact de cette consultation infirmière (CsIDE) sur la voie d’abord lors du démarrage de l’HD et sur le pourcentage d’inscription sur la liste d’attente de greffe rénale.

Résultats

En 2015, 131 patients ont démarré l’HD dans notre centre dont 100 bénéficiaient d’un suivi néphrologique.

Cinquante-deux patients ont bénéficié de la csIDE, 48 patients n’en ont pas eu.

L’âge, le sexe, le pourcentage de patients diabétiques, de patients ayant eu une ponction biopsie rénale (PBR), ainsi que la durée médiane de suivi et la vitesse de déclin du DFG sur 12 mois étaient équivalents entre les patients ayant eu la csIDE et les autres.

Par contre, le débuts sur FAV étaient beaucoup plus fréquents chez les patients ayant bénéficié de la csIDE (79 % contre 52 % chez ceux qui n’en n’ont pas bénéficié [p=0,005, Chi2]). De même, le pourcentage de patients inscrits sur liste étaient bien meilleur chez les patients ayant bénéficié de la csIDE (44 % contre 15 % chez ceux qui n’en n’ont pas bénéficié [p=0,001, Chi2]).

Discussion

La csIDE est associée à une amélioration nette du parcours patient en IRCT avec la réduction des démarrages sur KT et l’augmentation de l’inscription sur liste d’attente de greffe rénale. Cependant, elle reste insuffisamment utilisée car elle ne concerne que 52 % des patients sur notre centre.

Conclusion

La csIDE a un rôle clé dans la qualité de la prise en charge du patient en IRCT, il est souhaitable de la généraliser au pourcentage maximal de patients.

Introduction

La voie d’abord en hémodialyse (HD) est corrélée à la morbi-mortalité des patients. Le début sur cathéter (KT) est grevé d’un taux de complications accru par rapport au début sur fistule artérioveineuse (FAV). Cette étude porte sur l’impact d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur l’abord vasculaire lors de l’initiation en HD.

Matériels et méthodes

On s’est intéressé à l’évolution de l’abord vasculaire utilisé en 2015 par rapport aux données de 2014. L’EPP a consisté au recensement et la communication des résultats des patients incidents ayant débuté l’HD en 2014 et en 2015 dans notre centre à l’ensemble des médecins néphrologues, à la communication des données aux chirurgiens vasculaires.

Résultats

En 2015, 131 patients on été initiés à l’HD contre 132 en 2014.

Cent bénéficiaient d’un suivi néphrologique (76 %) en 2015, contre 101 (77 %) en 2014. L’HD a été débutée en urgence chez 39 patients (30 %) en 2015 contre 45 patients (34 %) en 2014. En 2015, 66 patients ont débuté sur un KT (49,6 %) dont 31 n’avaient pas de suivi, alors qu’en 2014, 80 ont débuté sur KT (61 %) dont 31 n’avaient pas de suivi.

En 2015, 66 patients ont débuté l’HD sur une FAV fonctionnelle (50,4 % représentant 66 % des suivis). En 2014, 52 patients ont débuté l’HD sur une FAV fonctionnelle (39 % représentant 51 % des suivis).

Les caractéristiques des patients suivis débutés sur KT et sur FAV en 2015 n’étaient pas différentes statistiquement pour l’âge (59 vs 63ans, p=0,88), le sexe (femmes 41 % vs 36 % ; p=0,64), le pourcentage de patients biopsiés (21 % vs 35 % ; p 0,14), la durée médiane de suivi (26 mois±59 vs 43 mis±43 ; p=0,64). Par contre, on observe un pourcentage supérieur de patients suivis depuis moins de 1 an (29 % vs 12 % ; p=0,04), des débuts en urgence (38 % vs 9 % ; p=0,0004), des insuffisances rénales aiguës (32 % vs 5 % ; p=0,0003) et de la pente de déclin du DFG sur 12 mois (−15mL/min±13 vs −7mL/min±4, p=0,01) lors du début sur KT vs sur FAV.

Discussion

Le programme d’EPP a permis l’augmentation des débuts sur FAV à 50,4 % en 2015 vs 40,8 % au niveau régional et 39 % local en 2014.

Conclusion

La mise en place d’une EPP a été associée à l’amélioration des pratiques sur l’abord lors de l’initiation en hémodialyse.

Introduction

La pose de cathéter central (KT) dans la veine jugulaire interne gauche (VJG) s’accompagne d’un risque de malposition (4 %). Sous scopie, l’utilisation de guide classique permet habituellement un repositionnement correct. Rarement, nous avons du faire appel à un guide vasculaire Terumo classique (GVT) pour permettre un positionnement adéquat du cathéter. Nous rapportons ces cas.

Observation

Premier cas : changement de KT posé en VJG sur guide avec impossibilité à descendre le guide dans le cathéter (butée extrémité distale du KT – confluent veine brachiocéphalique [VBC] gauche – veine cave supérieure [VCS]). Secondairement impossibilité de cathétériser la VCI. Cathétérisation à l’aide d’un GVT. Pose d’un KT tunnelisé type Palindrome stylets venatrac en place via un introducteur. Contrôle scopique retrouvant une malposition du KT en VBC droite. Finalement, sortie partielle du KT, introduction du GVT dans la lumière du KT, cathétérisation de la VCS et descente du cathéter en position souhaitée.

Deuxième cas : mise en place d’un KT double voie type Canaud en VJG. Premier guide avec cathétérisation normale vers la VCS. Deuxième guide, difficulté de cathétérisation avec remontée du KT en VBC droite ; après plusieurs tentatives, descente du guide vers la VCS. Pose des deux branches du cathéter via les introducteurs (sans guide). Contrôle scopique retrouvant une branche dans la VBC droite et une dans une veine accessoire thoracique. Échec de repositionnement de la branche en VBC droite à l’aide du guide classique. Finalement, repositionnement grâce à un GVT sans difficulté puis repositionnement de la deuxième branche.

Discussion

Les risques de malposition des cathéters posés en VJG sont estimés à 4 %. La scopie permet le diagnostic peropératoire. Dans les cas que nous rapportons, le repositionnement a été impossible avec les guides classiques fournies avec les KT. L’utilisation d’un GVT a permis le positionnement correct des KT sans difficulté et sans prolonger le geste.

Conclusion

L’utilisation de GVT peut être une option intéressante pour positionner correctement sous contrôle scopique un KT centrale d’HD posé par VJG.

Introduction

De nombreuses études ont identifié la fistule native comme le meilleur accès pour l’hémodialyse. La thrombose de la fistule présente la complication la plus fréquente selon la littérature. Le diabète est connu comme un facteur de risque de la thrombose sur fistule. Nous avons essayé d’étudier cette complication chez nos patients dialysés chroniques à notre service afin de confirmer que le diabète reste un facteur de risque de thrombose dans notre pays.

Patients et méthodes

Notre travail est une étude rétrospective, descriptive et analytique, portant sur toutes les voies d’abord vasculaires permanentes réalisées chez les malades insuffisants rénaux chroniques au stade terminal pris en charge dans les unités d’hémodialyse dépendantes de notre service, colligés durant une période de 10ans allant du 1er janvier 1999 au 31 décembre 2009. Pour chaque patient inclut, nous avons recueilli les données démographiques (âge, sexe), la comorbidité (diabète, HTA, cardiopathie, dyslipidémie, autre…), la néphropathie initiale, les habitudes de vie (le tabac) et le traitement en cours (nous nous sommes intéressés au traitement antiagrégant plaquettaire). Nous avons recueilli pour chaque voie d’abord la localisation, les complications précoces et tardives ainsi que leur prise en charge.

Résultats

Notre série comporte 1299 voies d’abords permanentes confectionnées chez 913 patients dont 43 % étaient de sexe féminin et 57 % étaient de sexe masculin. L’âge moyen de nos patients était de 53ans avec des extrêmes allant de 15 à 83ans. La prévalence du diabète chez nos malades était de 37 %. La thrombose était la complication la plus prévalente avec un taux de 30 % de toutes les complications.

Discussion

Nous avons trouvé que 50 % des patients présentant une thrombose sur fistule sont diabétiques avec un risque relatif calculé par le test Chi2 sur SPSS (p<0,005), ce qui veut dire qu’il y a une relation significative entre le diabète et la thrombose sur fistule dans notre population en dialyse.

Conclusion

Le diabète est un problème important chez les patients hémodialysés. Il présente un risque significatif avec la thrombose prouvé par notre étude. Les tentatives pour comprendre cette relation reste à accomplir.

Introduction

L’insuffisance rénale est associée à une augmentation des troponines (Tn) plasmatiques avec une valeur pronostique. Toutefois, les concentrations de Tn en hémodialyse (HD) avec les techniques de dosage récentes dites hypersensibles (HS) ont été peu étudiées.

Patients et méthodes

Nous avons mesuré et étudié les concentrations prédialyse de TnT HS (Kit Roche – diagnostics) chez 98 patients HD chroniques (58 H, 40 F – âge moyen : 69,7±13,9ans) dont 58 diabétiques de type 2 (DNID), tous asymptomatiques sur le plan cardiaque au moment du dosage. Un deuxième dosage de TnHS a été réalisé chez 72 patients un à trois mois plus tard dans les mêmes conditions.

Résultats

Les concentrations moyennes de TnT HS sont de 74,4±48,6ng/L. Tous les patients ont des concentrations supérieures aux valeurs normales du laboratoire (normale<14ng/L). Dix-neuf patients (19,4 %) ont des concentrations>100ng/L. Quinze de ces 19 patients sont DNID et neuf (47 %) ont des antécédents de cardiopathie ischémique. Les hommes ont des concentrations significativement plus élevées que les femmes (84,3±37,8 vs 60,7±32,6ng/L : p<0,05). Les patients diabétiques ont des concentrations significativement supérieures aux patients non diabétiques : 88,1±58,1 vs 60,3±28,8ng/L : p<0,01. Dans les deux sexes, on observe une corrélation positive (r=0,7) entre la TnT HS et l’âge, mais uniquement chez les non-diabétiques. La reproductibilité du dosage est excellente sauf dans les valeurs supérieures à 100ng/L.

Discussion

Cette étude confirme l’augmentation de la Tn T avec le dosage dit HS le plus récent. Elle montre que le seuil retenu pour le diagnostic d’ischémie coronarienne aiguë (>50ng/L) n’est probablement pas applicable chez les patients HD âgés et/ou diabétiques. Là où les causes de l’augmentation de ce biomarqueur cardiaque chez les dialysés chroniques ainsi que l’influence de l’âge et du diabète restent inconnues.

Conclusion

Cette étude monocentrique confirme l’augmentation de Tn T HS chez les patients HD chroniques et permet de définir ses valeurs basales en ng/L. Elle met en évidence le rôle de l’âge et celui du DNID dans son augmentation. Elle ne permet pas de définir un seuil motivant la réalisation d’investigations coronariennes à la recherche d’une ischémie silencieuse.

Introduction

L’accident vasculaire cérébral (AVC) représente la troisième cause de mortalité cardiovasculaire des patients en dialyse. Cependant les données sur son ampleur dans les centres d’hémodialyse (HD) des pays en voie de développement sont rares. L’objectif de la présente étude était d’évaluer l’incidence et les facteurs de risque associés à la survenue de l’AVC dans les centres d’HD de Kinshasa.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte historique et multicentrique ayant inclus 191 patients (moyenne d’âge de 52ans, 68 % d’hommes) admis dans deux centres d’HD du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2013. Les données démographiques, cliniques, biologiques et d’imageries ont été collectées. L’AVC était défini suivant l’American Stroke Association (ASA). Les courbes d’incidence ont été estimées par la méthode de Kaplan-Meier. Un modèle de régression logistique a été construit pour établir l’association entre l’AVC et les facteurs enregistrés au début de la dialyse. Le seuil de signification statistique était p<0,05.

Résultats

L’incidence cumulée était de 6,3 % pour une période totale de suivie de 764 patients-années impliquant un taux d’incidence de 1570,7 AVC-patient-année. L’incidence annuelle était plus élevée durant la première année en HD (4,2 %). Seuls l’hypertension artérielle (OR=5,9 ; IC95 % : 1,68–13,02), l’antécédent d’AVC (OR=3,4 ; IC95 % : 1,22–8,51), l’antécédent de chirurgie urologique (OR=2,4 ; IC95 % : 1,38–15,29) et l’HVG (OR=7,2 ; IC95 % : 1,45–35,65) émergeaient comme déterminants indépendants de l’AVC.

Discussion

L’incidence de l’AVC dans notre cohorte est comparable à celle rapportée dans la majorité des études variant entre 5,8 et 6,7 %. Ces études s’accordent toutes sur une incidence 7 à 10 fois plus élevée en HD comparativement à la population générale. Comme dans la population générale, l’HTA constitue le principal facteur de risque.

Conclusion

L’incidence de l’AVC dans les centres d’HD de Kinshasa est élevée, plus la première année après initiation de la dialyse. Le contrôle de l’hypertension artérielle et de l’hypertrophie ventriculaire gauche constituent les moyens pour réduire cette incidence.

Introduction

Le dosage des D-dimères est d’utilisation courante en pratique médicale lors de la suspicion d’une thrombose veineuse profonde. Leur valeur diagnostique est incertaine chez les hémodialysés chroniques. Le but de notre travail est d’estimer la prévalence des taux de D-dimères élevés chez cette population de patients et d’identifier les facteurs associés à l’augmentation des D-dimères.

Matériels et méthodes

Nous avons mesuré le taux de D-dimères par méthode turbimétrique chez 46 hémodialysés chroniques avant le début de la séance. La valeur>0,5μg/mL a été considérée comme seuil de positivité. Les facteurs qui prédisposent à une augmentation des D-dimères ont été analysés (âge, CRP, affection aiguë récente ou chronique, accès vasculaire, type d’anticoagulation, ancienneté en dialyse). Nous avons réparti les patients en 3 sous-groupes : (1) patients avec affection aiguë, (2) patients avec affection chronique et (3) patients sans pathologie surajoutée.

Résultats

La valeur médiane des D-dimères était de 0,93μg/mL ([IQR] 0,5–1,8) et elle était positive (>0,5μg/mL) dans 75 % des cas. Le taux des D-dimères était positif chez 86,6 % des patients dans le sous-groupe (1), 75 % de ceux du sous-groupe (2), et toujours positif chez 75 % des patients du sous-groupe (3) avec une médiane de 0,76μg/mL (IQR 0,52–1). La positivité des D-dimères a été corrélée à l’âge des patients et non à l’ancienneté en dialyse. En analyse univariée, le taux des D-dimères était significativement élevé chez les patients ayant des affections chroniques et des CRP élevés. L’analyse multivariée montre que seul l’âge et l’élévation de la CRP étaient indépendamment associés à des D-dimères positifs.

Discussion

L’augmentation des valeurs de D-dimères suggère l’activation de la coagulation et de la fibrinolyse. Elle est associée à des évènements vasculaires athéroscléreux sévères. Ce même processus qui est accéléré chez les patients en hémodialyse chronique.

Conclusion

La prévalence élevée des valeurs positives de D-dimères même chez les hémodialysés chroniques sans pathologie surajoutée limite leur utilisation pour éliminer une atteinte thromboembolique. Un seuil de positivité plus élevé pourrait être utiliser chez cette population.

Introduction

La baisse isolée de la pression diastolique (HDI) chez l’hémodialysé n’est pas symptomatique et ne peut donc être détectée que par une surveillance systématique et suffisamment répétée de la pression artérielle au cours des séances d’hémodialyse. Chez l’hémodialysé, nous ne connaissons pas encore la signification de cette anomalie.

Patients et méthodes

Pour étudier ce phénomène, nous avons mené une étude prospective (janvier 2012–février 2016) chez 40 patients en hémodialyse. Les facteurs de risque de l’HDI étaient étudiés à l’inclusion pour les patients avec HDI, et au terme du suivi pour les nouveaux cas.

Résultats

À l’inclusion, l’HDI était notée dans 40 % des cas et était significativement associée à l’âge avancé, aux tares cardiovasculaires, à la diurèse conservée, à la prise de traitements antihypertenseurs, au volume résiduel critique et à la variation des réserves alcalines en dialyse. L’échocardiographie montrait une fréquence plus élevée de l’hypertrophie ventriculaire gauche et de l’altération de la fonction diastolique du VG chez les patients avec HDI. Le suivi moyen dans notre étude est de 34,57 mois. Au cours de cette période, nous avons noté 7 nouveaux cas d’HDI parmi les patients initialement sans HDI. Les facteurs de risque relevés chez ces patients sont : l’âge avancé, les antécédents cardiovasculaires, la prise de traitements antihypertenseurs et un taux d’hémoglobine moindre. Bien que statistiquement non significatifs, la fréquence d’incidents cardiovasculaires et le taux de mortalité sont plus élevés chez les patients avec HDI.

Discussion

L’hypotension diastolique isolée en hémodialyse est une complication silencieuse, fréquente et insuffisamment étudiée. Ce phénomène est lié essentiellement à un vieillissement vasculaire accéléré et au large usage des traitements antihypertenseurs. L’apparition de nouveaux cas d’HDI dans notre série suggère une évolution progressive des lésions vasculaires. La durée du suivi, bien que de 4ans, semble insuffisante pour déterminer l’impact direct de l’HDI sur la mortalité cardiovasculaire en hémodialyse.

Conclusion

L’ensemble de ces données incite à une utilisation rationnelle des traitements antihypertenseurs et à une individualisation de la prescription.

Introduction

La péricardite chez l’hémodialysé chronique (HDC) semble toujours être en rapport avec une dose de dialyse insuffisante. L’objectif de notre travail était d’évaluer la prévalence de la péricardite chez l’HDC, d’identifier les facteurs prédictifs et d’observer leur évolution après une prise en charge adéquate.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 113 patients adultes en hémodialyse chronique dans notre unité d’hémodialyse durant l’année 2015. Pour chaque patient, nous avons étudié les données cliniques, biologiques et échographiques ainsi que les facteurs de survie.

Résultats

Durant l’année 2015, 9 cas de péricardite ont été observés avec un âge moyen de 38,3ans et une nette prédominance masculine (7 hommes pour 2 femmes). La durée moyenne en hémodialyse était de 29 mois. Les circonstances de découverte étaient cliniques dans 7 cas et deux patients seulement se sont présentés d’emblée dans un tableau de tamponnade ou de pré-tamponnade.

Une hémodialyse via un cathéter fémoral, une prise de poids inter-dialytique supérieur à 4kg et une fréquence d’hémodialyse inférieure à 3 fois par semaine semblaient être les principaux facteurs prédictifs d’une forte prévalence de la péricardite chez nos patients.

Une optimisation de la durée et de la fréquence des séances d’hémodialyse allant jusqu’à une dialyse quotidienne associée à une héparinisation locorégionale représentaient l’essentiel du traitement chez 7 patients. Le drainage péricardique par voie sous xiphoïdienne était le traitement salvateur chez les deux patients qui se sont présentés dans un tableau de tamponnade et de pré-tamponnade. L’évolution était favorable chez la totalité des patients.

Discussion

Les péricardites dans l’insuffisance rénale terminale sont la conséquence d’un abord vasculaire déficient et surtout d’une dose de dialyse inadéquate.

Conclusion

L’installation de la péricardite chez les patients hémodialysés chroniques est le plus souvent insidieuse, l’efficacité du traitement est basée sur un diagnostic précoce associé à une prise en charge optimale.

Introduction

Bien que la péricardite urémique soit une entité rare, elle reste une complication majeure de la maladie rénale chronique terminale (IRCT) et semble être liée à un traitement d’épuration extra-rénale insuffisant.

L’objectif de cette étude est d’évaluer la prévalence et les caractéristiques de la péricardite urémique dans une population de patients présentant une IRCT.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, menée au service de néphrologie-dialyse, étalée sur une période de 8 mois, allant de septembre 2015 à avril 2016, incluant tous les patients avec IRCT non dialysées et chez qui le diagnostic d’une péricardite urémique était retenu sur des critères cliniques, biologiques et échocardiographiques. Ont été exclus les patients ayant une péricardite non urémique et les patients hémodialysés chroniques.

Résultats

Neuf cas de péricardite urémique ont été colligés soit une prévalence de 7 %. L’âge moyen de nos patients était de 42±13ans [16–77ans] avec sex-ratio H/F à 0,8. Tous les patients avaient une IRCT sans programme d’épuration extra-rénale. Sept patients n’avaient pas de suivi néphrologique antérieur. La néphropathie initiale était dominée par la néphropathie glomérulaire et interstitielle. La péricardite urémique était diagnostiquée par des signes cliniques (douleur thoracique, frottement péricardique) dans 3 cas, par une tamponnade dans 3 cas et fortuitement dans 3 cas, lors d’une évaluation du retentissement de l’IRCT. L’épanchement péricardique était de grande, moyenne et faible abondance dans 5, 2 et 2 cas respectivement. Le traitement a consisté en la réalisation d’un drainage percutané chez les patients ayant présenté une tamponnade et l’intensification des séances de dialyse chez tous les patients. La surveillance s’est basée sur la réalisation d’une électrocardiographie transthoracique bihebdomadaire. L’évolution a été favorable dans 7 cas et le décès était observé dans 2 cas.

Discussion

La prévalence de la péricardite urémique reste élevée dans les pays à revenus faibles en raison du retard du diagnostic et de prise en charge de l’IRCT.

Conclusion

La péricardite urémique est une complication relativement fréquente mais grave de l’IRCT. Elle doit être rapidement diagnostiquée et en conséquent la prise en charge doit être immédiate pour garantir une évolution favorable.

Introduction

Plusieurs sociétés savantes préconisent l’utilisation d’une antibioprophylaxie à la pose du cathéter de dialyse péritonéale (DP). Bien qu’ayant fait l’objet d’une méta-analyse, les études sur lesquelles s’appuient ces recommandations sont anciennes, monocentriques, et de faibles effectifs. L’objectif était d’étudier si l’usage de l’antibioprophylaxie à la pose du cathéter de dialyse péritonéale était associé à un risque plus faible de péritonite précoce à l’échelle de la population, lorsque l’on prenait en compte l’existence d’un effet centre.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, utilisant les données du Registre de dialyse péritonéale en langue française (RDPLF). Les patients étaient séparés en deux groupes, selon l’usage de l’antibioprophylaxie. Un modèle de régression logistique a été réalisé, avec prise en compte de l’effet centre.

Résultats

Un total de 2014 patients ayant eu un cathéter de DP posé entre le 01/02/2012 et le 31/12/2014 ont été inclus. Une antibioprophylaxie a été administrée chez 1105 patients. L’événement d’intérêt est la survenue d’une péritonite dans les 3 premiers mois de la DP. En analyse multivariée avec un modèle de régression logistique classique, l’antibioprophylaxie était associée à une diminution du risque de péritonite précoce (OR=0,69 [IC95 % : 0,51–0,93]). L’effet protecteur n’était plus significatif après prise en compte de l’effet centre avec un modèle de régression logistique mixte (OR=0,74 [IC95 % : 0,49–1,12]). Les variables associées à un sur-risque de péritonite précoce étaient un IMC entre 35 et 49kg/m2 (OR=2,42 [IC95 % : 1,29–4,51]), un transfert en DP après échec de transplantation (OR=2,46 [IC95 % : 1,32–4,56]), l’assistance par la famille pour la dialyse (OR=2,10 [IC95 % : 1,24–3,57]), et la technique de Moncrief (OR=3,06 [IC95 % : 1,82–5,14]).

Discussion

Notre étude, bien que rétrospective, apporte des précisions sur l’effet de l’antibioprophylaxie dans la prévention des péritonites précoces. Les différences de pratiques au niveau de chaque centre peuvent expliquer l’incidence des péritonites précoces localement.

Conclusion

Lorsque l’effet centre est pris en compte, l’effet protecteur de l’antibioprophylaxie préopératoire à la pose du cathéter de DP sur la survenue de péritonite précoce n’est plus significatif. Des études doivent être conduites à l’échelon des centres pour étudier l’effet des pratiques et des organisations sur la survenue des infections péritonéales.

Introduction

Le choix de la dialyse péritonéale chronique implique une prescription spécifique – ou dialyse adéquate – basée sur la clairance, l’ultrafiltration et les besoins nutritionnels du patient insuffisant rénal chronique.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale incluant 47 patients pris en charge en dialyse péritonéale depuis plus de trois mois ; ont été évalués des paramètres cliniques (poids, IMC, diurèse résiduelle, UF péritonéale, nombre de péritonites et score de Charlson), biologiques (urée, créatinine, albumine et hémoglobine) et de qualité de dialyse (KT/V, clairance de la créatinine avec calcul du taux de catabolisme protidique normalisé nPCR).

Résultats

Il s’agit de 47 patients (26 hommes/21 femmes), 42,5 % sont diabétiques et 74 % sont hypertendus, l’âge moyen est de 47,5±18ans avec une durée moyenne de dialyse de 24,5±20,4 mois ; la diurèse résiduelle moyenne est 1040±748cm3/24h, le KT/V hebdomadaire moyen de l’urée est 2,10±0,60, la clairance hebdomadaire de la créatinine moyenne est de 85±31L/sem/1,73m2 ; 63 % des patients gardent une FRR avec une moyenne de 4,17±3,5mL/min.

Sur le plan nutritionnel, IMC : 23,7±4kg/m2, l’albumine moyenne : 35,9±4,8g/L, l’hémoglobine moyenne : 10,6±1,4g/L et le nPCR : 0,80±0,20g/kg/j.

Le taux de péritonites est d’un épisode/20 mois/patient.

L’indice de Karnofsky est de 66,6±15,7 % et le score de Charlson est de 4,7±2.

Discussion

L’adéquation de la dialyse était observée chez 72 % des patients pour le KT/V (>1,70) et 89 % des patients pour clairance de créatinine (>45L/sem/1,73m2).

Une dialyse adéquate est intimement liée à la fonction rénale résiduelle et le volume de la diurèse.

Sur le plan nutritionnel, un taux de nPCR adéquat n’était observé que chez 17 % des patients.

Conclusion

Une évaluation périodique du dialysé péritonéal est indispensable ; elle ne doit pas prendre en considération uniquement les paramètres d’une épuration efficace, mais aussi les paramètres de nutrition indispensables pour assurer une qualité de vie acceptable.

Introduction

La dialyse péritonéale (DP) est une méthode d’épuration extra-rénale (EER) qui peut être proposée en première intention dans la prise en charge de l’insuffisance rénale terminale (IRT). L’objectif de notre étude est de décrire les résultats de cette technique.

Patients et méthodes

C’est une étude descriptive réalisée dans notre service, incluant tous les patients en IRT, ayant été traités par DP depuis janvier 2007 à janvier 2016 (97 cas). Les paramètres de la DP ainsi que les données cliniques, biologiques, la survenue de péritonites et la durée de la technique par patient ont été analysés.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 42ans avec une prédominance masculine : sex-ratio à 1,76. Dans notre série, le diabète représente la cause la plus fréquente de l’IRT : 24,3 %, suivi de l’HTA : 21,4 %. La pause du cathéter de DP (médicale : 59 % – chirurgicale : 41 %), la durée moyenne en DP : 2,6ans. Parmi ces malades, 20 cas ont été transplantés, leur durée moyenne en DP avant la transplantation : 16 mois, 17 cas de transfert en hémodialyse (18 %) et 25 patients décédés (26 %). Tous les patients professionnellement actifs ou scolarisés ont gardé leurs activités. Les complications infectieuses les plus fréquentes étaient les péritonites pour 66,2 %. Aucun de ces patients n’a présenté une dénutrition. Tous les patients diabétiques n’ont pas présenté de déséquilibre glycémique.

Discussion

La péritonite est une des complications les plus fréquentes de la DP. Son taux ne serait acceptable selon l’ISPD (un épisode tous les 18 mois/patient) et le RDPLF (un épisode tous les 30,6 mois/patient). Un travail comportant une série récente de 33 patients, actuellement traités dans notre service montre un taux de péritonites moindre (31,25 % : 10 cas). Ce qui montre que des efforts ont eu lieu en formation patient et soignants.

Conclusion

La DP anciennement introduite dans notre service, depuis 1985, doit être maintenue comme traitement complémentaire des autres méthodes d’EER. Ces résultats devraient inciter à promouvoir davantage cette technique, d’autant plus qu’il existe une saturation des centres d’hémodialyse et que la transplantation rénale n’est pas toujours possible pour tous les malades. Enfin, elle garde son indication pour les enfants et les jeunes adultes en attente d’une transplantation.

Introduction

La dialyse péritonéale (DP) avec fonction rénale résiduelle représente la meilleure alternative dans l’attente d’une transplantation rénale. Par la correction du bilan hydro-sodé et métabolique, elle va permettre des apports nutritionnels corrects, avec un apport calorique satisfaisant (non limité par la restriction hydrique).

Elle offre une stabilité hémodynamique et un meilleur contrôle de la pression artérielle (PA) et de l’anémie.

Matériels et méthodes

Étude descriptive, réalisée durant une période de 2014 à 2015. Sur 33 patients en DP, avec un suivi de six mois par patient. Ont été exclus, les cas transplantés, et/ou transférés en hémodialyse. Les paramètres étudiés sont l’âge, le sexe, la néphropathie causale, la prévalence de l’HTA et ses caractéristiques, et les aspects évolutifs de la PA sous DP.

Résultats

L’âge moyen des patients est de 42ans dont 62 % hommes, le nombre d’hypertendus au début de la DP est de 27 cas (82 %). Les causes de l’insuffisance rénale terminale sont essentiellement : le diabète : 10 cas (31,25 %), l’HTA : 7 cas (22 %), congénitales : 5 cas (15,62 %) et restent indéterminées dans 9 cas (25 %).

La prévalence de l’HTA varie entre le début de la DP et après la mise en route de celle-ci pour une durée de six mois respectivement : de 82 % (27/33 cas) à 33 % (11/33 cas). Avec une moyenne des PAS/PAD de 158+ ou −17/99+ ou −12 à 124+ ou −17/80+ ou −12. Les œdèmes notés dans 54 % au début contre 19 % à la fin du suivi.

Dans 92 % des cas, les patients étaient sous diurétiques (24 sur 33 cas).

Discussion

Dans notre série la prévalence de l’HTA était de 82 % au début de la DP, dans les autres séries, elle va jusqu’à 90 % pour certaines. Par la suite, la prévalence de l’HTA a nettement régressé : 33 %, une fois la DP mise en route. Sur le plan clinique, les œdèmes concernaient la moitié des malades. Sous DP seulement 19 % des patients gardaient des œdèmes.

Conclusion

La dialyse péritonéale, technique de suppléance rénale, d’efficacité prouvée, adaptée à toutes les tranches d’âge, peut être proposée en première intention. Elle permet un meilleur contrôle des chiffres tensionnels et des symptômes de surcharge hydro-sodée, dans le temps.

Introduction

La tuberculose est une infection qui complique, dans les pays d’endémie, de nombreuses maladies immuno-déprimantes telles que l’insuffisance rénale chronique traitée par hémodialyse. Les objectifs de ce travail étaient de déterminer la fréquence et les difficultés du diagnostic de la tuberculose chez les patients en hémodialyse chronique.

Patients et méthodes

Étude réalisée dans l’unique centre d’hémodialyse du pays. Il s’agissait d’une étude rétrospective transversale à visée descriptive sur une période de 5ans (2010–2015), incluant les patients pris en charge en hémodialyse périodique et présentant des symptômes orientant vers une tuberculose. Le diagnostic de la tuberculose a été retenu sur la base des arguments cliniques et paracliniques. Le traitement spécifique a comporté l’association de 4 antituberculeux (la rifampicine [R], isoniazide [H], éthambutol [E] et pyrazinamide) dont les posologies étaient adaptées à la fonction rénale.

Résultats

Dix patients sur 91 pris en charge en hémodialyse pendant la période d’étude ont développé une tuberculose ce qui correspondait à une fréquence de 10,9 %. Il y avait 6 hommes (60 %) et 4 femmes (40 %) ce qui correspondait à un sex-ratio à 1,5. La moyenne d’âge était de 37,3±12,8ans avec des extrêmes de 15 et 56ans. Le délai entre le début de l’hémodialyse et la survenue de la tuberculose était en moyenne de 16,8±9 mois avec des extrêmes de 6 mois et 38 mois. La localisation de la tuberculose était extrapulmonaire chez tous nos patients (5 patients avaient à la fois une localisation péritonéale et pleurale ; 5 patients avaient uniquement une localisation pleurale). L’intradermoréaction (IDR) était positive chez 4 patients (40 %). La recherche de Bacille de Koch (BK) était infructueuse dans tous les types de prélèvements aussi bien à l’examen direct qu’à la culture. Le traitement antituberculeux avait été globalement toléré. Deux patients (20 %) étaient décédés en cours de traitement.

Discussion

L’atypie de la symptomatologie associée à la recherche négative du BK dans les différents prélèvements biologiques rendent difficile le diagnostic de tuberculose chez l’hémodialysé chronique.

Conclusion

La tuberculose est relativement fréquente chez l’hémodialysé. Le diagnostic est difficile et peut reposer sur l’épreuve thérapeutique.

Introduction

Le recueil des données était effectué à partir des dossiers de patients de mars 2009 à février 2016. Au total 64 hémodialysés étaient inclus dans cette étude. L’hépatite C était définie par les critères de positivité au test d’enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), les patients traités ont une charge virale positive au test de polymerase chain reaction (PCR).

Patients et méthodes

Le recueil des données était effectué à partir des dossiers de patients de mars 2009 à février 2016. Au total 64 hémodialysés étaient inclus dans cette étude. L’hépatite C était définie par les critères de positivité au test d’enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), les patients traités ont une charge virale positive au test de polymerase chain reaction (PCR). Les effets secondaires sont enregistrés instantanément, la réponse thérapeutique est évaluée par la charge virale à 12, 24 semaines et celle à 6 mois après la fin des cures.

Résultats

Parmi les hémodialysés du département, 19,2 % sont infectés par le virus de l’hépatite C présentaient un test Elisa positif dont 75 % de sujets présentant une polymerase chain reaction (PCR) positive. Le sex-ratio était de 1,2. La moyenne d’âge chez les sujets traités était de 42,5±13,4ans. Le génotype 1 retrouvé dans (98 %) des cas, dont les ¾ étaient représentés par le sous-type 1b. Un seul patient contaminé par le génotype 2 du virus. La durée moyenne du traitement par dialyse était de 9,9±5,0 années. La charge virale à 12 semaines de traitement a baissé significativement (90,91 %) dans le groupe sous bithérapie et (80 %) dans le groupe sous interféron seul. Les troubles hématologiques sont fréquents : 62,88 %. Deux arrêts de traitement dans le bras sous interféron seul.

Discussion

Le traitement par association ribavirine-interféron est arrêté chez 17 % des sujets pour des effets secondaires majeurs, un décès est à déplorer, 33 hémodialysés (61 %) répondent au traitement avec deux rechutes. La gestion des paramètres hématologiques par le fer et l’érythropoïétine a évité tout recours aux transfusions. L’adhésion thérapeutique est souvent remise en cause.

Conclusion

En attendant la mise sur le marché des inhibiteurs de la protéase au Maghreb, l’association ribavirine interféron ont un bénéfice thérapeutique limité versus effets secondaires.

Introduction

Les thérapies antirétrovirales hautement actives (TARHA) ont révolutionné le profil évolutif des PVV, au point d’augmenter leur nombre et leur survie en hémodialyse chronique (HD). Les données relatives sont quasi-inexistantes en Afrique subsaharienne. L’objectif de la présente étude était de déterminer la fréquence de l’infection au VIH dans les centres d’HD de Kinshasa, et de comparer le profil clinicobiologique et la survie des PVV vs patients non PVV.

Patients et méthodes

Cohorte historique ayant inclus 250 patients suivis dans 2 centres d’HD de Kinshasa entre 2007 et 2013. Le diagnostic de l’infection au VIH confirmé par la méthode Elisa était posé à l’admission en HD. La survie a été évaluée par la méthode de Kaplan-Meier.

Résultats

Douze patients de la cohorte étaient des PVV (fréquence de 4,8 %). Ces derniers (100 % recevant la TARHA) avaient une moyenne d’âge (49±8ans vs 53±13ans ; p=0,266), d’Hb (8,3±2,7g/dL vs 8,5±2,2g/dL ; p=0,796), d’albuminémie (34±11g/L vs 37±8g/L ; p=0,361), de KT/V (1,35 vs 1,31 ; p=0,289) et de co-morbidité (4 vs 3 ; p=0,259) non différente vs patients non PVV. Le recours à la fistule artérioveineuse pour accès vasculaire était peu fréquent dans les deux groupes (17 % vs 19 % ; p=0,601). La mortalité globale était de 33,3 % chez les PVV vs 43,2 % chez les patients non PVV (p=0,617). La survie à 5 mois, 10 mois et 25 mois était de 77 %, 63 % et 63 % chez les PVV vs 74 %, 53 % et 45 % chez les patients non PVV (log rank p=0,667).

Discussion

Nonobstant un schéma de première ligne n’intégrant pas les antiprotéases, nos résultats corroborent les données de la littérature en ce sens que les patients PVV sous ARV suivis en HD ont une survie comparable avec les autres patients.

Conclusion

La fréquence de l’infection au VIH dans les centres d’HD de Kinshasa n’est pas différente de celle observée ailleurs. La survie des PVV sous TARHA semble statistiquement comparable à celle des patients non PVV. Ces observations méritent d’être confirmées par des études ultérieures plus larges intégrant plusieurs paramètres susceptibles d’influencer la mortalité en HD.

Introduction

La prévalence de l’infection par le virus de l’hépatite C (HVC) est élevée chez les patients en hémodialyse, le HVC a un impact négatif sur la survie des patients, le but de ce travail est d’évaluer l’impact de l’infection par le HVC sur le taux d’hémoglobine et d’hématocrite chez les patients hémodialysés infectés par le HVC en comparaison avec les hémodialysés non infectés.

Patients et méthodes

Étude cas-témoins incluant les 71 patients hémodialysés chroniques dans notre formation, deux groupes de travail ont été identifiés : les patients hémodialysés infectés par l’HVC (anticorps anti-HVC+ et PCR+) et un groupe témoin de patients hémodialysés non infectés par le virus, ont été exclus les patients ayant nécessité une transfusion sanguine ou ayant perdu une quantité importante de sang durant les six derniers mois.

Résultats

Quarante-six pour cent des patients étaient HVC positif (52 % de sexe masculin), âge moyen des patients HVC positif est de 45,6±12,48ans, celui des patients HVC négatif est de 44,53±18,17ans (p=0,23), les patients HVC positif avaient une durée d’hémodialyse plus longue (199±80,88 mois versus 130±76,8 mois chez les patients HVC négatif) (p=0,002), l’hémoglobine moyenne est égal à 10,26±1,87g/dL chez le groupe HVC positif versus 9,27±1,82 chez le groupe HVC négatif (p=0,04), hématocrite moyenne chez le groupe HVC positif est de 32,98±5,8 contre 28,41±5,3 chez le groupe HVC négatif (p=0,001).

Dix-neuf patients sont sous érythropoïétine (7 HVC positif et 12 HVC négatif), la dose moyenne est de 73,33±16,25UI/kg/semaine chez le groupe HVC positif versus 77,76±14,78UI/kg/semaine chez le groupe HVC négatif (p=0,27).

Discussion

En fait, une augmentation de l’hémoglobuline voire l’apparition d’une polyglobulie ont été rapportés chez les malades présentant des hépatites virales et seraient la conséquence d’une augmentation probable de la sécrétion d’érythropoïétine d’origine hépatique.

Conclusion

Notre étude fait ressortir l’impact de la réplication du virus de l’hépatite C sur le taux d’hémoglobine et d’hématocrite.

Introduction

Le rein est un organe cliniquement silencieux ; son dysfonctionnement nécessite souvent le recours aux techniques d’épuration extra-rénale (EER) dans des circonstances d’urgence. Cette situation est grevée d’une importante morbi-mortalité. Notre but est d’identifier les situations d’urgence, de déterminer l’approche étiopathogénique, de planifier une prise en charge adéquate afin d’améliorer le pronostic.

Patients et méthodes

Étude analytique (2010–2015), menée au service de réanimation pédiatrique du CHUO. Ont été incluses toutes les urgences vitales ayant nécessité une EER. Nous avons pris 2 groupes : G1=urgences dans un contexte d’une IRA acquise, G2=urgences dans un contexte d’une acutisation d’une IRCT jamais dialysée.

Résultats

Quarante-sept patients du G1 et 22 patients du G2, avec un âge moyen de 7,15±4,30ans (8 mois–15ans) sex-ratio 1,7. L’approche étiopathogénique du G1 : bas débit cardiaque et état de choc (11 cas), précipitation tubulaire par rhabdomyolyse (5 cas) et lyse tumorale (9 cas), néphrotoxicité (4 cas), ischémie reperfusion post-arrêt cardiaque lors d’une noyade, traumatisme (12 cas), état septique (6 cas). Sont notés comme facteurs prédictifs de l’acutisation d’une IRCT avec signes±associés : une encéphalopathie convulsivante suite à une hyponatrémie sévère (13 fois), à une hypocalcémie clinique (6 fois) ; une anémie sévère était observée (18 fois), une insuffisance cardiaque congestive dans 7 cas, une HTA maligne avec un SHU (3 cas). Tous les patients ont nécessité une EER en moyenne de 8,35jours±6,5. Concernant le G1 : 40 % des patients étaient mis sous ventilation artificielle, 42,9 % étaient sous inotropes positifs au moment de la dialyse. Sept patients (15 %) étaient décédés par défaillance muti-organes et 1 patient a évolué vers une IRCT après un recul de 6 mois. Dans le G2 : 9 % (2 patients) ont nécessité une ventilation mécanique, 1 patient est décédé et 1 autre a été transplanté.

Discussion

L’acidose métabolique sévère (p=0,02), état de choc (p=0,004) et la défaillance polyviscérale (p=0,0015) étaient significativement plus prononcés dans les IRA acquises.

Conclusion

La prise en charge des urgences dialysées a une signification clinique à la fois en termes de sévérité de la maladie et par l’aggravation considérable de la complexité de la prise en charge. Le pronostic vital est lié aux conséquences de la pathologie causale.

Introduction

Les urgences dialytiques en néphrologie sont très fréquentes. Leur diagnostic et leur traitement s’imposent dans les plus brefs délais car elles peuvent engager le pronostic vital.

Patients et méthodes

Étude prospective menée sur 2 mois (février–mars 2016), incluant tous les patients ayant été admis au service de néphrologie-dialyse pour prise en charge urgente en hémodialyse. Le but de notre travail était d’étudier les différents aspects épidémiologiques, étiologiques, cliniques, biologiques, les indications des urgences dialytiques, les paramètres de la séance d’hémodialyse ainsi que les complications per-dialytiques.

Résultats

Il s’agit de 79 patients. L’âge moyen était de 62,6ans avec une prédominance masculine (57 %). Les patients proviennent en majorité du service des urgences (64 %). Parmi les patients, 79,9 % présentaient une insuffisance rénale chronique dont 50 % au stade terminal. Une insuffisance rénale aiguë représentait 20,1 % des cas. La dialyse en urgence a été entreprise pour une hyperkaliémie menaçante dans 15,2 % des cas, un OAP dans 15,2 % cas, une acidose métabolique sévère dans 12,7 % des cas et un syndrome urémique mal toléré dans 3,8 % des cas. La technique choisie était l’hémodialyse conventionnelle intermittente avec une durée moyenne de la séance de 3heures. Une ultrafiltration était nécessaire dans 74,1 % des cas. Un cathéter central était utilisé dans 73,8 % des cas. Les complications per-dialytiques étaient dominées par l’hypotension artérielle symptomatique.

Discussion

La fréquence des urgences dialytiques reste importante dans notre pays. L’OAP et l’hyperkaliémie constituent les principales indications de l’épuration extra-rénale en urgence. Un retard ou un défaut de prise en charge des patients présentant une insuffisance rénale chronique expliquent le recours fréquent à la dialyse en urgence.

Conclusion

L’analyse des motifs et des modalités de dialyse en situation d’urgence permet d’adopter des mesures préventives, d’identifier les patients à risque et d’optimiser les protocoles de prise en charge.

Introduction

La survenue d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) chez un enfant victime d’un traumatisme représente une complication grave qui peut compromettre le pronostic vital. Les facteurs prédictifs de survenue d’une telle complication peuvent s’additionner.

Objectif

Est de déterminer les facteurs prédictifs de survenue de l’IRA d’origine traumatique.

Patients et méthodes

Étude rétrospective, monocentrique, des dossiers médicaux des patients hospitalisés en réanimation pédiatrique du 1/1/1995 au 01/01/2016 et présentant une IRA d’origine traumatique. L’IRA a été définie selon le critère RIFLE ; la valeur de la créatinine sanguine dans les 7jours du traumatisme, et date ont été notées.

Résultats

Sur un ensemble de 275 dossiers de patients en IRA, 20 enfants ont présenté une IRA d’origine traumatique, avec un âge moyen de 6,7ans (3–10ans). Les circonstances traumatiques étaient : Crush syndrome chez 4 patients, noyade accidentelle (4 cas), traumatisme crânien grave avec épisode d’ischémie-reperfusion (5 cas), syndrome de loge (dans 3 cas), pendaison (1), inhalation d’un corps étranger (3 cas).

À l’admission le coma stade 2b est noté chez 14 patients dont 4 présentaient un polytraumatisme. Treize patients étaient en collapsus vasculaire. L’IRA est survenue en moyenne après 3,57jours (1–5), définie par un RIFLE (F) 17 fois et RIFLE (I) chez 3 patients. L’oligoanurie est notée dans tous les cas. Une hyperkaliémie>7meq/L (6 cas), une natrémie moyenne de 132,5meq/L. Quinze patients ont été mis en ventilation mécanique dont 8 ont nécessité un support hémodynamique. Dix-sept patients ont nécessité une épuration extra-rénale quotidienne avec une durée de 10,3j (1–28j). La reprise de la fonction rénale était totale chez 15 patients, une reprise partielle est observée dans un cas et 3 décès sont notés par défaillance multi-organes.

Discussion

En comparant les patients victimes d’un traumatisme sans IRA avec notre effectif, les facteurs prédictifs de survenue de l’IRA suivants ont été identifiés à l’analyse univariée : l’instabilité hémodynamique (p<0,005), une chirurgie dans les 24 premières heures suivant le traumatisme (p=0,001), valeur de CK maximale (U/L) (p<0,001).

Conclusion

Les facteurs prédictifs sont liés à la nature et aux conséquences cliniques du traumatisme.

Introduction

Une diminution des valeurs de la PTH peut être due à une intervention médicale (diminution médicale de la PTH [DMP]), chirurgicale (parathyroïdectomie [PTX]) ou à une immobilisation ou un syndrome inflammation/malnutrition (diminution spontanée de la PTH [DSP]). Le but de cette étude était d’identifier la fréquence, les causes et les conséquences des diminutions de la PTH en comparaison des patients sans baisse significative (absence de diminution de la PTH [ADP]) au cours d’une étude prospective de 36 mois.

Patients et méthodes

Une baisse de PTH significative était>50 % entre 2 mesures mensuelles de moins de 3 mois. Une DMP était en rapport avec l’augmentation de prescription de calcium (oral ou dialysat), de vitamine D (native ou alfacalcidol) ou de cinacalcet (CC). Une PTX des 7/8 était réalisée en cas d’intolérance au CC ou de non-indication. Une DSP était définie comme une diminution de PTH non thérapeutique.

Résultats

Les 197 patients présents ont été classés en 4 groupes : 34 % dans le groupe ADP, 35 % dans le DSP, 25 % dans le DMP et 6 % dans le groupe PTX. Dans le groupe DSP, les circonstances étaient le plus souvent une artériopathie ou une cardiopathie compliquée, une fracture ou un cancer avec une augmentation de la CRP et une baisse de l’albuminémie. Dans le groupe DMP, les changements thérapeutiques étaient majoritairement une augmentation du calcium du dialysat isolée ou associée à l’introduction de CC. La survie médiane était de 10 mois pour les patients du groupe DSP contre 22 mois pour ceux du groupe DMP (p<0,001). En prenant le groupe ADP comme référence avec le modèle de Cox, le risque de mortalité était moindre dans le groupe DMP (HR : 0,42 [0,2–0,87] p=0,001), mais similaire entre DSP et ADP. Aucune mortalité n’a été observée dans le groupe PTX.

Discussion

Il apparaît important d’identifier les causes d’une diminution de la PTH dont le pronostic est très différent.

Conclusion

Le mauvais pronostic associé à une PTH basse ou qui baisse spontanément, le plus souvent lié à la comorbidité, ne doit pas conduire à une moindre prise en charge de l’hyperparathyroïdie, dont les traitements, médicaux ou chirurgicaux sont associés à un meilleur pronostic.

Introduction

L’hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) est une complication métabolique très fréquente dans l’insuffisance rénale chronique et en hémodialyse (HD) avec des complications osseuses et cardiovasculaires. Le but de cette étude est d’évaluer l’existence de facteurs initiaux prédictifs de la survenue d’une HPTS sévère en HD.

Patients et méthodes

Nous avons inclus les patients incidents ayant eu leur première séance dans notre centre entre 2009 et 2013. Le bilan biologique et les traitements des patients avant la première dialyse sont analysés ainsi que leur origine (médecin demandeur) et la durée du suivi néphrologique. L’HPTS sévère est définie comme une PTH>800pg/mL (trousse Roche 2G) pendant>6 mois ou une parathyroïdectomie (PTX) ou la prescription de cinacalcet (CC).

Résultats

Cent quarante-six patients ont été inclus et suivis jusqu’en janvier 2016 ; 30 % de sexe féminin, âge moyen 70±14ans, diabétique 38 %, suivi prédialytique 31±34 mois. La PTH initiale était de 281±242pg/mL, seuls 14 % des patients avaient une PTH dans la cible. Les traitements comportaient : vitamine D (59 %), calcium oral (41 %), alfacalcidol (21 %) et sévélamer (17 %). L’HPTS sévère a été observée dans 16,4 % des cas (14 CC, 7 PTX et 3 PTH>800). Les facteurs associés à une HPTS sévère sont : l’âge jeune, le sexe féminin, une PTH initialement élevée, moins de diabète et de cardiopathie, une hyperphosphatémie. Les traitements n’avaient pas de relation.

En régression logistique seuls l’âge, le sexe et la PTH initiale restent significatifs. Une courbe ROC de la PTH initiale a déterminé un seuil optimal>374pg/mL (sensibilité 63 %, spécificité 84 % ; AUC 0,75, p<0,001).

Discussion

La prise en charge néphrologique aux stades 3, 4 et 5 devrait être optimisée. Les seuils de PTH et de phosphore donnant lieu à une prise en charge médicamenteuse restent trop haut.

Conclusion

L’HPTS sévère concerne entre 15 et 20 % des patients HD. Les facteurs prédictifs sont : l’âge plus jeune, le sexe féminin et une PTH>375pg/mL à la 1re dialyse.

Introduction

La prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) est importante chez les hémodialysés chroniques (HDC), les anomalies phosphocalciques sont décrites comme facteurs de risque de l’hypertension artérielle. Le but de notre étude était d’établir un lien de causalité entre l’HTA et les troubles minéraux et osseux (TMO) chez les HDC.

Patients et méthodes

Étude transversale multicentrique réalisée au niveau de cinq centres d’hémodialyse (HD) privés et publics, effectuée en novembre 2014.

Résultats

Deux cent quinze patients ont été colligés, l’âge moyen de nos patients était de 49,7±15,58ans. Le sex-ratio (H/F) était de 1,3. Parmi les patients, 33,4 % avaient un niveau socioéconomique bas et 64,4 % sans activité professionnelle. La néphropathie initiale était d’origine vasculaire chez 14,1 % des patients, et 28,6 % d’origine diabétique. Parmi nos patients, 38,7 % étaient hypertendus, et 5,3 % étaient sous deux traitements antihypertenseurs. Et 10,2 % des patients avaient une cardiopathie associée. Concernant le bilan phosphocalcique, 42,8 % de nos patients avaient une hyperparathyroïdie avec un taux moyen de PTH1-84 de 339,37ng/mL, 23,8 % avaient une hypocalcémie avec une calcémie moyenne de 88,8mg/L, et 28,6 % avaient une hyperphosphorémie avec un taux moyen de phosphore de 47,02mg/L.

L’analyse statistique a montré que l’hypocalcémie était plus marquée chez les patients hypertendus (p=0,032), alors que la relation entre l’HTA et l’hyperparathyroïdie ainsi que l’hyperphosphorémie n’était pas statistiquement significative (p=0,79) et (p=0,57) respectivement.

Discussion

Le TMO est associé à un risque élevé de morbi-mortalité chez les hémodialysés chroniques.

Conclusion

D’autres études ont prouvé un lien de causalité entre les TMO et l’HTA en hémodialyse, d’où l’intérêt d’une stratégie thérapeutique bien codifiée.

Introduction

Les troubles du métabolisme minéral et osseux (TMO) sont fréquents en hémodialyse chronique. L’objectif de notre étude est de déterminer la prévalence des TMO chez nos hémodialysés chroniques ainsi que le taux de conformité aux recommandations KDIGO.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 100 patients hémodialysés chroniques. Nous avons recueilli les données démographiques, cliniques, biologiques (calcémie, phosphorémie, taux de la parathormone et de phosphatases alcalines) et radiologiques de nos patients. Ensuite, nous avons évalué la conformité des différents paramètres par rapport aux cibles des KDIGO.

Résultats

Les douleurs osseuses étaient présentes chez 43 % des patients et le prurit chez 23 %. Sur le plan biologique, la PTH moyenne était de 368,01±252,38pg/mL, la calcémie moyenne 2,07±0,28mmol/L, la phosphorémie moyenne 1,88±0,85mmol/L et les phosphatases alcalines moyennes 143,34±134,49. Nous avons noté des fractures pathologiques chez 4 % et des calcifications vasculaires chez 27 %. Une parathyroïdectomie a été réalisée chez 8 % des patients. Les cibles des recommandations KDIGO ont été atteintes dans 55 % des cas pour la calcémie, 43 % pour la phosphorémie et 53 % pour la PTH.

Discussion

Chez nos patients, les cibles recommandées par les KDIGO n’ont été atteintes dans leur globalité que dans 14 % des cas. Ceci est expliqué par le faible niveau socioéconomique de nos patients, dépourvus de couverture sociale avec une non-observance du traitement non évaluée mais certes importante devant le goût désagréable du chélateur calcique et la non-disponibilité des chélateurs non calciques du phosphore et/ou de calcimimétiques.

Conclusion

La prise en charge des TMO chez le patient hémodialysé chronique reste un domaine complexe et en constante évolution. Les dernières recommandations permettent d’appliquer une stratégie thérapeutique individualisée afin d’optimiser la prise en charge de ces troubles. Toutefois, dans un contexte socioéconomique délicat, comme le nôtre, le pourcentage de patients qui obéissent à tous les critères demeure non satisfaisant.

Introduction

La dialyse au citrate présente des avantages en termes de biocompatibilté par rapport à la dialyse à l’acétate. La concentration en calcium du dialysat au citrate peut influencer le taux de PTH des patients. L’objectif de cette étude est de suivre l’évolution de la PTH après passage d’un dialysat citrate 1mmol/L sans acétate à 1,50mmol/L (Ca 1,5) ou 1,75mmol/L (Ca 1,75) de calcium à un dialysat citrate sans acétate à 1,65mmol/L (Ca 1,65).

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective dans un centre lourd réalisée entre juin et décembre 2015. Trente-huit patients en HDF online ont été étudiés. À M0, 20 patients avec un bain citrate à 1,50mmol/L de Ca (G1), et 18 patients avec un bain citrate à 1,75mmol/L (G2), sont traités avec un bain Ca 1,65. Les paramètres phosphocalciques ont été étudiés à M0, M3 et M6.

Résultats

La moyenne des PTH dans le groupe 1 à M0 était à 238ng/L, contre 337ng/mL dans le groupe 2. À M3 et M6, on observe une légère diminution de la PTH dans le groupe 1, alors qu’elle reste stable dans le groupe 2 (199 vs 331ng/L et 169 vs 346ng/L). Il n’y a pas de différence significative entre les taux moyens de calcémie et de phosphatémie prédialytique selon la concentration en calcium du dialysat à M0, M3 et M6.

Discussion

Dans cette étude, un bain citrate Ca 1,65 ne modifie pas la PTH par rapport à un bain citrate Ca 1,75. En revanche les PTH des patients traités auparavant par un bain citrate Ca 1,5 semblent diminuer avec l’augmentation du calcium à 1,65mol/L. Une étude a montré qu’un bain citrate à 1,5mmol/L avait tendance à faire augmenter la PTH*. L’hypothèse est que contrairement à d’autres bains acides (acétate ou acide chlohydrique), la diminution du calcium ionisé avec l’acide citrique serait responsable d’une augmentation de la PTH.

Conclusion

D’autres études apparaissent nécessaires pour optimiser la prescription des concentrations de calcium des bains de dialyse au citrate.

Introduction

L’hémodiafiltration (HDF) permet une meilleure épuration des toxines de poids moléculaire moyen par rapport à l’hémodialyse conventionnelle. Néanmoins cette technique convective entraîne des pertes de substances non toxiques telles les vitamines (vit). Nous nous proposons d’évaluer le statut en vitamines A, B6, B9, B12 et E chez des patients traités par HDF.

Patients et méthodes

Les concentrations sériques en vit A, B6, B9, B12 et E ont été dosées en début et fin d’une séance d’HDF chez 11 patients dialysés depuis plus de 3 mois. Ces patients étaient en HDF post-dilution avec module d’auto-substitution et membranes de haute perméabilité (XEVONTIA HI23, POLYFLUX 210H, FX CORDIAX 80).

Résultats

L’âge moyen des 11 patients est de 63±12ans, en HDF depuis 45±35 mois. Le volume de substitution moyen est de 23±3L/séance. Concernant la concentration en vit A, le taux de réduction (TR) par séance est de 2±34 %. Aucun patient n’est carencé en vit A mais au contraire 55 % (6/11) ont des concentrations supérieures à la normale. Pour la vit B6, le TR est de 42±24 % par séance. Dix-huit pour cent (2/11) des patients sont carencés. Pour la vit B9, le TR moyen par séance est de 11±17 %. Cinquante-cinq pour cent (6/11) des patients sont carencés. Pour la vit B12, les concentrations post-dialystiques sont plus élevées que les prédialytiques avec un taux d’augmentation de 10±11 % en moyenne. Dix-huit pour cent (2/11) des patients ont des concentrations sériques supérieures à la normale. De même, pour la vit E, le taux d’augmentation des concentrations per-dialytiques est de 11±34 %. Un patient (1/11) a une concentration supérieure à la norme, aucun n’est carencé.

Discussion

Cette étude observationnelle montre un % élevé de patients en HDF « surchargés » en vit A avec les risques inhérents (hypercalcémie, troubles cutanés). Au contraire il existe une carence fréquente en vit B9 (55 % des patients). Par contre, l’HDF semble avoir peu d’impact sur la vit B12, E et B6 malgré un taux de réduction per-dialytique élevé pour cette dernière (42±24 %).

Conclusion

Des études de plus grande ampleur sont nécessaires pour évaluer quelles vit doivent être supplémentées (vit B9 ?) ou au contraire bannies (vit A) en HDF. L’utilisation de vitamines en dialyse pourrait en effet diminuer la mortalité selon les études [1].

Introduction

La principale cause de dénutrition des patients hémodialysés (HD) est la diminution spontanée des apports alimentaires. Nous avons recueilli les apports caloriques (ACJ) et protidiques journaliers (APJ) dans une population d’HD et recherché les facteurs associés à des ACJ et APJ faibles.

Patients et méthodes

Étude transversale, observationnelle, monocentrique réalisée en juillet 2014. Les ACJ et APJ ont été évalués par un rappel alimentaire des 48h. Les paramètres cliniques, biologiques et de dialyse ont été recueillis (incluant les marqueurs nutritionnels et le score de Charlson). Les résultats sont présentés sous la forme de médiane [intervalle interquartile] ou %. Les apports journaliers sont présentés soit par kg de poids corporel (ACJkg et APJkg) soit totaux (ACJt et APJt).

Résultats

L’âge des 87 patients inclus était de 77,3[71,1–84,8]ans ; 52,9 % étaient diabétiques. Les ACJkg étaient de 18,4[15,7 ; 22,3]kcal/kg/J soit des ACJt de 1308[1078 ; 1569]kcal/J, et les APJkg étaient de 0,80[0,66 ; 0,96]g/kg/J, soit 57,5[47,1 ; 66,8]g/J d’APJt. En analyse multivariée, les ACJkg étaient plus faibles chez les patients diabétiques (coeff[IC95 %] −3,81[−5,21 ; −2,41]kcal/kg/J ; p=0,01) mais n’étaient pas corrélés aux autres paramètres. Les ACJt n’étaient pas influencés par le diabète, mais les ACJt étaient plus bas en cas de sexe féminin (−178[−259 ; −961]kcal/j ; p=0,03), et de score de Charlson élevé (−30[−44 ; −12] ; p=0,04). Les résultats pour les APJ étaient similaires, sauf le score de Charlson pour lequel il n’y avait pas de différence significative.

Discussion

Nous rapportons des ACJ et APJ faibles chez les HD puisque les ACJt couvrent uniquement les dépenses énergétiques de base. Les HD ont souvent des régimes restrictifs en sel, potassium, phosphate, eau. Les patients diabétiques – qui ont des IMC plus élevés souvent en raison d’une augmentation de la masse grasse – ont également un régime pauvre en sucres rapides. Cela conduit fréquemment à des apports alimentaires insuffisants et nous alertons sur le risque accru de dénutrition dans cette catégorie de patients.

Conclusion

Les patients HD ont des apports alimentaires très faibles. Ceux-ci sont encore plus faibles chez les patients diabétiques. La prescription de régimes alimentaires restrictifs doit être faite avec prudence pour les HD, notamment pour les patients diabétiques.

Introduction

La prévalence de la malnutrition en dialyse varie de 18 à 75 % selon les indicateurs nutritionnels utilisés. Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer la prévalence de la malnutrition chez nos patients hémodialysés chroniques et de déterminer ses facteurs de risque.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 100 patients hémodialysés chroniques. Nous avons analysé les caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques. Le statut nutritionnel des patients était évalué en utilisant l’échelle de Subject Global Assessment (SGA) ainsi que l’index de masse corporelle (IMC) et les concentrations sériques d’albumine.

Résultats

Cent patients étaient colligés, dont l’âge moyen était de 53,5±17,09ans avec un sex-ratio de 1,5. L’IMC était de 24,93±4,99. Les taux moyen d’albumine et de cholestérol total étaient respectivement de 36,25±7,32g/L et de 3,91±1,14. Un IMC≤23kg/m2 était noté dans 44 % des cas et un taux d’albumine sérique≤38g/L dans 47 %. Au total, 80 % des patients avaient un statut nutritionnel normal et 20 % avaient une malnutrition. Il n’y avait pas de différence significative pour la distribution des facteurs de malnutrition entre les diabétiques et les non-diabétiques. Avec la régression logistique, la malnutrition sévère était associée à l’âge (OR=9,2 ; p=0,042) en particulier l’âge>50ans (OR=9,1 ; p=0,02). L’association entre la malnutrition et le diabète n’était pas significative (p=0,64) alors qu’elle était significative avec la mortalité cardiovasculaire (p=0,04) et la mortalité globale (p=0,03).

Discussion

La valeur pronostique de la dénutrition chez les hémodialysés chroniques du fait qu’elle augmente le risque de mortalité cardiovasculaire et globale incite à une reconnaissance et une prise en charge précoce de l’ensemble des perturbations nutritionnelles chez ces patients.

Conclusion

La malnutrition est fréquente en dialyse. Elle est responsable d’une baisse de la qualité de vie des patients avec augmentation du taux d’hospitalisations et de morbi-mortalité. Un dépistage précoce est nécessaire.

Introduction

Identifier le meilleur score pour l’évaluation de l’état nutritionnel des hémodialysés chroniques au Bénin.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude transversale, descriptive et analytique. Elle s’est déroulée sur une période de 3 mois du 1er juillet au 31 septembre 2015. Ont été inclus les patients hémodialysés depuis au moins 6 mois et non hospitalisés dans les 4 dernières semaines et ayant accepté de participer à l’étude. Les paramètres anthropométriques et bilans ont été faits chez tous les patients afin d’appliquer les trois scores nutritionnels : Mini Nutritional Assessment (MNA) ; Suggestive Global Assessment (SGA) ; International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM criteria).

L’analyse statistique a été faite grâce aux logiciels EpiData ver 3.1 et Stata ver11.

Résultats

Un total de 149 patients étaient retenus dont 38,93 % de femmes contre 61,07 % d’hommes. L’âge variait de 19ans à 79ans avec une moyenne de 48±12,88ans. La prévalence de la dénutrition globale était de 42,75 % selon le score de MNA ; 36,24 % selon le score de SGA et 14,09 % selon le score de l’ISRMN. L’apport protéique était insuffisant dans 85,19 % des cas, l’indice de masse corporelle (IMC) était inférieur à 23kg/m2 chez 68,46 % des cas, l’hypoalbuminémie dans 29,53 % des cas et l’hypocréatininémie prédialytique dans 11,41 % des cas.

Discussion

Le score de MNA paraît être le meilleur score mais l’IMC et l’apport protéique pris individuellement ont une meilleure valeur prédictive de l’état nutritionnel de nos patients.

Conclusion

Une étude longitudinale s’impose pour identifier lequel des scores nutritionnels est associé de façon significative à la mortalité chez nos patients hémodialysés.

Introduction

La mortalité chez le patient insuffisant rénal chronique et le dialysé est élevée par rapport à la population générale. La dénutrition constitue l’un des facteurs de surmortalité chez le dialysé. L’objectif de notre travail est d’évaluer l’impact de la dénutrition sur la survie des anciens dialysés.

Patients et méthodes

Notre étude est transversale, effectuée au mois de janvier 2011 intéressant des patients en IRCT traités par hémodialyse (HD) depuis 10ans et plus aux centres d’HD de Sfax. Pour chaque patient, nous avons évalué l’état nutritionnel selon le score Subjective Global Assessment (SGA) les données clinicobiologiques et les comorbidités. Nous avons revu la mortalité à 4ans (janvier 2015). Nous avons comparé les patients survivants à 4ans par rapport aux décédés sur le plan clinicobiologique par le test de Chi2.

Résultats

Nous avons colligé 138 patients d’âge moyen de 55±15ans et un sex-ratio de 1,19. L’ancienneté moyenne en HDa été de16±4ans. La néphropathie initiale a été indéterminée dans plus que 1/3 des cas. Des antécédents d’HTA de diabète et de dyslipidémie ont été observés respectivement dans 43,5 %, 18,8 % et 34,8 %. Cinquante-deux patients (37,5 %) sont décédés à 4ans. La comparaison des décédés par rapport aux survivants a montré que les facteurs prédictifs de décès étaient l’albuminémie<à 30g/L et la préalbuminémie<300mg/L, l’âge>65ans, la cardiopathie et l’hypertrophie ventriculaire gauche avec p respectivement de 0,042 ; 0,012 ; 0,009 ; 0,024 et 0,046. Le score du SGA n’a pas constitué un facteur pronostique.

Discussion

L’HD est associée à des complications touchant plusieurs systèmes augmentant ainsi la mortalité. La dénutrition constitue l’une des plus fréquentes complications. Elle alourdie le pronostic du dialysé. Parmi les facteurs de dénutrition qui prédisent la mortalité sont l’albuminémie, la préalbuminémie, l’âge et l’hypertrophie ventriculaire gauche comme le montre notre étude. Cependant le score SGA n’a pas été significativement prédicteur de décès. D’où l’intérêt d’une prise en charge de l’état nutritionnel et une surveillance régulière de ces paramètres afin de diminuer la mortalité à court et à long termes.

Conclusion

L’HD constitue un traitement de suppléance de l’IRCTqui a largement évolué dans de le sens de l’amélioration. Le diagnostic et le traitement de toute type dénutrition (protéique, énergétique…) améliore la survie des dialysés à long terme.

Introduction

Définir de façon précise le poids sec des patients hémodialysés chroniques est complexe. L’impédancemétrie permet une évaluation rapide et non invasive de la composition corporelle. L’objectif de l’étude est de comparer la surcharge hydrique estimée par un impédancemètre multicentrique, le Z Hydra® Bioparhom, Méditor, à l’ultrafiltration réelle réalisée à chaque séance d’hémodialyse.

Patients et méthodes

Une étude pilote, prospective, monocentrique, observationnelle, d’une durée de 4 semaines, a été réalisée au sein d’un service d’hémodialyse (HD) de centre lourd. Les patients porteurs d’un stimulateur ou d’un défibrillateur implantable ainsi que ceux amputés d’un ou de plusieurs membres ont été exclus. L’ensemble des mesures ont été réalisées par un seul opérateur. Pour la comparaison des données appariées, ultrafiltration (UF) réelle et surcharge hydrique, en cas d’estimation en cours de séance, l’UF déjà réalisée à été ajoutée à la surcharge hydrique estimée par le Z Hydra®.

Résultats

Vingt patients hémodialysés chroniques ont été inclus. Soixante-douze mesures ont été réalisées soit 3,6±2,3 mesures par patient. L’UF moyenne réelle, réalisée, était de 2,9±0,7 litres (L). Sur 85 % des évaluations retrouvant une UF réelle en fin de séance entre 2 et 4L, seules 13 % des estimations par le Z Hydra® retrouvaient une surcharge hydrique identique. La surcharge hydrique était surestimée pour les patients les plus âgés (p=0,004), pour les UF réelles les plus basses (p=0,034). Quarante-six mesures (64 %) ont été réalisées entre 0 et 59minutes dont 32 avant le début de la séance, 4 (6 %) entre 60 et 119minutes, 20 (28 %) entre 120 et 179minutes et 2 (3 %) après 180minutes. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation statistiquement significative entre le délai de mesure et les valeurs mesurées (p=0,076).

Discussion

Une discordance importante entre l’estimation de la surcharge hydrique par le Z Hydra® et l’UF réalisée en séance d’HD a été retrouvée. La principale limite de notre étude est le faible nombre de patients inclus.

Conclusion

Sous réserve d’une étude prospective à plus grande échelle, le Z Hydra® ne semble pas être un outil adapté, à une évaluation en séance, de la surcharge hydrique, des patients hémodialysés chroniques.

Introduction

L’ultrafiltration horaire (UFH) élevée en hémodialyse induit des variations hémodynamiques importantes et une sidération cardiaque [1]. Nous avons voulu évaluer si l’UFH élevée accroissait aussi la fatigue ressentie par les patients.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective menée dans 4 centres de néphrologie alsaciens. Les patients étaient traités par hémodialyse depuis plus d’un mois et stables. Il leur a été distribué le questionnaire en début de séance de dialyse, pour évaluer la fatigue sur la semaine précédente. Nous avons traduit le Piper Fatigue Scale [2], et adapté ce questionnaire à la dialyse. Le questionnaire était distribué au cours d’une semaine où un bilan sanguin était effectué. Celui-ci comportait 32 questions, le score maximal était de 278 points, ajusté sur le nombre de réponses manquantes.

Les données recueillies étaient les doses d’ultrafiltration horaire rapportées au poids (UFH/kg) effectuées sur les trois dernières séances, la durée de séance, l’âge, le poids, la taille, la diurèse résiduelle, les comorbidités, les profils, l’existence d’un système de contrôle de l’UF par la machine, les paramètres biologiques avant et après séance.

Résultats

Nous avons inclus 187 patients avec un âge moyen de 68,4ans, un IMC moyen de 28,2kg/m2. L’UFH/kg moyenne était de 6,9mL/min/kg (0,9–19,6), et 12,8 % des patients avaient≥10mL/min/kg. Une sieste post-dialytique était nécessaire pour 66,3 % des patients. La corrélation entre le score ajusté et UFH/kg était de 0,024. Aucune corrélation n’existait entre fatigue, âge, IMC et les paramètres biologiques. Il n’existait pas non plus d’impact des comorbidités sur la fatigue ressentie.

Discussion

Dans cette étude nous ne trouvons pas d’impact de l’UF horaire pondérée, ni d’aucun autre paramètre étudié sur la fatigue ressentie par les patients. L’évaluation de la fatigue par les patients est subjective et difficile à évaluer même avec des questionnaires complets.

Conclusion

L’ultrafiltration appliquée durant la séance de dialyse n’accroît pas la fatigue ressentie par les patients dans cette étude.

Introduction

Les conditions de sécurité sanitaire encadrant la pratique de l’hémodiafiltration en ligne (HDF-Ol) sont bien définies mais n’intègrent cependant pas encore les risques liés à la présence de perturbateurs endocriniens (PE) comme le bisphénol A (BPA). Pourtant nos récents travaux menés en hémodialyse (HD) ont démontré sa présence au niveau des dialyseurs et dans l’eau ultrapure servant à produire le dialysat. L’objectif de cette nouvelle étude est d’évaluer pour la 1re fois l’exposition au BPA mais également à ses 4 dérivés chlorés (Clx-BPA) (100 fois plus œstrogéniques que le BPA) : mono-, di-, tri- et tétra-chloro-BPA, lors du traitement par HDF-Ol.

Matériels et méthodes

Les échantillons ont été prélevés sur la boucle de traitement de l’eau ultrapure puis à différents temps de la production du dialysat et du liquide de substitution (LS). Nous avons également quantifié le BPA apporté par les dialyseurs utilisés en HDF-Ol dans notre institution. Les dosages ont été effectués à l’aide d’une technique LC-MS/MS.

Résultats

Le BPA et ses Clx-BPA ont été détectés à l’entrée de la boucle de traitement d’eau et à chaque étape de sa purification (en moyenne 3,2, 0,3, 12,0, 0,2, 0,9ng/L respectivement pour le BPA, le mcBPA, dcBPA, tcBPA et le ttBPA). Le BPA a été retrouvé dans le dialysat (39ng/L) et dans le LS (1033ng/L) où la concentration du BPA décroît au cours du temps pour atteindre 265ng/L en fin de séance. Enfin, le BPA était présent dans tous les dialyseurs testés, à des concentrations pouvant atteindre 149,0ng/dialyseur dans le compartiment mimant le sang et jusqu’à 174,0ng/dialyseur dans le dialysat malgré un rinçage préalable avec 2L de NaCl 0,9 %.

Discussion

Nos résultats démontrent que du BPA est apporté par le matériel utilisé en HDF-Ol (dialyseurs, ultrafiltre, cartouches de concentrés) mais également par l’eau servant à produire le dialysat et le LS. Ces derniers sont également contaminés par des Clx-BPA via l’eau ultrapure.

Conclusion

Notre étude est la 1re montrant le risque d’exposition au BPA et Clx-BPA en HDF-Ol. Une étude visant à évaluer l’impact de cette exposition chez le patient traité doit maintenant être envisagée mais la maîtrise de cette contamination pourrait d’ores et déjà s’intégrer aux pratiques (choix des dispositifs médicaux) et au procédé de traitement de l’eau.

Introduction

L’hémodialyse quotidienne (HDQ) a été développée afin d’améliorer la qualité de vie des patients ainsi que l’épuration sanguine. Néanmoins, son association avec la survie reste controversée et son lien avec l’accès à la greffe rénale n’a jamais été étudié. L’objectif de notre étude était d’analyser l’association entre l’HDQ et la survie ainsi que la transplantation rénale chez des patients en HDQ comparés à des patients en hémodialyse (HD) conventionnelle 3×/semaine.

Patients et méthodes

Tous les patients incidents majeurs ayant démarré une HDQ entre 2003 et 2012 en France ont été inclus. En utilisant un score de propension, chaque patient en HDQ a été apparié à trois patients en HD 3×/semaine. Les données ont été extraites du REIN. Le modèle de Fine & Gray a été utilisé pour étudier le lien entre l’HDQ et l’accès à la greffe puis le modèle de Cox pour la survie.

Résultats

Nous avons inclus 575 patients en HDQ et 1696 en HD 3×/semaine. Au 31/12/2013, 48 % des patients en HDQ et 32,5 % des patients en HD étaient décédés. Après ajustement sur l’âge, le sexe et les comorbidités, l’HDQ était associée avec un sur-risque de décès (HR=1,58 ; IC95 % : 1,4–1,8). Après ajustement sur l’âge, le sexe et les comorbidités, l’HDQ n’était pas associée significativement avec l’inscription sur la liste d’attente. En revanche, après l’inscription sur la liste, les patients en HDQ avaient moins de chance d’être greffés que les patients en HD 3×/semaine (SHR=0,74 ; IC95 % : 0,58–0,95).

Discussion

Après appariement et ajustement sur l’âge et les principales comorbidités, l’HDQ est associée avec moins de chance d’accéder à la transplantation rénale après inscription sur la liste d’attente, et reste associée avec un sur-risque de décès. Les patients français en HDQ présentent des profils variés puisque l’HDQ est aussi bien adressée aux jeunes qui accèdent à la transplantation qu’aux patients âgés en mauvais état de santé. Les indications pour l’HDQ en France sont probablement différentes de celles appliquées dans d’autres pays, ceci pourrait expliquer nos résultats en termes de mortalité [1].

Conclusion

Les raisons médicales expliquant les décisions des néphrologues quant au démarrage de l’HDQ ne sont pas définies dans REIN. Cependant, le développement de nouvelles machines à domicile pourrait modifier les indications des cliniciens pour la mise en HDQ.

Introduction

L’hémodialyse quotidienne (HDQ) à bas débit de dialysat présente de nombreux avantages notamment en termes de qualité de vie. Mais son développement nécessite d’affiner les modalités de sa prescription. En ce sens, nous avons conduit une étude prospective pour évaluer l’impact des variations du débit de la pompe à sang (Qs) sur la dose de dialyse.

Patients et méthodes

Nous avons inclus 17 patients incidents en hémodialyse quotidienne, âgés en moyenne de 42,9±13,7ans, en IRCT depuis 65 mois±94 mois, 53 % d’homme, 62,5 % des patients avaient une diurèse résiduelle. Chaque patient a bénéficié de 3 séances d’hémodialyse consécutive en modifiant uniquement le Qs (300, 350 et 450mL/min) sur une Nx stage system one. Le débit de dialysat était arbitrairement fixé à 180mL/min et la durée de séance à 2heures. L’urée, la β2microglobuline (β2m) et le phosphore étaient mesurés dans le sang avant et après la séance de dialyse.

Résultats

Nous avons observé un Kt/V urée passant de 0,54±0,10 à 0,58±0,08 et 0,61±0,09 pour des Qs respectivement à 300, 400 et 450mL/min. Pour les mêmes variations de débits pompe à sang, le pourcentage de réduction de la β2m passait respectivement de 0,40±0,07 à 0,45±0,06 et 0,48±0,06 et le pourcentage de réduction du phosphore de 0,46±0,1 à 0,48±0,08 et 0,49±0,07. En analyse bivariée, tenant compte des donnée répétées, l’augmentation du Qs de 100mL/min permettait d’augmenter de façon significative le Kt/V urée de 4,8 % (p<0,05, IC95 % [0,03–0,06]), d’augmenter le taux de réduction de 5 % de la β2m (p<0,005, IC95 % [0,03–0,07]). Nous n’avons en revanche pas mis en évidence de différence significative pour l’épuration du phosphore.

Discussion

Nous retrouvons une augmentation de 10 % de l’épuration des petites et moyennes molécules pour une augmentation de 30 % de la pompe à sang. Nous pensons que cette augmentation est peu pertinente cliniquement et que la dialyse quotidienne à bas débit de dialysat peut être proposée à des patients ayant un abord vasculaire ne permettant pas des Qs élevés.

Conclusion

L’augmentation du débit de la pompe à sang permet d’améliorer l’épuration des petites et moyennes molécules en HDQ à bas débit de dialysat mais pour un faible impact clinique.

Introduction

Les inégalités sociales créées par des discriminations entre l’homme et la femme se ressentent-elles dans l’accès au traitement de suppléance rénale par hémodialyse ?

Au-delà des pourcentages respectifs d’hommes et de femmes dans les centres d’hémodialyse, notre travail compare leurs modalités de prise en charge.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une analyse « post-hoc » de l’étude transversale ARTEMIS portant sur l’ensemble des patients hémodialysés chroniques des 39 centres d’hémodialyse publics et privés de quatre régions du Maroc.

Résultats

Au total 2066 patients ont été retenus avec un âge moyen de 52,95±15,52ans (4 à 90ans) et un sex-ratio H/F de 1,17. Le secteur privé était le plus fréquenté avec 54,7 %. Quatre-vingt-deux pour cent des patients étaient sans profession et 58,1 % n’avaient pas de couverture sociale.

Concernant le nombre de séances par semaine, 54,31 % des femmes étaient dialysées deux fois par semaine et 45,36 % trois fois par semaine versus respectivement 45 % et 54,8 % pour les hommes (p<0,01). De plus, 0,33 % des femmes et 0,2 % des hommes étaient dialysés une seule fois par semaine.

Discussion

L’analyse univariée a mis en évidence un lien entre le sexe masculin et certains facteurs dont l’âge avancé (p=0,014), la couverture sociale (p<0,001), le niveau d’instruction (p<0,001), le diabète de types I et II (p=0,001), le tabagisme (p<0,001), la consommation d’alcool (p<0,001), la prise de toxiques (p=0,001), et la dialyse trois fois par semaine (p<0,001).

Conclusion

Au terme de notre étude, il ressort que le recours à l’hémodialyse chez l’homme est plus fréquent que chez la femme. Celle-ci est également plus souvent sous-dialysée. Au-delà des privilèges qu’un homme peut avoir dans la société marocaine tels le niveau d’éducation et l’occupation, le style de vie (alcool, tabac, toxiques) semble être déterminant.

Introduction

La dialyse isonatrique chez les patients âgés de plus de 70ans sujets a des hypotensions intra-dialytiques (HID) peut-elle être un moyen d’améliorer la tolérance des séances d’hémodialyse (HD) ? Y a-t-il un bénéfice à personnaliser la dialyse conventionnelle malgré les comorbidités chez ce groupe de patients.

Patients et méthodes

Étude prospective non rondomisée menée en simple aveugle (janvier–mai 2016). Vingt-quatre patients sont inclus. Critères d’inclusion : âge≥70ans, hypotension intra-dialytique (>30 % séances un mois avant l’étude). Critères d’exclusion : évènement cardiovasculaire durant les derniers 3 mois et dysfonction de l’accès vasculaire. Ce groupe témoin a bénéficié de 9 séances avec Na dialysat 138mEq/L comparé à une dialyse isonatrique (18 séances) avec Na dialysat égal à la moyenne des Na prédialytiques de la période contrôle sans profil décroissant d’UF ni NA.

La tolérance de la dialyse est évaluée par : hypo-TA, poids inter-dialytique (PPID), autres symptômes.

Résultats

Dans le groupe témoin on relève : (HID) 40,7 % VS 27,1 % groupe individualisé, pré-HD PAS105±25mmHg VS 109±34mmHg, pré-HDPAD 82±0,9mmHg vs 86±0,7mmHg les symptômes signalés : céphalées : 52 % vs 42 % ; nausées 31 % vs 24 % ; vomissements : 12 % vs 7 % ; crampes 37 % vs 32 % ; malaises : 17 % vs 6 %, (PPID moy) 1,57±0,6kg vs 1,24±0,4kg.

Discussion

La tolérance de la dialyse est améliorée, on retrouve moins d’épisodes HID et moins de symptômes cliniques chez ces patients âgés avec un grand nombre de comorbidités surtout cardiovasculaires. La prise de poids interdialytique est moindre, pour un certain nombre de malades (5/24) le poids sec fut augmenté, de ce fait la prescription d’une HD isonatrique apporte un bénéfice certain chez ce groupe de patients.

Conclusion

La dialyse isonatrique apporte une amélioration de la tolérance chez les patients de plus de 70ans malgré les comorbidités associées. Une étude à plus grande échelle pourrait conforter nos observations.

Introduction

Dans le cadre de la démarche de certification HAS, l’informatisation de la séance d’hémodialyse (HD) nous est apparue comme une nécessité. Notre centre hospitalier (CH) utilise le logiciel dossier patient DxCare qui n’est pas adapté spécifiquement à l’HD. Dans le cadre d’une démarche EPP, nous avons mené à bien cette informatisation.

Matériels et méthodes

Nous avons utilisé la démarche EPP type résolution des problèmes. Le travail a consisté en : analyse de tous les processus de la séance d’HD (préparation du matériel, arrivée des patients, prescription médicale, branchement, séance, débranchement), mise en place des outils informatiques adaptés, présentation aux intervenants, achat de matériel informatique et mise en place. Tous les intervenants ont participé à l’élaboration via des réunions multidisciplinaires (AS, IDE, médecins, secrétaires, cadre, service informatique).

Résultats

L’informatisation a permis une rationalisation de la prise en charge et une amélioration du suivi global du patient aux niveaux paramédical et médical :

– traçabilité de l’information, des données de séance, du suivi médical et infirmier ;

– dossier d’HD donnant accès à toutes les données exigées par la HAS.

Parallèlement, diminution des tâches de secrétariat et de la taille des dossiers papiers.

Un accompagnement initial a permis une mise en place sans difficulté majeure.

Discussion

L’évolution des pratiques et l’inscription des hôpitaux dans des schéma d’amélioration des pratiques type certification HAS a rendu nécessaire l’évolution des dossiers d’HD vers l’informatisation. La difficulté dans notre centre a été de mettre en place cette informatisation sans avoir accès à un logiciel métier conçu spécifiquement pour l’HD. Nous avons donc dû utiliser au mieux un logiciel volontairement généraliste pour mettre en place un outil conforme aux spécificités de l’HD. De plus, cet outil a été pensé de manière à faciliter la prise en charge infirmière, améliorer le suivi chronique (via des tableaux et résumés) et alléger au maximum la lourdeur de la prescription.

Conclusion

Les spécificités de l’HD rend difficile son informatisation et plusieurs logiciels dédiés existent. Dans notre centre hospitalier (CH), nous avons réussi à mettre en place une informatisation efficace, adaptée et sans papier de la séance d’HD via le logiciel DxCare avec une bonne acceptation par les équipes paramédicales et médicales.

Introduction

Garantir une bonne qualité de vie des malades dialysés reste l’objectif primordial des techniques d’épuration extra-rénale (EER). L’hémodialyse au bicarbonate (HDB), technique la plus répande dans le monde, peut induire chez certains malades tarés une intolérance per-dialytique délétère. L’objectif de notre travail est l’évaluation du bien-être des malades dialysés en comparant l’HDB à la BSA 84 ‰.

Matériels et méthodes

Étude prospective en cross-over, réalisée sur une période de 24 mois. Trente malades traités périodiquement par HDB et stables sont inclus dans ce travail. Chaque patient a eu 6 séances successives d’HBD et 6 séances successives de BSA 84 ‰. Un total de 357 séances est réalisé, réparties en 180 séances d’HDB et 177 séances de BSA à 84 ‰. Âge moyen est de 50±14,5ans. Sex-ratio de 1,14. L’évaluation du bien-être a été basé sur l’appréciation de l’état clinique des malades en inter-dialytique (asthénie et soif avant chaque séance) et en per-dialytique (hypotension, vertige, crampe, hypoglycémie).

Résultats

Nous avons noté moins d’asthénie (10,6 %) et de soif (3,1 %) en inter-dialytique au cours de la BSA 84 ‰ par rapport à l’HDB, cette différence n’a pas été statistiquement significative mais tous les patients ont signalé une sensation de confort physique aussi bien pendant qu’après les séances de BSA à 84 ‰. En per-dialytique, nous avons constaté une amélioration de la tolérance hémodynamique au cours de la BSA 84 ‰ versus HDB, avec une réduction statistiquement significative (p=0,045) des épisodes hypotensifs (0,56 % BSA 84 ‰ versus 2,8 % en HDB). Aucun épisode de crampe et de vertige n’a été constaté avec BSA 84 ‰.

Discussion

Le bien-être apprécié par les malades dialysés au cours de la technique de BSA 84 ‰, peut être expliqué par l’absence de l’acétate responsable des manifestations d’intolérances chez le dialysé chronique. En effet, au cours de l’HDB, l’apport d’une faible quantité d’acétate reste obligatoire pour éviter la formation des cristaux au niveau du circuit du dialysat.

Conclusion

Toutes les techniques d’EER ont été conçues dans le but de procurer un meilleur confort aux patients dialysés. La BSA 84 ‰ constitue un progrès réalisé et à venir dont l’objectif est l’amélioration de la tolérance en particulier hémodynamique de l’HDB.

Introduction

L’hypertension artérielle (HTA) est depuis longtemps reconnue comme une cause secondaire de l’hypothyroïdie, mais peut rester méconnue. Le traitement substitutif permet la guérison de l’HTA.

Observation

Nous rapportons une observation d’une patiente dialysée depuis 10ans pour une glomérulonéphrite chronique et qui a manifesté soudainement une HTA en péri-dialyse et une hypothyroïdie clinique et biologique.

Jeune adolescente de 17ans, prise en charge depuis 10ans pour insuffisance rénale chronique terminale en unité de dialyse enfant. La patiente est bien contrôlée sur le plan dialytique, métabolique et thérapeutique avec une tension artérielle correcte pendant ces années. En 2013, l’adolescente devient apathique fatiguée, frileuse avec une prise de poids inexpliquée et souvent elle se plaignait de constipation et d’une irrégularité menstruelle. En prédialyse et à plusieurs reprises elle manifestait des HTA de type diastolique de grade III et au FO un grade 3. Une constipation était souvent associée. Un ECG a révélé un trouble de la conduction avec un bloc de branche droit. Une échographie cardiaque a retrouvé un épanchement péricardique de petite abondance en postérieur. Les cavités cardiaques droites étaient non dilatées. La tension artérielle pulmonaire (PAP) était de 41mmHg. Le bilan étiologique amène au constat d’une TSH haute à 162mUI/L, un dosage de FT4 indétectable et le taux des Ac antithyroglobuline supérieurs à 4000 définissant ainsi une auto-immunité. Une hormonothérapie substitutive a été instaurée. L’évolution a été marquée par une normalisation de la PA pulmonaire, une disparition de l’épanchement et une pression artérielle actuelle au grade I sous IEC. L’adolescente est toujours en poste en hémodialyse.

Discussion

La prévalence de l’HTA, entre 15 et 28 %, est retrouvée dans les hypothyroïdies dans la majorité des études. Il semblerait que la synthèse du facteur atrial natriurétique est altérée dans l’hypothyroïdie. En revanche, l’augmentation des résistances vasculaires périphériques joue un rôle essentiel [1,2].

Conclusion

La survenue brutale d’une HTA chez un dialysé bien équilibré par une épuration extra-rénale mérite une investigation couplée à une exploration hormonale.

Introduction

Les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale en hémodialyse présentent fréquemment des plaintes relatives au sommeil. Celles-ci peuvent se manifester par une insomnie, une somnolence diurne, une fatigue ou des symptômes dépressifs. Les troubles du sommeil associés à l’insuffisance rénale induisent une baisse significative de la qualité de vie et une morbi-mortalité accrue chez les patients dialysés.

Patients et méthodes

La qualité du sommeil a été évaluée selon le l’Index de Qualité de Sommeil de Pittsburgh (PSQI), la qualité de vie selon l’index de Karnovsky et la dépression selon l’échelle d’évaluation Hospital Anxiety and Depression scale (HAD).

Résultats

L’étude a concerné 51 patients, le sex-ratio H/F était de 2,4. L’âge moyen des patients était de 49,38ans. La durée moyenne en dialyse de 83,08 mois. La prévalence des troubles du sommeil était de 64,7 % selon un score PSQI>6. La qualité subjective du sommeil était assez bonne dans 47,1 % des cas et assez mauvaise dans 21,6 % des cas. La durée d’endormissement était supérieure à 30minutes dans 58,9 % des cas. La durée moyenne de sommeil était de 5heures la durée moyenne passée au lit était de 9heures. L’efficacité du sommeil était évaluée à 67,4 % en moyenne. Le score moyen de Karnovsky était de 81,1 % et 50 % de nos patients avaient un score>90 %. Une symptomatologie dépressive et/ou anxieuse était retrouvée chez 58,8 % des patients et était probable dans 19,6 % des cas. La corrélation entre l’échelle de dépression et le score de Karnovsky était significatif (p=0,005).

Discussion

La prévalence des troubles du sommeil est importante dans la population des hémodialysés. Ces troubles s’expriment de différentes façons. Il n’a pas été objectivé de corrélation entre les troubles du sommeil et la qualité de vie ou encore la dépression chez nos patients. Mais la corrélation significative retrouvée entre la dépression et la qualité de vie semble logique.

Conclusion

Une prise en charge globale des patients en hémodialyse doit passer par une meilleure appréciation de leur santé mentale. Le dépistage précoce des symptômes en relation avec des troubles du sommeil ou encore dépressifs et anxieux doivent être pris en charge précocement afin d’assurer une qualité de vie adéquate au patient.

Introduction

Chez le dialysé, le risque de chute déjà élevé pourrait être majoré par des altérations des mécanismes régulateurs de l’équilibration, qui requièrent le traitement central d’informations sensorielles, visuelles, vestibulaires et somesthésiques, permettant l’organisation de réponses motrices visant à stabiliser le regard et la posture. Le but de cette étude était d’identifier les effets de la pathologie rénale sur le contrôle postural dans des situations sensorielles proches de celles de la vie courante chez le dialysé.

Patients et méthodes

Un test d’organisation sensorielle (EquiTest®, NeuroCom, Clackamas, OR) a été réalisé chez 18 patients (9 femmes) dialysés (âge médian : 66,5ans) et 18 témoins (9 femmes, âge médian : 69,0ans). Ce test posturographique se caractérise par la possibilité de placer l’individu dans des situations plus ou moins complexes, avec conflit sensoriel ou non, en fonction de la privation ou de modifications de la fiabilité de certaines informations sensorielles impliquées dans le contrôle postural.

Résultats

Les dialysés présentaient une réduction significative des performances posturales par rapport aux témoins. Leurs performances étaient moindres dans la situation standard pour laquelle toutes les informations sensorielles de l’équilibre étaient disponibles et fiables. Les performances des dialysés étaient également moindres dans les situations de conflit sensoriel, qu’elles soient simples dans leur gestion lorsque seule l’information proprioceptive est discordante vis-à-vis des autres informations, ou plus complexes lorsque seule l’information vestibulaire est fiable pour assurer le contrôle postural.

Discussion

Les capacités posturales plus réduites chez les dialysés pourraient refléter une efficience insuffisante de la commande posturale en lien avec des déficits centraux et périphériques du contrôle moteur. Des perturbations de l’information vestibulaire et/ou de son traitement central seraient à l’origine de dysfonctions posturales, en complément avec une efficacité réduite à choisir les informations fiables pour organiser le contrôle de l’équilibre.

Conclusion

La difficulté à gérer les situations de conflits sensoriels chez les dialysés pourrait conduire à l’exploration spécifique du capteur vestibulaire au niveau périphérique et de son traitement central afin de confirmer l’implication vestibulaire liée à la pathologie.

Introduction

Les dysthyroïdies chez l’hémodialysé chronique sont représentées par une hypothyroïdie, actuellement nommée « le syndrome de la maladie euthyroïdienne ». Le but de cette étude est de déterminer les troubles thyroïdiens asymptomatiques chez les hémodialysés chroniques.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective de 74 patients en hémodialyse chronique. Nous avons fait un suivi des patients sur les plans clinique et biologique des hormones thyroïdiennes.

Résultats

L’âge moyen des patients est de 60ans avec un sex-ratio 1,36 (prédominance masculine), la durée hebdomadaire en dialyse est de 12h. Sur le plan biologique : on a constaté une hémoglobine moyenne de 10,1±2,3g/dL, une PTH1-84 moyenne de 450±120pg/mL, une calcémie moyenne de 86±19mg/L, une phosphorémie moyenne de 43±6mg/L, un Kt/V moyen de 1,36±0,3 et une CRP moyenne de 15,3±5,5mg/L. Le dosage des hormones thyroïdiennes a révélé que 35 % des patients avaient une FT3 basse, 5 % des patients avaient une FT4 basse, 6 % FT3 et F4 basses et 24 % une TSH us élevée. Sur le plan clinique les patients étaient en euthyroïdie clinique. L’échographie thyroïdienne a révélé la présence de goitre chez 4 malades.

Discussion

Nous avons constaté dans cette étude que les patients qui avaient le plus de problèmes inflammatoires, la plus mauvaise qualité de dialyse et le plus de problèmes de PTH sont les pourvoyeurs des hypothyroïdies biologiques. Les toxines urémiques bloquent sélectivement l’attache de certains récepteurs à l’ADN et altèrent l’activité T3 transcriptionelle.

Conclusion

L’hypothyroïdie biologique est un trouble endocrinien fréquent en hémodialyse chronique. Un dépistage systématique des troubles thyroïdiens chez l’HDC s’avère nécessaire. L’âge avancé des patients et le syndrome inflammatoire semblent être des facteurs de risque.

Introduction

La fonction gonadique de l’homme en insuffisance rénale se dégrade d’autant plus que s’aggrave le déficit rénal. Chez l’hémodialysé chronique, les désordres hormonaux entraînent les troubles sexuels. Le but de ce travail est d’identifier les troubles sexuels chez la femme en hémodialyse et d’évaluer leur prévalence en dosant les facteurs hormonaux.

Patientes et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective de 63 patientes en hémodialyse chronique. Nous avons fait un suivi des patientes sur les plans clinique et biologique des hormones sexuelles.

Résultats

L’âge moyen des patientes est de 53ans, la durée hebdomadaire en dialyse est de 12h. Quarante-six pour cent des patientes étaient inactives sur le plan sexuel et 54 % ont rapporté une diminution de leur activité sexuelle. Sur le plan biologique on a constaté : un Kt/V moyen de 1,36±0,3 et une CRP moyenne de 15,3±5,5mg/L. Le dosage des hormones sexuelles : 65 % des patientes avaient une élévation de FSH et LH, 42 % des patientes avaient une élévation de la prolactine, et 64 % avaient une baisse de l’œstradiol.

Discussion

Chez l’hémodialysé chronique, les troubles sexuels doivent être considérés comme des facteurs majeurs agissant sur la qualité de vie des patients. Le désordre hormonal est très handicapant chez la femme en hémodialyse. On a trouvé dans cette étude des taux élevés de gonadotrophines (LH et FSH) avec des taux bas d’œstradiol circulant ce qui conduirait à des cycles menstruels anovulatoires. Ceci conduit à la disparition des facteurs favorables à la gestation et la perturbation de la vie génitale de la femme en hémodialyse.

Conclusion

Le fonctionnement sexuel est un processus complexe faisant intervenir le système endocrinien. Il est nécessaire de dépister ces dysfonctions sexuelles si on veut améliorer la qualité de vie de ces patientes.

Introduction

L’hémodiafiltration en ligne (HDF) a été introduite dans l’arsenal thérapeutique de suppléance rénale dans les années 1980. Les études multicentriques (DOPPS, CONTRAST, Turkish HDF, ESHOL) ont rapporté une réduction de la morbi-mortalité par rapport à l’hémodialyse conventionnelle (HCV). Notre travail rapporte ses autres atouts majeurs.

Patients et méthodes

Notre étude comparative (HCV versus HDF) est prospective sur 1 an et concerne 35 patients (pts) transférés d’HCV en HDF au démarrage de ce mode de dialyse dans notre établissement. Caractères généraux des pts : 19 hommes (54 %), âge moyen 72±12ans, ancienneté de dialyse 7±6ans. Caractéristiques techniques de l’HDF : mode post-dilution, débit sanguin 300–400mL/min, débit du dialysat≥600mL/min, volume de substitution 5 à 6L/h, membrane de haute perméabilité.

Paramètres clinicobiologiques avant dialyse à j0 phase HCV, puis après 1 an d’HDF : β2m, CRP, parathormone intacte (PTHi), phosphates, pression artérielle (PA) en fonction du traitement antihypertenseur (ahta), pression pulsée (PP), doses d’érythropoïétine (EPO), hémoglobine (Hb), les analyses biologiques ont été réalisées par un laboratoire assermenté.

Résultats

Tableau 1 : (valeurs médianes, statistiques par Statview).

Discussion

Les taux de β2m, CRP et de PTHi baissent significativement en HDF ; à bilan martial et taux d’Hb équivalents les doses d’EPO y sont plus basses. L’HDF facilite le contrôle de l’hypertension, sans effet sur la compliance artérielle.

Conclusion

Les avantages en transferts convectifs de l’HDF engendrent une réduction du tryptique inflammation, anémie, ostéodystrophie et renforcent les ahta.

Introduction

Les troubles du sommeil chez les patients en hémodialyse chronique sont fréquents. En dehors de leurs effets négatifs sur la qualité de vie, il a été rapporté que ces troubles peuvent aggraver le risque cardiovasculaire et avoir un effet négatif sur l’immunité.

Patients et méthodes

Enquête portant sur 34 patients hémodialysés chroniques (16 H/19 F), âgés de 35 à 65ans, menée à l’aide du questionnaire « Réseau Morphée ».

Résultats

Les troubles du sommeil sont présents chez 69 % de nos patients avec une prédominance féminine (46 % H/54 % F), et une moyenne d’âge de 47ans.

L’insomnie est retrouvée chez tous nos patients. Cette insomnie est une insomnie d’endormissement dans 71 % des cas, de milieu de nuit dans 62 % et de fin de nuit dans 21 %. Les autres troubles du sommeil retrouvés sont la somnolence diurne dans 46 % des cas et le sommeil spontanément décalé dans 61,5 % des cas. Le syndrome des jambes lourdes est retrouvé dans 21 % cas.

Nos patients rapportent des manifestations organiques durant leur sommeil, faites de douleurs insomniantes (77 %), de mouvements excessifs (44 %), de cauchemars réguliers (31 %). Ils rapportent également des céphalées matinales (23 %), des ronflements (15 %) et un reflux gastro-œsophagien (15 %).

Ces troubles du sommeil causent une gêne importante chez 46 % des patients avec retentissement sur l’humeur, la mémoire et la concentration. Dix-sept pour cent rapportent un épisode dépressif, ayant nécessité le recours à des antidépresseurs dans la moitié des cas.

Discussion

Les troubles du sommeil et en particulier l’insomnie sont très fréquents chez nos patients hémodialysés. Il est essentiel de leur être attentif et de les corriger en collaboration avec des psychiatres et des spécialistes du sommeil.

Conclusion

Les troubles du sommeils ont un impact considérable sur la qualité de vie des patients, ils nécessitent une attention particulière des cliniciens. Il serait par ailleurs intéressant de déterminer les facteurs influants ces troubles du sommeil.

Introduction

Les lésions hémorragiques et (pré)cancéreuses du tractus gastro-intestinal sont fréquentes chez le patient dialysé. Des agents médicamenteux peuvent aussi être directement impliqués, comme l’illustre le cas clinique présenté.

Observation

Un patient de 73ans, en hémodialyse chronique depuis 5ans pour néphroangiosclérose d’origine hypertensive, se présente aux urgences pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite, d’apparition récente, sans trouble du transit associé ni altération de l’état général. Il présente un diabète de type 2, une cardiopathie ischémique stentée et un ulcère bulbaire récidivant. Il prend 2×800mg/j de carbonate de sévélamer (Renvela®) depuis 7 mois pour contrôler son hyperphosphorémie. À l’admission, on note un léger syndrome inflammatoire (CRP 100mg/L, leucocytose 11 800/mm3) et le scanner montre uniquement un épaississement des parois cæcales et de la graisse péri-cæcale. Après 1 semaine d’Augmentin® conduisant à une amélioration des symptômes, la colonoscopie met en évidence une tumeur ulcérée, de taille moyenne, non hémorragique au niveau du cæcum. Les biopsies montrent de multiples fragments d’une muqueuse largement ulcérée, caractérisée par une désépithélisation comblée par un exsudat fibrino-leucocytaire riche en polynucléaires neutrophiles. À cet exsudat et en surface de l’épithélium colique, sont mêlés des cristaux de couleur éosinophile à jaunâtre ; leur surface est irrégulière, en « écaille de poisson ». L’image histologique est compatible avec une colopathie liée au sévélamer, décrite pour la 1re fois en 2013 [1]. L’état du patient s’améliore rapidement après l’arrêt du Renvela®. La colonoscopie de contrôle à 3 mois confirme l’évolution favorable de l’ulcère cæcal et les biopsies à ce niveau ne montrent plus la présence de cristaux de sévélamer.

Discussion

À ce jour, moins de 10 cas ont été publiés chez des patients adultes dialysés, décrivant des complications liées au sévélamer (hémorragie, perforation, colite ischémique). La présence de cristaux de ce chélateur non calcique dans la muqueuse du tractus digestif (œsophage, intestin grêle ou côlon) confirme le diagnostic.

Conclusion

Le diagnostic de colopathie liée au sévélamer doit être évoqué chez tout patient dialysé chronique présentant un tableau de douleurs abdominales avec ou sans imagerie probante afin d’éviter des investigations inutiles et coûteuses.

Introduction

L’insuffisance rénale chronique est fréquente chez les patients atteints de cancer, car ces sujets sont exposés à des agents néphrotoxiques et présentent d’importantes comorbidités telles que l’hypertension artérielle. L’objectif de notre étude était d’estimer l’incidence de la mise en dialyse chronique chez les patients de notre région ayant un antécédent de cancer.

Matériels et méthodes

Nous avons constitué une cohorte rétrospective comprenant l’ensemble des patients ayant un cancer incident entre 2001 et 2008 et estimé l’incidence de la mise en dialyse dans cette cohorte. Nous avons croisé les données des registres de cancer de Basse-Normandie avec les données des départements d’information médicale des hôpitaux de la région afin d’identifier les patients atteints de cancer ayant débuté un traitement par épuration extra-rénale.

Résultats

Le temps moyen de participation était de 3,4ans (±2,7). Soixante-quatorze initiations de dialyse chronique ont été observées sur notre période d’étude ; l’épuration extra-rénale était débutée en urgence dans 46,6 % des cas. La néphropathie causale rapportée à la mise en dialyse était une néphropathie interstitielle chronique dans 21,6 % des cas. L’incidence de la dialyse chronique était de 370 cas par million d’habitants (74 événements/199 809 personnes–année). Les résultats de la standardisation indirecte retrouvent un ratio standardisé d’incidence de 1,26, intervalle de confiance à 95 % (0,98 ; 1,57). Seuls deux types de cancers étaient associés à une incidence de la mise en dialyse plus élevée que dans la population générale : le myélome et le cancer du rein [ratio standardisé d’incidence et intervalles de confiance respectivement de 13,46 (7,35 ; 22,59) et 8 (3,83 ; 14,71)].

Discussion

D’autres études doivent être menées afin de comprendre pourquoi l’incidence de la mise en dialyse n’est pas plus fréquente chez les patients atteints de cancer comparativement à la population générale alors que ces patients sont fréquemment atteints d’insuffisance rénale chronique.

Conclusion

L’incidence de la dialyse chronique n’est pas plus élevée chez les patients atteints de cancer que dans la population générale.

Introduction

Chez les personnes âgées avec une insuffisance rénale chronique, le risque de décès avant la prise en charge de dialyse est élevé, de même que le risque d’initier la dialyse en urgence. En l’absence de facteurs pronostiques bien définis, l’organisation de la prise en charge de ces patients s’avère complexe à anticiper. Nous avons étudié chez des patients âgés l’association du projet thérapeutique (PT) déclaré par le néphrologue avec le risque de décès ou de dialyse ainsi que les conditions d’initiation de la dialyse.

Patients et méthodes

La cohorte prospective PSPA comprends 573 patients (âge médian 82 [79–86] ans, DFG médian 14 [11–17mL/min/1,73m2]) inclus par un néphrologue [1]. À l’inclusion, les caractéristiques sociales et cliniques ont été recueillies ainsi que le PT défini par : prise en charge en dialyse programmée (DIAL), pas d’indication devant stabilité de la fonction rénale (STA), pas d’indication de dialyse conseillée par le néphrologue (D-Ne) et refus de la dialyse par le patient (D-Pt). Nous avons étudié le pronostic associé au PT en analyse brute et multivariée en tenant compte des risques compétitifs.

Résultats

Après 5ans de suivi, 288 patients (50 %) ont initié la dialyse, 395 sont décédés (69 %) (237 avant dialyse) et 48 sont vivants sans dialyse. À l’inclusion, 232 (41 %), 215 (38 %), 70 (12 %) et 54 (9 %) patients ont respectivement un projet défini par STA, DIAL, D-Ne et D-Pt. L’incidence cumulée de dialyse est respectivement de 97 %, 51 %, 38 %, 5 % pour les projets DIAL, STA, D-Pt, D-ne et en miroir pour le décès avant dialyse de 51 %, 63 %, 82 %, 99 %. En analyse ajustée, le projet thérapeutique initial reste associé au risque de décès et de dialyse avec d’autres facteurs pronostiques communs (sexe, troubles du comportement, AVC, Hb) et spécifiques pour le risque de dialyse (PAS, insuffisance respiratoire, débit de protéinurie) ou de décès (âge, diabète, cancer, mobilité). Enfin, le risque de démarrer la dialyse en urgence est plus fréquent pour D-Pt et l’initiation sur cathéter plus fréquente chez les STA ou D-Pt.

Discussion

La cohorte inclus des patients suivis par des néphrologues mais avec un suivi prospectif.

Conclusion

Bien que le PT puisse évoluer au cours du suivi, le PT initial déclaré par le néphrologue est un facteur pronostique indépendant qui permet de mieux comprendre le parcours du patient et devrait permettre d’améliorer l’organisation des soins. Le refus du patient et les patients considérés comme stables démarrent plus souvent sur cathéter et en urgence pour les refus.

Introduction

Des objectifs sont préconisés par la HAS pour le taux de patients hémodialysés hors centre en maintenant la qualité de la prise en charge. Ces objectifs sont-ils réalisables dans un département rural comme l’Aveyron ?

Matériels et méthodes

Nous avons mené un processus de planification en s’appuyant des méthodes et des outils, de gestion stratégique et de pilotage de l’entreprise, transposables aux problématiques de santé et aux établissements de soins. Ce processus se décompose en plusieurs étapes.

Résultats

Étape 1 : Analyse de l’environnement interne et externe de la PEC de l’IRC dans le département de l’Aveyron. Synthèse de la problématique en utilisant une matrice forces et faiblesses et opportunité et menaces. Étape 2 : Identification des objectifs stratégiques et des besoins à satisfaire des parties prenantes. Utilisation d’outils de planification stratégique pour présenter les enjeux et leviers. Identification d’options à développer.

Discussion

Étape 3 : Analyse et choix des options et scénarios d’amélioration possibles afin de retenir le meilleur modèle à proposer à l’ARS pour garantir l’efficacité et intérêts des patients.

Conclusion

Au terme d’un travail de réflexion stratégique sur la problématique spécifique de la PEC de l’IRCT dans l’Aveyron, nous proposons un projet d’amélioration innovant, pour répondre à la fois aux exigences des tutelles, des parties prenantes publiques et privées, aux attentes des patients et des acteurs de soins.

Introduction

Les patients ayant une infection chronique par le VHC ont un risque accru de maladies rénales et d’insuffisance rénale. Mais les facteurs associés au risque rénal sont peu connus. Le but de cette étude est d’estimer la prévalence de l’IRC (stade≥3) chez les patients infectés par le VHC et de rechercher une corrélation avec la sévérité de l’hépatopathie.

Patients et méthodes

Nous avons analysé le DFG estimé (CKDEPI) chez les patients HCV+non transplantés rénaux de la cohorte nationale multicentrique prospective observationnelle ANRS CO22 Hepather.

Résultats

L’analyse a concerné 8571 patients sur 14379 inclus pour HCV. Les caractéristiques sont : 56 % d’hommes, 57±20ans, HTA 30 %, infection depuis 17±13ans, ARN VHC détectable chez 96 %, génotype 1, 2, 3, 4 et 5/6/7 (66 %, 6 %, 13 %, 13 % et 2 % respectivement), 40 % de cirrhose (96 % Child A, MELD moyen 8±3) et 59 % déjà traités par antiviraux (interféron et ribavirine 67 %). La prévalence à l’inclusion d’un DFG≤60 était de 6,3 % (IC95 % : 5,8 –6,9 %). En analyse univariée, les facteurs significativement associés à la prévalence de l’IRC étaient : sexe, âge, IMC, durée d’infection, traitement anti-VHC, diabète, HTA, hypercholestérolémie, bas niveau de diplôme, antécédent de cardiopathie, de transplantation hépatique, génotypes 2 et 5/6/7 ; ni le stade de fibrose/cirrhose ni le score de Child. Les facteurs significativement liés à la prévalence de l’IRC, d’après l’analyse multivariée, sont présentés dans le Tableau 1.

Discussion

Dans la cohorte ANRS C0-22 Hepather, la prévalence de l’IRC était de 7,3 %.

Conclusion

Les facteurs de risque étaient âge, HTA, diabète, hypercholestérolémie, antécédents de cardiopathie mais non-sévérité de l’hépatopathie. Une analyse longitudinale analysera l’effet des combinaisons antivirales C sur la fonction rénale à long terme.

Introduction

La maladie rénale chronique (MRC) est un problème de santé publique en Afrique subsaharienne. Les seuls travaux réalisés au Togo sont axés sur l’IRCT. Le but de notre travail était de déterminer la prévalence de la MRC dans une consultation de néphrologie au Togo et de préciser le profil épidémiologique des patients.

Matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude descriptive prospective réalisée du 02/01/2015 au 02/07/2015 dans le service de néphrologie du CHU Sylvanus-Olympio. Tous les patients adressés en consultation de néphrologie étaient concernés. La MRC a été définie par les critères usuels, le DFG a été évalué selon la formule MDRD simplifiée.

Résultats

Deux cent trois patients sur les 284 ayant consulté pendant la période d’étude ont été colligés. Le sexe ratio était de 1,07. La moyenne d’âge était de 42,8±16,3ans (6 à 79ans). L’IMC était de 26,7. Le groupe 1 qui représente la classe économique la plus pauvre regroupait 57,1 %. L’HTA connue chez 63,5 % des patients représentait le principal antécédent. Les néphropathies vasculaires (39,9 %) et glomérulonéphrites (22,6 %) étaient majoritairement retrouvées. Les patients aux antécédents d’HTA (65,5 %) étaient plus âgés (45,2±16ans) que le groupe sans HTA. Il n’y avait pas de différence significative pour l’âge, l’IMC et le DFG en fonction du statut diabétique. Les patients VIH étaient majoritairement des hommes (61,1 %), étaient moins âgés que les VIH négatifs (35±19,5ans), avaient un DFG plus élevé (50,4±18,3mL/min/1,73 m2) et une protéinurie plus importante. Dans l’ensemble, les patients présentaient majoritairement une MRC stade 5 et 4 soit respectivement 44,8 % et 31,5 % de la population totale.

Discussion

La MRC touche la classe économique la plus défavorisée et sa sévérité est fonction du statut économique des patients. La population jeune active est la plus représentée dans cette cohorte comme déjà relaté dans d’autres travaux en Afrique. L’HTA, le diabète, et le VIH sont des affections dont la présence au diagnostic est directement liée à une MRC. La prévalence de l’insuffisance rénale terminale ne bénéficiant d’aucun traitement de suppléance est de 44,8 %.

Conclusion

Dans ce contexte il faudrait renforcer les programmes de prévention, élargir cette étude à la population générale et parallèlement former des médecins néphrologues.

Introduction

La glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP) est une pathologie rare qui touche l’adolescent et l’adulte jeune. Elle est considérée en voie d’extinction dans les pays occidentaux mais elle reste fréquente dans les pays en voie de développement. L’objectif de notre étude est de déterminer le profil épidémiologique de la GNMP primitive de l’adulte dans notre région.

Patients et méthodes

Notre étude est rétrospective sur une période de 16ans (janvier 1996–décembre 2011) incluant tous les cas de GNMP primitive chez des patients âgés plus que 15ans.

Résultats

Nous avons colligé 118 cas de GNMP primitive avec une prédominance masculine (77 hommes et 41 femmes). L’âge moyen était de 45±19ans avec une diminution de la fréquence après l’âge de 70ans. L’incidence annuelle était en moyenne de 7,3 cas par an. Elle représentait en moyenne 6,2 % de l’ensemble des biopsies rénales sur rein natif par an. L’étude de la répartition des patients par tranches de 4ans a montré une diminution de l’incidence qui est passée de 10 cas/an colligés entre 1996 et 1999 à 5 cas/an entre 2008 et 2011. De même le pourcentage de la GNMP parmi les biopsies sur rein natif a diminué de 7,7 % entre 1996 et 1999 à 4 % entre 2008 et 2011.

Discussion

Notre étude a montré que l’incidence de la GNMP a considérablement diminué au cours de ces dernières décennies. Cette baisse a été déjà constatée depuis les années 1970 dans les pays occidentaux et confirmée par plusieurs études plus récentes. Ce déclin pourrait être attribué au meilleur contrôle des infections par la large utilisation des antibiotiques et l’amélioration des conditions socio-économiques expliquant la rareté de la maladie à la fois dans les pays développés ou non.

Conclusion

La GNMP primitive est une néphropathie en voie de diminution dans notre région. Ce résultat rejoint ceux observés aux pays développés.

Introduction

Le pronostic des patients diabétiques suivis en néphrologie est sévère ; les recommandations de la HAS préconisent un suivi néphrologique à partir du stade 4 et l’utilité/nocivité de la prise en charge est discutée.

Patients et méthodes

Huit cent soixante et un patients diabétiques de type 2 ont été inclus consécutivement de 2000 à 2013 (âge : 70,3ans, 65,2 % d’hommes, DFG : 42,4mL/min/1,73m2, rétinopathie diabétique : 24 %, sous insuline : 45,5 %, antécédents cardiovasculaires : 38,8 %).

Résultats

Pendant un suivi médian de 60 mois, 183 patients ont été pris en dialyse, 11 greffés en préemptif et 263 patients sont décédés (79 après dialyse). Après ajustements, un DFG<45mL/mn/1,73m2 à la première consultation (HR : 1,8 [1,34–2,41], p<0,0001) et le développement d’un épisode d’AKI au cours du suivi (HR : 2,12 [1,57–2,86], p<0,0001) étaient des facteurs de risque de décès, mais la prise en charge en dialyse (HR : 1,37 [0,98–1,90], p=0,0626), même chez les patients de plus de 80ans (HR : 1,27 [0,64–2,56], p=0,4957) ne l’était pas.

Discussion

Le recours tardif (classe 3b ou plus) au néphrologue est un facteur de risque de décès chez les patients diabétiques de type 2.

Conclusion

Nos résultats suggèrent que les patients diabétiques doivent être adressés au néphrologue de façon plus précoce que le préconisent les recommandations. La prise en charge en dialyse n’est pas en soi un facteur de risque de décès.

Introduction

La néphropathie diabétique est l’une des principales causes d’insuffisance rénale terminale au Maroc. Les interventions qui permettent de la dépister, d’en retarder la survenue et la progression sont donc essentielles.

Patients et méthodes

Notre étude observationnelle s’étale sur une période de 15ans (2000–2014) incluant tous les patients diabétiques de type 2 ayant une néphropathie diabétique suivi en consultation de néphrologie au sein du CHU Ibn Sina de Rabat. Nous avons réparti ces patients en 2 groupes : avec et sans IRC. Nous avons analysé les différents paramètres cliniques, biologiques et évolutifs des patients avant l’instauration des mesures de néphroprotection et après un an de suivi. Le but de notre travail est de déterminer les facteurs de risque (FDR) liés à l’insuffisance rénale chronique chez le diabétique de type 2 et d’apprécier l’évolution de cette insuffisance rénale chronique (IRC) après une prise en charge néphrologique.

Résultats

Parmi les 1396 patients colligés dans notre étude, 890 étaient au stade d’IRC (63,7 %) tandis que 506 patients présentaient une néphropathie diabétique sans IRC (36,3 %). L’âge moyen de nos patients était de 62,22±11ans Le sex-ratio était de 1,25. À l’admission, le diabète était déséquilibré chez 56,6 % des patients. Seul l’âge avancé, le sexe masculin, l’anémie et l’hyperuricémie représentaient des FDR liés à l’IRC en analyse multivariée. Après une prise en charge néphrologique et un suivi d’une année, on note une baisse significative de l’excrétion urinaire d’albumine dans les deux groupes ainsi qu’une stabilisation de l’insuffisance rénale avec un déclin de 1,6mL/min/an dans le groupe ayant l’IRC.

Discussion

La néphropathie diabétique est l’une des premières causes d’entrée en dialyse dans le monde. Elle constitue un marqueur de risque cardiovasculaire. L’intervention précoce surtout chez les sujets à risque est déterminante.

Conclusion

La majorité de nos patients avaient une IRC à la première consultation, ce qui rend leur prise en charge compliquée. Un dépistage précoce avec une prise en charge multidisciplinaire permettrait d’améliorer le pronostic en ralentissant le plus possible la progression de la néphropathie diabétique.

Introduction

L’hypertension artérielle (HTA) est l’un des principaux facteurs de risque des maladies cardiovasculaires. Elle constitue un problème majeur de santé publique aussi bien dans les pays développés que dans ceux en voie de développement. L’objectif de notre étude est de déterminer le profil épidémiologique et évolutif de l’HTA dans notre centre hospitalier universitaire (CHU) Mohamed VI-Oujda.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude transversale étalée sur une semaine au sein de notre CHU, incluant tous les patients hospitalisés dans les différents services de médecine.

Résultats

Soixante-neuf patients ont été colligés, l’âge moyen de nos patients était de 51,38±17ans, les femmes présentaient 47,8 %, 56 % de nos malades étaient scolarisés, 81,2 % avaient une couverture sociale et 71 % étaient sans profession. 24,6 % des patients étaient hospitalisés au service de néphrologie, 21,7 % en cardiologie tandis que 8,6 % étaient hospitalisés en endocrinologie. L’antécédent d’HTA était marqué chez 29 % des cas dont 95 % parmi eux étaient suivis, 85 % étaient sous traitement. 21 % de nos malades étaient diabétiques, 26,1 % avaient une cardiopathie, les tabagiques présentaient 27,5 %. La dyslipidémie était présente chez 20,3 % de nos malades, 27 % des femmes étaient sous contraception orale. Au cours de l’hospitalisation, l’HTA a été diagnostiquée à novo chez 13 %, la rétinopathie hypertensive objectivée chez 2,8 %, quant à la protéinurie était positive dans 21,7 % des cas. L’enquête diététique a révélé que 5,8 % des patients avaient une consommation élevée de sel, 75 % des patients hypertendus avaient un bon contrôle tensionnel tandis que l’hypertrophie ventriculaire gauche était notée chez 18,8 % de nos malades. Sur le plan biologique : la glycémie moyenne était de 1,31±0,6g, le taux moyen de cholestérol et de triglycéride était respectivement de 2,02±1,3g/L et 1,8±2,3g/L. Sur le plan thérapeutique, le traitement antihypertenseur était à base l’inhibiteur du système rénine-angiotensine chez 55,6 % de nos malades, 33,3 % à base d’inhibiteur calcique et 5,6 % sous β-bloquants.

Discussion

L’HTA reste un facteur de risque majeur des maladies cardiovasculaires.

Conclusion

L’optimisation du contrôle de la pression artérielle reste le meilleur moyen pour prévenir les complications redoutables de l’HTA.

Introduction

L’infection urinaire (IU), relativement fréquente chez l’enfant, présente une symptomatologie d’autant plus atypique quand l’enfant est plus jeune et hospitalisé en milieu de réanimation. L’objectif principal était d’étudier le profil bactério-clinique de l’infection urinaire dans le service de réanimation pédiatrique du CHU d’Oran.

Patients et méthodes

L’étude prospective de février 2014–avril 2014 prend en compte les patients hospitalisés en réanimation, sondés à l’admission au niveau du service de la réanimation pédiatrique. La positivité d’un ECBU a été basée sur les critères de Kaas qui exigent la présence de leucocytes avec un nombre supérieur ou égal à 10 éléments/mL et une bactériurie supérieure à 10 germes/mL avec la présence d’une seule espèce bactérienne. Critères d’exclusion : les patients déjà sondés avant l’admission.

Résultats

Quatre-vingt-douze admissions pour détresses vitales variées, la fréquence de l’infection urinaire nosocomiale était estimée à 6,52 % avec une nette prédominance féminine. L’âge moyen des enfants était de 46,54 mois avec des extrêmes (2jours et 11ans). La clinique était très polymorphe en rapport avec le tableau clinique à l’admission, la fièvre était présente chez 77 % des patients. Seize pourcent des patients étaient ventilés. À l’examen cytobactériologiques, les germes rencontrés par ordre décroissant étaient : le candida sp, le streptococcus sp, et Acinetobacter baumanni. Après traitement, l’évolution à court terme était favorable où une récidive a été notée dans un cas. Tous les patients avaient une fonction rénale normale.

Discussion

La fièvre chez l’enfant admis n’est pas spécifique à l’infection urinaire, car il s’agit de patient, intubé, ventilé, porteur de plusieurs cathéters, et polymédicamenteux. Le candida sp est de loin le germe le plus fréquent dans notre étude, suivent ensuite le streptococcus sp, le streptococcus et l’acinetobacter baumanni. Dans la majorité des études, l’E. Coli domine le profil bactériologique de l’IU aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, avec des pourcentages allant de 33 à 87 % selon les études [1].

Conclusion

Notre étude a permis d’approcher de façon globale cette pathologie qui touche essentiellement les nourrissons et les jeunes enfants chez qui le diagnostic reste difficile vue la non-spécificité des signes cliniques.

Introduction

La fréquence des insuffisances rénales aiguës (IRA) de la grossesse est très différente dans les pays développés et dans ceux en voie de développement. Ces dernières années, les IRA gestationnelles surviennent surtout au 3e trimestre dans un contexte le plus souvent de pré-éclampsie sévère. Le but de ce travail est de déterminer l’incidence, le profil à l’admission, les causes de l’IRA obstétricale en milieu de réanimation ainsi que son pronostic.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétro-prospective à l’EHU 1er-Novembre, au service de réanimation médico-chirurgicale du 1/04/2015 au 31/12/2015. Ont été incluses toutes les parturientes admises au-delà de 20 semaines d’aménorrhée et n’ayant pas de comorbidités associées.

Résultats

Sur un ensemble de 105 parturientes admises durant la période d’étude, 29 % des patientes avec un âge moyen de 33 ans±6,7ans, ont présenté une IRA obstétricale qui se répartit en RIFLE (R) 4 cas, RIFLE (I) 20 cas et RIFLE (F) 7 cas. L’étiopathogénie de l’IRA est une IRA fonctionnelle associée aux vomissements gravidiques chez 6 patientes, une IRA organique dans un contexte infectieux dans 5 cas et une IRA dans un contexte de pré-éclampsie (20 cas) et compliquée d’une microangiopathie thrombotique dans 3 cas. L’expansion volumique par cristalloïdes (sérum physiologique NaCl 0,9 %) a corrigé la déplétion sodée ainsi que l’alcalose métabolique. Le déficit potassique a été compensé chez les patientes avec IRA fonctionnelle. Une antibiothérapie adaptée était utile dans les IRA infectieuses et le recours à l’épuration extra-rénale a été observé dans 8 cas. Une évolution vers une IRC a été observée dans 1 cas et un décès maternel a été noté dans 2 cas.

Discussion

Les facteurs de survenue de l’IRA en analyse univariée : l’hématome rétro-placentaire, le HELLP syndrome, l’infection, l’oligoanurie sont fortement associés à l’IRA (p<0,001).

Conclusion

L’IRA doit demeurer une complication exceptionnelle de la grossesse par une prise en charge dans notre contexte qui doit être multidisciplinaire consensuelle bien codifiée.

Introduction

Le lien entre médecin généraliste (MG) et néphrologue est primordial. Au sein d’un CHU, une ligne téléphonique directe (sans passer par un secrétariat ou un secteur de soin) a été créée sans financement spécifique afin de fluidifier la communication entre ces deux acteurs de santé en septembre 2014. Nous avons voulu évaluer si ce dispositif était utilisé et s’il a permis d’améliorer la prise en charge des patients.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective monocentrique portant sur les appels téléphoniques par la Hot-line (AT) de MG du département et souhaitant joindre au téléphone un néphrologue. Deux périodes de 3 mois ont été étudiées : la période P1 : les 3 mois précédant l’ouverture officielle de la ligne directe (entre juin et septembre 2014) et la période P2 1 an plus tard (juin à septembre 2015). Tous les AT provenant de MG souhaitant joindre un néphrologue ont été répertoriés les jours de semaine entre 8h30 et 18h30.

Résultats

Le nombre d’AT a augmenté de 121 AT pour P1 à 185 AT pour P2 (+53,0 %). Par rapport à la période P1, les motifs d’appels étaient des difficultés diagnostiques pour 46,3 % vs 53,5 %), des difficultés thérapeutiques (38,4 % vs 38,8 %), et des motifs mixtes (8,1 % vs 14,9 %). La réponse des néphrologues était exclusivement téléphonique (P1 : 40,0 % vs P2 : 44,6 %), un bilan complémentaire proposé (en ville) suivi d’une consultation de néphrologie non urgente (24,8 % vs 29,7 %), une consultation urgente (18,2 % vs 16,8 %) ou une hospitalisation immédiate (12,4 % vs 13,5 %).

Discussion

La mise en route de la ligne directe a permis une augmentation des AT de MG souhaitant un avis néphrologique, mais pas une modification qualitative des motifs d’appels. Elle a probablement permis une diminution de passage aux urgences (consultations urgentes ou admission directe dans le service) et une prise en charge plus efficace.

Conclusion

Une étude médico-économique doit être réalisée.

Introduction

La surconsommation de sel est l’un des principaux facteurs de risque de l’hypertension artérielle et les chiffres de consommation quotidienne dépassent le seuil recommandé. L’objectif de cette étude est d’estimer l’apport sodique quotidien apporté par la consommation de pain, en tant qu’aliment de base dans la ration alimentaire marocaine.

Matériels et méthodes

C’est une étude transversale qui a concerné 35 échantillons de pain récoltés auprès de 35 boulangeries, situées dans les 6 arrondissements de la commune urbaine de Fès, ainsi un équilibre géographique et socio-économique était respecté. Les régions rurales étaient exclues de l’étude. Afin d’atteindre un équilibre démographique, le nombre d’échantillons récoltés dans chaque arrondissement dépend de la promiscuité de chacun. Un questionnaire à propos de la méthode de pétrissage, la méthode de dosage du sel, la disponibilité du pain sans sel et sa rentabilité a également été mis en œuvre. Le dosage du sel (NaCl) a été effectué par la méthode colorimétrique de MOHR.

Résultats

Le quart des boulangeries environ (23 %) utilisaient toujours des techniques traditionnelles de pétrissage. 25 % des boulangers ne faisaient qu’estimer la dose de sel à mélanger avec la farine. Le pain sans sel n’est disponible que dans 42 % des boulangeries. La moyenne des doses déclarées par les boulangers est de 11,35±4,65g de sel/kg de farine. La moyenne de sel quantifiée dans nos échantillons de pain est de 12,86±3,8g de sel/kg de pain.

Discussion

Il y avait 22,9 % des boulangeries qui dépassent les recommandations françaises (<18g de sel/kg de farine). Une moyenne de 10,25g de sel/kg de pain a été retrouvée chez les boulangeries traditionnelles par rapport à 13,62g/kg chez les boulangeries modernes (p=0,025). Une régression linéaire a été effectuée montrant que le prix du pain calculé par rapport à son poids était associé significativement à la quantité de sel dans le pain (p=0,01).

Conclusion

En se basant sur la moyenne de consommation du pain par les marocains (500g/j), l’apport en sel de cet aliment, à lui seul, dépasse les recommandations de l’OMS en terme de consommation quotidienne du sel (5g/j). Un prix élevé du pain serait fortement lié à une dose plus importante de sel ?

Introduction

L’épidémiologie de l’insuffisance rénale aiguë (IRA), pathologie fréquente et grave, se précise grâce aux récentes définitions consensuelles. Celle-ci est mal connue dans les services d’accueil et d’urgences (SAU) avec ces nouvelles définitions. L’objectif principal de notre étude est de décrire l’épidémiologie des étiologies d’IRA dans un SAU puis de préciser le terrain, la prise en charge et le pronostic de ces patients.

Patients et méthodes

Étude observationnelle rétrospective incluant les patients présentant une IRA dans un SAU du 01/11/2011 au 31/10/2012. Parmi les admissions, les patients ayant eu un dosage de créatininémie ont été analysés. L’IRA était définie selon RIFLE pour les patients avec un dosage de créatininémie antérieur et par une créatininémie>106μmol/L (femme) et>132μmol/L (homme) lorsque ce n’était pas le cas. Parmi les patients ayant présenté une IRA, un tirage au sort a été réalisé afin d’obtenir un échantillon de 400 dossiers.

Résultats

Quarante-neuf mille quatre cent cinq patients ont été admis au SAU dont 23 223 ont donné lieu à un dosage de créatininémie. 2900 patients ont présenté une IRA avec sélection de 390 dossiers (10 doublons). La moyenne d’âge était de 76,7±15ans L’IRA fonctionnelle représentait 92,8 % des patients, l’obstructive 7,4 %, la nécrose tubulaire aiguë 6,7 %, la tubulo-interstitielle 3,1 %, la glomérule 1,3 % (à noter que dans certains cas, plusieurs étiologies ont été retenues pour un même patient devant une atteinte multifactorielle). La mortalité hospitalière à 6 mois était de 21 %, et augmentait selon le stade RIFLE : 16,8 % au stade Risk, 23,6 % au stade Injury et 26,7 % au stade Failure. L’IRA concernait principalement des patients avec des comorbidités cardiovasculaires et 60,8 % prenaient au moins un traitement néphrotoxique. La durée moyenne de séjour était plus élevée chez les patients avec une IRA (12,8jours) que chez les patients admis pour un autre motif (7,1jours).

Discussion

L’IRA dans notre étude est associée à une durée de séjour et une mortalité élevée. Son diagnostic et son pronostic semblent pouvoir être appréciés par la classification de RIFLE, jusque-là validée pour des malades hospitalisés. Ces résultats sont à confirmer par des études prospectives avec groupe contrôle indemne d’IRA.

Conclusion

L’IRA dans un SAU est surtout fonctionnelle et concerne des sujets âgés avec comorbidités cardiovasculaires exposés à des traitements néphrotoxiques.

Introduction

Évaluer l’incidence et les facteurs associés à la néphrotoxicité après initiation du traitement antirétroviral (TAR) chez les patients infectés par le VIH avec un faible indice de masse corporelle (IMC).

Patients et méthodes

Les patients avec un IMC bas inscrits au centre de traitement ambulatoire de Brazzaville, Congo entre janvier 2009 et décembre 2010, mis sous TAR et qui ont bénéficié d’un suivi biologique régulier incluant la créatinine sérique ont été inclus dans cette étude prospective. Nous avons évalué la fonction rénale avec l’équation de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Les facteurs associés à la néphrotoxicité induit par le TAR (baisse de clairance de la créatinine [CC] de 25 % par rapport aux valeurs de base ou une augmentation de la créatinine sérique (Scr) de 0,5mg/dL au-dessus des valeurs de référence maintenue sur deux mesures consécutives) ont été analysés en utilisant le modèle de régression de Cox.

Résultats

Sur 126 patients sélectionnés, 71,4 % étaient des femmes. Les valeurs médianes étaient âge : 38 ans [IQR=33–45], poids : 45 kg [IQR=42–49], CD4 : 126 cellules/mm3 [IQR=29–228], créatinine sérique : 0,9mg/dL [IQR=0,75–1,13] et CC : 73mL/min/m2 [IQR=59–88]. La durée médiane de suivi sous TAR était de 23 mois [IQR=10–24]. Pendant cette période, la néphrotoxicité induite par le TAR a été retrouvée chez 13 patients (incidence 10,3 %). La probabilité de survenue de la néphrotoxicité estimée a été de 3,03 %, 5,4 %, 7,31 %, 9,1 %, 1,7 % et 2,5 % à 1, 3, 6, 12,18 et 24 mois respectivement. Le délai médian pour développer la néphrotoxicité a été de 10 mois [IQR=5–13]. Parmi les patients qui avaient initié le TAR à base de TDF, 8 % avaient développé une néphrotoxicité.

Discussion

L’incidence de la néphrotoxicité induit par le TAR est élevée chez les patients avec un IMC bas, le protocole initial contenant du ténofovir augmentent le risque de survenu de la néphrotoxicité.

Conclusion

L’incidence de la néphrotoxicité induit par le TAR est élevée chez les patients avec un IMC bas.

Introduction

L’hémodialyse a un retentissement sévère sur la vie des patients hémodialysés en étant à l’origine de difficultés d’adaptation et de détresse psychologique notamment la dépression et l’anxiété. Ce travail a pour but d’évaluer la prévalence des troubles dépressifs et anxieux, des idéations suicidaires, des tentatives de suicide et de la qualité de vie chez les patients hémodialysés chroniques et de dégager les facteurs qui leurs étaient associés.

Patients et méthodes

Cent trois patients hémodialysés chroniques ont participé à notre étude transversale réalisée durant 6 mois en 2015 au centre d’hémodialyse de l’hôpital Al-Farabi d’Oujda, Maroc. Le MINI et l’EQ-5D ont été utilisés pour l’évaluation du trouble dépressif, trouble anxieux et la qualité de vie.

Résultats

La prévalence de l’épisode dépressif majeur était de 34 % alors que celle du trouble anxieux était de 25,2 %. L’idéation suicidaire a été trouvée chez 16,5 % de nos patients dont 1,9 % planifiaient leur suicide. L’indice EQ-5D était de 0,41±0,36 et le score de l’EQ-EVA était de 45,73±14. L’analyse multivariée a montré que l’épisode dépressif majeur était associé à 3 facteurs : le statut marital, la douleur et le trouble anxieux. De plus, il y avait une association entre, d’une part, le trouble anxieux et, d’autre part, l’âge et le score d’EVA. En outre, l’idéation suicidaire était associée au statut marital et au trouble anxieux.

Discussion

La prévalence de l’EDM dans la population générale est aux environs de 1,1–15 % chez les hommes et de 1,8–23 % chez les femmes [1]. Dans notre étude, ces taux augmentaient significativement, selon l’échelle MINI, chez nos patients hémodialysés arrivant à 34 % ; Un taux qui va avec la prévalence rapportée dans une revue de littérature pour la période allant de 1970 au 2011 qui varie entre 20–30 % à 47 % [2]. Les troubles anxieux ont été aussi fréquents chez ces patients avec une prévalence estimée à 25,2 %. Une étude similaire utilisant la même échelle (MINI) a trouvé un taux proche de celui de notre étude [2]. Ce qui concerne le risque suicidaire, notre travail a démontré que les idées suicidaires étaient supérieures chez les patients hémodialysés, avec un taux estimé à 18,4 %. Ce résultat a été aussi montré par Maurizio Pompili et al. [2]

Conclusion

L’ensemble de ces résultats souligne l’intérêt d’une collaboration entre néphrologues et psychiatres pour une prise en charge globale et de qualité de ces patients.

Introduction

Les patients incidents en dialyse péritonéale (DP) sont exposés aux risques compétitifs de transfert en hémodialyse (HD), de décès et de greffe. La transplantation dépend de l’accès à la liste d’attente. Déterminer les facteurs associés à la rapidité d’accès à la liste doit permettre d’identifier les sujets inscrits tardivement qui sont exposés à un risque plus important de transfert en HD. Mettre en évidence les facteurs associés à la non-inscription est un moyen d’identifier les sujets dont le devenir dans la méthode est le transfert en HD ou le décès. Ainsi le transfert de la DP vers l’HD pourrait être anticipé et le processus de transition optimisé.

Patients et méthodes

Parmi 6555 patients incidents en DP en France entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2012, 5963 patients ont été inclus dans notre étude dont 1171 patients inscrits sur liste d’attente de greffe. Un modèle de survie dit « cure model » semi-paramétrique avec fraction non à risque a été utilisé pour analyser séparément les patients inscrits tardivement sur liste de greffe et les patients jamais inscrits dans la limite du recul de l’étude.

Résultats

En analyse multivariée un âge supérieur à 60ans, l’index de Charlson modifié (CCI), le traitement avant l’initiation de la DP sont associés à la fois à une inscription plus tardive et au risque de non-inscription sur la liste d’attente. Le sexe féminin est associé à une probabilité de non-inscription plus élevée (OR : 1,56, IC 95 % [11–2,02][1,21–2,02]) mais n’est pas associé avec la rapidité d’inscription. La rapidité d’inscription diminue avec la gravité des comorbidités, alors que la probabilité de non-inscription augmente en fonction du CCI.

Discussion

Dans la littérature, l’âge et les comorbidités sont souvent associés à une non-inscription sur liste d’attente de greffe [1]. La prise en charge non planifiée en dialyse péritonéale des patients insuffisants rénaux chroniques est associée à un transfert plus fréquent vers l’HD [2]. Notre étude permet d’identifier les caractéristiques liées au patient responsables de la non-inscription et de l’inscription tardive.

Conclusion

L’âge supérieur à 60ans, les comorbidités et l’HD avant l’initiation de la DP sont des facteurs de risque d’inscription tardive mais aussi de non-inscription permettant au néphrologue d’identifier les patients à risque de transfert en HD.

Introduction

Le vieillissement de l’organisme favorise l’apparition de pathologies chroniques multiples nécessitant une consommation médicamenteuse quotidienne importante à répercussions iatrogéniques significatives chez les personnes âgées.

Patients et méthodes

L’étude transversale descriptive a inclus 122 patients orientés en néphrologie à partir de différents services hospitaliers entre novembre 2014 et août 2015. Nous avons évalué la fonction rénale, l’autonomie et l’observance des différentes prescriptions thérapeutiques.

Résultats

L’âge médian est de 77,2±6,8ans. Les hommes représentent 55,7 % des cas. Cent deux patients présentent au moins deux pathologies chroniques : hypertension artérielle (73,8 %) diabète (47,5 %). L’insuffisance rénale chronique représente 75,4 % des cas, dont 39,1 % sont au stade d’insuffisance rénale sévère et 48,9 % avec clairance créatinine inférieure à 15mL/mn. Une polymédication définie comme la prise d’au moins cinq médicaments concerne 63,1 % des cas. Les classes médicamenteuses prescrites comportaient les médicaments du système cardiovasculaire 88,5 % (58 % d’antihypertenseurs et 13 % d’hypolipémiants), antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens 58 %, antidiabétiques oraux (46,5 %), psychotropes (16,8 %). L’assurance maladie couvrait 91 % des patients étudiés. L’index d’autonomie est de 21,3 % GIR 1 et 38,5 % GIR2. Le besoin d’aide dans la gestion des traitements concernait 62,3 % des patients, pouvant expliquer une bonne observance chez 73,8 % de la population étudiée.

Discussion

La fréquence élevée de l’insuffisance rénale chronique sévère et terminale témoigne de l’orientation tardive au néphrologue de patients connus pour avoir plusieurs pathologies chroniques. La consommation excessive de médicaments est la conséquence d’un suivi médical anarchique et multiple, exposant la personne âgée à une accoutumance (psychotropes) et aux effets secondaires multiples, pouvant contribuer à la progression même de l’insuffisance rénale (antalgiques, anti-inflammatoires).

Conclusion

L’espérance de vie est en hausse en Algérie. La bonne prise en charge des sujets âgés nécessite la formation des professionnels de santé pour faire de la gériatrie une spécialité à part entière.

Introduction

Parmi les personnes âgées, 30,1 % ont une insuffisance rénale (IR) [1] et les ordonnances n’incluent aucune information sur les comorbidités et notamment sur IR. L’objectif de l’étude IPOP était d’évaluer le contenu des ordonnances des patients âgés afin de décrire le risque iatrogène et notamment leur exposition au risque de surdosage en cas d’IR.

Patients et méthodes

Les patients âgés (≥65ans), polymédiqués (≥3 médicaments) et se présentant à l’une des 81 officines participantes ont été inclus. Les ordonnances ont été analysées sur SiteGPR afin de savoir si elles contenaient des médicaments nécessitant une adaptation posologique en cas d’IR. Par ailleurs, chaque pharmacien devait répondre à un questionnaire par patient.

Résultats

Neuf cent cinq ordonnances (1 ordonnance/patient) ont été incluses (âge médian : 77ans). Neuf cent cinq ordonnances (1 ordonnance/patient) ont été incluses (âge médian : 77 ans), pour 6839 prescriptions, 96,5 % comprenaient au moins un médicament nécessitant une adaptation posologique en cas d’IR (Tableau 1). Huit cent soixante-dix-sept réponses au questionnaire ont été obtenues. Parmi elles, 6,0 % des pharmaciens déclarent savoir que leurs patients présentaient une IR.

Discussion

La majorité des personnes âgées reçoivent au moins un médicament nécessitant une adaptation posologique en cas d’IR. Le sous-diagnostic de l’IR les expose donc à un risque de surdosage. En effet, un DFG<60 peut nécessiter une adaptation posologique, même en l’absence de maladie rénale.

Conclusion

Afin de prévenir ce risque iatrogène, il est nécessaire de dépister l’IR et de transmettre cette information aux pharmaciens afin de vérifier s’il est nécessaire ou non d’adapter la posologie des médicaments grâce au SiteGPR (www.SiteGPR.com). Une modification de l’ordonnance permettrait de transmettre cette information en y précisant la fonction rénale.

Introduction

Cystic fibrosis (CF) patients are at risk for kidney injury even before undergoing lung transplantation because of prolonged exposure to aminoglycoside and complications of diabetes mellitus. The usual equations estimating the glomerular filtration rate (GFR) such as Cockroft or MDRD Formula are not adapted in CF population due to patients’ low body weight [1]. The aim of our study was to measure precisely the GFR of CF adult patients before lung transplantation.

Matériels et méthodes

Iohexol or Inuline clearance was realized in 21 adult CF patients, when they entered the lung transplant waiting list (n=17) or when the patient was considered by the clinician at high risk for renal disease (n=4). No patient was treated with aminoglycoside at the time of GFR measurement. BMI, history of diabetes mellitus and high blood pressure were recorded. Exposure to intravenous aminoglycoside within the 5 years before GFR measurement was calculated. Urines samples were collected to check for proteinuria and albuminuria.

Résultats

Our population was predominantly male (57%). Mean age at GFR measurement was 31 years old. Mean BMI was 19kg/m2. Only one patient had a history of high blood pressure, and 43% of patients were diabetic. Fourteen percent of patients had albuminuria of more than 30mg/L and none of them had proteinuria. Mean days of exposure to IV aminoglycoside therapy within the 5 years before GFR evaluation was 169 days (Ranging from 60 to 280 days). Tobramycin was the most used aminoglycoside at the mean posology of 7.6mg/kg/day. GFR was measured using iohexol for 15 patients and inuline was used for the remaining 6 patients. Mean measured GFR was 107mL/min/1.73m2. Only 2 patients had a measured GFR<90mL/min/1.73m2 for which GFR estimation using CKD EPI was unable to detect the moderate decline in kidney function (estimated GFR>90mL/min/1.73m2).

Discussion

Our sample was representative of the CF population. Despite prolonged exposition to high dose of aminoglycoside associated with a high prevalence of diabetes mellitus, no major decline in GFR is observed in our cohort.

Conclusion

There is no significant decrease in renal function in CF patients before lung transplantation.

Introduction

Le diabète de type 2 (DT2) reste lié à un haut risque de progression de la maladie rénale diabétique (MRD). L’HTA, l’albuminurie et l’équilibre glycémique restent les principaux facteurs de cette progression mais qu’en est–il de l’âge du diagnostic du diabète ? L’objectif de cette étude est de déterminer le profil à l’admission et l’évolution de la MRD dans une cohorte de patients DT2 en fonction de l’âge de diagnostic du diabète.

Patients et méthodes

Étude prospective, incluant les patients DT2 ayant un suivi minimal de 36 mois en néphrologie. Trois groupes de patients ont été identifiés en fonction de l’âge de diagnostic du diabète : groupe 1 : avant 40ans, groupe 2 : entre 40 et 65ans et groupe 3 : au-delà de 65ans.

Résultats

Six cent soixante-six patients de DT2 ont été inclus. À l’admission, la durée moyenne d’évolution de diabète était de 16±7,4, 10±4,5 et 18±7,5 années respectivement dans les groupes 1 ; 2 et 3 (p<0,001). L’IMC était de 28,06±4,43, 28,70±4,69 et 27,06±4,5kg/m2 respectivement dans les groupes 1 ; 2 et 3 (p<0,001). 21,2 % était hypertendus dans le groupe 1 vs 42 % dans le groupe 2 vs 32,6 % dans le groupe 3 (p<0,001). 46,2 %, 54,8 % et 42,8 % des patients du groupe 1, 2 et 3 avaient un diabète équilibré (HbA1C<7 %). Parmi des patients du Groupe 1, 16,3 % avaient un DFG estimé par MDRD<60mL/min/1,73m2 vs 21,8 % du groupe 2 vs 32,6 % du groupe 3 (p=0,01). 76 %, 76,9 % et 74,7 % avaient une albuminurie positive dans les groupes 1 ; 2 et 3 respectivement (p=0,99). À la fin de suivi, le DFG était de 89±29, 83±29, et 70±25mL/min/1,73m2 dans les groupes 1, 2 et 3 respectivement (p<0,001). En analyse posthoc, la différence était statistiquement significative concernant le DFGe de fin de suivi : entre les deux groupes 1 et 2 (p<0,001) et entre les deux groupes 2 et 3 (p<0,001). La progression rénale rapide (DFGe> 5mL/min/1,73m2/année) était observé dans 17,3 %, 24,1 % et 30,5 % dans les groupes 1 ; 2 et 3 respectivement (p=0,08). 39,7 % était hypertendus dans le groupe 1 vs 26,9 % dans le groupe 2 vs 44,7 % dans le groupe 3 (p=0,002).

Discussion

Notre étude montre que les patients de DT2 jeunes et âgés se situent dans un groupe à risque rénal et cardiovasculaire identique et élevé.

Conclusion

La prise en charge des patients de DT2 nécessite une approche multidisciplinaire.

Introduction

Actuellement, la néphrologie est l’une des spécialités médicales les plus prisées par les internes en France. Cependant, aucune évaluation de leur satisfaction concernant leur formation n’a été publiée.

Matériels et méthodes

Un questionnaire anonyme a été diffusé par Internet à l’ensemble des internes de néphrologie, concernant leur satisfaction envers leur formation à différentes échelles (nationale, interrégionale et locale).

Résultats

Entre août et octobre 2015, 189 internes (56 %) se sont prononcés. L’indice de satisfaction (variant de 0 à 4) moyen était de 2,61±0,6, traduisant un bon niveau de satisfaction. Les répondants trouvaient leur formation théorique de bonne ou de très bonne qualité à l’échelle nationale, interrégionale et locale dans 99 %, 85 % et 58 % des cas, respectivement. En analyse univariée, l’indice de satisfaction était associé au fait d’être interne en Île-de-France (p=0,04), à la qualité de l’enseignement national (p=0,01) et à la quantité d’enseignement au niveau national, interrégional ou local (p=0,04, p=0,008 et p<0,001, respectivement). En analyse multivariée, il était associé à la quantité de la formation locale (p=0,001). Les répondants souhaitaient améliorer principalement leur formation théorique sur les troubles hydro-électrolytiques et la dialyse péritonéale pour 26 % et 24 % des réponses exprimées, respectivement. Concernant les aspects pratiques, la dialyse péritonéale (36 %) et l’hémodialyse (27 %) étaient jugées prioritaires.

Discussion

Les résultats de cette première enquête nationale auprès des internes de néphrologie mettent en évidence l’importance et la disparité de la formation locale au sein de la formation initiale en néphrologie, même si la satisfaction au niveau national et interrégional est jugée bonne voire très bonne.

Conclusion

Les internes de néphrologie se considèrent globalement satisfaits de leur formation même s’il existe quelques disparités locales.

Introduction

En mai 2015, la HAS publie un guide sur le dispositif d’annonce et de décision partagée sur le mode de suppléance. Afin d’anticiper son extension, un réseau de santé régional a réalisé un état des lieux des dispositifs d’annonce et d’accompagnement (DAA) mis en place dans sa région.

Patients et méthodes

Une enquête qualitative alliant entretiens semi-directifs (professionnels de santé [n=20], représentants de patients [n=2]) et observations (n=9) a été réalisée.

Résultats

Toutes les structures de néphrologie (n=11) ont mis en place un DAA. Huit structures réalisent des séances d’informations (individuelles [n=4], individuelles et collectives [n=4]) et trois un programme d’éducation thérapeutique. Les 7 équipes proposant des ateliers collectifs abordent toutes les thèmes « connaissance de la maladie » et « techniques de suppléance », seules 2 équipes abordent le thème « médicaments » et une seule les thèmes « diététique », « soutien psychosocial » et « bien-être ». Sept équipes proposent un entretien individuel final permettant au patient de formuler son choix de méthode de suppléance rénale.

Discussion

L’ensemble des équipes souligne les difficultés matérielles et humaines rencontrées lors de la mise en place et au maintien de ces DAA. Néanmoins, aucune ne remet en cause ce processus qui permet de mieux accompagner le patient à un moment crucial de son parcours.

Conclusion

Ces différents dispositifs permettent au patient de mieux appréhender l’arrivée en suppléance et de véritablement participer au processus du choix de la technique, ce qui devrait permettre de favoriser des techniques plus autonomes voire l’accès à la greffe donneur vivant.

Introduction

Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA) constituent un groupe d’anticorps qui s’associent aux vascularités primitives des petits vaisseaux (VPPV). Le rôle des ANCA de spécificité antigénique MPO et PR3 a été démontré dans la pathogénie des vascularités. On se propose de déterminer le profil immunologique au cours des VPPV.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective d’une cohorte de 64 patients tous atteints d’une VPPV : la granulomatose avec polyangéite (GPA) dans 37 cas et la polyangéite microscopique (PAM) dans 27 cas, sur une période de 43ans (1970–2013). Les ANCA d’isotypeIgG ont été détectés par immunofluorescence indirecte (IFI). La spécificité antigénique MPO ou PR3 a été déterminée par un test Elisa.

Résultats

Le sex-ratio était de 1,13 (34 hommes et 30 femmes) et l’âge moyen était de 47,9±12ans [18–78ans]. L’ensemble des résultats immunologiques sont présentés dans le Tableau 1.

Discussion

Les ANCA anti-PR3 sont présents chez 85 à 90 % des malades atteints GPA, tandis que les ANCA anti-MPO sont détectés chez 60 à 75 % des malades atteints de PAM. Par ailleurs, dans notre série, nous avons noté la présence d’anticorps anti-MBG chez cinq malades soit 7,8 % des cas. En revoyant les données de la littérature, on a retrouvé que l’association simultanée d’Ac anti-MBG et des ANCA était décrite dans 20 à 30 % des cas.

Conclusion

La prévalence des ANCA dans notre série était similaire à celle rapportée dans la littérature. Notre série était particulière par l’existence concomitante d’ANCA et d’Ac anti-MBG.

Introduction

L’objectif de notre travail était de décrire le profil épidémiologique et clinique des patients porteurs d’un syndrome métabolique pris en charge en médecine interne.

Patients et méthodes

Les patients adultes hospitalisés en médecine interne de l’hôpital Ignace Deen à Conakry (septembre 2014–février 2015) soit six mois présentant au moins trois des cinq critères de la Fédération internationale du diabète dont l’obésité abdominale obligatoire ont été sélectionnés. Nous avons pris en compte l’obésité abdominale, l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie (triglycérides, HDL-C).

Résultats

La prévalence du syndrome métabolique était de 23 % (42/182 cas). Les hommes étaient les plus nombreux (63 %), l’âge moyen était de 58ans [30–88]. Les patients habitaient Conakry (83 %). Les principaux signes cliniques à l’admission étaient les vertiges, les céphalées et la polyurie. La pression artérielle était en moyenne de 167/89mmHg ; le poids moyen était de 94kg [70–120] ; le tour de taille était supérieur à 94cm chez 96 % des femmes et 100 % des hommes. L’IMC était compris entre 30–40kg/m2 dans 68 % des cas et supérieur à 40 dans 27 % des cas. La glycémie à jeun était supérieure à 1g/L dans 93 % des cas ; les triglycérides et le cholestérol LDL étaient respectivement supérieurs à 1,5g/L et 1,6g/L chez tous les patients.

Discussion

Les marqueurs de maladie chronique devraient être dépistés au cours de chaque admission hospitalière.

Conclusion

Le syndrome métabolique est un problème de santé publique à prendre en compte afin de réduire le risque de complications cardiovasculaires dans notre pays.

Introduction

Le but de notre étude était de déterminer la prévalence et le type d’insuffisance rénale chez les patients infectés par le VIH suivis au CTA de Donka à Conakry.

Matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive portant sur 1308 dossiers de patients à sérologie VIH positive (1 janvier 2010 au 31 décembre 2014). Le critère de sélection était un taux de créatinine sérique>133μmol/L associé aux données biologiques et morphologiques pour distinguer l’IRA de l’IRC. Les paramètres pris en compte étaient l’âge, le sexe, les stades OMS de l’infection, le DFG par MDRD et le score de RIFLE, le taux de CD4 et le régime thérapeutique administré.

Résultats

La prévalence de l’insuffisance rénale était de 24 % (314/1308 cas) ; elle était aiguë dans 69 % (216 cas) et chronique dans 31 % (98 cas). Les hommes étaient au nombre de 230 (73 %) ; et les femmes au nombre de 84 (27 %) soit un sex-ratio de 2,7. La moyenne d’âge était de 41ans [15–5]. Le virus était de type VIH 1 dans 100 % des cas. L’évolution clinique de l’infection était selon l’OMS de stade I (26,77 %) ; le stade II (46,49 %) ; le stade III (17,19 %) et le stade IV (9,55 %). Selon le DFG/MDRD, l’IRC était de stades 1 (22 %) ; 2 (46 %) ; 3 (17 %) ; 4 (10 %) et 5 (5 %). Selon le score de RIFLE les fréquences respectives étaient par stade : 1 (37 %) ; 2 (31 %) ; 3 (20 %) et 4 (12 %). Le taux de CD4 était<200 cellules dans 45 % des cas. Les schémas de traitement antirétroviral les plus administrés étaient : AZT+3TC+EFV (38 %) ; 3TC+D4T+EFV (12 %) ; 3TC+D4T+EFV (10 %).

Discussion

L’étude purement descriptive ne pouvait apporter d’orientation sur les aspects étiologiques des insuffisances rénales.

Conclusion

L’insuffisance rénale chez les patients infectés par le VIH est importante et multi-factorielle, une prise en charge rigoureuse s’impose sur le plan rénal.

Introduction

La sévérité de progression de la néphropathie diabétique est corrélée à la durée d’évolution du diabète, ceci place le patient jeune diabétique de type 2 (DT2) à un haut risque rénal. Quelle est la présentation initiale et l’évolution de la néphropathie diabétique (ND) chez l’adulte jeune DT2 ? L’objectif de cette étude est de déterminer le profil à l’admission et évolutif de la ND dans une cohorte de patients jeunes présentant un DT2.

Patients et méthodes

Étude prospective, incluant les patients de DT2 chez qui le diabète a été diagnostiqué avant l’âge de 40ans et ayant un suivi minimal de 36 mois en néphrologie. Ont été exclus les patients de DT2 présentant une autre pathologie pouvant être responsable d’une néphropathie.

Résultats

Parmi 670 patients de DT2 suivis, 121 patients répondaient aux critères d’inclusion. 18,3 % des patients de DT2 ont un diabète diagnostiqué de 40ans. L’âge moyen au moment du diagnostic du diabète était de 36±3ans et 64,5 % étaient du sexe féminin. Les antécédents familiaux du DT2 étaient notés dans 72,7 % des cas. L’indice de masse corporelle était de 28,02±4,47 kg/m2. À l’admission, 26,4 % ; 57,9 % et 15,7 % avaient respectivement une albuminurie négative ; une micro-et macro-albuminurie, 22,3 % étaient hypertendus, 36,4 % avaient un diabète équilibré (HbGA1C<7 %) et 14,9 % avaient un DFG estimé par la formule MDRD<60mL/min/m2. À la fin du suivi, 27,3 % étaient hypertendus, 24 % avaient un diabète équilibré, 27,3 % avaient une albuminurie négative, 17,4 % avait une progression rénale rapide (DFG estimé par la formule MDRD>5mL/min/année), 20,7 % recevaient plus de deux médicaments antihypertenseurs, 37,2 % avaient une rétinopathie diabétique et les évènements cardiovasculaires étaient survenus dans 12,4 % des cas.

Discussion

L’association d’un âge jeune du début du diabète aux autres facteurs classiques de progression de la maladie rénale dans le DT2 ne peut que contribuer à augmenter le risque rénal et cardiovasculaire. Le contrôle optimal de tous les facteurs de risque chez les patients jeunes DT2 revêt ainsi une importance capitale.

Conclusion

Le contrôle de la pression artérielle, de la glycémie et de l’albuminurie reste difficile à obtenir chez l’adulte jeune, aggravant ainsi le risque rénal, un risque conditionné aussi par une durée d’évolution importante du diabète.

Introduction

Les thérapies ciblées permettent d’améliorer la survie globale et la survie sans progression de patients atteints de cancers avancés, mais de nombreux effets indésirables ont été rapportés. L’objectif de cette étude est de mesurer l’incidence de l’HTA sous thérapies ciblées administrées par voie orale en population réelle.

Patients et méthodes

Sont inclus dans cette étude épidémiologique descriptive, rétrospective et monocentrique les patients âgés d’au moins 18ans, traités par thérapies ciblées par voie orale pour un cancer et suivis en consultation par les infirmières cliniciennes. Le critère principal est l’incidence de l’HTA selon la classification oncologique du CTCAE à 3mois de traitement. Les critères secondaires sont l’incidence de l’HTA selon sa définition « cardiologique » de la protéinurie et de l’insuffisance rénale à 3mois.

Résultats

Du 1er janvier 2011 au 31 juillet 2014, 324 patients ont été inclus, d’âge moyen 62±13ans, dont 53 % d’hommes. Les antécédents sont : 37 % d’HTA, 17 % d’insuffisance rénale chronique, 21 % de néphrectomie, 13 % de diabète. Les cancers les plus fréquents sont : rein (31 %), carcinomes hépato-cellulaires (23 %), sein (16 %) et mélanomes (15 %). Les molécules les plus utilisées sont : sorafénib (26 %), sunitinib (21 %) et évérolimus (21 %). L’HTA « oncologique » concerne 117 patients à 3mois (36 %), contre 118 patients (38 %) pour l’HTA « cardiologique ». En analyse multivariée, les variables significativement associées à la survenue d’une HTA sont l’âge et l’antécédent de néphrectomie. Parmi les 77 patients (24 %) ayant eu au moins une bandelette urinaire, 18 (23 %) présentaient une protéinurie. Six patients (2 %) ont présenté une insuffisance rénale.

Discussion

L’HTA est un effet indésirable des thérapies ciblées fréquent et probablement sous-estimé, y compris dans notre étude et ce, malgré le suivi par les infirmières cliniciennes. Les définitions oncologique et cardiologique retrouvent la même incidence d’HTA mais certains patients ne répondent aux critères que d’une définition. Peu de patients ont eu une recherche de protéinurie.

Conclusion

Les thérapies ciblées nécessitent une surveillance comportant des mesures tensionnelles, des bandelettes urinaires et l’évaluation de la fonction rénale. Seuls l’âge et l’antécédent de néphrectomie semblent être corrélés à la survenue d’une HTA sous traitement.

Introduction

Cette étude de cohorte nationale a pour objectif de décrire l’insuffisance rénale aiguë (IRA) relevant ou non d’une épuration extra-rénale (EER) en milieu hospitalier, d’une part, et d’évaluer l’évolution rénale et globale de ces patients, d’autre part.

Matériels et méthodes

Ont été identifiés 860 120 patients hospitalisés pour un premier épisode d’IRA dans la base de données PMSI du 1/3/2008 au 31/12/2014. Les patients ont été divisés en 4 groupes selon qu’ils aient nécessité ou non le recours à une EER (patients « ACT »), et selon que le diagnostic d’IRA, soit le diagnostic principal (patients « DIAG ») ou un diagnostic associé (patients « DAS »).

Résultats

L’âge moyen est de 72,4 (±16,5) ans. 57,8 % des patients sont des hommes. 91,6 % des patients proviennent du domicile, 53,8 % font un passage aux urgences. Pour les patients dont le diagnostic d’IRA est un diagnostic associé, le premier diagnostic principal relève de la pathologie cardio-circulatoire (25 %). Sur la période de l’étude, on dénombre 363 209 décès hospitaliers (42 %), et 31 991 patients évoluant vers l’IRCT (3,7 %). Un épisode d’IRA serait ainsi associé à 49 % des 65 368 patients IRCT incidents comptabilisés par le registre REIN (Tableau 1).

Discussion

Le pronostic vital semble plus péjoratif lorsque le diagnostic d’IRA est un diagnostic associé, et ce d’autant plus qu’une EER a eu lieu, traduisant probablement en partie des situations de défaillance polyviscérale. Le décès (hospitalier) est un risque compétitif d’entrée dans l’IRCT. L’évolution vers l’IRCT est plus fréquente lorsque le diagnostic d’IRA est le diagnostic principal et ce d’autant plus qu’une EER a été nécessaire. L’une des limites de notre étude est la non-prise en compte des décès extra-hospitaliers et la probable sous-estimation des IRA moins sévères, non codées ou non hospitalisées.

Conclusion

Le pronostic rénal et vital après un premier épisode d’IRA est corrélé au profil de cette IRA. Cette étude va être complétée par l’analyse des facteurs de risque d’IRCT et de décès au moyen d’une analyse de survie multivariée en risque compétitif.

Introduction

La définition d’une fonction rénale, et plus spécifiquement d’un débit de filtration glomérulaire (DFG) normal, reste débattu de nos jours. De même, la diminution « normale » du DFG avec l’âge n’est pas acceptée uniformément. Des données anciennes, datant des années 1950, ont décrit un DFG normal chez le sujet jeune (20 à 30ans) entre 120 et 130mL/min/1,73m2. L’âge à partir duquel le DFG commence à diminuer reste très débattu et variable selon les études. Nous avons réalisé une méta-analyse à partir des données récentes de la littérature disponible chez les donneurs de rein vivants.

Matériels et méthodes

Seules les publications parues après 2000 ont été considérées dans la présente analyse afin d’éviter les effets de la correction par la surface corporelle qui a changé au cours des dernières décades dans la population générale. En tout, 12 études et 5476 sujets (46,7 % d’hommes) ont été considérés.

Résultats

Nous avons déterminé que le DFG moyen se situait aux alentours (et n’était en tout cas pas statistiquement différent) de≈107mL/min/1,73m2, et ce jusqu’à l’âge de 40ans. Après 40ans, le DFG normal commence à diminuer significativement. Nous n’avons observé aucune différence significative entre les hommes et les femmes.

Discussion

À partir des données récentes publiées dans la littérature chez le sujet sain, candidat donneur de rein, nous avons établi les valeurs normales de DFG. La moyenne du DFG est proche de 107mL/min/1,73m2. Cette valeur est une valeur pivot importante, notamment dans le développement et la validation de la récente équation FAS basée sur la créatinine pour estimer le DFG mesuré [1]. Nous avons également montré que le DFG restait stable jusqu’à 40ans, pour ensuite diminuer constamment (sénescence rénale). Enfin, nous confirmons l’absence de différence de DFG entre hommes et femmes lorsque celui-ci est indexé.

Conclusion

Le DFG moyen en population saine se situe aux alentours de 107mL/min jusqu’à 40ans. Ensuite, le DFG diminue constamment et régulièrement.

Introduction

La clairance plasmatique de l’iohexol est une technique reconnue pour la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG). Cependant, différentes procédures pour la réalisation de cette clairance existent, avec, notamment, un nombre de prélèvements qui peut varier. Dans cette étude, nous comparons les résultats de DFG obtenus à partir de prélèvements multiples (PM) et ceux obtenus à partir d’un prélèvement unique (PU).

Patients et méthodes

Nous avons considéré les patients référés pour une mesure précise du DFG. Pour tous les patients, 5cm3 d’iohexol (OmnipaqueTM240) sont injectés. La mesure de l’iohexol plasmatique était réalisée par HPLC. La clairance à PM consiste à calculer la pente de clairance de l’iohexol sur 4 points prélevés à 120, 180, 240 et 300minutes et à appliquer la correction de Brochner–Mortensen. La clairance par PU a été calculée pour chaque patient à chaque temps par la méthode décrite par Jacobsson. Nous avons étudié leur concordance à±10 %.

Résultats

Cent douze sujets ont été inclus dans l’analyse (52 femmes) : âge 53±13ans, BMI 27±7kg/m2 et DFG 84±29mL/min (valeurs de 17 à 158mL/min). En considérant la valeur de DFG par PM comme la référence, les résultats de DFG avec PU à 120, 180, 240 et 300minutes ont une concordance à ±10 % qui sont respectivement de 73, 91, 92 et 70 %. Pour les patients avec un DFG<50mL/min (n=13), les concordances sont de 15, 54, 77 et 92 %. Pour les patients avec un DFG>50mL/min (n=99), les concordances sont de 80, 96, 94 et 67 %. La recommandation de certains auteurs d’utiliser le prélèvement à 180min pour les patients avec un DFG>50 et à 300min pour ceux avec DFG<50mL/min aboutit à une concordance globale de 96 %.

Discussion

Les résultats obtenus avec une clairance plasmatique d’iohexol à PU montrent une bonne concordance avec ceux obtenus avec PM. Ceci est d’autant plus vrai que le moment du prélèvement est adapté en fonction du DFG présumé, à savoir 180min après l’injection pour les sujets sains et 300min après l’injection chez le sujet avec DFG diminué.

Conclusion

Dans certaines circonstances, le calcul de la clairance plasmatique de l’iohexol par PU est une alternative acceptable aux PM. Le moment du prélèvement reste une donnée importante qui doit être adaptée en fonction du DFG présumé.

Introduction

Il existe un risque non négligeable de développer une insuffisance rénale aiguë après l’injection d’un produit de contraste iodé. Le dosage de la créatinine avant l’injection permettrait de détecter de manière précoce les patients à risque. Cependant, pour des raisons d’organisation, cette analyse est rarement effectuée. Un dosage rapide à l’aide d’un appareil « Point of Care » (POC) faciliterait l’analyse. Nous avons évalué la mesure de la créatinine par StatSensor (Nova Biomedical), qui permet l’obtention d’un résultat en 30secondes.

Patients et méthodes

Le DFG est mesuré (DFGm) par la clairance plasmatique de l’iohexol. Pour chaque patient, la créatinine enzymatique a été mesurée à l’aide de deux appareils, le Cobas (Roche), une méthode enzymatique classique, et le POC Statsensor (Nova Biomedical). Le DFG a été estimé (DFGe) à l’aide de l’équation CKD-EPI.

Résultats

Cinquante-six participants ont été étudiés (27 femmes et 29 hommes ; âge moyen : 53±13ans, DFGm : 78±27mL/min/1,73m2). Le DFGe avec une créatinine POC est bien corrélé au DFGe obtenu avec une créatinine enzymatique classique : DFGePOC=–0,64 (95 % IC : –5,9 à 5,3)+0,96 (95 % IC : 0,89 à 1,04)×DFGeCOBAS (Passing–Bablok). Le test de Bland–Altman présente un biais moyen de –2±10mL/min entre DFGePOC et DFGeCOBAS. La concordance à 30 et 10 % entre les deux DFGe est de 88 et 59 %. Lorsque nous comparons les résultats de DFGe avec un DFG mesuré (iohexol), nous observons un biais moyen (DFGE–DFGm) de –4±15mL/min/1,73m2 pour le DFGeCOBAS et un biais de –6±15mL pour le DFGePOC. L’exactitude à 30 % pour le DFGeCOBAS et le DFGePOC est respectivement de 80 et 89 % (non significatif).

Discussion

Comparé au DFG estimé par une mesure enzymatique de la créatinine, nous observons une bonne corrélation du DFGe à partir du POC. Les concordances entre les deux estimations ne sont pas parfaites mais la performance absolue du DFGe par POC par rapport au DFG « vrai » mesuré n’apparaît pas inférieure à la performance observée avec un DFG estimé à partir d’une créatinine mesurée par méthode enzymatique classique.

Conclusion

Le StatSensor est un appareil POC fiable pour estimer le DFG lorsqu’un résultat rapide, par exemple avant l’injection d’un produit de contraste, est requis.

Introduction

La prévalence de l’obésité et des comorbidités associées a fortement augmenté ces dernières années. La perte de poids engendrée par la chirurgie bariatrique permet une rémission du diabète ainsi qu’une amélioration du contrôle tensionnel chez certains patients. Cependant, son effet sur la fonction rénale a été peu étudié. L’objectif de cette étude était de comparer les équations d’estimation du DFG (MDRD et CKD-EPI) à la clairance de l’iohexol, réalisées en routine chez nos patients obèses pour déterminer leur fonction rénale et évaluer aussi l’effet de la perte de poids sur la fonction rénale, avant et 6 mois après chirurgie bariatrique.

Matériels et méthodes

Après la décision d’indication à une chirurgie bariatrique en réunion de concertation multidisciplinaire, les patients étaient hospitalisés une journée en néphrologie pour le calcul de la clairance du iohexol (OMNIPAQUE®), en préopératoire et six mois après la chirurgie bariatrique (bypass gastrique Roux-en-Y ou sleeve gastrectomie). Une injection unique de 5mL d’iohexol 300mg/mL est réalisée à h0. Le DFG mesuré est obtenu par la formule de Bröchner–Mortensen à partir de la pente de décroissance de la concentration plasmatique d’iohexol prélevée à différents temps sur le bras controlatéral jusqu’à h4,5.

Résultats

Seize patients obèses (IMC moyen 43,9±7,3kg/m2) ont été inclus dans l’étude. La médiane de la clairance de l’iohexol était de 109 [57–194] mL/min dont 7 en hyperfiltration. Il n’y avait aucune corrélation entre la clairance de l’iohexol et le DFG estimé par les équations MDRD ou CKD-EPI. Six mois après la chirurgie, l’IMC a diminué de 20±7 % (p<0,0012) et le contrôle diabétique s’est amélioré, avec une diminution de l’HbA1c de 7,1±1,1 % à 6,0±1,0 % (p=0,025). La clairance de l’iohexol s’est améliorée après la chirurgie bariatrique chez les patients présentant une hyperfiltration à l’inclusion (n=7, p=0,01). La diminution de l’IMC ne semble pas expliquer l’amélioration observée de la fonction rénale.

Discussion

La chirurgie bariatrique semble améliorer le DFG, à 6 mois, pour les patients ayant initialement une hyperfiltration.

Conclusion

Les équations MDRD et CKD-EPI ne devraient plus être utilisées pour estimer le débit de filtration glomérulaire chez les patients obèses. La mesure du DFG par une méthode de référence telle que la clairance de l’iohexol devrait rester la référence en pratique courante pour évaluer précisément la fonction rénale.

Introduction

La signification clinique de la surcharge martiale corticale fréquemment mise en évidence sur les IRM rénales des patients drépanocytaires reste hypothétique.

Observation

Nous rapportons le cas d’un patient de 32ans présentant une drépanocytose homozygote SS avec un profil hyperhémolytique. L’atteinte rénale était caractérisée par une hyperfiltration glomérulaire (CKD-EPI=145mL/min/1,73m2) et une marcroalbuminurie (ACR 58mg/mmol). Une première IRM retrouvait un hyposignal T2* de la corticale rénale témoignant d’une surcharge martiale. Un traitement par hydroxyurée est instauré. Seize mois après son initiation, parallèlement à une nette amélioration du profil hémolytique, une seconde IRM montre la normalisation du signal T2* cortical et une nette diminution de l’albuminurie (ACR 4,1mg/mmol).

Discussion

La surcharge martiale rénale dans la drépanocytose est la conséquence de la réabsorption tubulaire proximale de l’hème libre filtrée par le glomérule. Dans la drépanocytose, cette anomalie est clairement corrélée à l’intensité de l’hémolyse intravasculaire [1]. Les propriétés cytotoxiques et pro-inflammatoires de ces dépôts rénaux d’hème ont été démontrées dans plusieurs modèles animaux [2]. On peut émettre l’hypothèse que l’albuminurie initialement élevée, plus que le témoin d’une éventuelle glomérulopathie sous-jacente, traduisait un dépassement des capacités tubulaires proximales d’endocytose de l’albumine, via les récepteurs mégaline et cubuline.

Conclusion

Ce cas montre pour la première fois la réversibilité des signes radiologiques de surcharge martiale corticale rénale dans la néphropathie drépanocytaire. Cette évolution traduit la nette amélioration du profil hémolytique sous ce traitement. En plus d’être un témoin de la sévérité de l’hémolyse, il est probable que ces dépôts aient une toxicité propre pour les cellules tubulaires, la régression de l’albuminurie sous ce traitement pourrait en être le témoin.

Introduction

L’observance du régime hyposodé chez les hypertendus et particulièrement chez les patients de néphrologie est un élément déterminant dans la prise en charge.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude transversale sur une durée de 15jours portant sur les patients suivis en consultation ayant une hypertension artérielle avec prescription d’un régime hyposodé. En plus du relevé des données liées au suivi et de l’hypertension artérielle, nous avons coté l’observance du régime hyposodé (de 1 à 5) en se basant sur des questionnaires pour le patient, l’accompagnant et le médecin. De même, l’observance du traitement anti-hypertenseur s’est basée sur le score de Girerd. Une enquête diététique a permis d’estimer par un diététicien les apports quotidiens en sel. Enfin, nous avons mesuré la natriurèse. Celle-ci est considérée élevée au-delà de 102mmol/24h.

Résultats

L’âge moyen des 74 patients retenus est de 55,7±16,5ans avec un sex-ratio (H/F) de 0,68. La fonction rénale moyenne est de 61,7±44mL/min et la natriurèse est élevée dans 33,8 %. Le régime est dans les cibles selon l’enquête diététique dans 16,4 %. La natriurèse moyenne est de 88±46mmol/24h avec une natriurèse élevée dans 32,4 %. En analyse univariée, les facteurs liés à la non-observance du régime hyposodé sont l’âge avancé (58 vs 50,9ans), le diabète (46,4 % vs 26,1 %), et l’obésité (48 % vs 16 %). L’observance rapportée aussi bien par le patient, que par l’accompagnant et le médecin étaient significativement liés à la natriurèse, contrairement au score de Girerd. En analyse multivariée, nous avons observé la même association avec un OR de 0,9 chez les jeunes (p<0,01), de 5 chez les diabétiques (p=0,012) et 1,6 chez les obèses (p<0,05).

Discussion

L’âge avancé, le diabète et l’obésité sont fortement liés à la mauvaise observance du régime hyposodé dans notre série et dans la plupart des études en Burkina Faso et en Tunisie.

Conclusion

Les questions subjectives sont utiles dans l’évaluation de l’observance au régime hyposodé.

Introduction

La cystatine C (CysC) est un biomarqueur pressenti pour remplacer la créatinine dans l’évaluation de la fonction rénale de filtration et pour prédire le risque cardiovasculaire. Les experts des KDIGO ont récemment recommandé le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) par une formule utilisant la CysC afin de confirmer le stade 3a de l’insuffisance rénale. La fiabilité des formules d’estimation du DFG dépend étroitement de la précision et de la reproductibilité des méthodes de dosage de la CysC. Depuis 2010, un standard international est disponible et a permis aux fournisseurs de calibrer leurs méthodes par rapport à ce standard. Nous avons mené cette étude afin de vérifier si en 2016 les méthodes de dosage de CysC étaient fiables, c’est-à-dire présentaient une erreur totale acceptable afin de présenter une influence minime sur l’estimation du DFG.

Matériels et méthodes

Nous nous sommes focalisés sur la valeur de 1,115mg/L, qui correspond à un DFG de 60mL/min/1,73m2 chez une femme de 60ans d’origine non africaine. Nous avons donc évalué la précision et la reproductibilité des méthodes de dosage de la CysC actuellement commercialisées sur 4 pools de sérums congelés et sur 30 échantillons frais couvrant une zone de 0,94 à 2,28mg/L, afin de vérifier la commuabilité des pools testés. Les concentrations de CysC ont été déterminées par une méthode IDMS, candidate pour être méthode de référence. Huit méthodes correspondant à un couple automate/réactif ont été testées dans 2 centres différents. La simulation par la méthode de Monte Carlo a permis de calculer l’erreur totale de chaque méthode.

Résultats

En 2016, l’écart observé entre les valeurs de CysC déterminées par les différentes méthodes de dosage a considérablement diminué par rapport à ce qu’il était avant la standardisation (passant de plus de 0,6 à moins de 0,3mg/L, quel que soit la concentration en CysC), suggérant que les fournisseurs ont bien calibré leurs méthodes.

Discussion

On note aujourd’hui une meilleure fiabilité dans le calcul du DFG par les formules utilisant la CysC.

Conclusion

Cependant, certaines méthodes doivent encore être améliorées afin d’atteindre les spécifications, telles que l’impact sur l’incertitude totale de l’évaluation du DFG reste dans des limites acceptables cliniquement.

Introduction

La scintigraphie rénale (SR) à l’acide dimercaptosuccenique marqué au technétium 99 métastable (99mTc-DMSA) est un moyen d’exploration isotopique physiofonctionnel non invasif qui présente un intérêt appréciable dans l’étude qualitative du parenchyme rénal et l’évaluation de la fonction rénale séparée.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective monocentrique de 2008 à 2014, recensant les patients en mutité rénale à l’urographie intraveineuse (UIV) pour lesquels une scintigraphie rénale au 99mTc-DMSA a été indiquée. Le but de l’étude est de montrer l’impact thérapeutique de la SR dans la mutité rénale.

Résultats

Soixante-douze cas ont été colligés, la moyenne d’âge était de 35,9ans (2–74). La mutité rénale étiquetée à l’UIV était due chez 37 patients (51 %) à une origine lithiasique, un syndrome de jonction pyélo-urétérale chez 9 patients (12,5 %), chez 9 patients (12,5 % des cas) à une pyélonéphrite chronique, 5 patients (7 % des cas) à une malformation, à une cause tumorale dans 5 cas (7 %), un traumatisme dans 5 cas (7 %) et chez 4 patients pour d’autres étiologies. La fonction rénale relative des reins étiquetés muets à l’UIV, obtenue grâce à SR, montrait une fonction rénale relative (FRR) supérieur à 5 % chez 40 patients (55 %) avec une moyenne de 17 %.

Discussion

L’UIV est un examen fondamental pour explorer le tractus urinaire morphologique et éventuellement fonctionnel. En cas de rein muet, le recours à la scintigraphie reste indispensable pour une décision thérapeutique adéquate, puisque 55 % des reins muets à l’UIV ont une FRR>5 %.

Conclusion

La SR a permis, à travers notre expérience de palier aux limites de l’UIV quant à l’évaluation précise de la valeur fonctionnelle des reins pathologiques, évitant de ce fait des néphrectomies abusives.

Introduction

Vingt pour cent des patients ayant une hyperparathyroïdie primaire (HPT) sont lithiasiques. Des études rapportent par ailleurs la persistance d’un risque lithiasique après parathyroïdectomie (PTx). Le lien entre HPT et maladie lithiasique n’est donc pas univoque. L’objectif de ce travail est d’évaluer chez des patients lithiasiques ayant une HPT, les effets de la PTx sur l’homéostasie phosphocalcique, sur les facteurs de risque et l’activité lithiasique.

Patients et méthodes

Au cours d’une étude prospective observationnelle incluant 1448 patients hypercalciuriques, 30 patients lithiasiques ayant une PTx pour un diagnostic d’HPT ont été inclus (exclusion des patients n’ayant pas de suivi post-PTx). Les données cliniques et biologiques (incluant les urines des 24h et un test de charge calcique) étaient collectées avant et après chirurgie.

Résultats

Respectivement avant et après chirurgie, on note une diminution significative du calcium ionisée (p<0,0001), de la parathormone (p<0,0001), et une augmentation de la phosphatémie (p<0,0001), les valeurs de calcitriol étant comparables. Une différence significative était retrouvée concernant les marqueurs de remodelage osseux et les index de sursaturation avec notamment une diminution de la calciurie des 24h de 9,8 [6,5–13,2] versus 5,4mmol/j [3,6–8,3] (p=0,009), mais persistance d’une hypercalciurie chez 47 % des patients (versus 73 % avant chirurgie p=0,15). Une diminution significative (p<0,01) de la prévalence de l’activité lithiasique de 0,68 et 0,54 versus 0,10 et 0,14 lithiase/an était observée entre les deux années précédant et les deux années suivant la PTx.

Discussion

La PTx a permis une normalisation de la calcémie chez tous les patients de cette étude (c’est-à-dire une normocalcémie avant charge calcique avec présence de 4 hyperparathyroïdies secondaires disparaissant après charge), contribuant à diminuer le remodelage osseux, et le risque de récidive (cf. index de sursaturation phosphocalcique et l’étude de prévalence menée avec un recul moyen de plus de 3ans post-PTx).

Conclusion

La persistance d’une hypercalciurie chez près de la moitié des patients lithiasiques ayant une HPT après PTx est en faveur d’une hypercalciurie idiopathique sous-jacente, qui doit conduire à maintenir un suivi et une prévention des récidives lithiasiques dans cette population.

Introduction

Alpha smooth muscle actin (α-SMA) reflète la présence des myofibroblastes responsables de la fibrogenèse rénale. Plusieurs études ont démontré l’apport de l’expression interstitielle de l’α-SMA dans l’évaluation du pronostic de différentes néphropathies glomérulaires mais peu d’études ont intéressé la glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP). L’objectif de notre étude est d’évaluer l’apport de l’α-SMA dans la prédiction du pronostic de la GNMP primitive.

Patients et méthodes

Nous avons étudié en immunohistochimie l’expression d’α-SMA sur les biopsies rénales de 16 patients atteints de GNMP primitive âgés de plus que 15ans. L’analyse quantitative de l’expression d’α-SMA a été faite à l’aide du logiciel Mesurim.

Résultats

Il s’agit de 8 hommes et 8 femmes d’âge moyen 46,9±18ans. L’expression interstitielle était en moyenne de 19,34±16 %. Cette expression était importante (>25 % de la surface interstitielle) dans 43,8 %. Nous avons trouvé une corrélation positive entre l’intensité de l’expression interstitielle d’α-SMA et le degré de fibrose interstitielle (p<0,01). En étudiant l’évolution des patients vers le stade d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), nous avons trouvé que l’expression forte d’α-SMA au niveau interstitiel était un marqueur de progression vers l’IRCT (p=0,03), alors que l’expression mésangiale d’α-SMA et la présence de fibrose interstitielle n’ont pas influencé l’évolution.

Discussion

Notre étude constitue la première étude avec analyse quantitative de l’expression d’α-SMA en utilisant le logiciel Mesurim. Nos résultats étaient comparables aux résultats des études faites sur les autres néphropathies (néphropathie à Ig A, néphropathie diabétique, néphropathie lupique…), en montrant qu’une forte expression d’α-SMA au niveau interstitiel était un marqueur de progression de l’IR au cours de la GNMP primitive. Cette expression interstitielle était mieux corrélée que la fibrose interstitielle à l’évolution vers le stade terminal. Ceci peut être expliqué par le fait que l’expression de l’α-SMA est témoin de la présence des myofibroblastes dont la différenciation constitue un évènement précoce au cours de la fibrose et précède l’apparition des lésions histologiques.

Conclusion

L’expression interstitielle d’α-SMA peut être un marqueur utile pour prédire la progression de la GNMP primitive avant même l’installation de la fibrose.

Introduction

De nombreux arguments suggèrent que le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (SNLGM) impliquerait une altération des sous-populations de lymphocytes T (LT). Cependant, le mécanisme exact reste encore mal connu. Récemment, le rituximab, un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène CD20, a montré une efficacité à induire des rémissions à moyen et long termes, suggérant l’implication d’une dysfonction des lymphocytes B et/ou un défaut de coopération T-B. Dans cette étude, nous avons analysé l’influence du rituximab sur les compartiments lymphocytaires T au cours du SNLGM.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude randomisée impliquant exclusivement les formes sévères de SNI : patients présentant des rechutes fréquentes (n≥10) dépendant à haut seuil des corticoïdes et des immunosuppresseurs. Les patients ont été inclus pendant la phase de rémission, en double insu, soit dans le bras rituximab, soit dans le bras placebo. Les patients sont suivis tous les mois avec des prélèvements sanguins et urinaires. Le double insu a été levé en cas de rechute. Les sous-populations lymphocytaires T ont été étudiées mensuellement par cytométrie et une quantification des cytokines a été réalisée.

Résultats

Dans le groupe placebo, les rechutes survenant dans les premières semaines chez tous les patients sont associées à un effondrement des lymphocytes T régulateurs et de l’expression de l’IL-2. De plus, ces modifications sont corrélées à une surexpression significative de c-mip (c-maf inducing protein), précédant la survenue de la rechute. Les rémissions induites par le rituximab sont associées à une baisse de la fréquence des lymphocytes T folliculaires (Tfh) et surtout une chute significative d’une fraction des NKT invariants Va24-double-négatives (DN : CD4–CD8–).

Discussion

Le rituximab restaure le déficit des Treg et affecte des sous-populations T jusqu’ici inexplorées au cours du SNLGM. La diminution des DN-TCR Va24 différencie le SNLGM des autres maladies auto-immunes et suggère l’implication de cette sous-population dans la physiopathologie des rechutes. Le lien entre ces différentes perturbations reste à élucider.

Conclusion

Nos résultats montrent pour la première fois que le rituximab influence la réponse immunitaire au-delà des lymphocytes B en agissant sur le compartiment T à plusieurs niveaux au cours du SNLGM.

Introduction

La famille des Toll-Like Receptors (TLR) est impliquée dans la régulation de l’immunité innée et adaptative. Les TLRs sont incriminés dans plusieurs types de maladies inflammatoires rénales, telles la néphropathie lupique (NL). Ainsi, les gènes TLR sont soumis à des polymorphismes nucléotidiques simples (PNSs) conduisant à une réponse immunitaire aberrante dans des conditions pathologiques. Le polymorphisme touchant le codon stop du TLR-5, dont la fréquence est de 0,3 %, conduit à une activation de ce TLR. On rapporte un cas rare de NL associée à un TLR5 tronqué.

Observation

Une femme âgée de 20ans a été hospitalisée au service de médecine interne en 2007 pour prise en charge d’un lupus érythémateux systémique (LES). La patiente avait 5 parmi les 11 critères de classification retenus du Collège américain de rhumatologie (ACR) : une atteinte articulaire, des lésions cutanées, une atteinte hématologique, des anomalies immunologiques et une atteinte rénale. Une ponction biopsie rénale (PBR) a été faite au service de néphrologie et a montré une NL classe III+IV. La patiente a été traitée par corticothérapie à forte dose avec bonne réponse. Trois ans plus tard, la patiente a présenté une rechute, une 2e PBR a été faite objectivant une NL classe III+IV. Elle a été traitée encore une fois par corticothérapie. Récemment, des tests immunologiques ont été réalisés et ont montré : le génotypage du rs5744168 TLR5 a montré que la patiente présente un génotype « TT » codant pour un TLR5 tronqué et que l’analyse immunohistochimique sur la biopsie rénale a été négative pour le TLR5.

Discussion

La région codante du TLR5 comporte quatre PNSs communs, y compris une transition de cytosine à la thymidine à la paire de bases 1174 qui change une arginine à l’acide aminé 392 en un codon stop et par conséquent, un TLR5 prématurément tronqué dans le domaine extracellulaire. Après étude du génotypage, la détection immunohistochimique a montré que l’expression du TLR5 a été dérégulée dans les reins de cette patiente. Ces données indiquent que l’expression locale des TLRs dans le rein pourrait être impliquée dans le développement de NL.

Conclusion

L’évaluation de l’expression des différents TLRs, dont le TLR 5, dans le tissu rénal met en évidence le rôle essentiel de ces régulateurs de l’inflammation dans la pathogenèse des maladies rénales. Par la suite, d’autres études sont nécessaires pour établir une meilleure corrélation génotype–phénotype et améliorer de nouvelles cibles thérapeutiques bien fondées.

Introduction

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une thrombophilie caractérisée par l’association d’un événement clinique thrombotique ou/et obstétrical, associé à la présence durable d’anticorps antiphospholipides. Il peut être primitif ou secondaire à des pathologies notamment auto-immunes en particulier la maladie lupique.

Patients et méthodes

Il s’agit une étude rétrospective et descriptive portant sur 9 patients suivis pour néphropathie lupique (NL) prouvée histologiquement associée à un SAPL.

Résultats

Il s’agit de 9 patients dont l’âge moyen était de 38,2ans. Le sex-ratio H/F était de 0,12. Le délai diagnostique moyen entre le SAPL et la néphropathie lupique était 33,3 mois. Dans 30 % des cas, le diagnostic de SAPL était posé simultanément à celui de la NL. Le diagnostic de SAPL était retenu sur la présence d’un critère immunologique et un critère clinique. Il s’agissait d’un évènement thrombotique dans 55 % des cas et d’un évènement obstétrical dans 45,5 % des cas. Une atteinte coronaire était mise en évidence chez une patiente. Une hypertension artérielle (HTA) était notée dans 88,8 % des cas. La creatininémie moyenne était de 27mg/L, le taux d’albumine moyen au moment des accidents thromboemboliques était de 29mg/L. Une insuffisance rénale était objectivée dans 30 % des cas. L’histologie rénale a révélé une classe IV active dans tous les cas. Une microangiopathie thrombotique était retrouvée chez un patient alors que des lésions de vascularite étaient mises en évidence dans un cas. Tous nos patients ont reçu un traitement corticoïde et immunosuppresseur. Une anticoagulation curative était prescrite en cas d’événement thromboembolique. Le délai de suivi moyen était de 108,3mois. L’évolution était marquée par la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale dans 5 cas, une rémission partielle dans 2 cas alors qu’une rémission complète était notée chez 2 patients. Une patiente est décédée après 11 mois d’une transplantation rénale dans un tableau de défaillance multiviscérale.

Discussion

Nos résultats confirment l’impact pronostique péjoratif du SAPL au cours de la NL.

Conclusion

Les lésions vasculaires rénales rentrant dans le cadre du SAPL nécessitent une prise en charge différente à celle de la NL pure.

Introduction

La glomérulonéphrite à C3 (GN–C3) fait partie, avec la glomérulonéphrite à dépôts denses (GN-DD), d’un ensemble de glomérulopathies chroniques rares caractérisées par des dépôts dominants de C3 en immunofluorescence. Ces maladies sont associées à des anomalies constitutionnelles ou acquises de la voie alterne du complément.

Observation

Une patiente de 41ans nous est référée pour hématurie, protéinurie et insuffisance rénale chronique de stade V. La biopsie rénale montre une prolifération mésangiale segmentaire, un croissant et 4 glomérules sclérotiques sur 7 en microscopie optique. L’immunofluorescence est marquée par des dépôts mésangiaux et endomembraneux de C3 (3+), et des dépôts endomembraneux d’IgA (1+) et de C4d (1+). La microscopie électronique montre des double-contours compatibles avec un pattern membrano-prolifératif, sans aspect évocateur de GN-DD. Les analyses fonctionnelles confirment une activation de la voie alterne du complément et une analyse génétique détaillée met en évidence le variant c.463A>C (p.Lys155Gln) (MAF∼0,01) du gène C3, sans autre anomalie. Il n’y a pas de facteur néphritique ni d’anticorps anti-facteur H, et l’examen ophtalmologique ne montre pas de drusens. La patiente progressera vers l’insuffisance rénale terminale 22 mois après le diagnostic et bénéficiera d’une transplantation 2 mois plus tard.

Discussion

Nous rappelons les critères histologiques et les facteurs prédisposant à la GN-C3. Chez notre patiente, l’unique anomalie génétique de la voie alterne du complément est le variant du gène C3 c.463A>C dont nous discutons du caractère pathogène potentiel. Sur le plan épidémiologique, ce variant est associé à un risque accru de dégénérescence maculaire, une affection également associée à une activation anormale de la voie alterne du complément. Sur le plan fonctionnel, il confère une résistance du C3b au clivage par le facteur I et le facteur H. Cependant, aucune donnée épidémiologique ne permet, à ce jour, d’affirmer de manière formelle le caractère pathogène de ce variant dans la genèse de la GN-C3.

Conclusion

Le diagnostic de GN-C3 repose sur l’étude anatomopathologique et sa mise au point sur un bilan approfondi de la voie alterne du complément. L’identification de variants requiert une analyse critique et multidisciplinaire afin d’en évaluer la pathogénicité éventuelle.

Introduction

Les vascularites pauci-immunes sont caractérisées par une grande variété clinique imposant une rigueur dans la démarche diagnostique. On se propose d’identifier les atteintes systémiques les plus spécifiques de chaque type de vascularite.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 64 malades atteints de granulomatose avec polyangéite (GPA) et de polyangéite microscopique (PAM) colligés entre 1970 et 2013. Nous avons mené une étude statistique comparative des manifestations cliniques spécifiques de chacune d’elles.

Résultats

L’âge moyen au moment de la découverte de la vascularite était de 47,9ans±22,4 [18–78ans]. Le délai médian entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic était 10,3mois [1–25mois]. Au cours de la GPA, le tableau clinique était dominé par les signes respiratoires dans 18 cas, ORL dans 16 cas et neurologiques dans 15 cas avec des fréquences respectives de 48,6 % ; 43,2 % et 40,5 %. Au cours de la PAM, les signes extra-rénaux étaient dominés par l’hémorragie intra-alvéolaire (HIA), retrouvée dans 18 cas (28,1 %). Au cours de la GPA, l’atteinte neurologique prédominante était centrale alors qu’au cours de la PAM, elle était plutôt périphérique. Les signes cardiaques étaient présents dans 21,6 % des cas dans la GPA et dans 11,1 % des cas dans la PAM. Des corrélations statistiques significatives existaient entre HIA et PAM (p=0,002) et atteinte neurologique périphérique et PAM (p=0,03) alors que l’atteinte ORL, l’atteinte neurologique centrale et l’atteinte cardiaque étaient plus spécifiques de la GPA avec respectivement (p=0,001 ; p=0,002 et p=0,01).

Discussion

Nos résultats concordaient globalement avec ceux relatés dans la littérature sauf pour la fréquence élevée de l’atteinte cardiaque qui était expliquée par la fréquence des facteurs de risque cardiovasculaires chez nos malades et la fréquence plus faible de la neuropathie périphérique qui était due probablement à la pratique limitée d’EMG (électromyogramme).

Conclusion

Il ressort de notre étude que l’atteinte ORL et neurologique centrale ainsi que l’atteinte cardiaque sont plus spécifiques de la GPA alors que l’HIA et l’atteinte centrale périphérique sont plus spécifiques de la PAM.

Introduction

La néphropathie à IgA (NIgA) est la glomérulopathie la plus fréquente dans le monde. Elle peut évoluer vers un certain degré d’insuffisance rénale. Il n’existe pas de traitement spécifique et la prise en charge thérapeutique repose sur le contrôle strict de la pression artérielle (PA) et de la protéinurie. On se propose de préciser le taux de rémission obtenu chez nos malades en adoptant le protocole de Pozzi.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant tous les patients ayant une NIgA confirmée, ayant bénéficié du protocole de Pozzi durant la période de 2007 à 2015. Le protocole de Pozzi consistait en 3 boli de 1g de méthylprednisolone pendant 3jours consécutifs à 1, 3 et 5mois, plus de la prednisone orale (0,5mg/kg tous les 2jours) pendant 6 mois.

Résultats

On a colligé 13 malades avec un âge moyen de 43,7ans [31–56] avec un sex-ratio H/F à 0,8. Les circonstances de découverte de la néphropathie étaient une hématurie macroscopique dans 4 cas, des œdèmes des membres inférieurs dans 10 cas et une HTA dans 7 cas. À l’examen, la PA moyenne était de 140mmHg [120–180], avec une hématurie microscopique dans 9 cas. La protéinurie de 24h moyenne était de 5,2g/24h [2,7–9] et la créatinine moyenne était de 230μmol/L [114–318]. Un syndrome néphrotique était noté dans 10 cas (76,9 %). Sept patients étaient mis sous inhibiteur de l’enzyme de conversion, cinq étaient sous antagonistes de l’angiotensine II et un seul patient a reçu les deux molécules. L’intervalle moyen entre le diagnostic et le traitement par corticoïdes selon le protocole de Pozzi était de 11,3 mois [6–18]. La protéinurie a diminué à moins de 1g/24h après six mois chez 30,7 % des patients et chez 69,2 % à une année de traitement. La survie rénale au bout de 22,3 mois [3–84] était de 97 % avec une créatinine moyenne de197μmol/L [110–290]. Une rémission complète était obtenue dans 84,6 % des cas.

Discussion

L’administration de corticoïdes seuls ou avec un traitement immunosuppresseur au cours des NIgA s’adresse aux formes agressives d’emblée ou d’évolution défavorable malgré le traitement symptomatique. D’excellents résultats ont été obtenus dans notre population.

Conclusion

Afin de valider l’efficacité de ce protocole, il est nécessaire de l’appliquer sur une population plus homogène et plus large.

Introduction

Le purpura rhumatoïde (PR) est une forme systématisée de néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA (NIgA). Des travaux récents suggèrent que le système du complément joue un rôle important dans la physiopathologie de l’atteinte rénale de la NIgA. Dans ce contexte, il a été montré que la présence de dépôts mésangiaux de C4d est associée à une forme plus sévère de maladie de Berger. L’objectif de cette étude préliminaire est d’évaluer s’il existe une association entre l’immunomarquage C4d glomérulaire et la sévérité ainsi que le pronostic rénal des patients atteints de PR.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle, rétrospective, menée sur les patients ayant eu une biopsie rénale et un diagnostic de PR au CHU de Rouen entre 1995 et 2014. Les critères d’exclusion étaient l’absence de dépôts mésangiaux d’IgA prédominants, un diagnostic de maladie de Berger ou de NIgA secondaire autre que le PR.

Résultats

Trente patients ont été inclus, d’âge médian 56ans. La protéinurie médiane était de 1,6g/24h et le DFG médian de 61mL/min/1,73m2. Huit patients présentaient un marquage glomérulaire pour le C4d sur plus de 30 % des glomérules. Le marquage C4d était pariéto-mésangial pour la moitié des patients et uniquement pariétal pour l’autre moitié. Les patients du groupe C4d+ avaient une protéinurie initiale significativement plus élevée (3,6 vs 1,6g/24h, p<0,05). Le groupe C4d+ présentait un DFG plus bas (43 vs 81mL/min/1,73m2, p=0,10) et davantage de signes extra-rénaux (87 % vs 54 %, p=0,09), de manière non significative par rapport au groupe C4d–. Il n’y avait pas de différence significative en termes de survie entre les groupes C4d+ et C4d–. Une positivité du C4d sur la biopsie cutanée était relevée chez 8/30 patients (23 %), sans corrélation avec le C4d glomérulaire.

Discussion

L’association entre la positivité du C4d glomérulaire et la sévérité de la présentation rénale est en accord avec les données rapportées dans le cadre de la maladie de Berger.

Conclusion

Une positivité glomérulaire du C4d est associée à une protéinurie plus abondante et à un DFG plus bas au moment du diagnostic. Dans ce travail préliminaire, il n’a pas été démontré de différence en termes de survie rénale en fonction de l’immunomarquage C4d glomérulaire. Ces résultats méritent d’être confirmés sur une cohorte de patients plus importante.

Introduction

Les néphroses à IgA constituent une entité encore peu étudiée. Les cas rapportés dans la littérature sont épars et ont été surtout comparés à ceux des néphropathies à IgA.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective et comparative colligeant 12 cas présentant une lésion glomérulaire minime. Le groupe 1 présentait un rein optiquement normal sans dépôt à l’immunofluorescence (8 cas). Le groupe 2 présentait le même type de lésions en optique avec une fixation mésangiale du sérum anti-Ig A définissant la néphrose à IgA (NIgA) (4 cas). On a comparé les particularités clinico-biologiques, thérapeutiques et évolutives des NIgA avec celles des néphropathies à LGM.

Résultats

Dans le premier groupe, le sex-ratio H/F était de 1,6. L’âge moyen était de 36ans. Trois malades ont déjà un syndrome néphrotique (SN) à rechutes au moment de la biopsie rénale. Un SN était noté dans 7 cas. L’hématurie microscopique est présente dans un cas. La protéinurie moyenne était de 8,96g/24h. La clairance de la créatinine (ClCr) était en moyenne de 116mL/min. Une insuffisance rénale était notées dans 2 cas. Les patients néphrotiques ont été traités par une corticothérapie à la dose de 1mg/kg/j avec recours à la ciclosporine dans un cas. Six malades ont eu un suivi ultérieur avec une moyenne de 35 mois, la rémission complète a été observée dans tous les cas dans un délai de 4 à 6 semaines et 2 rechutes ont été notée dans 2 cas. Dans le groupe 2, le sex-ratio H/F était de 1. L’âge moyen était de 22,7ans. Un malade a déjà un SN à rechutes au moment de la biopsie rénale. Le SN est pur dans tous les cas. La protéinurie était en moyenne de 6,67g/24h. La ClCr était en moyenne 161mL/min. On n’a pas noté une insuffisance rénale. Une rémission spontanée a été notée dans un cas, les autres patients étant traités par une corticothérapie à la dose de 1mg/kg/j avec recours au mycophénolate mofétil dans un cas et la ciclosporine dans un autre cas en raison d’une corticodépendance. Aucune rechute n’a été notée dans ce groupe avec un suivi moyen de 15 mois [1–51].

Discussion

Les NIgA paraissent atteindre des sujets plus jeunes, ayant un SN pur moins intense et une fonction rénale plutôt conservée. Le pronostic à long terme paraît meilleur.

Conclusion

Des études à plus larges échelles méritent d’être entreprises afin de mieux étudier les NIgA surtout qu’elles semblent avoir un meilleur pronostic que les néphroses lipoïdiques.

Introduction

Les données sur la HSF chez l’enfant sont rares en Afrique. Notre objectif dans cette étude était de classer les lésions de HSF retrouvées chez l’enfant à Dakar.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée au service de néphrologie adulte et de pédiatrie de l’hôpital Aristide Le Dantec durant une période de 21ans allant du 1er janvier 1994 au 31 décembre 2014. Ont été inclus, tous les patients âgés de moins de 15ans présentant à la biopsie rénale au moins une lésion typique de HSF définie par des altérations cellulaires initialement podocytaires, dépôts hyalins et sclérose. Les lésions de HSF retrouvées ont été classées selon la classification de Colombia 2004.

Résultats

Soixante et un patients ont été inclus. L’âge moyen était de 11,07±3,81ans. Le syndrome néphrotique était présent dans 93,4 % des cas. Chez 6,5 % des patients, la PBR était réalisée pour une insuffisance rénale isolée. Au cours du SN, la PBR était réalisée pour des critères d’impureté chez 28,1 % (n=16) des patients et pour une corticorésistance chez 54,4 % (n=31) d’entre eux. Chez les 17,5 % (n=10) autres patients atteints de SN, la PBR était systématiquement réalisée pour âge supérieur à 12ans. La microscopie optique était réalisée dans 100 % des cas et l’IF dans 52,5 % (n=32) des cas. L’IF était positive dans 56,30 % (n=18) avec présence de dépôts d’IgM (90 %), du complément C3 (85 %), d’IgA (75 %), d’albumine (65 %), des IgG (40 %), du C1q (20 %) et de fibrine (10 %). La forme classique de la HSF représentait 67,20 % (n=41) des cas, la HSF cellulaire 14,7 % (n=09) des patients et la HSF collapsante chez 10 % (n=06) des enfants. Sur le plan étiologique, toutes les lésions de HSF dans notre étude étaient primitives.

Discussion

La prévalence des sous-types de HSF est différente dans notre population étudiée. Les différences significatives entre les sous-types sur les plans clinique, biochimique et histologique réaffirment l’utilité de la classification de Columbia dans les rapports de routine des biopsies rénales. D’autant plus que le degré de la survie rénale est différent entre les variantes histologiques.

Conclusion

La HSF classique était la lésion la plus fréquemment décrite dans notre série, cependant, il est nécessaire d’améliorer la lecture des biopsies rénales dans nos régions.

Introduction

Les vascularites à ANCA se caractérisent par une atteinte rénale type vascularite nécrosante glomérulaire pauci-immune, associée à une prolifération extracapillaire. La néphropathie à IgA est une glomérulonéphrite à dépôt mesangiaux d’IgA qui peut s’associer à une prolifération endo- et/ou extracapillaire d’intensité variable pouvant aller jusqu’à un tableau de glomérulonéphrite rapidement progressive. L’association des deux a rarement été décrite. Nous rapportons le cas d’une patiente présentant une polyangéite microscopique associée à une néphropathie à IgA.

Observation

Il s’agit d’une patiente âgée de 65ans hospitalisée dans un tableau d’insuffisance rénale rapidement progressive associée à une hémorragie alvéolaire. À la biologie : au bilan immunologique, elle avait des ANCA+avec spécificité anti-MPO +++. L’étude histologique de la biopsie rénale montre à l’optique la présence de croissants fibrocellulaires avec à l’immunofluorescence des dépôts mésangiaux d’IgA diffus et globaux. La patiente a été traitée par corticoïdes, échanges plasmatiques et boli d’endoxan. Devant la persistance des signes d’hémorragie alvéolaire, la patiente a été mise sous rituximab.

Discussion

L’association entre vascularite à ANCA et néphropathie à IgA a été rapportée dans quelques cas de la littérature. Cela pourrait suggérer des mécanismes physiopathologiques communs. Une hypothèse a été avancée suggérant l’existence entre ces deux maladies d’un syndrome frontière dont l’agent pathogène serait un ANCA d’isotype IgA capable d’induire la dégranulation des polynucléaires neutrophiles et d’interagir avec les cellules mésangiales. Le traitement de cette association n’a pas été codifié. Certains auteurs ont traité selon le protocole des vascularites à ANCA mais sans traitement d’entretien.

Conclusion

Si l’atteinte rénale classique au cours de polyangéite microscopique est une vascularite glomérulaire pauci-immune, l’hyperactivité immunitaire cellulaire et humorale que déclenche cette pathologie peut expliquer les atteintes plus atypiques comme avec dépôts d’IgA au niveau rénal.

Introduction

Des lésions tubulo-interstitielles actives peuvent se voir dans le lupus érythémateux disséminé (LED), ces lésions sont rarement isolées et souvent associées à une glomérulonéphrite lupique. Nous rapportons le cas d’une acidose tubulaire distale (type 1) révélant un LED.

Observation

Il s’agit d’une patiente âgée de 40ans, sans antécédents notables, est suivie depuis plusieurs mois pour acidose métabolique non étiquetée. La patiente est adressée en consultation de néphrologie devant l’apparition récente d’arthralgies inflammatoires, d’une photosensibilité associées à des signes d’atteinte rénale (protéinurie et hématurie). L’examen clinique trouve une patiente en assez bon état général avec une légère surcharge pondérale (BMI à 27kg/m2), la tension artérielle est à 130/80mmHg, la bandelette urinaire montre un pH à 5,5, une protéinurie (deux croix) et une hématurie (une croix). L’ionogramme sanguin confirme l’acidose (bicarbonatémie à 10) avec une kaliémie basse (3mEq/L), la fonction rénale est conservée (créatinine à 10mg/L). Les anticorps antinucléaires sont positifs. Devant ce tableau clinico-biologiques évoquant en premier lieu un LED, une biopsie rénale est faite dans un but diagnostique (néphropathie lupique) et thérapeutique. L’histologie rénale met en évidence une glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) stade I (néphropathie lupique stade V selon OMS 2002) associée à une fibrose interstitielle et à un infiltrat inflammatoire tubulo-interstitiel modéré et diffus. Un traitement immunosuppresseur de GEM lupique est donc débuté.

Discussion

Bien que rarissimes, les atteintes tubulo-interstitielles peuvent être inaugurales dans le LED (moins de 1 %). Sur le plan biologique, ces lésions tubulo-interstitielles peuvent se manifester par une glycosurie normoglycémique, des troubles d’acidifications ou de concentration des urines. Souvent ces atteintes tubulaires sont rencontrées dans les glomérulopathie proliférantes (30 à 60 %), rarement dans les autres classes (GEM).

Conclusion

Les atteintes rénales du LED sont fréquentes (un quart des patients) et parfois graves. Elles peuvent être parfois déroutantes.

Introduction

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie multisystémique pouvant s’exprimer par l’atteinte rénale qui met en jeu le pronostic vital. Les facteurs de mauvais pronostic rénal varient selon les différentes études, Le but de ce travail est d’analyser l’atteinte rénale dans une cohorte marocaine.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective de type descriptive et analytique portant sur des patients hospitalisés et pris en charge au service de médecine interne pour un lupus érythémateux systémique, durant la période de janvier 2009 à décembre 2014, ces patients répondent aux critères d’ACR et même aux critères cde SLICC pour l’année 2014.

Résultats

Nous avons colligé 165 cas de lupus systémique, dont 156 femmes et neuf hommes, l’âge moyen des patients est de 32,5ans (±12,76ans) avec des extrêmes allant de 15 à 75ans. L’atteinte rénale était présente chez 41 % des patients, dont la plupart avaient des anomalies du sédiment urinaire : l’hématurie chez 90 % des patients et leucocyturie chez 91 %, 31 % de l’ensemble des patients avec une atteinte rénale avaient un syndrome néphrotique. Nous avons observé une altération de la fonction rénale dans 29 % des cas. L’évolution vers l’insuffisance rénale chronique a été observée chez sept patients et vers l’insuffisance rénale terminale dans un cas. Trente-neuf PBR ont été réalisées, les glomérulonéphrites (GN) type IV sont les plus fréquentes représentant 43 % des cas. Après une analyse multivariée, l’atteinte rénale au cours du lupus représente un facteur indépendant de mauvais pronostic (p<0,001).

Discussion

La nature et la gravité de l’atteinte rénale ont un rôle important dans le pronostic du LES. Il s’agit d’une atteinte glomérulaire mais les atteintes tubulo-interstitielles et vasculaires peuvent jouer un rôle aggravant et doivent également être évaluées. Il existe dans notre série une similitude dans la répartition des classes histologiques avec les différentes séries où les formes prolifératives diffuses prédominent.

Conclusion

L’une des particularités des manifestations cliniques du LES dans les pays en développement est la haute prévalence de l’atteinte rénale et la sévérité de la néphropathie lupique impactant directement sur la morbidité et la mortalité.

Introduction

Les MGRS (gammapathie monoclonale de signification rénale) ont de nombreuses présentations selon la nature de l’immunoglobuline et ses caractéristiques physico-chimiques (amylose AL, maladie de dépôts de chaînes légères et/ou lourdes, cryoglobulinémie…). Elles peuvent être le mode de révélation d’une hémopathie maligne.

Observation

Une patiente de 32ans a bénéficié d’une biopsie rénale pour bilan d’un syndrome néphrotique (hypoalbuminémie à 18g/L, protéinurie à 14g/24heures) impur (creatininémie 150μmol/L) associé à une gammapathie monoclonale IgG kappa. L’histologie révèle une glomérulonéphrite membrano-proliférative avec dépôts d’IgG, IgM, kappa, lambda, C3. Un bilan exhaustif à la recherche d’une hémopathie maligne s’avère négatif. Du fait d’une évolution non favorable malgré un traitement associant corticothérapie et rituximab, une nouvelle biopsie rénale est réalisée avec une analyse en microscopie électronique mettant en évidence des dépôts organisés en structure microtubulaire, se retrouvant majoritairement sur le versant extra-membraneux. Le diagnostic de GOMMID est alors retenu. Parallèlement, diagnostic de POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, monoclonale immunoglobuline et pathologie cutanée « skin disease ») syndrome est confirmé au vu des éléments suivants :

– gammapathie monoclonale à IgG kappa ;

– neuropathie axonale confirmée par un électromyogramme ;

– ostéo-condensations ;

– mélanodermie ;

– hépatosplénomégalie et adénopathies multiples ;

– maladie de Castleman prouvée histologiquement ;

– présence d’œdèmes avec pleurésie et épanchement péricardique.

Ainsi, un traitement par Velcade dexaméthasone est proposé avant d’envisager une allogreffe de moelle précédée d’une transplantation rénale.

Conclusion

Notre observation est le premier cas rapporté à ce jour de GOMMID dans le cadre d’un POEMS syndrome. L’atteinte rénale classique du POEMS syndrome associe un aspect de glomérulonéphrite membrano-proliférative « MAT like » avec des stigmates de lésions endothéliales. Cependant, il semble important d’évoquer une atteinte par dépôts de l’immunoglobuline monoclonale devant un cas atypique. Dans cette indication, la microscopie électronique est l’examen privilégié pour définir une néphropathie à dépôts d’immunoglobulines.

Introduction

L’hypertension artérielle (HTA) est un signe très fréquent dans l’atteinte glomérulaire. Le but de notre travail est d’étudier la fréquence de l’HTA au cours des glomérulopathies primitives ainsi que son évolution sous traitement et son impact sur la fonction rénale.

Patients et méthodes

Notre étude est rétrospective sur une période de 6ans et concerne des patients hypertendus porteurs d’une glomérulopathie primitive confirmée à la biopsie rénale. Nous avons analysé les données cliniques, biologiques, histologiques, thérapeutiques et évolutives des patients. Tous les patients ont bénéficié d’une enquête étiologique comprenant un bilan immunologique et infectieux.

Résultats

L’HTA est présente chez 61 patients parmi 149 porteurs de glomérulopathies primitives colligées durant la même période d’étude. L’âge moyen de nos patients est de 42,8±16,7ans avec une nette prédominance masculine. La glomérulonéphrite primitive la plus associée à une HTA est la glomérulonéphrite extra-membraneuse (29,5 %) et la hyalinose segmentaire et focale (24,6 %), suivies par la néphropathie à Ig A (13,1 %), la glomérulonéphrite membrano-proliférative (11,4 %), la glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (9,8 %), la glomérulonéphrite extra-capillaire (6,5 %) et la lésion glomérulaire minime (4,9 %). Vingt-six patients ont reçu une monothérapie, trente et un ont reçu une bithérapie, IEC+inhibiteur calcique (IC) et IEC+diurétique, et 4 ont reçu une trithérapie. Après un suivi moyen de 12mois, la pression artérielle systolique moyenne passe de 148,6±36,3mmHg à 131,7±16,3mmHg, la pression artérielle diastolique moyenne passe de 89,9±12,2mmHg à 79,4±11,6mmHg et la créatinine sérique moyenne passe de 21,8±25,07mg/l à 18,8±21,8mg/L.

Discussion

L’HTA constitue un des signes fréquents lors de l’atteinte glomérulaire. Sa prise en charge thérapeutique précoce et adaptée permet entre outre de ralentir l’évolution de la maladie rénale chronique.

Conclusion

L’hypertension artérielle est fréquente au cours des glomérulopathies. Sa prévalence augmente avec l’évolution de l’insuffisance rénale.

Introduction

Les néphropathies induites par le cisplatine sont bien décrites mais peu dans le contexte de chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP). L’objectif est d’évaluer le risque d’insuffisance rénale aiguë (IRA) après une CHIP au cisplatine et d’identifier les facteurs favorisants.

Patients et méthodes

Étude rétrospective sur une cohorte de 60 patients ayant bénéficié d’une première CHIP au cisplatine entre juin 2006 et juin 2014. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) pré- et postopératoire a été estimé par la formule MDRD adaptée à la technique de dosage de la créatinine sérique. La survenue d’une altération de la fonction rénale (AFR) a été définie selon les critères RIFLE. Des marqueurs de toxicité tubulaire ont également été recueillis.

Résultats

Une AFR est observée chez 25 patients (41,7 %), dont 8 (13,3 %) en IRA. À 3mois, 10 patients (16,7 %) ont présenté une insuffisance rénale (IR) chronique et 3 (5,0 %) une IR terminale. Le sepsis (p<0,01), les antécédents cardiovasculaires (p=0,08), l’hypertension artérielle (p=0,07), l’utilisation d’antibiotiques à potentiel néphrotoxique (p=0,02), la dénutrition (p<0,01) et l’hypoalbuminénie préopératoire (p<0,01) sont associés à la survenue d’une AFR mais le type de sel de platine, le nombre de cures antérieures et l’envahissement péritonéal ne le sont pas. La survenue d’une AFR augmente la durée d’hospitalisation (p<0,01) mais ne modifie pas la survie. La classification du DFG préopératoire n’est pas modifiée par le MDRD désindexé de la surface corporelle.

Discussion

Dans la seule étude évaluant l’impact d’une CHIP au cisplatine mené par Mohammed Breakeit et al. [1] sur 53 patients, une IRA a été observée chez 3,8 % des patients. Cette moindre incidence peut s’expliquer par un protocole d’hydratation à base d’albumine, séquestrant le cisplatine plasmatique, par une incidence plus faible de sepsis et de recours aux antibiotiques à potentiel néphrotoxique.

Conclusion

La CHIP au cisplatine expose au risque d’IRA (13,3 %). Pour diminuer le risque de néphrotoxicité, il semble intéressant d’évaluer plus précisément la fonction rénale et tubulaire préopératoire, de réviser le protocole d’hydratation et d’éviter les antibiotiques à potentiel néphrotoxique. Une étude avec dosage plasmatique du cisplatine permettrait de connaître sa pharmacocinétique au cours des CHIP.

Introduction

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquente en milieu obstétrical dans les pays en voie de développement et les désordres hypertensifs constituent la principale étiologie de l’IRA obstétricale du troisième trimestre. Le but de ce travail était de déterminer le profil à l’admission, l’évolution rénale et le pronostic général de l’IRA obstétricale en milieu de réanimation.

Patients et méthodes

Étude rétrospective (janvier 2008–janvier 2016), menée au service de réanimation polyvalente du centre hospitalier d’Oujda. Ont été incluses toutes les parturientes admises au-delà de 20 semaines d’aménorrhée et n’ayant pas d’antécédents de comorbidités (cardiopathie, diabète, néphropathie).

Résultats

Soixante-cinq cas d’IRA obstétricale ont été colligés. L’âge moyen était de 29±6ans. Respectivement 35,4 %, 26,2 % et 38,5 % correspondaient aux stades Risk, Injury and Failure de la classification RIFLE et 15,3 % avaient bénéficié d’épuration extrarénale. La pré-éclampsie sévère, le sepsis et le choc hémorragique représentaient 60 %, 17 % et 23 % respectivement. L’éclampsie a été notée dans 18 cas. Le recours à la transfusion était observé dans 64,6 % des cas. La médiane de séjour en réanimation était de 3 [2–5] jours. Le décès était observé dans 30,8 % des cas, dont 75 % étaient survenus durant les premières 48heures. Dans le groupe survie, la récupération totale de la fonction rénale durant les deux premières semaines et les trois premières semaines était observée respectivement dans 77,8 % et 97,7 % des cas.

Discussion

En dépit du bon pronostic rénal, l’IRA obstétricale reste greffée d’une lourde morbi-mortalité maternelle et constitue ainsi un grand challenge à relever dans les pays en voie de développement.

Introduction

La sclérodermie systémique est une maladie auto-immune systémique se caractérisant par des phénomènes de fibrose et d’oblitération vasculaire. La crise rénale sclérodermique (CRS) est une complication rénale rare mais sévère de cette pathologie, qui se manifeste par un tableau associant HTA sévère, insuffisance rénale aiguë et stigmates d’hémolyse, témoignant d’une microangiopathie thrombotique. Dans cette étude, nous avons cherché à savoir si la survenue d’une CRS pouvait être associée à des anomalies de régulation de la voie alterne du complément.

Patients et méthodes

Étude rétrospective multicentrique ayant inclus 21 patients ayant présenté une CRS entre 2009 et 2015, chez qui une analyse du complément a été effectuée dans le laboratoire d’immunologie de l’HEGP.

Résultats

L’âge moyen au moment de la CRS était de 55ans, le sex-ratio (M/F) était de 5/16. La CRS comportait quasi constamment une insuffisance rénale sévère (86 %) (créatininémie 290±198μmol/L) et des stigmates biologiques de MAT (90 %) (plaquettes 117 000±68 000/mm3/L). On ne retrouvait pas d’anomalie quantitative des dosages du CH50 (87,8±22,4UI/mL), du C3 (917,4±192mg/L) ou du C4 (246,5±76mg/L), des facteurs I (110±17mg/L) ou H (95±21mg/L). Un anticorps anti-facteur H n’a été retrouvé que chez un seul patient, à faible titre (330UA). Une analyse des gènes codant pour les facteurs H, I et MCP a été effectuée chez 15 patients, ne retrouvant qu’à une seule reprise un variant pathogène du gène du facteur I, déjà décrit dans le syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa). Pour finir, une élévation du sC5b9 n’a été retrouvée que dans 1/13 cas étudiés.

Discussion

La physiopathologie de la micro-angiopathie thrombotique observée au cours de la CRS ne fait pas intervenir les mêmes acteurs que celle du SHUa. Il existe néanmoins des cas de chevauchement entre ces deux pathologies, pouvant impliquer l’activation de la voie alterne du complément.

Conclusion

La présence d’un anticorps anti-facteur H ou de mutations des facteurs H, I ou MCP n’explique pas la survenue d’une CRS au cours de la sclérodermie.

Introduction

Plusieurs études ont étudié l’insuffisance rénale aiguë hospitalière (IRAH) et peu de données sont disponibles sur l’insuffisance rénale aiguë communautaire (IRAC). Le but de notre travail était de comparer les causes, la sévérité et le pronostic des IRAC et IRAH.

Patients et méthodes

Étude rétrospective ayant inclus tous les patients admis dans notre formation et présentant une insuffisance rénale aiguë (IRA), entre janvier 2010 et décembre 2011. L’IRA en transplantation rénale a été exclue. L’IRA a été définie par les critères de l’AKIN. L’IRAC a été définie par une IRA présente à l’admission ou dans les 48heures après l’hospitalisation et l’IRAH par l’apparition d’une IRA 48heures après l’admission. L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS 18. Une valeur de p inférieur à 0,05 était considérée comme statistiquement significatif.

Résultats

Au total, 373 cas ont été recensés. L’IRAC a été observée chez 277 patients (74 %) et l’IRAH chez 96 patients (26 %). La moyenne d’âge était de 44 ans±18,82 et de 44 ans±18,87, respectivement (p>0,05). L’IRAC était plus sévère que l’IRAH (98 % AKIN3 dans le groupe IRAC versus (vs) 85 % dans le groupe IRAH p<0,00000001). La prévalence des comorbidités entre les 2 groupes était approximativement similaire. L’IRAH était majoritairement secondaire à la nécrose tubulaire aiguë principalement d’origine septique (75 % dans le groupe IRAH vs 15,52 % p<0,00000001). Les glomérulonéphrites et les IRA obstructives étaient les principales étiologies des IRAC (33,9 % vs 2 % p<0,00000001 et 32 % vs 3 % p<0,00000001, respectivement). La mortalité intrahospitalière était de 56,25 % dans le groupe IRAH et de 15,16 % dans le groupe IRAC (p<0,00000001).

Discussion

Wonnacott et al. [1] et Schissler et al. [2] ont démontré que l’incidence de l’IRAC était plus importante que celle de l’IRAH et que celle-ci était associée à une mortalité plus importante. Nos résultats sont similaires.

Conclusion

L’IRAC est fréquente, sévère et associée à mortalité plus faible par rapport à l’IRAH.

Introduction

L’acidose lactique associée à la metformine (MALA) reste une entité controversée dans la littérature. Les MALA sont rares si l’on se réfère au Registre français de pharmacovigilance individualisant 727 cas déclarés entre 1985 et octobre 2013 [1].

Patients et méthodes

Notre enquête observationnelle et multicentrique porte sur l’année 2015. Un questionnaire standardisé évaluant les caractéristiques, les circonstances de survenue et le pronostic des MALA (pH<7,35, lactatémie>2,0) avec IRA selon les critères KDIGO, a été adressé à 126 services de néphrologie (SN) et 21 services de réanimation (SR).

Résultats

Données préliminaires au 01/05/16 de 64 des 94 SN et 16 des 20 SR ayant donné leur accord : 146 MALA ont été recensées (67 en SN, 79 en SR). Quarante-deux SN n’ont pas observé de MALA en 2015. L’âge moyen était de 70±12ans. Le pH était à 7,13±0,20. La lactatémie et la creatininémie étaient à 9,6±6,9mmol/L et 605±360μmol/L, respectivement. Trente patients avaient préalablement un DFG<60mL/min. Un choc (septique, cardiogénique ou hémorragique) était identifié chez 32 patients. La metforminémie (n=47) était à 22,7mg/L (0,5 à 150). La MALA était liée à des troubles digestifs (n=52) ou une poussée d’insuffisance cardiaque (n=7) chez les 93 patients ne nécessitant pas d’amines pressives. Dix-neuf patients sont décédés dont 10 avaient un choc septique ou cardiogénique. Une ou plusieurs séances de dialyse ont été réalisées chez 113 patients. La correction en 48h de l’acidose a été observée chez 99 patients. La récupération rénale ad integrum a été constatée pour tous les patients survivants pour lesquels le DFG antérieur était>60mL/min. L’analyse comparative des patients avec ou sans choc est en cours.

Discussion

La fréquence des MALA est sous-estimée. Elle survient le plus souvent chez des patients ayant une fonction rénale antérieure peu ou pas altérée en dehors de tout choc septique ou cardiogénique et peut engager le pronostic vital. L’efficacité remarquable de la dialyse souligne l’intérêt d’évoquer rapidement le diagnostic de MALA en cas de survenue d’un choc chez un diabétique. À l’instar des règles de prescription des IEC ou des sartans, l’arrêt transitoire de la metformine en cas de déshydratation est impératif.

Introduction

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) après chirurgie cardiaque (CC) augmente significativement la mortalité et la morbidité. Pour en assurer la prévention, l’identification des facteurs de risque est une étape primordiale. L’objectif de notre étude est de déterminer les facteurs d’IRA après circulation extracorporelle (CEC) dans une cohorte de patients suivis dans notre centre.

Patients et méthodes

Les dossiers des patients ayant eu une chirurgie cardiaque entre le 31/05/2013 et le 31/12/2013 ont été analysés. Cent patients ont présenté une IRA selon les critères AKIN constituant le groupe 1. Un groupe témoin a été constitué comprenant 200 patients consécutifs, opérés pendant la même période, et n’ayant pas présenté d’IRA. Nous avons exclu les patients opérés pour dissection aortique, pour transplantation cardiaque ainsi que les insuffisants rénaux chroniques en dialyse. Trente-trois variables ont été recueillies. Le DFG a été estimé avec l’équation MDRD. Nous avons utilisé une méthode de régression logistique pour l’analyse statistique.

Résultats

Parmi les patients du groupe 1, 57 avait une IRA AKIN 1, 26 AKIN 2 et 17 AKIN 3. En analyse multivariée, les facteurs de risque d’IRA sont le DFG préopératoire (OR 0,977, p=0,006), l’utilisation de colloïdes de synthèse (OR 3,712, p=0,0001), le nombre de CG transfusés (OR 1,15, p=0,02), le NT-ProBNP préopératoire (OR 1,000136, p=0,019), l’âge (OR 1,0385, p=0,014), l’hémoglobine préopératoire (OR 0,823, p=0,034), et l’IMC (OR 1,08, p=0,026). Pour les colloïdes, l’augmentation du risque d’IRA est associée aux hydroxy éthyle amidons (HEA) (p=0,0003, OR 3,6), et pas aux gélatines (p=0,28)

Discussion

Comme cela est décrit dans d’autres situations comme l’infarctus du myocarde, dans notre travail, le niveau de Nt-ProBNP est associé à la survenue d’une IRA. Ce niveau pourrait constituer un des éléments d’un score de risque d’IRA. Le risque rénal de l’utilisation des HEA est discuté depuis longtemps. Ce travail apporte un argument supplémentaire pour leur éviction dans les situations à haut risque d’IRA. Les données de la littérature concernant la néphrotoxicité des gélatines sont contradictoires.

Conclusion

Un score diagnostique prenant en compte le niveau de Nt-ProBNP pourrait améliorer le dépistage de l’IRA après CC. Les HEA sont à prescrire dans les situations à risque d’IRA.

Introduction

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) du post-partum est une complication sérieuse de la grossesse. Dans les pays en voie de développement, elle constitue un véritable problème de santé publique.

Matériels et méthodes

Étude ambispective sur 15ans, au service de néphrologie du CHU Ibn Sina de Rabat.

Résultats

Nous avons colligé 37 cas d’IRA du post-parfum. L’âge moyen des patientes est de 30,2±7,4ans. La durée moyenne de gestation est de 38,8±1,3semaines d’aménorrhée. Toutes les patientes ont une IRA selon la classification de RIFLE. L’hémodialyse est nécessaire chez 59,5 % des cas. Les principales étiologies : la pré-elampsie–éclampsie (56,8 %), le choc hémorragique (37,8 %) et l’état septique (18,9 %). La ponction biopsie rénale est réalisée dans 18,9 % des cas. L’évolution est marquée par la récupération d’une fonction rénale normale dans 56,8 % des cas, partielle dans 13,5 %. 16,2 % des cas ont évolué vers insuffisance rénale chronique terminale. Plus de la moitié des nouveau-nés sont à terme. La mortalité fœtale globale est de 48,7 %. L’analyse statistique a permis de retenir :

– trois facteurs de risque associés au mauvais pronostic rénal : IRA classe L ou E de RIFLE (p=0,0001), la nécrose corticale (p=0,006) et le décès fœtale (p=0,013) ;

– trois facteurs de risque associés au décès fœtal : la pré-éclampsie (0,05), le choc hémorragique (0,007) et les classes L et E de RIFLE (0,017).

Discussion

Conformément aux données de la littérature, la pré-éclampsie–éclampsie reste l’étiologie la plus fréquente suivie par l’état de choc hémorragique et le sepsis du post-partum. Concernant la pré-éclampsie, l’évolution à court terme chez la mère : normalisation de la TA, une disparition de la protéinurie et récupération d’une fonction rénale normale. La persistance de l’HTA et/ou de la protéinurie impose une enquête étiologique. Chez le nouveau-né : risque d’hypotrophie et de prématurité avec augmentation de la morbi-mortalité néonatale. L’évolution de l’IR dépend de l’étiologie et de la prise en charge thérapeutique. Elle peut être sévère avec installation d’une IR chronique voire terminale.

Conclusion

La prévention de l’IRA du post-partum repose sur un suivi rigoureux de toute grossesse et un dépistage systématique et régulier des infections, de la protéinurie et de l’hypertension artérielle au cours de la grossesse et après l’accouchement.

Introduction

La nécrose corticale rénale bilatérale représente moins de 2 % des cas d’insuffisance rénale aiguë en France. La forme unilatérale est exceptionnelle et laisse supposer un mécanisme de protection du rein controlatéral.

Observation

Une femme de 34ans est hospitalisée pour une colique néphrétique gauche. Le scanner non injecté réalisé aux urgences montre une hydronéphrose gauche sur une lithiase de 23mm au niveau de la jonction pyélo-urétérale. Une urétérorénoscopie souple+laser et montée de sonde JJ gauche sont réalisées le soir même. Les suites sont émaillées par l’instauration d’un choc septique nécessitant un transfert en réanimation. En raison d’une défaillance multiviscérale avec insuffisance rénale aiguë anurique, hépatique et coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), un deuxième scanner est réalisé objectivant un défaut de rehaussement de la corticale du rein droit avec perméabilité des branches de l’artère rénale droite et un rein gauche normal avec la sonde JJ en place. À 1 mois, la scintigraphie rénale au DMSA (dimercaptosuccinate-99mTc) montre une asymétrie fonctionnelle au détriment du rein droit assurant 7 % de la fonction rénale totale. À 3 mois, alors que la fonction rénale s’est normalisée, l’IRM rénale retrouve un petit rein droit avec une corticale très amincie en franc hyposignal T1 et T2.

Discussion

Les principales étiologies de la nécrose corticale sont les complications obstétricales (toxémie gravidique ou l’hémorragie de la délivrance), le sepsis sévère, le syndrome hémolytique et urémique, la pancréatite, la prise de drogues, le rejet d’allogreffe, la dissection aortique, la polyartérite noueuse et le syndrome des anticorps anti-phospholipides. La nécrose est d’origine ischémique avec lésions de microangiopathie thrombotique diffuses ayant pour promoteur la CIVD. Le rôle protecteur de l’hydronéphrose apparaît multifactoriel : l’hyperpression diminue la formation des microthrombi dans les artérioles glomérulaires et induit la synthèse d’agents protecteurs tels l’insulin-like growth factor et la prostaglandine E2.

Conclusion

La nécrose corticale est une cause rare d’insuffisance rénale aiguë. L’imagerie affirme précocement le diagnostic. Dans notre observation, l’obstruction unilatérale a permis de préserver le rein du tableau de choc.

Introduction

Les cristaux urinaires sont responsables d’une obstruction tubulaire et d’une inflammation locale pouvant conduire à une souffrance rénale. La présence de cristaux urinaires n’a pas été évaluée en réanimation.

Patients et méthodes

Une recherche systématique de cristaux en lumière polarisée (±spectrométrie infrarouge) et une biochimie urinaire ont été réalisées en réanimation chez 49 patients consécutifs non anuriques.

Résultats

L’âge médian était de 57ans [47–75]. Quarante-trois pour cent des patients avaient une IRA et 53 % un sepsis. Cinquante-neuf pour cent des patients avaient une cristallurie positive, dont une majorité (51 %) de cristaux d’acide urique (CAU) (30 % de la population), 10 % de whewellite (C1), 10 % de weddellite (C2), 17 % de phosphate amorphe de calcium carbonaté (PACC), 10 % de struvite. Un patient avait des cristaux d’amoxicilline. La cristallurie était positive à CAU chez 52 % des patients en IRA [52,4 % versus 14 % des patients sans insuffisance rénale (p=0,004) et 50 % des patients en sepsis versus 9 % des patients non infectés (p=0,0011)]. Parmi les paramètres biologiques testés, la présence de cristaux d’acide urique était associée à un pH urinaire plus acide (5,90 versus 6,65, p<0,01) et à une hyperuricosurie (p=0,002).

Discussion

Nos données suggèrent que des dépôts tubulaires de CAU notamment au cours du sepsis pourraient être un événement important dans la survenue d’une IRA.

Conclusion

Les cristaux urinaires sont fréquents chez les patients de réanimation, en particulier les CAU. Le rôle pronostique de ces cristalluries et l’effet néphroprotecteur d’un traitement uricolytique et/ou alcalinisant restent à évaluer.

Introduction

Nous rapportons le cas d’une patiente européenne de 66ans, exempte de tout antécédent néphrologique, hospitalisée pour une insuffisance rénale aiguë. La créatinine sérique s’élevait à 200μmol/L avec protéinurie minime, non sélective. La fonction rénale était normale quelques mois auparavant. La patiente ne présentait pas de symptômes spécifiques mais une asthénie depuis plusieurs semaines. Les bilans immunologiques, infectiologiques, échographiques sont revenus négatifs, ce qui a conduit à la décision d’une biopsie rénale pour documentation histologique.

Observation

L’examen en microscopie optique montrait l’absence de lésion glomérulaire, un aspect de dilatation des tubes avec membranes basales à nues et de nombreuses cellules dans les lumières. Ceci était compatible avec un diagnostic de NTA, mais avec plusieurs atypies : les tubes de la médullaire étaient épargnés par ce processus, les cellules des lumières tubulaires n’étaient pas nécrotiques, et leurs morphologies n’étaient pas compatibles avec des cellules épithéliales. Enfin, la présentation clinique ne retrouvait pas d’éléments déclenchant plausibles. Devant ces atypies des immunomarquages sont réalisés afin de préciser la nature du contingent cellulaire. Cette analyse conclut à la présence de cellules CD20+ localisées non pas dans les tubes mais dans les capillaires péritubulaires dilatés (co-localisation des marquages CD20 et marqueurs spécifiques de l’endothélium CD31/CD34). Le diagnostic retenu est celui de lymphome intravasculaire non hodgkinien. C’est un type rare de lymphome caractérisé par une prolifération au niveau des vaisseaux de petits calibres, donnant des atteintes polymorphes des organes capillaires. L’évolution a été favorable après R-CHOP avec restitution ad integrum de la fonction rénale.

Conclusion

Nous retiendrons que le diagnostic de lymphome intravasculaire rénale peut être évoqué chez des patients présentant une insuffisance rénale aiguë, avec une histologie évocatrice de NTA.

Introduction

La dysrégulation en protéines régulatrices de la voie alterne du complément (VAC) est responsable de 60–70 % des cas du syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa), et concerne de façon prépondérante le facteur H (FH). Plus de 60 % des anomalies du FH sont de type fonctionnel (SHUa-FH de type II) et dont le dosage antigénique du FH n’est d’aucun intérêt.

Patients et méthodes

Nous rapportons une observation de Mme A.N. âgée de 37ans chez laquelle l’application de l’algorithme diagnostique immunologique habituel commençant par des dosages fonctionnels (AH50, CH50) suivis des dosages antigéniques (C3, C4, FH et Facteur I) est revenue normale, et donc inefficace pour diagnostiquer un SHUa.

Résultats

La patiente sus-citée avait un SHUa-FH de type II qui évoluait vers l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) sans avoir la preuve moléculaire d’un déficit en FH. Pour cela, nous avons revu les 68 cas de SHUa par anomalies en FH (SHUa-FH) publiés sur PubMed et relevant de différentes équipes (européennes, américaines et japonaise) dans le but d’analyser les différentes logiques de déploiement des outils de diagnostic immunologique.

Discussion

Vue sa progression rapide vers l’IRCT (50 % des cas en moins de 6 mois), le SHUa-FH requiert un diagnostic correct et surtout rapide pour instaurer une thérapeutique adéquate. Les évidences médicales cumulées montrent que les dosage du CH50, C3 et C4 ne sont pas spécifiques du SHUa et que le dosage antigénique du FH n’est d’aucune utilité dans le SHUa-FH de type II. Pire encore, les tests génétiques sont lents et non informatifs dans 50 % des cas. Notre patiente a évolué vers l’IRCT avant même d’avoir une preuve de l’anomalie fonctionnelle en FH malgré la simplicité de la technique de dosage fonctionnel du FH, inventée récemment par l’équipe parisienne de Fremeaux-Bacchi V, et qui pourrait être lancée le jour même de l’arrivée de la patiente.

Conclusion

L’invention de la technique de dosage fonctionnel du FH a révolutionné l’approche diagnostique des SHUa car elle détecte toutes les anomalies acquises (auto-anticorps) et héréditaires (types I et II) du FH. Notre observation doit attirer l’attention de la communauté médicale à introduire cette technique en première ligne de diagnostic.

Introduction

La maladie à immunoglobuline (Ig) G4 est une nouvelle entité décrite pour la première fois en 2001. Nous rapportons le cas d’une fibrose rétropéritonéale (FRP) associée à un syndrome d’hyper-Ig G4 chez deux jumeaux homozygotes.

Observation

Cas no 1 : il s’agit d’un homme âgé de 31ans hospitalisé pour prise en charge d’une insuffisance rénale obstructive secondaire à une FRP. Il a bénéficié d’une réimplantation urétérale. L’examen anatomopathologique a montré une fibrose inflammatoire sans signes de malignité. Une enquête étiologique a été entamée montrant une légère augmentation des enzymes pancréatiques et une hypergammaglobulinémie polyclonale. Les anticorps antinucléaires et les sérologies virales étaient négatifs. Le taux sérique d’Ig G4 a été élevé à 2,250g/L (normal entre 0,04 et 0,87g/L). L’IRM a montré une FRP présacrée, rétractile sans signes d’activité et sans atteinte d’autres organes. Le diagnostic de maladie à Ig G4 a été possible d’où l’introduction d’une corticothérapie orale.

Cas no 2 : le jumeau homozygote du premier cas présente des antécédents d’insuffisance rénale chronique secondaire à une néphropathie indéterminée. Il a eu une transplantation rénale à partir d’un donneur vivant apparenté avec découverte en peropératoire d’une FRP. L’examen anatomopathologique a montré une lymphadénite hyperplasique, une fibrose inflammatoire avec infiltration lymphoplasmocytaire. Il a reçu une corticothérapie orale. Le contrôle radiologique par IRM après un an a montré la disparition de la fibrose. Tenant compte du diagnostic de FRP chez son frère, le dosage du taux d’Ig G4 a été demandé se révélant normal sachant qu’il était sous corticothérapie. Le diagnostic de maladie à Ig G4 a été suggéré devant la présence de FRP, lymphadénite et infiltrat lymphoplasmocytaire à l’histologie.

Conclusion

La maladie à Ig G4 est une entité rare d’origine auto-immune. Elle peut toucher différents organes (pancréatite sclérosante, cholangite, lymphadénite, FRP…). La FRP est trouvée dans environ 10 % des cas. Son traitement de choix est la corticothérapie. Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés en cas de résistance. L’occurrence familiale de cette maladie est rare, mais son apparition chez des jumeaux homozygotes dans notre cas suggère une origine génétique.

Introduction

Le syndrome de Galloway est caractérisé par l’association d’un syndrome néphrotique et d’anomalies du système nerveux central. L’anomalie génétique en cause n’est pas connue. L’évolution se fait vers l’insuffisance rénale terminale. Le syndrome néphrotique ne répond à aucun traitement.

Patients et méthodes

Nous avons recensé dans notre série 11 enfants atteints du syndrome de Gallaway issus de 8 familles atteintes d’un syndrome néphrotique familial cortico-résistant sur une période de 3ans.

Résultats

Les patients avaient un syndrome néphrotique à début précoce, une microcéphalie. Le syndrome néphrotique est découvert en moyenne à l’âge de deux ans. La biopsie rénale a montré des lésions glomérulaires minimes à 19 %. Une prolifération mésangiale 6 %, une hyalinose segmentaire et focale à 71 % ou une sclérose mésangiale diffuse à 4 %. Les manifestations neurologiques incluent une microcéphalie dans 95 % des malades, un retard psychomoteur dans 90 % des malades, des convulsions 20 % des cas, une hypotonie dans 10 % des cas.

Discussion

Le Syndrome Galloway–Mowat, qui est également connu comme le syndrome néphrotique hernie-microcéphalie-hiatale, est une maladie génétique extrêmement rare qui se caractérise par une variété d’anomalies physiques et développementales. Il est caractérisé par l’association d’un syndrome néphrotique et d’anomalies du système nerveux central. Une quarantaine d’observations ont été rapportées depuis sa description en 1968. Le syndrome de Galloway est transmis selon le mode autosomique récessif. L’anomalie génétique en cause n’est pas connue. L’évolution se fait vers l’insuffisance rénale terminale.

Conclusion

Nous avons un taux de mariage consanguin très important ce qui explique que la transmission des maladies récessives est très importante. Le syndrome de Galloway est transmis selon le mode autosomique récessif. Une enquête génétique est indispensable en Algérie.

Introduction

L’atazanavir est un traitement antirétroviral actif sur le VIH. Son utilisation a été associée à la survenue de lithiases urinaires mais aussi à la dégradation de la fonction rénale, avec de rares cas de néphropathie interstitielle bien documentés à ce jour.

Patients et méthodes

Cette étude rétrospective rassemble toutes les observations de néphropathie à l’atazanavir explorées dans notre centre. Les critères d’inclusion étaient :

– patient infecté par le VIH, traité par atazanavir ;

– présence d’une insuffisance rénale (MDRD<60mL/min/1,73m2) ou d’une protéinurie ;

– biopsie rénale compatible avec une toxicité de l’atazanavir (cristaux intratubulaires ou néphrite interstitielle).

Résultats

La cohorte comprend 8 patients biopsiés pour insuffisance rénale chronique ou protéinurie entre janvier 2010 et mars 2016. La durée médiane de traitement était de 6,5ans à la posologie standard de 300mg/j. Cinquante pour cent avaient un antécédent de lithiase à l’atazanavir. La créatinine médiane au moment de la biopsie était de 130μmol/L (soit un DGF médian de 44mL/min/m2). Quatre patients présentaient une protéinurie (médiane 0,09g/mmol), avec une albuminurie à 14mg/mmol, 4 étaient leucocyturiques, 4 hématuriques. Sur la biopsie rénale, des cristaux intratubulaires d’atazanavir, associés à une réaction giganto-cellulaire au contact, était retrouvée chez 7/8 patients. Une infiltration cellulaire tubulo-interstitielle était associée dans 62 % des cas, principalement composée de lymphocytes CD3+. L’atazanavir a été arrêté après la PBR chez tous les patients, aucun n’a bénéficié d’un traitement par corticoïdes. Après un suivi moyen de 3ans, 12,5 % des patients ont récupéré une fonction rénale normale, 75 % ont stabilisé leur fonction rénale et 12,5 % ont progressé. La creatininémie moyenne au dernier suivi était de 120μmol/L (MDRD à 53mL/min/m2), alors que la protéinurie et la leucocyturie ont disparu dans tous les cas.

Discussion

L’atteinte histologique associe une précipitation intratubulaire de cristaux d’atazanavir et une néphrite interstitielle inflammatoire inconstante. L’évolution est favorable après arrêt du médicament. Il est nécessaire de biopsier les patients, en l’absence à ce jour d’autres outils diagnostiques, avec pour conséquence une modification du traitement antirétroviral.

Conclusion

La toxicité rénale de l’atazanavir est secondaire à l’atteinte tubulo-interstitielle, responsable d’une insuffisance rénale chronique modérée, souvent isolée, de pronostic favorable.

Introduction

Le ténofovir (TFV) est l’un des antiviraux VIH/VHB les plus puissants. Il n’est pas absorbé par le tube digestif et nécessite d’être administré sous la forme d’une prodrogue (PrD). Sa première PrD, le ténofovir disoproxyl fumarate (TDF), a été associée à des atteintes tubulaires proximales (TP) et osseuses. Une nouvelle PrD, le ténofovir alafénamide (TAF) a été développée pour limiter ces toxicités. Le TAF a été mis à disposition en 2015 en France par le biais d’une ATU nominative de Genvoya® (association elvitégravir/cobicistat/emtricitabine/TAF) pour les patients (pts) co-infectés VIH-VHB, ayant présenté auparavant une toxicité osseuse ou rénale du TDF, et n’ayant pas d’alternative thérapeutique. Nous rapportons ici l’évolution des paramètres rénaux de 10 des 11 pts ayant bénéficié de cette ATU.

Patients et méthodes

Cette étude multicentrique a analysé rétrospectivement les paramètres virologiques (PCR VIH et VHB) et rénaux (créat pl, DFGe, Pu/Cu, phosphatémie, glycosurie) des pts ayant bénéficié de l’ATU de Genvoya® entre février 2015 et janvier 2016.

Résultats

Dix pts, auparavant traités par TDF pendant 79±43,1 mois, ont été inclus. Six pts avaient développé une TP et 5 une atteinte osseuse. Le suivi sous TAF a été de 6±3,5 mois. À la dernière visite, tous les pts ont une PCR VIH contrôlée. La PCR VHB ne diminue pas chez 1 pt. Les données rénales n’étaient exploitables que pour 9 pts (Tableau 1).

Discussion

Le TAF semble avoir un bon profil de tolérance et d’efficacité avec une régression complète des signes de TP chez 2 pts, une régression partielle chez 1 pt et une stabilité biologique chez 6 pts. Un pt garde des signes de TP sévère.

Conclusion

Le TAF paraît avoir un meilleur profil de sécurité rénale que le TDF mais la vigilance rénale doit être maintenue chez les pts avec atteinte rénale préexistante sévère.

Introduction

L’hyponatrémie (HNa) est fréquente et grave par sa mortalité hospitalière [1]. Le soluté glucosé 5 % (SG5 %), majoritairement prescrit dans les services de médecine polyvalente (SMP) où le risque d’HNa est souvent multifactoriel [2], sa responsabilité dans l’hyponatrémie acquise y est souvent sous-estimée et sa place parmi les autres facteurs dans la prédiction HNa acquise est mal connue. L’objectif est d’évaluer la part de la perfusion du SG5 % par rapport aux facteurs à contribuer à la survenue de l’HNa acquise dans un SMP.

Patients et méthodes

Étude cas-témoin ; cas (C) : hyponatrémie acquise en cours d’hospitalisation. Témoin (T) : normonatrémique durant l’hospitalisation. Le recrutement non apparié, puissance et précision 85 % et 99 % pour 92C vs 186T. L’exposition principale : perfusion SG5 % avec électrolytes (Na, K). La régression logistique multivariée ajustée a estimé le risque d’HNa. Un modèle global prédictif de l’HNa était défini et comparé à des sous-modèles (avec et sans le facteur SG5 %) issus du modèle global. La comparaison de la prédiction des modèles était faite par l’aire sous la courbe ROC (AUC) et l’indice de Youden. p<0,05. Logiciel SPSS21.

Résultats

Âge moyen 43,97±17,35 vs 45,92±17,25, p=0,37 ; homme 58 % vs 47 %, p=0,067. Facteurs prédictifs d’HNa acquise : perfusion de SG5 % OR=2,73 (IC=[1,40–5,32] ; p=0,003) ; affections du système nerveux central et pulmonaire (SNC-P) OR=2,35 (IC=[1,28–4,32] ; p=0,006) ; déshydratation OR=2,84 (IC=[1,41–5,70] ; p=0,003). Modèle prédictif global AUC=0,77 ; p<0,0001, indice de Youden (IY)=0,34 ; sous-modèle sans « l’exposition au SG5 % », AUC=0,72 ; p<0,0001 ; IY=0,18. Sous-modèle sans « l’état d’hydratation » : AUC=0,73, p<0,0001 ; IY=0,28. Sous-modèle sans « atteintes du SNC-P », AUC=0,75, p<0,0001 ; IY=0,28.

Discussion

L’exposition au SG5 % est un risque majeur d’HNa acquise au même titre que les atteintes neurologiques centrales et pulmonaires et l’état de déshydratation en médecine polyvalente. La prédiction multifactorielle de l’HNa acquise apparaît plus influencée par l’exposition à la perfusion de SG5 % que par les autres facteurs.

Conclusion

L’HNa acquise en SMP doit faire évoquer en priorité la perfusion parentérale de SG5 %.

Introduction

Le développement des thérapies ciblées anti-angiogéniques a révolutionné la prise en charge du cancer du rein métastatique (CRM). Ces traitements ont permis d’obtenir une amélioration de la survie aux dépens d’une lourde toxicité. La toxicité rénale observée avec le sunitinib est due à des mécanismes complexes. Elle est importante à connaître car elle peut induire une diminution, voire un arrêt définitif ou temporaire du traitement.

Patients et méthodes

C’est une étude rétrospective colligeant 10 malades atteints d’un CRM recevant une thérapie ciblée par sunitinib. Un monitoring ambulatoire de la tension artérielle a été préconisée. Avant chaque cycle, nous avons mesuré la tension artérielle, la protéinurie de 24heures (P24h) et la créatinine pour chaque patient.

Résultats

Il s’agissait de cinq hommes et d’une femme. L’âge médian était de 53ans (24–73ans). On n’a pas noté d’antécédent de néphropathie. Un seul patient était suivi pour une hypertension artérielle (HTA). Tous les patients avaient un score OMS de 0 ou de 1. Huit patients (soit 88 % des cas) ont eu une néphrectomie élargie. La durée médiane du traitement par sunitinib était de 2,6 cycles (1–6 cycles). Le traitement a été arrêté principalement en raison de la progression de la maladie ou des toxicités. Une P24h significative a été notée chez 2 malades (20 % des cas) dont un avait une P24h>1g incitant à arrêter temporairement le traitement. Trois patients (soit 33 % des cas) ont présenté une HTA, nécessitant l’instauration d’un traitement antihypertenseur chez deux malades. Une insuffisance rénale aiguë (IRA), installée après deux cycles de sunitinib, a été notée chez un seul patient.

Discussion

Selon les séries, 11–43 % des patients recevant le sunitinib développent une HTA avec un risque relatif (RR) de 21. L’incidence de la protéinurie est de 18,7 % avec un RR de 2,92. L’apparition d’une IRA sévère sous traitement devrait arrêter le traitement et faire une biopsie rénale.

Conclusion

La toxicité rénale du sunitinib est classe-dépendante, dose-dépendante et additive. Elle inclut une HTA, une atteinte parenchymateuse rénale (type microangiopathie thrombotique, glomérulopathie et néphropathie interstitielle). Ainsi, la prévention et le dépistage basés sur la surveillance de la tension artérielle, de la protéinurie et de la fonction rénale, sont nécessaires avant, pendant et après l’instauration d’un traitement par anti-angiogénique.

Introduction

Le syndrome de Fanconi (SF) est une maladie rénale rare se caractérisant par un trouble généralisé de la fonction tubulaire proximale rénale. Elle associe une acidose tubulaire proximale par fuite d’ions bicarbonates, à une perte de glucose, de phosphates, de citrates et d’acides aminés également par anomalie de réabsorption tubulaire. Ce syndrome peut être génétique ou provoqué par une intoxication (plomb), un cancer, une maladie métabolique héréditaire ou d’origine médicamenteuse. Nous rapportons un cas de SF secondaire à une chimiothérapie (CT) par ifosfamide.

Observation

Il s’agit du patient A.A. âgé de 26ans suivi pour un synaviolosarcome de la paroi abdominale traité initialement par 5 cures de CT par adriamycine, ifosfamide et cisplatine. Six mois après la fin du traitement, il a présenté une récidive locale très évoluée. La décision était de faire une CT palliative par holoxan à la dose de 5g/m2. La première cure est passée sans incidents. Le patient a été hospitalisé au sixième jour de la deuxième cure pour une neutropénie fébrile avec un collapsus cardiovasculaire. La biologie a montré une hypokaliémie, une hypocalcémie, une hypophosphatémie, une hypomagnésémie, une acidose métabolique et une insuffisance rénale aiguë. L’ionogramme urinaire a montré une fuite accrue de potassium. Les bandelettes urinaires n’ont pas été faites. Devant cette fuite urinaire de plusieurs éléments organiques avec insuffisance rénale aiguë, le diagnostic de SF secondaire à l’ifosfamide a été retenu. Le sepsis a été bien jugulé par remplissage avec une antibiothérapie à large spectre et tous les troubles métaboliques ont été corrigés par supplémentation. L’évolution de la maladie était marquée par une progression radiologique et la survenue du décès du malade 18 mois après la date du diagnostic.

Conclusion

Le SF est une maladie rare. Le traitement vise à éliminer la cause primitive ; une supplémentation en phosphate et en potassium et des apports liquidiens appropriés permettent de stopper l’anomalie de transport rénal qui, sinon, peut conduire à une déminéralisation des os, une faiblesse musculaire et une déshydratation.

Introduction

Au cours du diabète, l’HTA présente un réel intérêt pronostique de dysfonctionnement rénal, pouvant induire de façon indépendante une hypertension intra-glomérulaire et conduire à une glomérulosclérose, ainsi qu’une évolution rapide vers l’insuffisance rénale terminale. Notre objectif est de déterminer l’impact de l’évolution de la néphropathie diabétique (ND) sur le pronostic rénal.

Patients et méthodes

Nous avons colligé les fiches de consultation des patients ayant un suivi clinique et biologique depuis 20ans et nous avons étudié en rétrospective 123 fiches des patients diabétiques vivants suivis en consultation, depuis 2010 au CHU d’Oran.

Résultats

L’âge moyen de nos patients au moment du suivi est de 51,72ans chez les femmes et de 50,91ans chez les hommes, avec un sex-ratio de 0,55. L’évolution de la (ND) montre une fréquence de 12,19 % (ND stade III) contre 21,95 % et 26,32 % (ND IV, V) et pour des valeurs supérieures ou égales à 7,5 % de l’Hb glyquée. L’impact des dyslipidémies est manifeste puisque pour une valeur de triglycéride supérieure à 1,8g/L, on note 7,3 % de NDIII ; 14,6 % de ND stade IV et 20,3 % de ND stade V ; et pour CHOL LDL>1,60, on note 7,3 % de ND stade III ; 20,3 % de ND IV et 31,7 % ND stade V et pour la valeur de CHOL HDL inférieure à 0,40, on constate 8,1 % de NDIII, 15,4 % de NDIV et 17,07 % de NDV ; alors que toute élévation de l’ordre de 20mm Hg des PAS multiplie par 2 fois le risque de progression de la ND et la prédominance des stades avancés de la ND est d’ores et déjà frappante au-delà de 160mmHg (p=0,002).

Discussion

Bien que l’incidence et la progression de la ND soient intiment liées à l’ancienneté du diabète, le niveau de PAS semble être un facteur de risque majeur agissant de façon primordiale, indépendamment des autres indices de dysfonctionnement rénal. Dans notre série et comme il a été rapporté dans la littérature, l’ancienneté du diabète, le déséquilibre glycémique et les dyslipidémies semblent influencer de manière linéaire, la progression de la néphropathie. Par ailleurs, le niveau de pression artérielle semble influencer de manière exponentielle la progression de la néphropathie diabétique.

Conclusion

Le dépistage et l’application des stratégies thérapeutiques visant à contrôler le niveau de PA et à réduire l’impact de l’HTA devrait être de rigueur chez tout diabétique.

Introduction

La qualité de vie des patients insuffisants rénaux chroniques (IRC) non dialysés est altérée mais peu d’informations ont été publiées sur ce sujet. L’enquête MAEVA avait pour objectif d’évaluer cet élément clinique et de croiser les regards du néphrologue et du patient sur la prise en charge globale des patients non dialysés en France.

Patients et méthodes

Un auto-questionnaire a été adressé par courrier à 1282 néphrologues exerçant en France. Un second auto-questionnaire en « miroir » a été transmis aux patients IRC (stades 3, 4 ou 5) par l’intermédiaire de leur néphrologue. Les données ont été recueillies prospectivement et anonymement.

Résultats

Entre février et août 2015, 261 néphrologues et 172 patients ont répondu à l’enquête. Selon les néphrologues interrogés, l’élan vital du patient IRC a un impact direct sur sa qualité de vie (67 % tout à fait d’accord et 33 % plutôt d’accord). Les principaux facteurs favorisant cet élan vital sont : l’optimisme et les encouragements de l’entourage (74 %) et le maintien d’une activité sociale et professionnelle (71 %). Les patients s’accordent avec leurs néphrologues sur l’importance de ces facteurs qui recueillent respectivement 55 % et 49 % des réponses. Pour les patients, l’élément majeur dans le maintien de leur élan vital est l’optimisme et les encouragements de leur néphrologue (60 % vs 20 % pour les néphrologues, p<0,05). L’âge (OR 2,49 [1,14–5,46], p<0,05) et le genre (OR 0,37 [0,18–0,77], p<0,05) des néphrologues sont associés de façon indépendante à ce résultat : les hommes et les néphrologues plus âgés ont davantage conscience de l’impact de leurs encouragements sur la qualité de vie de leurs patients.

Discussion

Le rôle du néphrologue est essentiel dans le maintien de l’élan vital et de la qualité de vie du patient insuffisant rénal. La bonne représentativité des répondants est à pondérer par un probable biais de sélection : les réponses à ce questionnaire proviennent peut-être des patients et des néphrologues entretenant une très bonne relation.

Conclusion

Cette première enquête nationale souligne l’intérêt d’évaluer l’élan vital et la qualité de vie du patient IRC non dialysé par un questionnaire adapté qui pourrait être rempli en amont de chaque consultation.

Introduction

Le passage du fer injectable en réserve hospitalière en janvier 2014 permet aux services pharmacie des établissements la constitution de bases de données des administrations du fer en complément des données d’administration des ASE et des données de biologie. Cela permet la réalisation d’études comparatives des pratiques d’administration aux patients hémodialysés.

Patients et méthodes

La pharmacie d’une association de dialyse hors centre a mené une étude corrélant les résultats biologiques des patients avec les doses de fer et d’ASE administrées sur l’année 2015 pour 35 unités de dialyse (1509 patients) relevant de 16 équipes médicales. L’étude porte sur les prescriptions de fer injectable et des spécialités d’ASE dont les médecins ont liberté de prescription. Ont été exclus les patients forts consommateurs d’ASE et les patients polyglobuliques. Les paramètres de biologie considérés sont l’hémoglobine (Hb), le coefficient de saturation (CST) et la ferritinémie.

Résultats

Les doses moyennes administrées de fer et d’ASE par patient et par séance sont respectivement de 21,2mg et de 2091eqUI. Ces doses moyennes par unité de dialyse varient d’un rapport de 1 à 3 pour le fer et de 1 à 2 pour les ASE. Les analyses croisées d’administration d’ASE et de fer montrent que 12 % des patients n’ont eu dans l’année ni ASE ni fer, 20 % ont eu exclusivement des ASE, 7 % ont eu exclusivement du fer et 61 % ont reçu les deux traitements. Les résultats biologiques de prise en charge de l’anémie restent homogènes et conformes aux recommandations, quelles que soient les spécialités et doses moyennes d’ASE et fer prescrites (Hb moyen dans les cibles pour 89 % des patients). Cependant, l’évaluation du bilan martial met en évidence que 46 % des patients sont hors cible (HC) pour le coefficient de saturation (34 % HC basse et 12 % HC haute) et 30 % pour la ferritine (9 % HC basse et 21 % HC haute), malgré un circuit du médicament amélioré.

Discussion

Une plus grande vigilance de l’équilibre de prescription des ASE et du fer pourrait améliorer l’efficience des traitements.

Conclusion

L’analyse de bases de données sur des cohortes conséquentes permet ainsi la mise à disposition d’outils de benchmarking avec l’objectif d’améliorer les prises en charge.

Introduction

L’obésité est un facteur de risque connu de diabète de type 2 (DT2) et d’hypertension artérielle (HTA) conduisant ainsi à la maladie rénale chronique et à l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). Qu’en est-il du patient obèse DT2 ? L’objectif de cette étude est de déterminer la progression de la maladie rénale diabétique et d’analyser les facteurs de risque de la progression rénale rapide dans une cohorte de patients obèses avec DT2.

Matériels et méthodes

Étude prospective, incluant les patients DT2 présentant une obésité (IMC>30kg/m2) et ayant un suivi minimal de 36 mois en néphrologie.

Résultats

Deux cent vingt-trois patients ont été inclus. L’âge moyen était de 65±10ans. La moyenne du suivi était de 43±11 mois. L’obésité morbide était notée dans 16,6 % des cas. Les antécédents d’hypertension artérielle et d’accidents cardiovasculaires étaient observés dans 68,2 % et 13,5 %. L’albuminurie était positive dans 70 % des cas. Au total, 34,5 % avaient une rétinopathie diabétique, 43,7 % des patients avaient un taux d’HbGA1C<7 %. À la fin du suivi, 23,8 % avaient une progression rénale rapide (DFG estimé par la formule MDRD>5mL/min/année) dont 15 % ont évolué vers le stade d’IRCT. De plus, 37,2 % étaient hypertendus et 47,5 % recevaient plus de deux médicaments antihypertenseurs. Les évènements cardiovasculaires étaient survenus dans 17 % des cas et le contrôle glycémique (HbA1C<7 %) était obtenu chez 37,7 % des cas. En analyse multivariée, l’albuminurie d’admission (p<0,001) et le DFG d’admission (p<0,001) étaient des facteurs de risque de progression rénale rapide.

Discussion

L’association obésité et diabète de type 2 favorise une progression plus rapide de la maladie rénale.

Conclusion

Notre étude montre que le contrôle glycémique et tensionnel reste difficile à obtenir chez le patient obèse DT2 et que les risques rénal et cardiovasculaire sont en conséquent élevés.

Introduction

Les atteintes inflammatoires d’organe (hypophysite, entérite, hépatite, pancréatite) sont une complication rare mais classique (environ 16 % des cas) des immunothérapies ciblant les inhibiteurs de la co-stimulation lymphocytaire de type anti-CTLA-4 (ipilimumab). D’une part, les atteintes rénales sont encore mal connues (8 cas rapportés), et d’autre part, de nouvelles molécules comme les anticorps anti-PD1 (nivolumab ou pembrolizumab) commencent à être utilisées. Nous décrivons ici un tableau d’IRA secondaire à l’administration d’immunothérapies anti-tumorales chez 3 patients.

Patients et méthodes

Description clinique et histologiques de trois patientes ayant développé une insuffisance rénale aiguë au cours d’un traitement par nivolumab, pembrolizumab ou ipilimumab pour des cancers métastatiques (poumon, mélanome).

Résultats

L’insuffisance rénale aiguë (à diurèse conservée) est survenue dans les 4 à 12 semaines suivant l’instauration du traitement (valeurs de créatininémie à 353, 145 et 151μmol/L). Elle fait suite à une hypophysite et une hépatite ou une hypothyroïdie centrale et un diabète secondaire à une pancréatite chez deux patientes. La présentation est celle d’une néphrite tubulo-interstitielle sévère : protéinurie mixte de faible rang (<1g/g), sans hématurie associée ni hypertension. L’imagerie rénale est normale. Chez les 3 patientes, la biopsie rénale a montré un infiltrat interstitiel lympho-plasmocytaire exprimant fortement le marqueur CD3 avec un aspect de tubulite. Le bilan immunologique est négatif. La recherche d’un syndrome hyper-IgG4 est négative. Le traitement a été interrompu, au profit d’une corticothérapie orale à 1mg/kg avec décroissance progressive sur un mois. À la fin du suivi, la creatininémie est à 124, 85 et 76μmol/L, respectivement. Chez deux patientes, un clone T circulant est identifié dans le sang et chez une patiente ce clone est identifié dans le rein en biologie moléculaire.

Discussion

L’utilisation des anticorps anti-PD1 ou anti-CTLA4 s’accompagne vraisemblablement d’une dérégulation immunologique, au cours de laquelle l’émergence d’un clone autoréactif ciblant l’épithélium contribue au développement d’une néphrite interstitielle aiguë.

Conclusion

Une corticothérapie transitoire permet un bon contrôle du processus et une amélioration de la fonction rénale.

Introduction

Les néphrites interstitielles aiguës (NIA) forment un groupe hétérogène d’affections caractérisées par la survenue d’une insuffisance rénale aiguë secondaire à un œdème interstitiel et un infiltrat cellulaire. Elles constituent une cause fréquente d’IRA organique et leur fréquence a nettement augmenté ces dernières années. Nous proposons d’étudier l’incidence et les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques étiologiques et thérapeutiques des NIA.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective colligeant les cas de NIA hospitalisés dans le service de néphrologie de l’hôpital La Rabta de janvier 2008 à janvier 2015.

Résultats

On a objectivé 6 cas de NIA confirmées histologiquement. Il s’agissait de 4 femmes et 2 hommes avec un âge moyen de 42,1ans. Le mode de révélation le plus fréquent était en rapport avec le syndrome urémique secondaire à l’insuffisance rénale aiguë et la diurèse était conservée dans 100 % des cas. Les explorations biologiques ont révélé une insuffisance rénale aiguë dans 83 % des cas avec une clairance moyenne de la créatinine à 22mL/min dont 50 % avaient une clairance inférieure à 15mL/min. La leucocyturie sans germe était retrouvée dans deux tiers des cas. Cette atteinte rénale était en rapport avec une sarcoïdose dans 33 % des cas, une néphrite immuno-allergique chez 33 % des patients, un NITU syndrome dans un cas et d’étiologie indéterminée chez un patient. Tous nos patients ont reçu une corticothérapie orale à la dose de 1mg/kg/j durant un mois avec dégression progressive des doses. L’évolution était marquée par une normalisation de la fonction rénale dans un tiers des cas, une stabilisation chez 16 % de nos patients et une insuffisance rénale chronique terminale dans 50 % des cas.

Discussion

Les néphropathies interstitielles aiguës restent des néphropathies peu fréquentes dont la manifestation majeure est l’insuffisance rénale aiguë. Les étiologies les plus communes des NIA restent les granulomatoses et l’atteinte immuno-allergique. Contrairement aux données de la littérature, l’évolution était défavorable dans la moitié des cas probablement secondaire au retard diagnostic et thérapeutique.

Conclusion

Un diagnostic précoce des NIA, souvent silencieuses, est impératif afin d’instaurer une prise en charge optimale conditionnant le pronostic rénal.

Introduction

L’oréllanine est un composé bipyridilé responsable de la toxicité rénale des cortinaires. Nous rapportons une observation de syndrome Oréllanien de diagnostic tardif responsable d’une insuffisance rénale terminale.

Observation

Un homme de 55ans sans antécédent médical est admis le 21/10/2015 aux urgences pour une asthénie, nausées, vomissements, douleurs abdominales et oligo-anurie. La biologie révèle une hyperkalémie à 8mmol/avec créatininemie à 2000μmol/L. L’échographie rénale est sans particularité. L’hémodialyse est débutée en urgence. En l’absence d’étiologie évidente, la PBR est réalisée le lendemain qui montrera une nécrose tubulaire avec infiltrat inflammatoire interstitiel, absence d’atteinte glomérulaire ou vasculaire, IF négative. À j3, un interrogatoire « plus policier » du patient a révélé la consommation 10jours auparavant de champignons : chanterelles et girolles. Les dosages sang et urine de l’orellanine (à j12 de l’ingestion) seront négatifs, mais hautement positifs sur la biopsie rénale (0,11ng/g). Il n’y a pas à ce jour de récupération de la fonction rénale.

Discussion

Dans la phase pré-rénale du syndrome, la symptomatologie digestive est au premier plan, l’insuffisance rénale survenant après une latence d’en moyenne 8–10jours. L’oréllanine n’est rapidement plus présente dans le sang et les urines mais peut être détectée sur du matériel de biopsie jusqu’à 6 mois après l’ingestion du champignon, permettant d’affirmer le diagnostic. Du fait de sa très forte affinité pour les cellules tubulaires proximales rénales, les techniques d’épuration sont inefficaces pour éliminer l’oréllanine. Il n’est pas prouvé que l’utilisation de N-acetyl cystéine utilisée comme anti-oxydant ait un intérêt thérapeutique. Une insuffisance rénale chronique résiduelle est notée dans environ 50 % des cas.

Conclusion

Toute insuffisance rénale aiguë sans étiologie évidente doit faire rechercher une consommation d’un toxique. Le syndrome Oréllanien peut être évoqué en particulier devant une évolution en 2 temps de la symptomatologie. Une analyse du prélèvement rénal permet d’affirmer le syndrome Oréllanien (laboratoire LAT LUMTOX)

Introduction

L’hyponatrémie, fréquente chez les patients hospitalisés, est associée à une morbidité et à une mortalité importantes [1]. Elle est souvent la conséquence d’un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH). Après restriction hydrique et apport de sodium, le tolvaptan, la déméclocycline et l’urée sont des alternatives proposées par les recommandations internationales [2,3]. Son traitement est source de complications, notamment par démyélinisation osmotique en cas de correction rapide. Ce travail évalue l’intérêt de l’urée dans le SIADH.

Patients et méthodes

Les données des patients traités par urée pour une hyponatrémie induite par un SIADH entre 2014 et 2016 ont été recueillies (clinique, biologie et traitements associés).

Résultats

Dix-sept patients ont été traités par urée pour une hyponatrémie induite par un SIADH dont l’étiologie principale est le carcinome bronchique à petites cellules. Les symptômes observés étaient de gravité modérée (nausées, confusion) chez 5 patients ou sévère (vomissements, crises convulsives) chez 4 patients. La posologie moyenne est de 28g d’urée/jour (sachets ou suspension buvable). L’urée a toujours été utilisée en 2e intention après perfusion de soluté salé et restriction hydrique. Pendant le traitement par urée, la natrémie moyenne a augmenté de 125±5mmol/L à 136±6mmol/L (p<0,0001). La natrémie de 15 patients a été normalisée. Les 2 autres patients sont décédés de leurs comorbidités dans les jours qui suivaient. Le délai de normalisation moyen est de 4jours. Aucun patient n’a eu de correction trop rapide, la vitesse maximale de correction a été de 7mmol/L en 24h. Aucun effet indésirable lié au traitement par urée n’a été observé.

Discussion

L’urée a permis une correction de la natrémie et des symptômes associés avec une bonne tolérance comme décrit dans la littérature [2,3]. Notre échantillon est limité en nombre tout comme l’interprétation des résultats (absence de groupe témoin). Quatre patients ont eu un traitement étiologique (chimiothérapie) qui a pu participer à la correction de la natrémie.

Conclusion

L’urée, utilisée en 2e intention, présente une meilleure tolérance que le tolvaptan (qui peut entraîner des corrections trop rapides de la natrémie) et que la déméclocycline (néphrotoxique). De plus, son coût est dix fois inférieur. L’urée est donc notre traitement de choix pour l’hyponatrémie induite par un SIADH.

Introduction

L’amylose AL systémique associée à une gammapathie monoclonale de type IgM est exceptionnelle, souvent secondaire à une prolifération lympho-plasmocytaire. De nouvelles stratégies thérapeutiques émergent ciblant cette prolifération. Nous avons étudié rétrospectivement l’efficacité et la tolérance du traitement par rituximab bendamustine (R-Benda).

Patients et méthodes

Les caractéristiques cliniques, biologiques, la tolérance, la réponse hématologique (RH) et d’organes de 10 patients atteints d’une amylose AL associée à une gammapathie monoclonale IgM ayant reçu une chimiothérapie par R-Benda entre 2013 et 2015 ont été extraites de la base de données du centre de référence français des amyloses AL.

Résultats

L’âge médian au diagnostic est de 68ans (58–77), le diagnostique hématologique est : maladie de Waldenström (n=4), lymphome malin B non hodgkinien (n=4), et MGRS (n=2). La médiane du pic IgM est de 9g/L (8–28), et celle des chaînes légères libres (CL) de 52mg/L (29–327) avec un rapport anormal chez 8 patients. Le nombre d’organes atteints est de 1,5 (1–2,75) avec atteintes rénale (n=8) et cardiaque (n=5) prédominantes. R-Benda est administré en première, deuxième ou troisième ligne respectivement chez 6, 3 et 1 patients pendant 6 cycles en médiane. Une RH a été obtenue chez 7 patients (réponse complète n=2 ; très bonne réponse partielle [TBRP] n=2 et réponse partielle n=3). Une réponse rénale et cardiaque est observée respectivement chez 2 et 4 patients. Les effets indésirables sont : neutropénie grade≥3 (n=2), pneumopathie infectieuse (n=3), et une réaction allergique.

Discussion

Deux études récentes des centres de Pavia [1] et de Boston [2], utilisant notamment l’association rituximab bortézomib dexaméthasone ou melphalan haute dose et autogreffe, ont permis un taux de RH respectivement de 78 % et 74 % comparables au notre de 70 %.

Conclusion

R-Benda semble être un traitement efficace et bien toléré dans ce type d’amylose AL.

Introduction

La maladie de Waldenström est un lymphome non hodgkinien (LNH) à cellules B matures, caractérisée par une infiltration lymphoplasmocytaire médullaire et une sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale type Ig M. Il s’agit d’une hémopathie maligne très rare avec une incidence de 3,4 par million d’habitants chez l’homme et de 1,7 chez la femme et représente 6 % des syndromes lymphoprolifératifs. L’atteinte rénale au cours de cette maladie est très rare et de type glomérulaire dans la majorité des cas.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée dans le service de médecine A de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une période allant de 1976 à 2016. Nous avons analysé tous les dossiers de patients atteints de maladie de Waldenström et ressorti ceux ayant eu une atteinte rénale.

Résultats

L’effectif retrouvé était de 7 patients. Il s’agissait de 5 hommes et 2 femmes. L’âge moyen était de 63ans. Les circonstances de découverte de la maladie étaient principalement une altération de l’état général, des douleurs osseuses, un saignement extériorisé chez trois patients, une insuffisance rénale (IR) chez un malade et une découverte fortuite dans un cas. Le diagnostic de la maladie de Waldenström était confirmé par la biopsie ostéomédullaire. Concernant l’atteinte rénale, elle a été notée chez deux patients. Pour l’un d’eux, il s’agissait d’une IR avancée en rapport avec une néphropathie glomérulaire. La protéinurie était massive au dosage pondéral discordante avec la bandelette urinaire. La biopsie labiale n’a pas révélé de dépôts amyloïdes. La ponction biopsie rénale (PBR) n’a pas été faite vu les troubles de l’hémostase. Pour l’autre patient, il s’agissait d’une IR modérée en rapport avec une néphropathie tubulo-interstitielle. La PBR a été refusée par le patient.

Discussion

L’atteinte rénale au cours de la maladie de Waldenström est généralement glomérulaire en rapport avec des dépôts non organisés d’immunoglobuline monoclonale type IgM. Une cryoglobulinémie types 1 et 2 peut se voir ainsi qu’une amylose AL. L’atteinte tubulo-interstitielle est beaucoup plus rare.

Conclusion

La maladie de Waldenström est une hémopathie rare, l’atteinte rénale est encore plus rare et généralement de mauvais pronostic puisqu’elle évolue le plus souvent vers le stade d’hémodialyse.

Introduction

L’hypertension artérielle constitue un problème majeur de la santé publique nécessitant une prise en charge multidisciplinaire faisant intervenir tous les professionnels de la santé. Toutefois le soin éducatif des hypertendus n’est pas bien intégré dans la pratique des soignants. Le but de cette étude est de décrire le rôle de l’infirmier dans l’éducation thérapeutique des patients (ETP) hypertendus au sein du service de néphrologie.

Matériels et méthodes

Le rôle de l’infirmier dans l’ETP a été évalué à l’aide d’un questionnaire délivré à tous les infirmiers du service de néphrologie du CHU Hédi Chaker, Sfax.

Résultats

Il s’agit de 37 infirmiers, dont 57 % étaient de sexe féminin avec une ancienneté supérieure à 5ans dans la majorité des cas. Au total, 59,5 % des infirmiers jugeaient que l’ETP du patient hypertendu est très importante. De plus, 59,5 % ont reçu une formation sur l’ETP du patient hypertendu dont 50 % sous forme de séminaires, 86,5 % ont affirmé que la démarche éducative n’était pas bien développée au sein du service. Les principaux obstacles étaient la charge du travail dans 51,35 % des cas, suivie par le manque de moyens et d’organisation. 72,97 % pensaient que la formation continue des soignants permet le développement de l’ETP, 70,2 % des infirmiers prenaient en compte les mesures nécessaires pour réaliser l’ETP de l’hypertendu. Cette enquête a montré aussi que les personnels qui dépassaient 10ans d’expérience connaissaient bien les bonnes mesures nécessaires pour éduquer les patients hypertendus.

Discussion

Le rôle de l’infirmier dans la prise en charge des patients hypertendus a été bien démontré dans la littérature. Dans notre étude, bien que l’ETP ne fût pas bien développée au sein de notre service devant la charge du travail et l’absence de protocoles préétablis, nous avons trouvé que la majorité des infirmiers prennent en compte les bonnes mesures nécessaires pour éduquer les patients hypertendus. Nos résultats soulignent aussi le rôle de la formation continue des personnels soignants dans le développement de l’ETP.

Conclusion

Cette étude incite à diffuser les soins éducatifs dans les programmes nationaux et au sein des services hospitaliers afin d’améliorer la prise en charge de l’HTA.

Introduction

Alexander Randall a identifié dans les années 1930 des dépôts de phosphate de calcium à la pointe des papilles rénales comme étant à l’origine des calculs rénaux oxalocalciques : les plaques de Randall. Huit décennies plus tard, nous observons à un nombre croissant de calculs générés à partir de ces plaques. Nous avons considéré que l’analyse de plaques « débutantes » pourrait permettre de déterminer leur origine.

Matériels et méthodes

Cinquante-quatre papilles saines, issues de 22 pièces de néphrectomie réalisées pour cancer, ont été analysées par immunohistochimie couplée à la coloration de Von Kossa ou de Yasue, par microscopie électronique à balayage couplée à des cartographies élémentaires (EDX), par microspectroscopie infrarouge à transformée de Fourier, par cryo-microscopie électronique à transmission couplée à des analyses de perte d’énergie d’électron (cartographies élémentaires) et des techniques de diffraction.

Résultats

Des plaques de Randall « débutantes » ont été observées dans 72,7 % des reins et près de deux tiers des papilles analysées. Les principaux composants de ces plaques étaient de l’apatite carbonatée, comme attendu, mais des quantités importantes de phosphate de calcium amorphe et de whitlockite, un phosphate mixte calcique et magnésien, ont été retrouvés. Ces plaques débutantes se trouvaient exclusivement à la pointe des papilles, autour de la partie profonde des anses de Henlé (62,4 % des calcifications) et fréquemment autour des vasa recta (37,2 % des calcifications), mais très rarement autour des tubes collecteurs. L’analyse à l’échelle nanoscopique de ces microcalcifications a révélé différents types de structures, notamment des nanocristaux contenus dans des vésicules mesurant quelques dizaines à quelques centaines de nanomètres.

Discussion

Ces résultats mettent en évidence un processus de calcification généré dans l’interstitium et non dans les tubules, avec un rôle évident des vasa recta dans leur genèse. La composition variée de ces plaques, leur contenu en magnésium ou l’origine des vésicules contenant les nanocristaux restent autant d’énigmes.

Conclusion

La plaque de Randall est un processus très fréquent a minima dont le principal déterminant est vraisemblablement la sursaturation interstitielle en phosphate de calcium.

Introduction

Le mécanisme de l’infarctus rénal (IR) peut être général (embolique ou secondaire à un trouble de la coagulation) ou local par pathologie de l’artère rénale (AR). En l’absence de cause malgré un bilan exhaustif, l’IR est étiqueté « idiopathique ». L’objectif de cette étude est d’analyser la fréquence des causes d’IR.

Patients et méthodes

Les patients atteints d’IR consécutivement admis entre juillet 2000 et juin 2015 ont été rétrospectivement identifiés à partir des comptes rendus des réunions de concertation pluridisciplinaires hebdomadaires. Les caractéristiques cliniques et biologiques des patients ont été extraites de notre base de données. L’imagerie de chaque patient a été relue en insu par 2 médecins, afin de confirmer le diagnostic d’IR et d’en déterminer la cause. En cas de discordance (n=39), l’imagerie a été relue en insu par un 3e médecin spécialisé en radiologie vasculaire : sa conclusion a été retenue.

Résultats

Au total, 186 des 259 patients identifiés étaient analysables. Les aspects radiologiques les plus fréquents de l’AR étaient la dissection (n=76, 40,8 %) et l’occlusion (n=75 ; 40,3 %). Le mécanisme de l’IR était une pathologie intrinsèque de l’AR chez 151 (81,2 %) patients, une maladie embolique chez 17 (9,1 %) patients, un trouble de la coagulation chez 11 (5,9 %) patients. Aucun mécanisme n’a été mis en évidence chez 7 (3,8 %) patients. L’atteinte AR était plus fréquemment une maladie athéroscléreuse (MAS) (n=52, 34,4 %) qu’un hématome disséquant (HD) (n=35, 23,2 %) ou une dysplasie fibromusculaire (DFM) (n=29, 19,2 %). La fibrillation auriculaire était l’étiologie la plus fréquente des IR cardio-emboliques. Les patients qui avaient un IR secondaire à une MAS étaient plus âgés, avaient plus de pathologies rénale ou cardiovasculaire.

Discussion

Dans cette grande série, les IR étaient principalement dus à une pathologie intrinsèque de l’AR, plus fréquemment par MAS que par HD ou DFM.

Conclusion

Cette étude souligne l’importance d’une exploration artérielle exhaustive pour déterminer le mécanisme de l’IR et la maladie vasculaire sous-jacente, en cas de pathologie intrinsèque de l’AR.

Introduction

Les études récentes ont montré que le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) constitue un facteur de risque d’une HTA résistante, mais aussi d’HTA masquée. L’objectif de notre étude est d’étudier le profil de MAPA chez les patients ayant un SAS.

Patients et méthodes

Nous avons étudié de façon rétrospective les MAPA réalisées chez des patients suivis pour un SAS au service de pneumologie. Nous avons revus les données démographiques (âge, sexe), cliniques (IMC, comorbidités), la pression artérielle en consultation et le profil de MAPA (PAM globale, PAM diurne, PAM nocturne, effet dipper).

Résultats

Nous avons colligé 41 MAPA réalisées pour un total de 36 patients (16 hommes et 20 femmes), d’âge moyen de 57±14ans. Le diabète était observé dans 22 % des cas, la dyslipidémie dans 28 % des cas, le tabac dans 28 % et l’insuffisance rénale chronique dans 11 % des cas. L’IMC moyen était 33,48±5,82kg/m2. Dix cas avaient un syndrome métabolique. Les indications de la MAPA ont été : HTA mal équilibrée, HTA limite et recherche d’une HTA masquée dans respectivement 18, un et 22 cas. Le SAS était sévère chez la majorité des patients. Les valeurs moyennes des PAS et PAD en consultation étaient respectivement de 142±19mmHg et 83±11mmHg. Les valeurs moyennes de la MAPA des PA globale, diurne et nocturne étaient en moyenne respectivement de 132/76 ; 135/80 et 126/71mmHg. Le diagnostic d’une HTA masquée était retenu chez 10 parmi 22 cas (45 %) chez qui on a cherché une HTA masquée. La majorité des patients (25 MAPA) avaient un profil non dipper.

Discussion

Cette étude a montré la fréquence de l’HTA et particulièrement l’HTA masquée dans la population porteuse de SAS avec une prévalence de l’HTA dans le SAS de 66 %. Cette HTA au cours du SAS est principalement masquée, à prédominance nocturne, réfractaire et plus fréquemment associée avec un statut non dipper. La prévalence du SAS et HTA est importante chez les patients ayant un syndrome métabolique.

Conclusion

La prévalence de l’HTA est élevée chez les patients ayant un SAS, et inversement la prévalence du SAS est élevée dans une population d’hypertendus. Nous pensons qu’un enregistrement du sommeil devrait être proposé systématiquement chez les patients ayant une HTA résistante, et vice versa une MAPA chez la population ayant un SAS.

Introduction

La lymphangiomatose péri-rénale est une malformation rare du système lymphatique, le diagnostic final est apporté sur un faisceau d’argument clinique, biologique et d’imagerie.

Observation

A.H. jeune adulte âgé de 26ans sans antécédents particuliers consulte pour des douleurs lombaires intermittentes, pas d’HTA et absence de sédiment urinaire, la biologie a révélé une insuffisance rénale à 32mg/L de créatinine, l’échographie abdominale objective des reins augmentés de taille avec discrète dilatation pyélocalicielle et multiples formations hypoéchogénes de façon bilatérale au niveau des espaces péri-rénaux, TDM sans et avec injection de produit de contraste retrouve une large zone liquidienne périphérique englobant les deux reins en couronne, IRM confirme la présence de conglomérat kystique en rétropéritonéal intéressant le cercle exo-rénal. L’étude du liquide d’aspiration révèle peu de lymphocytes, un taux de protides élevé et l’absence de micro-organismes. La prise en charge thérapeutique était la mise en place bilatérale d’une sonde JJ, le patient a récupéré partiellement et il a gardé une insuffisance rénale chronique avec une créatinine à 17mg/L.

Discussion

La lymphangiomatose péri-rénale est due à une communication insuffisante, voire absente avec les gros axes lymphatiques rétro-péritonéaux qui peut être d’ordre congénital ou secondaire à une pathologie occlusive acquise des voies lymphatiques, la découverte peut être fortuite ou lors d’exploration d’un syndrome obstructif rénal.

Conclusion

La lymphangiomatose péri-rénale est une pathologie initialement bénigne dont le traitement demeure conservateur avec une simple surveillance de la fonction rénale et radiologique, mais elle peut être d’évolution progressive nécessitant une montée de sonde JJ, voire un drainage et une marsupialisation transpéritonéale.

Introduction

L’hyperplasie ganglionnaire angiofolliculaire ou maladie de Castelman (CD) est un syndrome lymphoprolifératif. Deux formes cliniques de pronostics différents sont décrites : unicentrique et multicentrique. Elle peut être associée à d’autres pathologies malignes (sarcome de Kaposi, lymphome hodgkinien, lymphome non hodgkinien, POEMS). Les atteintes rénales au cours de la CD multicentrique sont exceptionnelles et hétérogènes.

Observation

Un adolescent de 17ans sans antécédents particuliers est admis en néphrologie pour un syndrome de lyse clinique et biologique (acide urique 162mg/L, kaliémie 8,3mmol/L, phosphatémie 2,45mmol/L, calcémie 1,9mmol/L, créatinine 19mg/L) associée à un syndrome néphrotique (albuminémie 25g/L, protéinurie 7g/jour). Le bilan immunologique a retrouvé une hypergammaglobulinémie polyclonale. Le bilan infectieux (PRC EBV, CMV, HHV6, HHV8, hémocultures) était négatif. L’exploration morphologique a révélé des adénopathies de taille variable (jugulocarotidienne, axillaires, médiastinales et abdominales profondes), et une discrète splénomégalie homogène.

Discussion

La biopsie ganglionnaire a confirmé le diagnostic de CD multicentrique. Une thérapie à base de tocilizumab a été instaurée par l’équipe du service d’hématologie adolescents et jeunes adultes de l’hôpital Saint-Louis, une bonne réponse est obtenue.

Conclusion

Les complications rénales de la maladie sont représentées essentiellement par des atteintes glomérulaires (MAT, HSF, amylose AA, GNMP) et plus rarement interstitielles. Une rémission spontanée du syndrome néphrotique est observée chez notre patient (avant la thérapie par tocilizumab).

Introduction

Jusqu’à 80 % des patients drépanocytaires homozygotes développent une néphropathie drépanocytaire. Elle est caractérisée par une microangiopathie conduisant à une albuminurie et/ou à une hyperfiltration glomérulaire pouvant mener à l’insuffisance rénale chronique. On observe lors de la ND une augmentation du débit cardiaque et au plan rénal une glomérulomégalie et une raréfaction des capillaires péritubulaires. Les mécanismes physiopathologiques de la ND sont néanmoins peu connus.

Patients et méthodes

Une étude prospective observationnelle a été réalisée chez 21 patients ayant une ND (avec DFG mesuré<60mL/min/1,73m2) et 26 volontaires sains. Le flux sanguin cutané a été étudié par laser Doppler avec analyse spectrale des signaux afin d’évaluer l’activité endothéliale, sympathique et myogénique au repos puis après occlusion, hyperthermie et stimulation du monoxyde d’azote (NO) par l’acétylcholine.

Résultats

L’âge médian était de 31ans [24–44] chez les patients et 23ans [21–23] chez les volontaires. On n’observait aucune différence de flux sanguins entre les deux groupes. L’analyse spectrale retrouvait néanmoins une moindre diminution du tonus myogénique chez les patients par rapport aux volontaires sains après occlusion (p=0,01), avec une activité endothéliale identique, y compris après stimulation à l’acétylcholine. L’activité myogénique de repos était diminuée chez les patients ayant une albuminurie élevée (définie par un ratio albumine/créatinine [ACR] urinaires>la médiane à 24,7mg/mmol) comparés à ceux ayant une albuminurie basse (<24,7mg/mmol), sans différence en termes d’activité endothéliale et neurogénique. L’ACR était inversement corrélé à l’activité myogénique au repos (rho=–0,45, p=0,04) et après induction du NO par l’acétylcholine (rho=–0,53, p=0,01).

Discussion

Ces résultats suggèrent que la microangiopathie retrouvée lors des stades précoces de la ND serait liée à une diminution du tonus vasculaire myogénique, sans diminution de la biodisponibilité du NO.

Conclusion

L’albuminurie des patients drépanocytaires est associée à une diminution du tonus myogénique étudié dans la microcirculation cutanée.

Introduction

La maladie de Berger (MB) se définit comme une glomérulopathie primitive à dépôts prédominants d’immunoglobulines A (IgA). Initialement décrite comme bénigne chez l’enfant, on reconnaît maintenant sa gravité potentielle avec un risque d’évolution vers l’insuffisance rénale dans 20 % des cas après 20ans d’évolution. Notre objectif est de souligner l’importance d’une évolution rapide vers IRCT.

Patients et méthodes

Sur un ensemble de dossiers d’enfants admis pour IRCT, dialysés dans l’unité de dialyse enfant au service de réanimation pédiatrique, nous avons relevé toutes néphropathies à IgA confirmée par une biopsie rénale, dont l’évolution vers l’IRCT était rapide.

Résultats

Cinq enfants répondaient à ce critère avec un âge moyen de 10,75ans (9–12ans) tous de sexe masculin. Une hématurie macroscopique était le signe révélateur de la maladie chez ces patients, un enfant était suivi pour un syndrome néphrotique. L’âge de découverte se situait aux alentours de 5ans. L’évolution se caractérisait par des récidives d’hématurie macroscopique chez 4 patients, et d’une poussée à l’autre chez un patient, parfois accompagnées d’une protéinurie transitoire. Ces poussées d’une semaine s’observaient à l’occasion des infections respiratoires à répétition. La persistance du syndrome néphrétique après les poussées ont nécessité une biopsie rénale qui était en faveur d’une glomérulopathie primitive type Ig A. Le suivi biologique a montré une aggravation progressive de la fonction rénale avec augmentation progressive de la créatinine sanguine malgré le suivi clinique, thérapeutique néphrologique. Les enfants ont évolué vers une insuffisance rénale chronique terminale, et tous ont été admis dans un tableau d’insuffisance rénale décompensée avec une hypertension artérielle sévère. Trois de ces enfants sont en poste en dialyse et 2 patients sont décédés après un an de dialyse.

Discussion

Les facteurs pronostiques de la MB dépendent des lésions histologiques préexistantes, de l’importance du syndrome néphrotique et de HTA [1,2].

Conclusion

Le pronostic rénal de la néphropathie à IgA dépend de plusieurs facteurs notamment le type de lésions histologiques rénales, de la prise en charge néphrologique thérapeutique qui est souvent délicate devant l’absence de recommandations thérapeutiques précises chez l’enfant.

Introduction

Le pronostic de la maladie des anticorps anti-MBG a été bouleversé par l’utilisation simultanée de corticoïdes, d’agents cytostatiques et d’échanges plasmatiques. Ce traitement entraîne une diminution rapide, en moins de deux mois, du taux des anticorps anti-MBG qui disparaissent ensuite de la circulation. Malgré son origine auto-immune, l’utilisation du rituximab dans la maladie des anticorps anti-MBG est décrite dans de rares observations. Nous présentons cinq cas traités par la combinaison rituximab, échanges plasmatiques et stéroïdes depuis novembre 2013.

Observation

La présentation clinique était un syndrome pneumorénal pour deux patientes (F 18 et 63ans), une atteinte rénale isolée pour deux autres (H 73ans et F 75ans) et enfin une atteinte pulmonaire isolée (F 75ans). Les DFG initiaux étaient respectivement à 4 et 8mL/min en cas de syndrome pneumorénal, 5 et 14mL/min (5mL/min à j+8) en cas de d’atteinte rénale isolée. Trois biopsies rénales ont été réalisées (refus dans un cas) retrouvant des lésions extracapillaires touchant entre 90 et 100 % des glomérules. Une patiente avec syndrome pneumorénal a été ventilée et hémodialysée, et deux autres ont été hémodialysées d’emblée. Les anticorps anti-MBG étaient détectés en IFI dans tous les cas. Les ANCA de spécificité MPO étaient présents chez la patiente âgée de 63ans avec atteinte pulmonaire et rénale. L’induction par rituximab a suivi le schéma 375mg/m2/sem×4 semaines, excepté pour un patient qui a reçu trois administrations (H 73ans hémodialysé d’emblée). Les échanges plasmatiques étaient poursuivis jusqu’à la négativation des anti-MBG : 17 séances en moyenne (9–23). Les anticorps anti-MBG se sont négativés en moyenne au bout de 22jours (9–29). Les atteintes pulmonaires ont guéri ; les atteintes rénales ont conduit les patient vers l’épuration extrarénale. Un a été depuis transplanté.

Conclusion

La négativation des anti-MBG est obtenue en associant le rituximab aux échanges plasmatiques et aux stéroïdes, dans un délai superposable à celui attendu avec le cyclophosphamide. Le rituximab pourrait être utile en cas d’intolérance à ce dernier.

Introduction

La glomérulonéphrite à dépôts d’immunoglobuline (Ig) monoclonale non organisés, non Randall (PGNMID) a été décrite par Nasr et al. [1] qui ont rapporté la série la plus importante à ce jour. Nous décrivons les caractéristiques cliniques, histologiques et thérapeutiques d’une série de 21 cas.

Patients et méthodes

Étude rétrospective multicentrique incluant des patients avec diagnostic anatomopathologique de PGNMID (dépôts strictement glomérulaires d’Ig monoclonale monotypique, non organisés en microscopie électronique [ME] sans cryoglobulinémie).

Résultats

Vingt et un cas de PGNMID, dont 1 récidive et 3 atteintes de novo sur greffon, sont survenus à l’âge moyen de 54,61ans (±17,3) avec un sex-ratio de 2. Au diagnostic, la créatininémie moyenne était de 3,1mg/dL, la protéinurie constante (3,7g/24h), associée à une hématurie dans 90,5 % des cas. Chez 8 patients, un composant monoclonal était mis en évidence. La présentation histologique prédominante était une glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP) (n=16, 71,4 %) avec des dépôts d’IgG3 Kappa dans 62 % des cas. En ME, les dépôts étaient majoritairement sous-endothéliaux. L’évolution se faisait vers l’insuffisance rénale terminale avec un délai moyen de 27,5 mois pour 4 des 7 patients non traités par chimiothérapie (CT) et 6 des 14 patients traités. Le délai moyen d’initiation de la CT était de 16,6 mois. Un patient en l’absence de CT est en rémission partielle (protéinurie à 0,5g/j, créatininémie à 1,7mg/dL versus 2,3mg/dL, pas de lésion évocatrice de PGNMID à la biopsie de contrôle).

Discussion

Cette cohorte conforte les données cliniques déjà publiées, notamment la prédominance de la forme GNMP, l’absence d’hémopathie associée et l’existence d’une paraprotéine dans environ un tiers des cas. L’observation de rémission partielle « spontanée » pose la question de différentes entités sous le terme de PGNMID. Aucune donnée ne permettait au diagnostic de différencier ce cas des autres patients. Au plan thérapeutique, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence au sein de notre série du fait du faible effectif.

Conclusion

L’initiation précoce du traitement est très probablement bénéfique.

Introduction

Le rituximab est utilisé dans les hyalinoses segmentaires et focales (HSF) primitives depuis la démonstration de son efficacité chez des patients souffrant d’HSF et d’une maladie hématologique. La réponse au traitement est discordante. Il n’y a aucune compréhension physiopathologique de l’efficacité du rituximab dans cette néphropathie podocytaire, où les lymphocytes B ne sont pas impliqués. Le rituximab est aussi utilisé dans les glomérulonéphrites extramembraneuses (GEM) primitives en cas d’échec des corticoïdes et du cylcophosphamide/inhibiteurs de la calcineurine. Via la déplétion en lymphocytes B, le rituximab pourrait réduire la production des anticorps (anti-PLA2R) responsables de cette pathologie. Alors que ce mécanisme n’est pas immédiat, on note une efficacité parfois très rapide du rituximab. L’objectif de cette étude est de mieux comprendre l’action du rituximab au niveau rénal dans l’HSF et GEM primitives.

Matériels et méthodes

Les biopsies de patients atteints de GEM ou HSF primitives et ayant reçu du rituximab ont été étudiées. Le rituximab est déposé sur les biopsies, et sa fixation est révélée par une phosphatase alcaline portée par un anticorps spécifique du fragment constant de l’immunoglobuline humaine. Parallèlement, les biopsies sont marquées par un anticorps anti-CD20.

Résultats

Seize biopsies de patients souffrant de GEM et 7 biopsies d’HSF sont étudiées. Les lymphocytes B révélés par l’anticorps anti-CD20 sont aussi marqués par le rituximab. Alors que l’anticorps anti-CD20 ne fixe que les lymphocytes B, le rituximab fixe les glomérules sur 8 (50 %) biopsies de GEM (dépôt pariétal linéaire ou mésangial) et sur 3 biopsies d’HSF (fixation plus discrète au niveau des lésions d’HSF).

Discussion

La présence d’une fixation glomérulaire de rituximab avait été déjà montrée sur des cas de récidive de HSF sur greffon. Nous le confirmons pour la HSF primitive mais aussi pour la GEM. Des études supplémentaires sont nécessaires pour identifier la cible et vérifier si elle la même dans les deux pathologies.

Conclusion

Nos résultats préliminaires corroborent l’hypothèse que le rituximab pourrait agir directement au niveau glomérulaire induisant un effet anti-protéinurique direct chez les patients atteints d’une HSF ou une GEM primitive.

Introduction

Les glomérulonéphrites extracapillaires (GNEC) sont une urgence diagnostique et thérapeutique. Le type 2 est d’étiologies diverses allant des causes systémiques et infectieuses aux NG primitives. L’objectif de notre étude est de déterminer les caractéristiques de la GNEC d’origine infectieuse.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective entre 1990 et 2015 incluant les patients ayant une GNEC d’origine infectieuse. Nous avons déterminé les caractéristiques démographiques, clinico-biologiques, histologiques, thérapeutiques et évolutives.

Résultats

Nous avons colligé 20 patients d’âge moyen de 40±19,8ans (extrêmes de16–77ans) et un sex-ratio de 3. Le début était brutal dans 70 % des cas. Les présentations cliniques étaient dans 50 % une GNRP, un SN impur dans 25 % et un SNA dans 25 %. La créatinine plasmatique moyenne était 884±498μmol/L. La cryoglobulinémie était positive dans 20 % des cas. Le pourcentage moyen de croissant par glomérule était de 56±39 %. L’étiologie était une endocardite dans 25 %, une infection cutanée dans 20 %, une infection ORL dans 10 % des cas une PNA et arthrite septique dans 15 % des cas chacune et dans 5 % un abcès dentaire, une péricardite purulente et un foyer pulmonaire. La prise en charge thérapeutique a nécessité le recours à l’hémodialyse en urgence chez 11 patients. Tous les patients ont reçu une antibiothérapie adaptée au foyer infectieux. Une corticothérapie forte dose seule a été administrée dans 40 % des cas et associée aux agents alkylants dans 25 % des cas. Le pourcentage de décès chez nos patients était de 25 %, d’IRC terminale de 55 % et d’amélioration partielle ou totale de la fonction rénale était de 10 % des cas.

Discussion

Les GNEC d’origine infectieuse sont rarement décrites dans la littérature occidentale. Les causes les plus fréquentes comme le montre notre série sont les endocardites et les infections profondes. Le traitement est controversé associant une antibiothérapie seule ou associée à une corticothérapie ou même les immunosuppresseurs et les échanges plasmatiques.

Conclusion

Un diagnostic étiologique rapide est nécessaire afin d’éviter l’installation de lésions rénales irréversibles et permettre un traitement adapté. La rapidité de l’intervention thérapeutique et l’étiologie déterminent le pronostic rénal mais aussi extrarénal et même vital.

Introduction

Les glomérulonéphrites post-infectieuses peuvent être sévères, notamment les formes extracapillaires dont la prise en charge est peu codifiée. Nous relatons l’histoire d’une jeune patiente diabétique de type 1.

Observation

Une patiente de 20ans diabétique de type 1 depuis l’âge de 4ans est hospitalisée en réanimation pour pneumopathie bilatérale sévère hypoxémiante. Le scanner montre un syndrome bronchiolo-alvéolaire bilatéral. Le diagnostic de pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae est obtenu par PCR. Le reste des prélèvements infectieux est stérile. Le bilan auto-immun (anticorps antinucléaires, anti-DNA natifs, ANCA, anti-ENA, anti-MBG) est négatif. Le complément C3 est abaissé. IL existe par ailleurs un syndrome néphrotique avec une créatinine à 160μmol/L (contre 62μmol/L habituellement), albumine à 26g/L, protéinurie à 4,8g/24h dont 73 % d’albumine. L’échographie rénale est sans particularité. La biopsie rénale retrouve une glomérulonéphrite extracapillaire non nécrosante avec 4 croissants sur 6 glomérules. Il existe une expansion de la matrice mésangiale. L’immunofluorescence montre des dépôts linéaires d’IgM et IgG dans les boucles capillaires (une croix) et des dépôts granuleux mésangiaux de C3 (une croix). L’IgA et le C1q sont négatifs. L’anamnèse et l’anatomopathologie évoque une glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse sévère à M. pneumoniae. En plus de l’antibiothérapie, un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion est débuté. En l’absence d’amélioration, 3 boli de solumédrol (250mg) sont réalisés suivis d’une corticothérapie per os à 1mg/kg/jour. À un mois du début de la corticothérapie, l’évolution est défavorable sans aucune amélioration des paramètres néphrologiques. Une immunosupression plus intensive se discute bien qu’il n’y ait aucune preuve solide.

Conclusion

Les glomérulonéphrites post-infectieuses à Mycoplasma se manifestent souvent par des formes extracapillaires sévères chez l’adulte dont le pronostic est incertain et le traitement mal codifié [1].

Introduction

La maladie de dépôts d’immunoglobulines (Ig) monoclonales de type Randall (MIDD) est une complication rare des gammapathies monoclonales, définie par la présence de dépôts linéaires non organisés de chaîne légère (LCDD), ou de chaîne lourde (HCDD), ou des 2 (LHCDD) le long des membranes basales tissulaires, notamment rénales. La stratégie thérapeutique et les facteurs influençant le pronostic des MIDD demeurent mal définis.

Patients et méthodes

Au total, 176 patients (89 hommes, âge médian 63ans) avec un diagnostic confirmé de LCDD (n=143), HCDD (n=18) et LHCDD (n=15) entre 1981 et 2014 ont été étudiés rétrospectivement. La réponse hématologique (RH) a été basée sur la différence entre la concentration sérique de la CL impliquée ou non (dFLC), et la réponse rénale par la diminution>50 % de la protéinurie des 24h sans diminution du eDFG>25 %.

Résultats

L’atteinte rénale était constante au diagnostic (eDFG médian 18mL/min/1,73m2, protéinurie 1,8g/24h, hématurie 68 %, HTA 64 %) et 55 patients avaient une autre atteinte systémique, principalement cardiaque (n=18) et neurologique périphérique (n=18). L’hémopathie associée correspondait à une MGRS ou un myélome multiple dans 42 % et 57 % des cas, respectivement. Les CL sériques étaient anormales chez tous les patients. Cent soixante-neuf patients (96 %) ont reçu une chimiothérapie, à base de bortézomib (n=93) et/ou d’alkylants (n=92), qui a permis un taux de RH (diminution dFLC>50 %) de 60 % et une réponse rénale dans 36 % des cas. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de la réponse rénale étaient la date du diagnostic (après 2003), l’absence de fibrose interstitielle sévère, l’obtention d’une réponse hématologique et la réalisation d’une autogreffe. Les facteurs influençant la survie globale étaient l’âge (<75ans), l’absence de myélome, l’utilisation du bortezomib, l’obtention d’une RH et d’une réponse rénale.

Discussion

Une réponse hématologique rapide conditionne le pronostic rénal et vital des MIDD.

Conclusion

La stratégie thérapeutique repose sur l’utilisation de chimiothérapies à base de nouveaux agents (bortézomib), et vise l’obtention d’une dFLC<40mg/L post-traitement.

Introduction

La prise en charge thérapeutique de la glomérulonéphrite extra-membraneuse idiopathique (GEMi) demeure à ce jour un sujet de controverse. Le but de cette étude était de rapporter l’expérience du service en matière de traitement de la GEMi.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 17 patients suivis pour GEMi sur une période de 7ans (entre 2008 et 2015). Nous avons relevé les caractéristiques épidémiologiques, clinico-biologiques, histologiques, thérapeutiques et évolutives de chaque observation. L’origine secondaire a été écartée après une enquête étiologique.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 42,4ans avec un sex-ratio H/F de 1,12. Les circonstances de découverte de la néphropathie étaient un syndrome œdémateux chez 16 patients (94,1 %). Une hypertension artérielle (HTA) était notée chez 7 patients (41,1 %). Quinze malades (88,2 %) présentaient un syndrome néphrotique au moment du diagnostic, avec une protéinurie moyenne de 9,2g/24h (entre 3 et 21g/24h). La créatinine sérique moyenne était de 15,2mg/L (5–45mg/L) et le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) moyen était de 90,94mL/min. Six patients (35,29 %) avaient un DFGe inférieur à 60mL/min/1,73m2 SC. L’étude anatomopathologique a conclu à une GEM dans tous les cas. Le traitement étiopathogénique a été initié dans un délai moyen de 2,2 mois (15 jours–06 mois). Quinze malades ont été traités par prednisone seule à la dose associée d’emblée à de la ciclosporine chez une patiente. L’évolution était marquée par la survenue de 7 rémissions complètes (41 %) après 11,2 mois en moyenne ; 3 rémissions incomplètes (17,6 %) et 3 aggravations de la fonction rénale (17,6 %). Le mycophénolate mofétil (MMF) a été introduit en deuxième intention chez 4 malades, avec réponse favorable. Trois patients ont présenté des complications thromboemboliques.

Discussion

Les modalités thérapeutiques de la GEMi demeurent non consensuelles. Dans notre série, une évolution favorable a pu être obtenue sous corticothérapie seule.

Conclusion

La possible survenue d’une rémission spontanée, le degré de sévérité du syndrome néphrotique et de l’insuffisance rénale constituent les paramètres les plus importants à prendre en considération avant de choisir et d’entamer un traitement.

Introduction

La glomérulonéphrite fibrillaire (GnF) est une cause rare de glomérulopathie caractérisée par des dépôts mésangiaux de fibrilles non amyloïdes, dont l’origine physiopathologique est inconnue et le pronostic rénal péjoratif [2]. Des observations ont montré l’intérêt du rituximab (RTX) pour l’obtention d’une rémission [1,2].

Observation

Une patiente de 60ans est prise en charge pour l’exploration d’un syndrome néphrotique (SN) impur (protéinurie=10g/j) avec un DFG=65mL/min/1,73m2. L’étude anatomopathologique (MO, IF et ME) pose le diagnostic de GnF. Les explorations à la recherche d’une pathologie hématologique sous-jacente sont négatives en dehors d’un pic IgM kappa plasmatique (<1g/L) isolé. La patiente est alors traitée par 2 injections hebdomadaires de RTX (375mg/m2) permettant une rémission partielle du SN (protéinurie=2,5g/j). Cependant, l’évolution (suivi de 36mois) est marquée par la survenue de 3 récidives du SN justifiant une injection de RTX (375mg/m2) à chaque épisode. Chacune permet une rémission partielle mais transitoire du SN. Toutes les récidives cliniques sont associées à une réascencion du taux de CD19+ plasmatiques et surviennent environ 7 mois après la précédente injection de RTX. Lors de la 3ème rechute, une nouvelle biopsie rénale montre une majoration de la fibrose interstitielle sans autre évolution histologique. Le DFG est stable. Une analyse du phénotype lymphocytaire B, effectuée sur un taux normal de lymphocyte (Ly) B circulants 18 mois après la dernière injection de RTX, montre une perturbation de la répartition des sous-populations B avec un taux faible (5 %) de LyB mémoires (CD19+CD27+) associé à une fréquence élevée de LyB transitionnels (CD24hiCD38hi), sans modification de la proportion de LyB « anergiques » CD27-CD21lo, par rapport à une cohorte de donneurs sains. La fréquence des Ly T folliculaire helper circulants n’est pas modifiée.

Discussion

Cette observation confirme l’efficacité d’un traitement par RTX et pose la question du rôle des sous-populations de Ly B dans la physiopathologie des GnF « idiopathiques ».

Conclusion

L’étroite corrélation temporelle entre la reconstitution lymphocytaire B, quantitative et qualitative grâce à l’analyse du phénotype B, donne de nouvelles pistes pour comprendre la physiopathologie de la GnF et guider la prise en charge thérapeutique.

Introduction

La ponction biopsie rénale (PBR) au cours des vascularites associées aux ANCA (anticorps anti-cytoplasmique des polynucléaires neutrophiles) ou VAA a un triple intérêt : diagnostique, thérapeutique et pronostique. La glomérulonéphrite extracapillaire constitue la lésion typique des VAA avec l’absence de dépôts immuns à l’immunofluorescence. Les lésions de micro-angiopathie thrombotique (MAT) associées au cours des VAA ont été rarement rapportées dans la littérature. On propose de décrire trois cas de MAT retrouvés dans notre série.

Patients et méthodes

Nous avons colligé 65 patients suivis dans notre service pour VAA et ayant bénéficié d’une PBR durant la période s’étalant entre 1974 et 2013.

Résultats

Il s’agit de 3 hommes avec un âge moyen de 46,2ans, deux d’entre eux étaient atteints de granulomatose avec polyangéite (GPA) et le troisième d’une polyangéite microscopique (PAM). À l’examen, on a noté une dyspnée, des hémoptysies, une hématurie macroscopique et une HTA sévère, compliquée dans un cas d’un décollement rétinien et dans un autre cas d’un PRES syndrome (encéphalopathie postérieure réversible). Un purpura vasculaire a été noté dans 2 cas. À la biologie, une insuffisance rénale avancée était notée dans tous les cas avec une créatinine moyenne de 780μmol/L [690–1025], une thrombopénie dans deux cas avec un taux moyen de plaquettes à 80 000 éléments/mm3 [67 000–112 000] et une anémie régénérative avec une hémoglobine moyenne à 6,9g/dL [5,2–8,4] et présence de schizocytes. La PBR a révélé une prolifération extracapillaire circonférentielle ainsi que d’importantes lésions vasculaires et tubulo-interstitielles associées à des thromboses artériolaires évoquant des lésions de MAT dans tous les cas. Le traitement associait corticothérapie, immunosuppresseurs et échanges plasmatiques (EP). L’évolution était fatale par la survenue de complications hémorragiques : intra-alvéolaire (HIA) dans deux cas et digestive dans un cas.

Discussion

La MAT constitue une urgence diagnostique et thérapeutique notamment associée à une vascularite systémique. Le traitement de première intention repose sur les EP.

Conclusion

Cette association a été significativement péjorative pour le pronostic du fait de l’HTA sévère et de la thrombopénie liées à la MAT et de l’HIA liée à la VAA.

Introduction

La hyalinose segmentaire et focale (HSF) est une podocytopathie, qui intègre plusieurs phénotypes histologiques. Le but de notre étude était de déterminer les caractéristiques clinico-biologiques, histologiques, thérapeutiques et évolutives de cette entité histologique.

Patients et méthodes

C’est une étude rétrospective sur une période de 5ans (2011–2016) portant sur des patients pris en charge dans notre service pour une HSF confirmée à la biopsie rénale.

Résultats

On a inclus 25 patients d’âge moyen de 39,9ans (extrêmes : 17–70ans) avec un sex-ratio à 2,5. Les circonstances de découverte étaient des œdèmes du membres inférieurs ou généralisés dans 20 cas, une insuffisance rénale dans 4 cas et au décours d’une pré-éclampsie dans 1 cas. Sur le plan clinique, une HTA était présente dans 16 cas, avec une hématurie microscopique dans 14 cas aux bandelettes réactives. À la biologie, 18 patients avaient un syndrome néphrotique avec une protidémie moyenne à 40,25g/L ; et une albuminémie moyenne à 15,37g/L. La protéinurie de 24h moyenne était à 6,8g/24h. Une hyperfiltration glomérulaire était notée dans 9 cas, et une insuffisance rénale dans 10 cas avec une clairance moyenne de la créatinine à 36,3mL/min. L’histologie rénale a montré que l’HSF était de type : NOS dans 20 cas, tip lésions dans 3 cas, péri-hilaire dans 1 cas et collapsante dans 1 cas. Une fibrose interstitielle était notée dans 10 cas et une atrophie tubulaire dans 6 cas. Le traitement a comporté une corticothérapie dans 21 cas ; associée à la ciclosporine dans 4 cas et au mycophénolate mofétil dans 9 cas. L’évolution était marquée par une rémission complète dans 6 cas et une rémission partielle dans 7 cas. Une corticorésistance a été notée dans 9 cas, avec l’évolution vers une insuffisance rénale terminale dans 4 cas. Trois patients ont été perdus de vue.

Discussion

L’HSF est une cause fréquente du syndrome néphrotique de l’adulte. Elle se caractérise par son hétérogénéité histologique. Ainsi, dans notre étude, on a identifié quatre types histologiques d’HSF. Son évolution est variable avec une fréquente corticorésistance. L’évolution vers l’insuffisance rénale chronique n’est pas rare retrouvée dans 4 cas dans notre série.

Conclusion

L’HSF constitue un groupe de pathologie hétérogène. Un traitement bien codifié est nécessaire afin de retarder l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale.

Introduction

Les anomalies génétiques responsables du syndrome d’Alport, ou de certaines formes de hyalinose segmentaire et focale (HSF) cortico-résistantes sont particulièrement difficiles à mettre en évidence par les techniques conventionnelles de séquençage (nombre important de gènes à analyser, longueur des séquences codantes…). L’arrivée des techniques de séquençage à haut débit permet de dépasser ces limites.

Patients et méthodes

Nous avons développé une stratégie de séquençage haut débit pour l’analyse des exons de 3 gènes associés au syndrome d’Alport (COL4A5, COL4A4, COL4A3), et de 30 gènes dont les anomalies sont potentiellement associées à une HSF.

Résultats

De manière prospective, 23 patients ont bénéficié de cette analyse devant toute HSF cortico-resistante ou devant toute suspicion de syndrome d’Alport. Pour 16 d’entre eux, le tableau était celui d’une HSF. Des anomalies génétiques ont été observées pour 3/16 patients :

– une mutation c.2680G>A à l’état hétérozygote affectant le gène ACTN4 affectant un patient de 20ans sans antécédents familiaux ;

– la présence de deux variants génétiques affectant le gène TRPC6 (c.524G>A et c.960dup), dont l’un est connu comme pathogène et l’autre entraîne un codon stop ;

– une mutation à l’état hétérozygote c.4502C>A COL4A3, non répertoriée dans les bases de données mais rapportée comme potentiellement pathogène par les analyses in silico.

Pour les 7 patients suspects de présenter un syndrome d’Alport, 6 anomalies de séquences ont été observées : dans 4 cas, nous observons des mutations de COL4A5 et dans 2 cas des mutations de COL4A4.

Discussion

Cette technique novatrice permet d’obtenir rapidement un diagnostic génétique et ainsi de limiter les thérapeutiques immunosuppressives inutiles en cas de HSF résistante. Pour le syndrome d’Alport, la rentabilité diagnostique semble satisfaisante et permet de mieux orienter le conseil génétique.

Conclusion

Cependant, cette technique met en évidence de très nombreux variants génétiques dont la pathogénicité est souvent incertaine. L’analyse de la corrélation entre génotype et phénotype doit faire l’objet d’une attention commune entre biologiste moléculaire et néphrologue.

Introduction

Les glomérulopathies à dépôts de C3 (GC3) regroupent un ensemble hétérogène de glomérulopathies chroniques qui ont récemment été individualisées au sein des glomérulonéphrites membrano-prolifératives (GNMP) [1,2]. Certaines formes de GC3 sont associées à des mutations des gènes régulant l’activation de la voie alterne du complément [3].

Observation

Nous rapportons le cas d’une patiente transplantée rénale en 2005 à l’âge de 42ans après évolution défavorable d’une glomérulopathie d’étiologie indéterminée associée à des stigmates biologiques de microangiopathie thrombotique. Le bilan étiologique initial avait mis en évidence une consommation de la voie alterne (baisse du C3 et du facteur B avec un C4 normal) associé à un déficit quantitatif du facteur I sans anticorps anti-C3 convertase de la voie alterne. Le mécanisme en cause était une mutation homozygote jamais rapportée au niveau de l’exon 10. Dans les suites de la transplantation rénale qui se déroule sans incident notable (créatinémie 97μmol/L en 2009), la patiente bénéficie en 2009 d’une première ponction biopsie du greffon pour l’apparition d’une protéinurie à 1,3g/j dans un contexte d’apparition de DSA. Cet examen met en évidence une GNMP avec prolifération endocapillaire associée à un marquage exclusif de C3 au niveau sous-endothélial, mésangial et pariétal. Devant la parfaite stabilité de la fonction rénale et la diminution de la protéinurie sous IEC, une simple surveillance est préconisée. Le bilan immunologique en 2009 retrouve des anomalies identiques à celles décrites lors de la prise en charge initiale. Deux nouvelles biopsies du greffon en 2014 et 2015 montrent une parfaite stabilité des lésions histologiques alors que la protéinurie reste inférieure à 0,3g/j et la fonction rénale stable (96μmol/L en 2016)

Discussion

Des mutations hétérozygotes du facteur I peuvent être associées à des GC3 mais une mutation homozygote du facteur I qui est habituellement associée à des infections récidivantes constitue une observation exceptionnelle et une cause inhabituelle de GC3.

Conclusion

Après plus de 10ans de greffe rénale sans traitement spécifique (anti-C5, échanges plasmatiques), la récidive de GC3 sur le greffon en rapport avec une mutation homozygote du facteur I peut être purement histologique sans traduction clinique.

Introduction

Le syndrome de Frasier est une pathologie rare due à la mutation du gène WT1 ; il associe un pseudo-hérmaphrodisme masculin avec phénotype féminin complet. Une glomérulopathie est souvent révélatrice d’un syndrome néphrotique corticorésistant.

Observation

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 26ans, qui consulte pour un syndrome oedémateux avec antécédents d’aménorrhée primaire et des organes génitaux de type féminin. Les bilans hormonaux révèlent des taux élevés de FSH, LH avec œstradiol effondré, testostérone normale. Caryotype 46 XY. Le scanner retrouve un utérus de taille normale avec des gonades non visualisées et une masse de 54mm en projection de la loge ovarienne. Une laparoscopie avec biopsie de la masse objective un gonadoblastome. L’analyse génétique du géne WT1 retrouve une mutation hétérogène c.1128+5G>A dans l’intron 9. L’amplification de SRY est positive confirmant le syndrome de Frasier. Une annexectomie bilatérale est réalisée et l’histologie révèle un gonadoblastome avec composante de dysgerminome. Le bilan d’extension ne retrouve pas de localisation secondaire. L’étude anatomopathologique rénale révèle une hyalinose segmentaire et focale traitée par une corticothérapie durant 18 mois.

Discussion

L’étude génétique a confirmé la mutation du gène WT1 (Wilms Tm 1) codant pour un facteur de transcription impliqué dans les stades précoces de développement rénal et gonadique masculin. La hyalinose segmentaire et focale s’est compliquée d’insuffisance rénale chronique, en dépit d’une corticothérapie au long cours. Au-delà de l’évolution du gonadoblastome, la transplantation rénale est une alternative thérapeutique convenable pour cette patiente.

Conclusion

Les progrès considérables de la génétique couplés à la définition précise du phénotype permettent un meilleur suivi des maladies génétiques rares et évitent certaines complications péjoratives.

Introduction

La glomérulonéphrite extra-capillaire (GNEC) constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. La rapidité de la prise en charge conditionne le pronostic. En Afrique noire, peu de données sont disponibles sur cette lésion. Le but de ce travail était d’étudier les profils clinico-biologique, thérapeutique et évolutif de la GNEC et d’en identifier ses facteurs de mauvais pronostic.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 5ans (1er janvier 1010–31 décembre 2015). Tous les patients dont l’étude histologique de la ponction-biopsie rénale (PBR) avait objectivé une GNEC, avaient été inclus. Deux groupes ont été comparés en fonction de la récupération ou non de la fonction rénale.

Résultats

Quarante (40) cas de GNEC sur 750 PBR ont été retrouvés, soit une prévalence de 5,33 %. L’âge moyen des patients était de 33,9±16,65ans avec un sex-ratio de 0,53. À leur admission, 65 % des patients étaient hypertendus, 85 % avaient une insuffisance rénale avec une oligo-anurie dans 62,5 % des cas. En microscopie optique, les croissants étaient cellulaires dans 60 %, fibro-cellulaires dans 32,5 % et fibreux dans 7,5 %. Les étiologies étaient dominées par le lupus dans 32,5 % des cas, suivi des vascularites à ANCA dans 27,5 % des cas et les causes infectieuses dans 17,5 % des cas. Un patient présentait un syndrome de Goodpasture. La cause était indéterminée chez 17,5 % des cas. Le traitement étiologique variait selon la cause. En dehors du contexte infectieux, il reposait sur une immunosuppression combinant corticoïdes et cytotoxiques. L’évolution était marquée par le passage à la chronicité dans 72,7 % des cas, 18,2 % des patients avaient retrouvé une fonction rénale normale. Les facteurs de mauvais pronostic rénal étaient : l’oligo-anurie (p=0,0008) et la créatininémie élevée à l’admission (p=0,0001), le recours à l’HD (p=0,0001), la présence de croissants fibro-cellulaires et fibreux (p=0,013).

Discussion

Le lupus constituait la 1re cause de GNEC dans notre série comme dans d’autres séries africaines de l’Egypte [1], de l’Afrique du Sud [2].

Conclusion

La GNEC est relativement fréquente chez nos patients. Elle conduit rapidement vers une insuffisance rénale chronique d’où l’intérêt d’une prise en charge précoce.

Introduction

La glomérulopathie de type hyalinose segmentaire et focale (HSF) est une lésion histopathologique glomérulaire à caractère segmentaire (affectant une partie du floculus) et focal (n’affectant que certains glomérules).

Matériels et méthodes

Dans le but d’étudier les particularités cliniques, histologiques, thérapeutiques dans le pronostic de la HSF de l’adulte, nous avons mené une étude rétrospective, sur une période de 8ans (janvier 2007 à décembre 2015), portant sur l’étude de 27 dossiers d’adultes hospitalisés en unité de néphrologie et ayant bénéficié de ponction biopsie rénale sur reins natifs.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 37,5ans (entre 16 et 76ans). On a noté une prédominance masculine. À l’admission, l’hypertension artérielle a été retrouvée chez sept patients (26 %), l’hématurie macroscopique chez cinq patients (18,5 %), une obésité (avec IMC>30kg/m2) chez cinq patients et une insuffisance rénale modérée chez sept patients. Sur le plan biologique, vingt patients (74 %) présentaient un syndrome néphrotique (SN). Un bilan étiologique effectué chez 19 patients était négatif. Une seule patiente était déjà suivie pour un lymphome malin non hodgkinien. Sur le plan histologique, aucun de nos patients n’avait présenté de lésions cellulaires ni collapsantes. La corticothérapie était le traitement de première intention à la dose de 1mg/kg/j chez les patients présentant un SN. Une rémission était obtenue chez seulement cinq patients alors que sept patients ont présenté des rechutes. Un seul patient était cortico-résistant et quatre patients ont été perdus de vue. Pour le groupe de patients présentant des rechutes fréquentes ou une corticorésistance, on a introduit les immunosuppresseurs (anti-calcineurine A). Les complications étaient surtout infectieuses et métaboliques avec une dyslipidémie chez quatre patients (14,8 %). Deux patients sont décédés.

Discussion

La HSF est caractérisée par une hétérogénéité morphologique. Les patients présentant un syndrome néphrotique ou une insuffisance rénale au moment du diagnostic ont un plus mauvais pronostic.

Conclusion

Il n’y a pas de corrélation évidente entre la présentation clinique et l’évolution après traitement d’une HSF.

Introduction

L’objectif de ce travail était d’analyser les caractéristiques diagnostiques, thérapeutiques et évolutives de l’enfant atteint de SNI (néphrose) au Sénégal.

Patients et méthodes

L’étude était rétrospective et réalisée au service de pédiatrie de l’hôpital Aristide Le Dantec sur une période de 3ans allant du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2014. Ont été inclus tous les patients âgés entre 2 et 12ans présentant un tableau de SNI. Le caractère idiopathique du SN était retenu devant un bilan étiologique négatif.

Résultats

Quarante cas de néphrose étaient colligés, soit une prévalence de 23 % parmi les néphropathies prises en charge dans le service. L’âge moyen était de 7,11±3,14ans. Le syndrome néphrotique était pur chez 72,5 % (n=29). Les œdèmes des membres inférieurs étaient présents chez 100 % des patients, l’oligurie dans 55 % (n=22) et l’HTA dans 5 % (n=2) des cas. La protéinurie moyenne était de 145,05±85,54mg/kg/24heures. L’hématurie était présente dans 27,5 % (n=11) des cas. La fonction rénale était altérée chez 7,7 % (n=3) des patients. Trente-neuf patients avaient reçu une corticothérapie. La corticosensibilité était retenue chez 77 % (n=30). Le facteur de mauvaise réponse à la corticothérapie était un niveau de protéinurie initiale supérieure à 150mg/kg/jour (p=0,024). La biopsie rénale était réalisée chez 18 % (n=7) des patients et retrouvait dans 57,2 % (n=4) des cas une hyalinose segmentaire (HSF) et focale, chez 28,5 % (n=2) des lésions glomérulaires minimes (LGM) et chez 14,3 % (n=1) une prolifération mésangiale diffuse (PMD). Le cyclophosphamide et l’azathioprine étaient associés aux corticoïdes respectivement chez 10 % (n=4) pour rechutes. Le taux de rémission globale était de 89,8 %. Trois patients (7,5 %) ont évolué vers l’insuffisance rénale chronique. Nous avons déploré un décès.

Discussion

La néphrose est la première cause de syndrome néphrotique dans notre étude. La corticosensibilité était 77 % dans notre série. Les enfants chez qui la biopsie rénale était indiquée représentaient 18 %. Cette biopsie révélait la HSF dans 57,2 % et la LGM dans 28,5 %. Ces résultats sont superposables aux données de la littérature en Afrique.

Conclusion

La néphrose représente 23 % des néphropathies prises en charge dans notre service. Le taux de rémission globale était de 89,8 %.

Introduction

La présence d’une glomérulonéphrite lupique proliférative constitue l’un des facteurs de mauvais pronostic de la maladie. Le but de notre travail est d’identifier les éléments cliniques et biologiques permettant de prédire cette classe.

Matériels et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective de type descriptive et analytique portant sur des patients hospitalisés et pris en charge au service de médecine interne pour un lupus érythémateux systémique, sur une durée de cinq ans, nous avons analysé les critères clinico-biologiques des patients avec une glomérulonéphrite proliférative.

Résultats

L’atteinte rénale était présente chez 41 % des patients, la glomérulonéphrite classe IV est le plus fréquente, et présente chez 43 % des cas. Après une régression logistique, les facteurs clinico-biologiques prédictifs d’une GN classe IV sont : l’âge jeune (<45ans), la présence d’un syndrome néphrotique, une forte activité de la maladie évaluée par le score SLEDAI, la positivité des anticorps anti-nucléaires, et surtout la présence d’anticorps anti-Sm.

Discussion

La néphropathie lupique (NL) est l’une des manifestations les plus fréquentes et les plus sévères du lupus érythémateux aigu disséminé. La ponction biopsie rénale reste cruciale pour le choix des modalités thérapeutiques, et la NL classe IV selon la classification ISN 2003 est connue comme le principal déterminant de mortalité au cours du lupus. La recherche des facteurs prédictifs d’une mauvaise évolution rénale permet une prise en charge précoce et améliore la qualité et l’espérance de vie des patients lupiques.

Conclusion

La glomérulonéphrite lupique proliférative est un facteur de mauvais pronostic, et certains éléments d’ordres cliniques et biologiques permettent de la prédire en attendant la confirmation histologique.

Introduction

Les atteintes rénales au cours des hémopathies lymphoprolifératives sont bien connues. Celles liées aux hémopathies myéloïdes sont plus rares.

Observation

Un homme de 76ans, ayant pour antécédents une anémie réfractaire par excès de blaste de type 2 (AREB) et un lymphome cutané T diagnostiqué depuis 1an, est adressé en décembre 2015 pour syndrome glomérulaire (protéinurie 2g/L ; hématurie 13 éléments/mm3) associée à une insuffisance rénale évoluant depuis 4 mois (créatinine 125μmol/L ; DFG 48mL/min/1,73m2, CKD-EPI). Le bilan immunologique (Fan, ANCA, complément, cryoglobulinémie, anticorps anti-MBG et PLA2-R) est négatif. Une PBR effectuée en janvier 2016 retrouve de fins dépôts extramembraneux (IgA, IgG et C3) et un infiltrat interstitiel mononucléé polymorphe. Le diagnostic de GEM paranéoplasique est posé. En février 2016, il présente une insuffisance rénale aiguë non obstructive (créatinine 330μmol/L, protéinurie 1,76g/j ; hématurie 50 éléments/mm3) satellite d’une acutisation de l’AREB en leucémie aiguë myéloblastique (LAM). Une seconde PBR retrouve, en plus de la GEM, une infiltration tumorale constituée de cellules blastiques dont le profil en immunohistochimie (CD34+, CD117+, CD15+, Ki67+) est compatible avec la LAM. Un traitement associant hydroxyurée et corticoïdes à 0,5mg/kg/jour est instauré en urgence, dans l’attente de la mise sous azacitidine (traitement de référence). Une récupération partielle de la fonction rénale a été observée en 15jours (créatinine à 185μmol/L). Le traitement est actuellement suspendu du fait de complications infectieuses.

Conclusion

Deux atteintes rénales distinctes associées aux hémopathies myéloïdes sont retrouvées chez ce patient : une GEM paranéoplasique liée à l’AREB puis un infiltrat tumoral rénal d’une LAM secondaire. Quelques cas de GEM secondaires à des syndromes myléodysplasiques ont été décrits [1]. Le pronostic rénal reste lié à la réponse hématologique au traitement.

Introduction

L’association d’une glomérulopathie et lymphome B est relativement rare. Les manifestations rénales au cours du lymphome malin non hodgkinien (LMNH) vont de la simple protéinurie à l’insuffisance rénale chronique. La révélation d’un lymphome lymphocytaire B à petites cellules par un syndrome néphrotique sans autre manifestation clinique extra-rénale ou biologique n’est pas habituelle.

Observation

Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 64ans hospitalisé en néphrologie pour prise en charge d’un syndrome néphrotique impur (HTA sévère, protéinurie massive), des œdèmes des membres inférieurs, absence de splénomégalie ni hépatomégalie, les aires ganglionnaires sont libres. Sur le plan biologique, il présente une insuffisance rénale à 41mg/L de créatinine, hypo-albumine à 28g/L, une anémie normocytaire normochrome arégénérative a 10,5g/dL d’hémoglobine, leucocytes à 6470/mm3, lymphocytes à 2490/mm3. Le bilan immunologique et les sérologies sont négatives. Une biopsie rénale révélant en microscopie optique une glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP) type I avec une infiltration lymphocytaire interstitielle. La biopsie ostéomédullaire montre une infiltration lymphocytaire à 20 % dont le phénotype met en évidence des lymphocytes B à petites cellules CD20+, CD25+, CD23+. Le bilan d’extension retrouve 3 adénomégalies : hilaire hépatique, péri-pancréatique et gastrique gauche. Le patient est mis sous traitement symptomatique et orienté au service d’hématologie pour une éventuelle chimiothérapie type R-CHOP (4 cures). L’évolution était favorable sur le plan rénal marqué par une disparition de la protéinurie et amélioration des chiffres de créatinine (15mg/L), ainsi sur le plan hématologique avec absence de syndrome tumoral et le control scanographie sans anomalies (recul de 18 mois).

Discussion

Le LMNH est une hémopathie fréquente, les atteintes rénales sont rares au regard. Le cas présent tire son originalité du fait qu’une infiltration rénale des lymphocytes B avec GNMP sans aucun signe patent de LMNH, révélé par un syndrome néphrotique et une insuffisance rénale et que seul le phénotype des cellules a permis le diagnostic.

Conclusion

L’atteinte glomérulaire secondaire au LMNH est très rarement décrite, dont l’évolution rénale est favorable si l’hémopathie est bien contrôlée sous chimiothérapie.

Introduction

L’agression rénale aiguë après prise de Quassia africana baill (Mupeshipeshi) n’a pas encore été décrite. Les plantes médicinales, souvent considérées à tort comme inoffensives, font l’objet depuis une dizaine d’années d’une attention toute particulière en regard d’une possible néphrotoxicité. Nous décrivons une série de 13 cas d’agression rénale aiguë imputable à Qafricana baill.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une série de cas portant sur 13 patients suivis en néphrologie, s’étalant sur une période de 5ans du début du mois de novembre 2005 au mois d’avril 2010. Le lien de causalité a été établi par la méthode d’imputabilité française.

Résultats

Treize patients, tous de sexe masculin âgés de 28–63ans étaient hospitalisés dans l’unité de néphrologie pour agression rénale aiguë après administration de Qafricana Baill macéré. L’augmentation de la virilité était la motivation retrouvée chez tous. Quatre-vingt pour cent des patients ont utilisé à la fois la voie orale et rectale. L’anurie a été le principal signe clinique. La créatininémie a varié entre 7mg/dL et 19mg/dL. Le délai entre la prise de Qafricana baill et la survenue de l’agression rénale aiguë étaient de 1 à 4jours. Aucun patient n’a réalisé la biopsie rénale. Seul un d’entre eux a bénéficié de la dialyse péritonéale pendant trois semaines. La reprise de la diurèse et la normalisation de la créatininémie étaient intervenues respectivement entre 1 à 4 semaines et 3 à 5 semaines. Dans la présente étude, l’imputabilité intrinsèque faite selon la méthode française était très vraisemblable dans 5 cas, vraisemblable dans 6 cas et plausible dans 2 cas. Concernant l’imputabilité extrinsèque, il y a absence de données sur la néphrotoxicité liée au Qafricana baill dans la littérature (B0).

Discussion

Certaines plantes telles que Clematis chinensis, Xin Yi Wan, Asarum sieboldii et Aristolochia triangularis contenant les acides aristolochiques [1] et aloès [2] ont déjà été documentés en ce qui concerne la néphrotoxicité.

Conclusion

Le principe actif étant connu, une étude expérimentale est envisagée pour comprendre le mécanisme de sa toxicité. Cependant, la néphrovigilance et la phytovigilance doivent être assurées.

Introduction

La physiopathologie des microangiopathies thrombotiques (MAT) rénales est caractérisée par le rôle central du complément. L’objectif de ce travail est d’étudier sur la biopsie rénale la présence et la localisation des dépôts de C4d et de C5b-9, témoins de l’activation du complément, et d’analyser la distribution de ces dépôts en fonction de la présentation anatomoclinique et de l’étiologie de MAT retenue.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant tous les patients pour lesquels un diagnostic histologique de MAT sur rein natif a été réalisé au CHU de Rouen entre 1995 et 2015. Des immunomarquages anti-C4d et C5b-9 ont été réalisés en immunofluorescence, ainsi qu’en immunohistochimie pour le C4d. Une analyse semi-quantitative des lésions élémentaires histologiques, de l’intensité et de la disposition des dépôts a été réalisée.

Résultats

Cinquante-sept patients ont été inclus. L’étude en IF a mis en évidence des dépôts de C4d sur les parois capillaires glomérulaires de 17 des 36 patients (47,2 %) et sur les artères juxta-glomérulaires de 15 des 35 patients (42,9 %). Le marquage glomérulaire du C4d en IHC et en IF était corrélé (p<0,01). Des dépôts de C5b-9 ont été observés dans 8 des 36 cas (22,2 %) sur les glomérules et 25 des 36 cas (69,4 %) sur les artères juxta-glomérulaires. Le C4d glomérulaire était associé à la présence de dédoublements membranaires. Par rapport aux autres étiologies, la fixation glomérulaire du C4d était associée aux diagnostics de SHUa (p<0,05) et de MAT associée à des néoplasies (p<0,01). Les patients atteints d’HTA maligne présentaient significativement moins de C4d (p<0,01) et plus de C5b-9 (p<0,01) sur les glomérules, comparativement aux patients porteurs d’autres étiologies de MAT.

Discussion

Ce travail montre que les dépôts artériolo-glomérulaires de C4d et de C5b-9 sont fréquents au cours des MAT. Les différences d’expression du C4d et du C5b-9 indiquent qu’en fonction de l’étiologie retenue, ces derniers peuvent être les témoins des mécanismes physiopathologiques en jeu.

Conclusion

Ces résultats suggèrent qu’une approche anatomopathologique est susceptible d’orienter le bilan diagnostique et la thérapeutique des microangiopathies thrombotiques.

Introduction

La teinture de cheveux contenant le paraphénylène-diamine (PPD) est largement utilisée dans les pays en voie de développement comme agent cosmétique utilisé avec du henné. L’intoxication systémique avec le PPD peut entraîner des atteintes organiques graves, y compris l’insuffisance rénale aiguë. Nous rapportons deux cas d’intoxication avec le PPD.

Observation

Cas no 1 : un jeune homme âgé de 24ans s’est présenté aux urgences, après une tentative de suicide en ingérant la teinture de cheveux, avec œdème cervico-facial. L’évolution a été marquée par l’installation d’une détresse respiratoire nécessitant l’intubation et le recours à la ventilation mécanique. Il était oligo-anurique. Les explorations biologiques ont montré une insuffisance rénale avec créatinémie à 950μmol/L et une rhabdomyolyse avec CPK à 900 000UI/L. Il a bénéficié de 19 séances d’hémodialyse quotidiennes devant la persistance de l’anurie. Au cours de son hospitalisation, il a développé un sepsis sévère secondaire à une pneumonie avec bonne évolution sous traitement antibiotique et sevrage de l’assistance ventilatoire. Sa fonction rénale s’est améliorée avec reprise de la diurèse au bout d’un mois.

Cas no 2 : un homme âgé de 40ans ayant ingéré accidentellement le PPD s’est présenté après 7jours avec des vomissements et des myalgies. Il a été intubé devant le développement d’un œdème cervico-facial. Sa diurèse était conservée. Les analyses biologiques ont montré une créatinémie à 643μmol/L et CPK élevés à 212 000UI/L. Il avait aussi une hypocalcémie, anémie et cytolyse hépatique. La conduite était basée sur l’alcalinisation et le recours à 6 séances d’hémodialyse avec bonne évolution. Sa créatinémie était de 190μmol/L après un suivi de un mois.

Conclusion

L’intoxication par la teinture de cheveux contenant le PPD est encore fréquente en Afrique. Elle peut induire des complications graves tels que l’œdème angioneurotique, la rhabdomyolyse et l’insuffisance rénale aiguë. L’atteinte rénale peut être due à la néphrotoxicité directe du PPD, à la rhabdomyolyse ou à l’hypovolémie associée. Devant l’absence d’antidote spécifique, la prévention reste la meilleure stratégie en sensibilisant les gens des risques de ce produit et en décourageant son utilisation.

Introduction

La grossesse peut s’accompagner de changements physiologiques adaptatifs qui peuvent démasquer une maladie rénale sous-jacente occulte ou se compliquer d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) survenant au 3e trimestre ou au post-partum.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 11 patientes ayant une atteinte rénale colligées dans le service de néphrologie de La Rabta sur 7ans (2007–2015).

Résultats

Nous avons colligé 11 patientes d’âge moyen 33,6ans. Il n’y avait pas d’antécédents néphrologiques dans 10 cas alors qu’une patiente était suivie pour syndrome néphrotique en rémission complète. La découverte de l’atteinte rénale était à un terme moyen de 31,9 semaines d’aménorrhée. Il s’agissait d’IRA dans 8 cas, compliquant une pré-éclampsie dans 7 cas et un état de choc hémorragique chez une patiente, et d’une néphropathie glomérulaire chronique dans 3 cas. L’examen clinique a objectivé une oligoanurie dans 4 cas, une hématurie dans 5 cas, une protéinurie dans 7 cas et une hypertension artérielle dans tous les cas. À la biologie, on notait un syndrome néphrotique dans 2 cas. La créatininémie moyenne était de 271μmol/L. L’échographie rénale était sans anomalies dans tous les cas. La ponction biopsie rénale était indiquée dans 5 cas devant la persistance d’une insuffisance rénale dans 3 cas et une protéinurie persistante au-delà du 6e mois de post-partum dans 2 cas. L’étude histologique a révélé une nécrose corticale dans 2 cas, une hyalinose segmentaire et focale chez 2 patientes et une glomérulonéphrite à dépôts isolés de C3 dans un cas. La prise en charge thérapeutique était symptomatique dans tous les cas. Quatre patientes ont nécessité le recours à l’hémodialyse. L’évolution était marquée par une récupération totale dans 4 cas, une stabilisation dans 2 cas, une insuffisance rénale chronique (IRC) dans 4 cas alors qu’une IRC terminale chez une patiente.

Discussion

La présence d’une néphropathie sous-jacente méconnue peut être responsable de complications materno-fœtales sévères au cours de la grossesse.

Conclusion

L’IRA gravidique est encore fréquente dans les pays en voie de développement et la pré-éclampsie reste la principale cause.

Introduction

Le syndrome hemolysis elevated liver enzymes, low platelets (HELLP), est une complication fréquente de la pré-eclampsie, associé à l’insuffisance rénale aiguë. Le Hellp syndrome est responsable d’une lourde morbidité et mortalité materno-fœtale. Le but de notre travail est d’étudier la prévalence et le profil de l’IRA dans le HELLP syndrome.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude transversale étalée sur 5ans du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2015 au sein du service d’anesthésie et réanimation obstétricale du CHU Casablanca en collaboration avec service d’hémodialyse et néphrologie clinique du CHU Ibn Rochd Casablanca, chez les patientes présentant un HELLP syndrome qu’il soit complet ou non.

Résultats

Nous avons recensé 155 cas de pré-éclampsie compliquée de HELLP syndrome principalement des paucipares, avec un âge moyen de 31 ans±6,77. La grossesse n’était pas suivie régulièrement chez 112 patientes, soit 72,25 %. Le HELLP syndrome était diagnostiqué à un terme moyen de 33 semaines d’aménorrhée. L’IRA est survenue chez 51 patientes en moyenne 6jours après le HELLP syndrome. La diurèse était conservée chez 39 patientes alors que 12 était oliguriques. Avec une créatininémie moyenne de 34,6mg/L, l’IRA s’est accompagnée d’HRP chez 35 parturientes, l’éclampsie dans 13 cas et une CIVD chez 6 patientes. Trente-deux patientes ont nécessité une épuration extrarénale avec une moyenne de 3±2,2 séances par patientes dont 2 ont évolué vers l’insuffisance rénale chronique. Quatre cas de décès maternels ont été notés, tous parmi les patientes présentant une IRA associée à une autre complication, ce qui correspond à une mortalité de 7,48 %. Neuf nouveau-nés sont décédés à la naissance, 5 cas de mort fœtale in utero ont été notés.

Discussion

Le syndrome HELLP reste une complication grave du 3e trimestre de la grossesse avec une morbi-mortalité materno-fœtale élevée, impliquant une prise en charge précoce. La prévalence de l’IRA était de 32 % dans notre étude.

Conclusion

Devant la morbi-mortalité non négligeable de l’IRA dans le HELLP syndrome, la précocité d’une prise en charge adéquate est le garant d’un meilleur pronostic.

Introduction

Le HELLP syndrome est une microangiopathie gravidique sévère. Il constitue un risque accru de morbi-mortalité maternelle et périnatale. La prise en charge thérapeutique doit être instaurée après évaluation de la balance bénéfices/risques pour la mère et l’enfant.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive réalisée dans notre service de néphrologie entre 1985 et 2016 sur un total de 38 patientes hospitalisées pour pré-éclampsie avec insuffisance rénale aiguë ; HELLP syndrome défini par la triade hémolyse, élévation des transaminases et thrombopénie.

Résultats

Parmi les 7 cas compatibles avec un HELLP syndrome retrouvés durant cette période (la prévalence était de 18,42 % parmi les patientes hospitalisées pour complication rénale associée à la pré-éclampsie), les femmes étaient primipares dans 3 cas (42,85 %) avec une moyenne d’âge de 33,28ans. Le HELLP a constitué une cause de prématurité induite pour toutes nos patientes. Les complications graves identifiées dans notre étude étaient la coagulation intravasculaire disséminée (2 patientes), l’hématome rétroplacentaire (une patiente) en rapport avec une cardiomyopathie de péri-partum, l’insuffisance rénale aiguë (toutes les patientes), l’œdème pulmonaire (une patiente) en rapport avec une cardiomyopathie de péri-partum et la mort fœtale in utero pour 3 patientes. Le traitement comportait des transfusions de culots globulaires, de plasma frais congelé. La corticothérapie pour faible durée (4jours) était entamée pour une seule patiente. Heureusement dans notre série, la résolution du problème était pour toutes les patientes avec récupération d’une fonction rénale normale, aucun cas de décès n’a été rapporté.

Discussion

Le HELLP syndrome ou microangiopathie gravidique est une complication grave car peut engager le pronostic vital de la mère et de du fœtus.

Conclusion

Les complications associées à la microangiopathie gravidique sont de mieux en mieux jugulés grâce à une prise en charge précoce.

Introduction

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) après chirurgie extracorporelle (CEC) est une pathologie fréquente. Néanmoins, ses conséquences à long terme sont encore mal connues. L’objectif de notre étude est de déterminer des facteurs de risque de dégradation de la fonction rénale 6 mois après un épisode d’IRA.

Patients et méthodes

Nous avons inclus de manière prospective pendant 6 mois les patients ayant présenté une IRA selon AKIN dans les suites d’une CEC réalisée dans notre centre. Nous avons exclu les ECMO, les dissections aortiques, les transplantations cardiaques. Les patients inclus ont bénéficié d’une estimation du DFG selon MDRD 6 mois après la chirurgie et ont été classés en deux groupes :

– groupe 1 : lorsque le DFG a 6 mois était inférieur au DFG préopératoire ;

– groupe 2 : lorsque celui-ci était supérieur.

Résultats

Cent patients ont été inclus. Dix-huit patients sont décédés, 7 ont été perdus de vue, 46 patients ont été inclus dans le groupe 1, 29 patients dans le groupe 2. Quarante-sept patients présentaient une IRA AKIN1, 17 AKIN 2 et 11 AKIN 3. Dans le groupe 1, le DFG évoluait de 67,6mL/min à 53,1mL/min et de 66,6mL/min à 79mL/min dans le groupe 2. Les facteurs de risque de dégradation de la fonction rénale à 6 mois sont l’âge (OR 1,10 ; p=0,009), l’utilisation de statines (OR 8,16 ; p=0,023). L’IMC élevé est un facteur protecteur (OR 0,82, p=0,009)

Discussion

Le DFG moyen à l’inclusion est identique dans les 2 groupes, tout comme la gravité de l’IRA initiale. L’évolution à 6 mois est indépendante de ces variables dans notre étude. Le nombre limité de patients doit être considéré avec beaucoup de précautions quant au résultat sur les statines. Environ 61 % des patients qui ont pu être suivis présentent toujours une altération du DFG 6 mois après la CEC. Même les patients présentant une IRA stade 1 doivent être surveillés à distance, surtout s’ils sont âgés.

Conclusion

L’évolution à 6 mois est indépendante du DFG initial et de la gravité de l’IRA. L’existence d’une protéinurie ou d’autres anomalies du sédiment pourraient être recherchées avant l’intervention. Ces résultats sont à confirmer avec une étude plus puissante.

Introduction

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquente et grave chez les patients atteints d’une néoplasie. Elle provoque des interruptions du traitement et augmente la durée et le coût d’hospitalisation ainsi que la mortalité. Le but de notre travail était d’étudier l’épidémiologie, les étiologies et le pronostic des IRA néoplasiques.

Patients et méthodes

Étude rétrospective incluant l’ensemble des patients admis dans notre centre hospitalier universitaire connus porteurs d’une pathologie néoplasique et présentant une IRA retenue selon les critères de la classification Acute Kidney Injury Network (AKIN). Les patients ont été suivis jusqu’à leur sortie ou leur décès.

Résultats

Parmi les 373 patients présentant une IRA, 91 patients (24,39 %) avaient une pathologie cancéreuse associée. L’âge moyen était de 44,46±18,66ans, avec un sex-ratio H/F de 0,75. La moyenne de créatinémie était 97,9±63,6mg/L. Le mécanisme de l’IRA était dominé par l’origine obstructive retrouvée chez 64 % des cas, suivis de la néphropathie à cylindres myélomateux (12 %) et la néphrotoxicté de la chimiothérapie anticancéreuse (10,98 %). Le recours à l’hémodialyse était nécessaire dans 82 % des cas. Seuls 18,68 % ont récupéré une fonction rénale normale. Le taux de mortalité était de 13,18 %.

Discussion

L’insuffisance rénale associée aux néoplasies est de plus en plus fréquente du fait de la prise en charge de patients de plus en plus âgés ayant plusieurs comorbidités et recevant une chimiothérapie intense et multiple. La particularité des IRA néoplasiques dans notre contexte est la grande fréquence des IRA obstructives du fait d’un retard du levée d’obstacle pour des raisons organisationnelles et culturelles.

Conclusion

L’IRA chez les patients cancéreux est fréquente sévère et prévenable.

Introduction

La biopsie rénale (PR) guide le traitement étiologique des insuffisances rénales aiguës (IRA) parenchymateuses, et contribue à établir le pronostic rénal.

Patients et méthodes

Étude rétrospective portant sur les patients admis dans notre centre hospitalier universitaire entre janvier 2008 et décembre 2011 ayant présenté une IRA. L’IRA a été définie selon les critères de la classification Acute Kidney Injury Network (AKIN).

Résultats

Nous avons colligé 704 cas d’IRA, le taux des IRA biopsiées était de 24,14 % (170 biopsies). La médiane d’âge était de 34±15,56ans avec un sex-ratio H/F de 0,8. La moyenne de créatinémie était 87±12mg/L. Les indications principales étaient la présence de signes extra-rénaux (27 %) et le syndrome de glomérulonéphrite (GN) rapidement progressive (25,29 %). Les résultats histologiques étaient dominés par la GN lupique (39 cas), la GN extracapillaire type 1 ou 3 (GNEC) (34 cas), et la GN aiguë post-infectieuse (13 cas). La nécrose tubulaire aiguë (NTA) a été observée chez 12 patients et la microangiopathie thrombotique (MAT) et la néphrite interstitielle chez 11 patients chacune. La hyalinose segmentaire et focale et la néphropathie amyloïde (NA) ont été retrouvées dans 8 cas chacune suivies de la tubulopathie myélomateuse (7 cas). Ont été notées la GN membranoproliférative, la néphropathie à IgA, et la lésion glomérulaire minime chez 5 patients chacune. La néphropathie diabétique et la glomérulosclérose ont été relevées chez 3 patients chacune, la GN extramembraneuse chez 2 et la néphroangiosclérose maligne chez 1 patient. La BR était non concluante dans 9 cas. La GN lupique était associée à la MAT dans 3 cas et la NTA à la NA dans 3 cas.

Discussion

Verde et al. [1] et Ferro et al. [2] ont démontré que la NA et la GNEC nécrosantes étaient respectivement les premières causes des IRA chez le sujet âgé. Dans notre série, GN lupique était la cause principale des IRA biopsiées, ce résultat pourrait être expliqué en partie par l’âge jeune de nos patients.

Conclusion

Les stratégies préventives locales devraient tenir compte de ces résultats.

Introduction

Le syndrome néphrotique idiopathique corticorésistant est une entité hétérogène. Sa prévalence en Algérie est inconnue a côtés des formes immunologiques en rapport avec un facteur circulant ; il existe des formes génétiques qui nécessitent un diagnostic précoce. Le but de cette étude est un diagnostic précoce du SNI corticorésistant familial dans ces différentes formes pour une prise en charge rapide thérapeutique et pronostique.

Patients et méthodes

Nous avons recensé dans notre série 63 familles atteintes d’un syndrome néphrotique familial cortico-résistant sur une période de 3ans de janvier 2012 à janvier 2015. Nous avons reçu les patients de 4 services de néphrologie et pédiatrie d’Alger.

Résultats

L’âge moyen est de 25ans pour l’adulte et 5ans pour l’enfant avec un sex-ratio de 1,45 (prédominance masculine). Vingt et une familles appartenaient à des familles de podocytopathies héréditaires isolées et le reste a des familles de podocytopathies héréditaires syndromiques. La consanguinité est présente dans plus de 95 % des cas. L’étude histologique a retrouvé 19,4 % de LGM, 57,4 % de HSF et le reste des formes avec prolifération mésangiale. La majorité des patients évolue vers l’IRCT très rapidement.

Discussion

La plupart des cas héréditaires de SNCR ont un début précoce dans l’enfance, sont résistants aux immunosuppresseurs, et ne récidivent pas après transplantation. Le diagnostic génétique est alors nécessaire pour éviter des traitements immunosuppresseurs inefficaces et potentiellement toxiques, pour orienter le conseil génétique, et, à l’avenir, proposer des traitements spécifiques. Les formes non syndromiques de SNCR sont souvent liées à des mutations dans des gènes exprimés exclusivement dans les podocytes au niveau du diaphragme de fente, alors que l’association à des manifestations extrarénales est observée avec des mutations dans des gènes ubiquitaires, notamment des facteurs de transcription ou des composants de la chaîne respiratoire mitochondriale. Des investigations exhaustives doivent être entreprises lors du diagnostic et du suivi de ces patients afin d’orienter la recherche de mutations en fonction du contexte : examen ophtalmologique, radiographies osseuses, etc.

Conclusion

Notre étude confirme l’hétérogénéité clinique, histologique et évolutive du SNICR familial. Le diagnostic précoce est préférable pour une meilleure prise en charge des patients.

Introduction

La néphronophtise (NPH) est une néphropathie tubulo-interstitielle chronique de transmission autosomique récessive. Elle représente la cause génétique la plus fréquente des insuffisances rénales terminales (IRT). Elle présente une hétérogénéité à la fois clinique et génétique. On se propose de décrire les manifestations cliniques ainsi que les données de l’étude génétique et de la ponction biopsie rénale (PBR).

Patients et méthodes

On a recueilli rétrospectivement les données cliniques des malades suivis dans le service pour NPH. En se basant sur les critères d’inclusion définis, cliniques et biologiques de la NPH, notre étude a porté sur 30 individus. Néanmoins, on n’a inclut que 19 malades chez qui l’étude génétique et la PBR ont été réalisées.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 20,5ans (extrêmes : 14–36) avec prédominance féminine (soit un sex-ration H/F à 0,56). L’âge au moment de diagnostic était de 18,4ans (extrêmes : 7–34). On a retrouvé des antécédents familiaux de néphropathie dans 90 % des cas et d’atteinte oculaire dans 40 % des cas. Une consanguinité familiale a été notée dans 70 % des cas. Sur le plan clinique, on a noté un syndrome polyurique polydipsique (53,3 %), une énurésie secondaire (30 %). Comme signes extrarénaux, on a retrouvé une retard de la croissance (63,3 %), un retard mental (16,6 %), une ataxie cérébelleuse (6 %), une rétinite pigmentaire (33 %) et des anomalies osseuses (3 %). On a noté une IR avancée (86,6 %) avec une moyenne de la créatinine à 780μmol/L±100. L’échographie rénale a montré des reins de taille normale dédifférenciés dans tous les cas. La PBR a révélé d’importantes lésions tubulo-interstitielles. L’étude génétique n’a révélé une délétion du gène NPHP1 que dans 13 cas (68,4 %). Dans le reste des cas, il n’a pas été noté de délétion (n=6). L’évolution était marquée par la survenue d’une IRT dans tous les cas. Cinq patients ont bénéficié d’une transplanatation rénale. Le décès est survenu dans 4 cas en rapport avec des complications cardiovasculaires.

Discussion

La NPH peut être isolée ou syndromique. Le gène NPHP1 est généralement impliqué dans les formes isolées. L’ensemble des mutations dans la NPH étaient retrouvées dans 30 à 51 % des patients selon les différentes cohortes, ce qui concorde bien avec nos résultats.

Conclusion

L’évolution vers l’IRT est inévitable au cours de la NPH quel que soit le site de la mutation.

Introduction

Le syndrome de Bardet–Biedl (SBD) est un syndrome polymalformatif rare, de transmission autosomique récessive. Il associe une dystrophie rétinienne, une obésité, un hypogonadisme et un retard mental souvent modéré.

Patients et méthodes

Nous avons colligé 6 cas atteints de SBD et ayant une insuffisance rénale chronique (IRC) dans une étude rétrospective portant sur une période de 33ans.

Résultats

Il s’agit de 4 femmes et de 2 hommes d’âge moyen 23,6ans (extrêmes : 20–30). Cinq patients étaient consanguins et rapportaient des cas similaires dans la famille. L’insuffisance rénale était le mode de découverte de la maladie dans tous les cas avec évolution vers L’IRC terminale chez tous les patients. Cinq cas présentaient une néphropathie tubulo-interstitielle et 1 cas de néphropathie de reflux avec un taux moyen de créatininémie à 837μmol/L (extrêmes : 229–1191) et une clairance moyenne à 9mL/min calculée à la MDRD (extrêmes : 3–26). Le délai moyen d’évolution vers l’IRC terminale était de 36,6 mois (extrêmes : 1–120). Deux cas de greffe rénale pratiquée après un recul moyen de 6ans par rapport à l’hémodialyse. L’évolution après la greffe a été marquée, dans les 2 cas, par un rejet aigu à 1 mois dans le 1er cas, et à j6 puis à 3 mois dans le 2e cas. Le rejet chronique a été retenu après un recul moyen de 8ans. Pour l’atteinte extrarénale : obésité et retard mental (5 cas), rétinite pigmentaire (3 cas) avec baisse très importante de la vison crépusculaire (2 cas), anomalies des extrémités (3 cas), hypogonadisme masculin (1 cas), troubles neurologiques à type de polyradiculonévrite idiopathique (1 cas), troubles endocriniens à type d’hyperprolactinémie ou d’insuffisance surrénalienne centrale (2 cas).

Discussion

La transplantation rénale considérée comme un choix thérapeutique optimal dans l’IRC terminale reste grevée d’un taux de rejet non négligeable et reste limitée par les complications inhérentes à la corticothérapie et au diabète sucré.

Conclusion

La consanguinité retrouvée chez la plupart de nos patients est un facteur de risque majeur de survenue de la maladie. L’atteinte rénale est un facteur de morbidité et de mortalité considérable. Le pronostic vital dépend essentiellement du degré de la dysfonction rénale.

Introduction

Nous présentons le cas d’un patient de 49ans associant insuffisance rénale chronique hématurique avec multikystose et anévrysmes intracrâniens.

Observation

M. H. est hospitalisé pour cervicalgies révélant un anévrisme de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure partiellement thrombosé. L’IRM montre un anévrisme de l’artère cérébelleuse antéro-inférieure gauche, un anévrisme disséquant de la carotide interne gauche intrapétreuse, une leucopathie nodulaire symétrique sub-corticale et des microbleeds hémisphériques cérébelleux gauches. On note une hypertension artérielle récente, une maladie rénale chronique 3A (DFG=46mL/min/1,73m2) sans protéinurie avec hématurie microscopique et des reins de taille normale avec de multiples kystes corticaux. L’examen ophtalmologique est normal ainsi que le dosage des CPK sans crampes. Le père du patient est décédé de mort subite à 63ans et son fils a un rein unique congénital avec hématurie microscopique. Le séquençage du gène COL4A1 identifie chez le patient et son fils, une mutation hétérozygote de l’exon 28 (c.1996C>T, p.Arg666X) jamais rapportée, introduisant un codon stop prématuré avec prédiction d’une protéine tronquée.

Discussion

Le syndrome HANAC (hereditary angiopathy, nephropathy, aneurysms and muscle cramps) est une basalopathie responsable d’une angiopathie systémique associant anomalies vasculaires cérébrales, multikystose rénale parfois hématurique, des tortuosités rétiniennes et des signes musculaires. Les mutations COL4A1 HANAC rapportées jusqu’alors étaient de type faux sens, dans les exons 24 et 25 avec une constance des atteintes ophtalmologique, musculaire et rénale. Comparativement aux autres anomalies héréditaires de COL4A1, les patients HANAC ne semblent pas présenter de sur-risque hémorragique cérébral et des micro-anévrismes surtout des siphons carotidiens. Dans notre famille, la mutation COL4A1 tronquante de l’exon 28 est associée à une multikystose rénale hématurique et une atteinte cérébrale multifocale avec des anévrismes du territoire cérébelleux. L’absence de signes musculaires et rétiniens peut être expliquée par la localisation de la mutation et ne doit donc pas exclure le diagnostic d’anomalie du gène COL4A1 devant une multikystose rénale.

Conclusion

Cette famille illustre avec cette nouvelle mutation, la diversité phénotypique des maladies associées à COL4A1 et la variabilité intrafamiliale.

Introduction

Le syndrome de DiGeorge est l’anomalie génétique causée par une microdélétion du chromosome 22. Les principales manifestations sont les malformations congénitales cardiaques, l’hypoplasie thymique, l’hypoparathyroïdie avec hypocalcémie, le retard psychomoteur, les dysmorphies craniofaciales. L’âge de diagnostic variait entre la naissance et 16ans.

Observation

Un homme de 23ans est admis aux urgences médicales pour des convulsions liées à une hypocalcémie. L’examen clinique révèle un nasonnement, un syndrome dysmorphique (oreilles bas implantées, décollées ; chevauchement des orteils ; et hypospadias). L’auscultation retrouve un souffle holosystolique. Les anomalies biologiques comprennent : calcémie 1,26mmol/L ; phosphorémie 2,39mmol/L ; hémoglobine 9,7g/dL ; CPK 88 250UI ; parathormone 20pg/mL ; 25-OH D3 5μg/L. Des calcifications parenchymateuses bipallidales sont retrouvées au scanner cérébral. L’échocardiographie met en évidence une communication interventriculaire.

Discussion

L’hypocalcémie est liée à l’hypoparathyroïdie. La suspicion clinique d’un syndrome de DiGeorge est confirmée par une étude d’hybridation in situ fluorescente. L’hypocalcémie est corrigée par le calcium (1g/j), la vit D (Un-Alpha 3μg/j).

Conclusion

Nous souhaitions rappeler que le syndrome de DiGeorge peut se présenter à l’âge adulte avec une hypocalcémie. La suspicion clinique doit mener à une étude génétique.

Introduction

L’opacification vasculaire par produit de contraste iodé (PCI) constitue en cardiologie l’unique alternative diagnostique et thérapeutique dans la plupart des cas. Le risque de néphrotoxicité post-injection de PCI (NPCI) est particulièrement accru chez les patients tarés. De ce fait, l’évaluation, la préparation et le suivi des malades doivent être codifiés et appliqués de façon systématique.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective ayant porté sur 28 malades hospitalisés au service de cardiologie de l’hôpital Habib Thameur de Tunis durant les mois de janvier et février 2016, ayant bénéficié d’une coronarographie et/ou une angioplastie, en urgence ou à froid. Tous les malades ont été hydratés par 1000mL de sérum physiologique avant l’opacification. Les PCI utilisés étaient iso-osmolaires. Une altération de la fonction rénale a été définie par une élévation de la créatinine allant de 10 à 26μmol/L. Une NPCI était définie par une ascension de la créatinémie dépassant 26,5μmol/L.

Résultats

Notre population incluait 19 hommes et 9 femmes (sex-ratio H/F 2,1) avec une moyenne d’âge de 66,3ans. Treize patients étaient hypertendus (46,4 %) et 17 étaient diabétiques (60,7 %). La créatinine initiale avait une valeur moyenne de 87,2μmol/L avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) moyen de 81,5mL/min. Ce dernier était inférieur à 60mL/min dans 5 cas (17,8 %). Le score de Mehran était de 3,3 en moyenne [0–11]. Une altération de la fonction rénale a été rapportée chez 9 patients (32,1 %) dont 8 avaient un score inférieur à 5 et 6 étaient diabétiques. Un seul patient avait reçu un volume de PCI supérieur au volume théorique calculé. Trois malades ont développé une NPCI (10,7 %). Le score de Mehran était inférieur à 5 chez 2 malades sur 3. Aucun patient n’a nécessité une épuration extra-rénale.

Discussion

Les modèles pronostiques ne sont pas toujours en concordance avec l’évolution du malade. Un échantillon de patients plus important améliorerait l’interprétabilité des données.

Conclusion

La NPCI constitue de plus en plus une cause fréquente d’insuffisance rénale aiguë en raison de l’augmentation des procédures de cardiologie interventionnelle surtout dans un contexte d’urgence.

Introduction

L’abatacept est une protéine de fusion composée de la région Fc de l’immunoglobuline IgG1 fusionnée au domaine extracellulaire de CTLA-4 (CTLA-4-Ig). L’abatacept module sélectivement le signal de co-stimulation nécessaire à l’activation complète des lymphocytes T exprimant le CD28. Il diminue la production antigénique spécifique du TNFα, de l’interféron gamma et de l’interleukine-2 par les lymphocytes T. La survenue de manifestations cutanées psoriasiformes paradoxales sous abatacept est bien connue. Les complications rénales sont très rarement rapportées.

Observation

Nous rapportons l’observation d’un patient de 66ans aux antécédents de polyarthrite rhumatoïde (PR) séropositive. La séquence thérapeutique a comporté initialement de l’hydroxychloroquine et du méthotrexate, un essai d’étanercept et d’adalimumab suspendus pour toxidermie, puis de l’abatacept (ORENCIA® une injection hebdomadaire). Alors que l’efficacité articulaire est bonne, le patient va présenter, à trois mois, d’une part, une pustulose palmoplantaire, d’autre part, une microhématurie et une protéinurie de l’ordre du gramme par jour. La biopsie rénale montre une glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (GN à IgA). Une complication paradoxale dermo-rénale à l’abatacept est évoquée. Ce dernier est suspendu avec par la suite une amélioration cutanée et une diminution de la protéinurie.

Discussion

L’abatacept est un inhibiteur de l’activation des lymphocytes T, son effet paradoxal semble être en rapport avec un déséquilibre de la balance cytokinique et l’augmentation de médiateurs de l’inflammation. La chronologie et la régression du syndrome glomérulaire à l’arrêt de l’abatacept font penser que CTLA-4-Ig joue un rôle dans la pathogénie de la GN à IgA.

Conclusion

Ce cas est à notre connaissance le premier cas rapporté de complication dermorénale (GN à IgA et éruption psoriasiforme) paradoxale à l’abatacept. Une surveillance rénale régulière est donc justifiée chez les patients présentant une PR traitée par abatacept.

Introduction

La néphrite intertielle aiguë est une cause fréquente d’insuffisance rénale aiguë (IRA) : 13 à 25 % des IRA. Dans la majorité des cas, la cause est immuno-allergique. De très nombreux médicaments ont été rapportés comme responsables de cette atteinte. Plus rarement, des anticorps monoclonaux ont été incriminés.

Observation

Nous rapportons le premier cas de néphrite interstitielle aiguë immuno-allergique au dénosumab. Une patiente de 76ans avec pour seul antécédent notable une ostéoporose fracturaire a bénéficié d’une biopsie rénale pour exploration d’une insuffisance rénale aiguë sévère (creatininémie 450μmol/L versus créatinine de base 70μmol/L) de découverte fortuite associée à une protéinurie tubulaire 3g/g et des anomalies du sédiment urinaire (leucocyturie 209/mm3 et hématurie microscopique à 20/mm3). Les résultats histologiques révèlent un infiltrat inflammatoire diffus dans l’interstitium évalué à 40 % de la surface corticale composé de cellules mononucléées. En immunohistochimie, absence de marquage spécifique de l’IgG4. Il est donc conclu à une néphrite interstitielle aiguë immuno-allergique. Les causes dysimmunitaires et infectieuses ont été écartées. L’unique thérapeutique instaurée récemment est une injection de dénosumab pour le traitement de son ostéoporose. Il est donc conclu à une néphrite interstitielle aiguë immuno-allergique secondaire au dénosumab. Un traitement associant une corticothérapie pendant 5 semaines et l’éviction du médicament a permis un retour à la fonction rénale antérieure et la disparition de la protéinurie et des anomalies du sédiment urinaire.

Conclusion

Le dénosumab semble être un traitement de choix pour le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et la prévention des complications des métastases osseuses, notamment dans la population des insuffisants rénaux chroniques. En cas d’altération de la fonction rénale chez un patient avec ce traitement, une étiologie immuno-allergique doit être suspectée. La biopsie rénale est l’examen de choix pour affirmer le diagnostic. Une corticothérapie associée à l’éviction du dénosumab peut permettre une guérison totale.

Introduction

La sclérostine est un nouveau biomarqueur osseux qui pourrait être intéressant en cas d’ostéoporose et/ou de calcifications vasculaires. Certains auteurs ont décrit une relation entre ce marqueur et la mortalité chez l’insuffisant rénal (IR). Les résultats contradictoires de la littérature pourraient être expliqués par les différentes méthodes de dosage. Enfin, l’influence de la fonction rénale sur la concentration de sclérostine reste peu étudiée [1].

Patients et méthodes

Nous avons mesuré la sclérostine chez des patients sains et IR qui avaient bénéficié d’une mesure du DFG par iohexol (n=150). Nous avons également mesuré cette protéine chez 44 patients dialysés (avant et après dialyse). Pour chaque patient, la sclérostine a été mesurée avec 4 trousses différentes : Biomedica (B), MSD (M), R&D (R) et Teco (T).

Résultats

Les concentrations médianes [IQR] de sclérostine en population non dialysée sont très différentes selon le kit (enpg/mL) : B : 1017 [546], M : 36 [21], R : 160 [101] et T : 629 [325]. On n’observe pas de différence systématique entre les trousses. En analyse univariée, on observe une relation significative et inverse entre DFG et sclérostine dosée par B, R et T. Aucune relation n’est trouvée avec M. On retrouve également une grande disparité entre les médianes de sclérostine en dialyse. Avec B et R, les concentrations en dialyse sont plus élevées que chez les patients avec un DFG>45mL/min. Avec T, les concentrations en dialyse sont plus hautes que les patients avec un DFG>ou<45mL/min. Avec M, les concentrations de sclérostine des dialysés sont plus basses que les non-dialysés. Après dialyse, une diminution significative de la concentration de sclérostine est observée en HDF mais pas en dialyse classique. La diminution de sclérostine est toujours plus importante si on dose avec T, B et R qu’avec M.

Discussion

Le dosage de la sclérostine chez l’insuffisant rénal reste un challenge. Les conclusions quant au comportement de cette protéine en insuffisance rénale dépendent du dosage utilisé. La relation précédemment décrite entre DFG et concentrations plus élevées de sclérostine pourrait être un artéfact de dosage (avec des fragments de sclérostine non active qui s’accumuleraient et seraient mesurés par T et B mais pas par M).

Conclusion

Le dosage de sclérostine influence très clairement notre connaissance de cette protéine en cas d’insuffisance rénale, y compris chez le patient dialysé.

Introduction

Un registre international a été mis en place pour collecter un maximum d’informations sur l’évolution du SHUa et l’efficacité et la tolérance du traitement par éculizumab (ECU). Nous rapportons les caractéristiques des premiers patients inclus en France et ailleurs.

Patients et méthodes

Sont éligibles les patients atteints de SHUa, avec ou sans anomalie du complément, traités ou non par ECU. Sont exclus les patients atteints de SHU à Shigatoxine ou ayant une activité ADAMTS13<5 %. Les caractéristiques démographiques, l’histoire de la maladie, les traitements et l’évolution sont enregistrés à l’inclusion puis tous les 6 mois pendant≥5ans.

Résultats

Au 29/02/2016, 1054 pts étaient inclus dont 107 en France (3e rang derrière USA et DE) (Tableau 1).

Discussion

Les caractéristiques des patients inclus en France ou ailleurs sont similaires, hormis la plus grande fréquence des formes familiales en France.

Conclusion

Cette cohorte multinationale permettra de documenter l’évolution du SHUa en fonction des facteurs génétiques et du traitement à une échelle inaccessible au niveau national.

Introduction

La prise en charge néphrologique tardive des patients insuffisants rénaux chroniques est constamment associée à une morbidité importante. L’objectif de cette étude était de décrire la morbidité par insuffisance rénale chronique liée à la prise en charge néphrologique tardive au service de néphrologie de l’hôpital National Donka.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude prospective de type observationnel allant du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2014. Ont été inclus tous les patients hospitalisés pour insuffisance rénale chronique ayant bénéficié ou non de la dialyse. N’ont pas été inclus les patients hospitalisés pour insuffisance rénale aiguë.

Résultats

Ils étaient 307 hommes et 268 femmes. La moyenne d’âge était 44,4±16,20ans. Dans cette population, 8,3 % étaient admis en urgence ; 18,3 % étaient programmés et 73,4 % étaient référés dans le service de néphrologie. Les motifs d’admission en urgence étaient un œdème aigu du poumon (43,7 %), une anémie décompensée (27,1 %), une perte de connaissance (18,7 %) et une hypertension maligne (10,4 %). Les motifs de référence étaient le syndrome urémique (54,3 %), suivi de l’HTA (42,9 %), d’un syndrome œdémateux (40,7 %), d’une oligo-anurie (38,6 %), d’une anomalie morphologique des reins à l’échographie (0,7 %). Les signes fonctionnels étaient les vomissements (65,9 %) suivis de la dyspnée (50,4 %), des céphalées (49,9 %). Parmi eux, 121 patients pouvaient se prendre en charge seuls, 431 étaient à la charge de la famille et 23 étaient indigents ; 181 patients avaient consulté avant un mois du début des signes, 238 entre 1 et 2 mois et 156 après 2 mois ; 48 étaient admis en urgence, 105 étaient programmés et 422 étaient référés des autres structures sanitaires du pays.

Discussion

Plusieurs facteurs ont contribué au retard de prise en charge : le bas niveau socio-économique, le retard de la référence des patients, l’absence d’unité de néphrologie dans les régions.

Conclusion

Le retard de prise en charge privait les patients des bénéfices du traitement néphroprotecteur les exposant ainsi aux complications cardiovasculaires.

Introduction

Les facteurs de risque de maladie rénale chronique (MRC) n’ont pas été clairement établis chez les patients cirrhotiques. Cette étude détermine la prévalence et les facteurs de risque de MRC chez les patients ayant une cirrhose virale compensée.

Patients et méthodes

Les patients ont été inclus prospectivement dans une cohorte multicentrique (35 centres) de 2006 à 2012 sur les critères suivants : cirrhose virale VHB ou VHC histologiquement prouvée, score de Child–Pugh A, absence de complication hépatique préexistante incluant le carcinome hépatocellulaire. Les données suivantes ont été recueillies à l’inclusion et lors du suivi : âge, sexe, comorbidités, traitements, statut virologique, étiologie de la cirrhose, numération globulaire, bilan biologique hépatique et rénal.

Résultats

L’analyse porte sur 1527 patients de la cohorte CIRVIR : 67 % d’hommes, âge moyen 55,3ans, 1183 VHC+, 292 VHB+, 28 co-infectés VHB-VHC. Après un suivi moyen de 47,2 mois, 132 (8,6 %) patients présentent une MRC avec un eDFG en MDRD à 59,1 (51,6–67) vs à l’inclusion 95 (81,8–111) mL/min/1,73m2. Les facteurs associés à la MRC étaient la co-infection VIH (HR=5,44 ; IC95 % : 2,27–13,03), la survenue d’une ascite (HR=4,04 ; IC95 % 1,93–8,47), l’infection par le VHB (HR=3,91 ; IC95 % 2,62–5,84), l’HTA (HR=2,26 ; IC95 % 1,55–3,28), le diabète (HR=2,05 ; IC95 % 1,39–3,07), le sexe féminin (HR=1,64 ; IC95 % 1,11–2,42 ; p=0,012) et l’âge (HR=1,08 ; IC95 % 1,06–1,10). Chez les patients VHC, les facteurs associés à la MRC étaient l’exposition récente à l’allopurinol (HR=4,47 ; IC95 % 1,33–15,03), la survenue d’une ascite (HR=4,4 ; IC95 % 1,98–9,80), le diabète (HR=2,26 ; IC95 % 1,42–3,61), l’HTA (HR=2,09 ; IC95 % 1,28–3,41), l’âge (HR=1,01 ; IC95 % 1,04–1,09) et le traitement par interféron alpha (HR=0,54 ; IC95 % 0,34–0,84). Chez les patients VHB, les facteurs associés étaient la co-infection VIH (HR=13,24 ; IC95 % 3,86–45,49), l’exposition récente à l’entécavir (HR=2,09 ; IC95 % 1,06–4,09 ; p=0,032) ; l’exposition récente à l’adéfovir (HR=2,27 ; IC95 % 1,06–4,87) et l’âge (HR=1,08 ; IC 95 % 1,05–1,12).

Discussion

La prévalence de la MRC est élevée chez les patients cirrhotiques VHB ou VHC compensés, surtout en cas de syndrome métabolique.

Conclusion

La virosuppression n’a pas d’impact sur la prévalence de la MRC dans cette population.

Introduction

Nous avons voulu étudier la proportion des médecins traitants (MT) qui suit les recommandations des néphrologues. Nous avons utilisé la vaccination contre l’hépatite B comme témoin de ce suivi car elle présente l’avantage d’être recommandée chez tous les insuffisants rénaux sévères tout en n’ayant pas de caractère urgent.

Patients et méthodes

Au décours d’une première consultation du néphrologue, il a été demandé par courrier au MT de débuter la vaccination contre l’hépatite B. Lors de la consultation suivante, nous avons noté si la vaccination avait été débutée ou pas ainsi que les caractéristiques cliniques, biologiques et les comorbidités des patients.

Résultats

Au total, 304 patients ont été inclus âgés de 69,8ans avec une clairance moyenne de 32,5mL/min. Le délai moyen entre les deux consultations chez le néphrologue était de 21,4 semaines avec 3,6 consultations chez le MT. La vaccination n’avait pas été débutée chez 63,8 % des patients. Aucune des caractéristiques des patients n’était prédictive de la vaccination en-dehors de la clairance plus basse chez les patients vaccinés (28,7 vs 34,5mL/min, p<0,005). Dans 92 % des cas, aucune explication n’était fournie par le MT sur l’absence de vaccination.

Discussion

Dans près de 2/3 des cas, le MT n’a pas suivi la recommandation de vaccination proposée par le néphrologue. En-dehors de la clairance, rien ne permet de prédire si la vaccination sera réalisée y compris la gravité des patients évaluée par l’âge et les co-morbidités. Associée à l’absence de communication de la part du MT, si ces résultats sont extrapolables à l’ensemble des propositions faites par le néphrologue, le schéma de suivi alterné de l’insuffisance rénale peut paraître très aléatoire.

Conclusion

Dans près de 2/3 des cas une des recommandations du néphrologue n’est pas prise en compte par le MT.

Introduction

La vaccination contre l’hépatite B est recommandée chez les insuffisants rénaux malgré un taux de séroconversion qui reste faible. Il a aussi été montré que le taux protecteur d’Ac anti-HBs diminuait rapidement chez le dialysé. Nous avons voulu évaluer si cette diminution se retrouvait aussi chez les insuffisants rénaux non dialysés.

Patients et méthodes

Des patients insuffisants rénaux non dialysés ont été suivis après une vaccination efficace contre l’hépatite B. Un dosage des Ac anti-HBs a été réalisé tous les 2 à 4 mois.

Résultats

Au total, 101 patients ont été inclus. Six ont été perdus de vue et l’analyse a porté sur 95 patients. L’âge moyen était de 66ans, 68,5 % étaient des hommes et 37,8 % étaient diabétiques. La clairance moyenne (MDRD) était de 30,4mL/min. Le suivi moyen était de 13mois (extrêmes 2–31 mois). Le taux d’Ac HBs après la vaccination était en moyenne à 331,24UI/mL. La diminution des Ac HBs était de 17,8UI/mL/mois. Le seuil d’Ac HBs non protecteur (<10UI/mL) était atteint en moyenne en 18 mois.

Discussion

La décroissance des Ac HBs est rapide chez les insuffisants rénaux non dialysés. Les patients ne sont plus protégés au bout d’un an et demi en moyenne. Ces données rendent nécessaire une surveillance régulière du taux d’Ac après vaccination surtout si le patient n’a pas atteint un taux d’Ac très élevé. Il est peut-être nécessaire de viser un taux d’Ac supérieur (>100UI/mL ?) après vaccination afin d’assurer la pérennité de la séroprotection. En outre l’attitude qui consiste à vacciner les patients le plus tôt possible dans l’évolution de l’insuffisance rénale les expose au risque de ne plus être protégés au moment du début de la dialyse.

Conclusion

Les insuffisants rénaux répondent mal à la vaccination contre l’hépatite B et la protection n’est pas pérenne. La décroissance rapide des Ac anti-HBs nécessite une surveillance sérologique rapprochée.

Introduction

Le rein est un organe cible potentiel au cours du syndrome sec primitif (SSp). L’atteinte tubulo-interstitielle est la plus fréquente. L’atteinte glomérulaire est rare.

Patients et méthodes

Étude rétrospective portant sur des patients hospitalisés au service de néphrologie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis et présentant un SSp répondant aux critères de la classification européenne modifiée compliqué d’une atteinte rénale.

Résultats

Parmi 198 patients ayant un SSp, nous avons retenu 50 cas âgés en moyenne de 52,82ans+13,83 ; 43 malades avaient une insuffisance rénale (86 %). Une acidose tubulaire était objectivée dans 68 % des cas. La protéinurie moyenne 0,88±1,21g/24heures. La ponction biopsie rénale avait été pratiquée dans 19 cas montrant ; néphropathie tubulo-interstitielle (NTI) dans 10 cas (53 %), GEM dans 3 cas, glomérulonéphrite à IgA dans 2 cas, un cas d’HSF, une GNPD dans un cas, une glomérulonéphrite proliférative endo- et extracapillaire dans un cas (5 %). Sept malades avaient des lithiases rénales. Seize patients (32 %) avaient nécessité le recours à l’hémodialyse. La survie rénale globale était de 78 % à 1 an puis à 65 % à 5ans. Les facteurs prédictifs d’une mauvaise survie rénale : HTA, présence des manifestations articulaires, syndrome de Raynaud, une insuffisance rénale initiale, l’acidose métabolique et la lymphopénie et le recours à l’hémodialyse à l’admission. Par contre, la corticothérapie était associée à un bon pronostic. Les facteurs prédictifs d’atteinte rénale sont : manifestation extraglandulaire au moment du diagnostic (p=0,04), un BUT positif (p=0,03), un test de Chirmer positif (p=0,04), Rose Bengale positif (p=0,01), la présence d’une hypertrophie des parathyroïdes (p=0,013), les arthralgies (p=0,001), l’atteinte digestive (p=0,024) et le traitement par des AINS (p=0,0001).

Discussion

Dans cette étude, on avait relevé les facteurs pronostiques d’atteinte rénale et d’évolution vers le stade terminal au cours de cette connectivite.

Conclusion

Une étude prospective avec la recherche systématique des acidoses tubulaires latentes par un test d’acidification des urines est nécessaire pour évaluer la fréquence exacte des atteintes rénales.

Introduction

La néphropathie liée à une infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) représente une cause non négligeable de l’insuffisance rénale chronique (IRC). Dans le monde, le nombre de personnes contractant cette infection ne cesse pas d’augmenter. D’où la réalisation de cette étude afin de connaître la prévalence exacte de l’IRC liée au VIH dans notre pays et déterminer les facteurs de risque associés.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective, descriptive analytique pendant quatre ans dans le Centre de référence national du diagnostic et du traitement de l’infection au VIH/SIDA. Tous les patients déclarés VIH séropositifs ont été inclus. Les patients sans évaluation de la fonction rénale dont le dosage de la créatininémie sérique ont été exclus. La population étudiée a été divisée en deux groupes : le groupe 1 a rassemblé les patients sans IRC et le groupe 2 ceux qui en ont. Les données ont été analysées à partir d’un logiciel Epi-Info.

Résultats

Au terme de notre étude, 115/135 dossiers ont été retenus dont 79 du groupe 1 et 36 du groupe 2. L’âge moyen était 36,5±9,8ans avec un âge plus élevé dans le groupe 2. Le délai d’apparition des symptômes et la date de découverte de l’infection à VIH était en moyenne 356jours. L’absence d’utilisation des préservatifs et la présence des partenaires multiples représentaient les facteurs de risque prédominants. La prévalence de l’IRC était à 31,6 % avec un taux de mortalité à 23,5 %. La tuberculose était l’infection opportuniste le plus rencontré (74 %). En analyse monovariée, l’IRC était liée significativement à l’âge, à la présence d’un état de choc septique dû essentiellement à ces infections opportunistes et au taux de CD4. En multivariable logistique, elle corrélait avec un âge plus de 50ans (p=0,02), une tension artérielle<80mmHg (p=0,02) et une température corporelle>38,2°C (p=0,03) et au taux de CD4<150 cellules/mm3 (p=0,002).

Discussion

Les patients séropositifs âgés, fortement immunodéprimés sont prévalent d’une insuffisance rénale liée au VIH. La prévalence retrouvée dans notre étude reste supérieure par rapport à celle d’autres pays. L’apparition des infections opportunistes notamment la tuberculose est responsable d’une morbi-mortalité élevée.

Conclusion

L’infection au VIH devient une cause majeure de l’IRC. La meilleure prise en charge précoce consiste à une information et éducation collective des personnes à risques.

Introduction

Le stress oxydatif est impliqué dans la pathogenèse de la microalbuminurie chez les drépanocytaires. Les enzymes antioxydantes telles que la glutathion peroxydase (GPx) et la Cu–Zn superoxide dismutase (Cu–Zn SOD) pourraient jouer un rôle protecteur important. Cette étude se propose d’évaluer la relation entre l’albuminurie et ces 2 enzymes.

Patients et méthodes

Recrutement consécutif des enfants drépanocytaires (d’âge variant entre 2 et 18ans), en état de stabilité intercritique et suivis dans 2 hôpitaux de la ville de Kinshasa/DR Congo. La relation entre l’albuminurie (rapport albumine–créatinine urinaire=UAC) et d’autres variables d’intérêts (âge, pression artérielle systolique, pression artérielle diastolique, GPx, Cu–Zn SOD, hémoglobine, bilirubinémie indirecte, globules blancs (GB), pourcentage de l’hémoglobine fœtale, taux de fer sérique, de ferritine et de CRP, lactate déshydrogénase=LDH, taux d’hémoglobine libre plasmatique) a été étudiée en analyse bivariée (coefficient de corrélation de Pearson).

Résultats

Au total, 70 enfants drépanocytaires homozygotes, tous de race noire (56 % de garçons ; moyenne d’âge : 9,9±4,3ans ; 53 % recevant de l’hydroxyurée) étaient sélectionnés. La prévalence de la microalbuminurie (UAC entre 30–299mg/g) était de 11,8 %. La LDH (r=0,260 ; p=0,033) et la numération des GB (r=0,264 ; p=0,033) étaient positivement corrélées à l’albuminurie tandis que la GPx (–0,328 ; p=0,007) et la Cu–Zn SOD (–0,210 ; p=0,091) étaient corrélées négativement.

Discussion

Nos résultats sont en accord avec d’autres travaux qui indiquent que la néphropathie sicklanémique est une vasculopathie dont la physiopathologie implique le stress oxydatif et l’hémolyse intravasculaire.

Conclusion

Chez les enfants drépanocytaires, l’albuminurie est associée à une réduction de la capacité antioxydante enzymatique et à une augmentation des marqueurs de l’hémolyse et de l’inflammation. Ainsi, les stratégies visant à réduire la falciformation et subséquemment l’hémolyse, le stress oxydatif et l’inflammation pourraient aider à prévenir et à terme arrêter la progression de la maladie rénale chez l’enfant drépanocytaire.

Introduction

L’hypertension artérielle (HTA) est observée chez 50 à 80 % des patients diabétique de type 2 (DT2). L’objectif de cette étude est de déterminer l’impact du tabagisme et de l’albuminurie sur le contrôle de la pression artérielle chez les patients DT2.

Patients et méthodes

Études prospectives incluant les patients DT2 ayant un suivi de 36 mois. Nous avons distingué quatre groupes : G1 : tabagisme–albuminurie–G2 : tabagisme+albuminurie +G3 : tabagisme–albuminurie+ G4 : tabagisme+albuminurie–.

Résultats

Au total, 671 patients DT2 ont été inclus, l’âge moyen était de 65±11ans, 50,8 % avaient des antécédents d’HTA, 12,1 % étaient tabagiques. À l’admission, la différence était significative concernant : l’ancienneté du diabète (8 [10,15] vs 10 [13,18] vs 9 [14,19] vs 7 [9,13] années, p<0,001), l’index de masse corporelle (28,1±4,72 vs 26,2±3,5 vs 28,6±4,68 vs 27,6±4,05kg/m2, p=0,001), l’antécédent d’HTA (35 % vs 46, 3 % vs 57,4 % vs 14,3 %, p<0,001) et la PAS (138±17 vs 143±22 vs 142±19 vs 133±17mmHg, p=0,02) entre les groupes G1, G2, G3 et G4, respectivement. Après 36 mois de suivi, la différence était significative concernant : l’incidence de l’hypertension (19,7 % vs 38,8 % vs 36, 2 % vs 14,3 %, p=0,001). La fréquence d’événements cardiovasculaires était plus élevée dans le groupe G2 par rapport aux autres groupes (p<0,001). La progression rénale rapide était plus élevée dans les deux groupes G2 et G3 (p<0,001), le contrôle tensionnel était meilleur à la fin de suivi dans les deux groupes G1 et G3 respectivement (p<0,001 et p=0,002).

Discussion

L’HTA est fréquente chez les patients DT2 et le contrôle tensionnel était meilleur dans les groupes G1 et G3.

Conclusion

Le contrôle tensionnel reste difficile à atteindre particulièrement chez les patients tabagiques et albuminuriques.

Introduction

Les facteurs de risque classiques d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) sont connus : eDFG initial, albuminurie, pression artérielle systolique (PAS), rétinopathie diabétique (RDIAB). Récemment, l’existence d’un AKI a été reconnue comme un facteur de risque d’IRCT, mais les conséquences rénales des événements cardiaques, indépendamment de l’AKI qu’ils entraînent, sont mal connues.

Patients et méthodes

Une cohorte de 860 patients diabétiques de type 2 inclus depuis 2000 suivis de 0,1 à 15,5ans a été analysée (suivi médian : 59 mois ; eDFG initial : 42mL/mn/1,73m2).

Résultats

Durant ce suivi, 194 patients ont atteint le stade d’IRCT (183 dialysés ; 11 greffés en pré-emptif). L’insuffisance cardiaque initiale (HR : 1,47, p=0,0194) était un facteur de risque d’IRCT en univarié, mais pas après ajustements sur l’eDFG, l’albuminurie, la PAS et la RDIAB. En revanche, le développement d’un AKI restait significatif (HR : 4,51, p<0,0001). Au cours du suivi, le développement d’un OAP (HR : 5,52, p<0,0001) qu’il existe ou non des antécédents d’insuffisance cardiaque, le développement d’une FA (HR : 3,48, p<0,0001), ou d’un SCA (HR : 2,33, p=0,0005) (mais pas d’un AVC) restaient des facteurs de risque d’IRCT même après ajustement sur tous ces paramètres.

Discussion

Les événements cardiaques au cours du suivi ont une influence délétère majeure sur l’évolution rénale, indépendamment du développement d’un AKI et de l’état rénal et cardiovasculaire initial des patients diabétiques à risque rénal.

Conclusion

La surveillance des paramètres rénaux devrait être plus fréquente en cas d’apparition d’événements cardiovasculaires et cet élément devrait être connu des cardiologues.

Introduction

L’hypertension artérielle (HTA) est très fréquente au cours de la maladie rénale chronique (MRC). Le but de l’étude était de décrire les déterminants du contrôle tensionnel et de l’HTA résistante dans une population de patients atteints de MRC.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale de la cohorte tricentrique Nephrotest, à partir de la visite d’inclusion (n=2084). Les patients, atteints de MRC stades 1 à 5, ont tous bénéficié d’une mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) par clairance du 51CrEDTA, et d’une mesure du volume extracellulaire (VEC) à partir du volume de distribution du traceur. L’HTA était définie par une pression artérielle (moyenne de 3 mesures cliniques) supérieure à 140/90mmHg ou la prise d’un traitement antihypertenseur. Une HTA résistante était définie par une pression artérielle non contrôlée (>140/90) malgré 3 traitements incluant un diurétique, ou par la prise d’au moins 4 traitements dont un diurétique, quel que soit le niveau tensionnel.

Résultats

Des données complètes étaient disponibles chez 1938 patients (67 % d’homme) ; l’âge moyen était de 59±15ans, le DFG moyen de 41,4±19,6mL/min/1,73m2, et la prévalence de l’HTA de 94 %. Chez les 1821 patients hypertendus, les prévalences de l’HTA non contrôlée et résistante étaient respectivement de 42,2 et 31,7 %. En analyse multivariée, l’âge, l’albuminurie et le VEC plus élevés, une néphropathie diabétique et l’absence d’anti-aldostérone (mais pas le diabète, l’origine africaine, le DFG, ni le BMI) étaient significativement associés au non-contrôle tensionnel. L’âge, l’albuminurie, le VEC, le BMI et l’uricémie plus élevés, un DFG plus bas, un diabète, une néphropathie diabétique, une origine africaine étaient significativement associés à l’HTA résistante.

Discussion

Cette large cohorte de patients ayant bénéficié d’explorations fonctionnelles rénales dont une mesure du DFG et du VEC a permis une étude physiopathologique des déterminants du contrôle et de la sévérité de l’HTA au cours de la MRC.

Conclusion

L’augmentation du VEC est un déterminant indépendant, de l’HTA résistante et de l’HTA non contrôlée au cours de la MRC. L’insuffisance rénale est associée à la sévérité de l’hypertension mais n’est pas un facteur de non-contrôle, moyennant un traitement approprié et une déplétion hydro-sodée suffisante.

Introduction

L’atteinte rénale constitue une manifestation extradigestive sévère au cours de la maladie de Crohn (MDC) pouvant mettre en jeu le pronostic vital de ces patients antérieurement fragilisés par leur maladie.

Patients et méthodes

L’étude a porté sur 8 dossiers de patients sur une période de 30ans, ayant été hospitalisés dans notre service pour prise en charge d’une atteinte rénale survenue au cours de leur suivi pour MDC ou bien révélant une MDC évolutive non connue.

Résultats

Il s’agit de 5 hommes et 3 femmes d’âge moyen 38ans (extrêmes : 20–62). La MDC évoluait depuis une moyenne de 9ans et était de localisation iléo-colique ou iléo-cæcale. Un syndrome néphrotique impur par l’insuffisance rénale (5 cas) ou l’hématurie (1 cas) était la circonstance de découverte la plus fréquente dans notre série, dans 2 cas seulement l’IR révélait la maladie rénale. L’IR a été retenue devant un taux de créatininémie moyen de 334μmol/L (extrêmes : 264–764) et une clairance moyenne de 16mL/min (extrêmes : 5–51). Une biopsie des glandes salivaires accessoires a été pratiquée dans 5 cas et une ponction biopsie rénale (PBR) dans 2 cas. Au terme de ce bilan, nous avons retenu le diagnostic d’une amylose rénale dans 4 cas, une néphropathie tubulo-interstitielle a été diagnostiquée dans 1 cas et 2 cas de glomérulonéphrite indéterminée. Une pathologie lithiasique a été retrouvée chez 2 patients. Un cas avait une hépatite C au moment du diagnostic. Deux patients avaient une IR chronique terminale avec recours immédiat à l’hémodialyse. Pour l’évolution de la MDC, 5 patients ont nécessité le recours à la dialyse après un recul moyen de 2ans. Un cas atteint d’amylose rénale a bien évolué sous colchicine, parmi les 4 cas. Aucun décès parmi les cas.

Discussion

L’atteinte rénale conditionne le pronostic au cours de la MDC de par sa gravité et son installation insidieuse. La PBR permet une meilleure étude des lésions d’où son intérêt majeur dans le diagnostic.

Conclusion

Un dépistage systématique de cette atteinte rénale doit être instauré afin d’établir dans les plus brefs délais une stratégie thérapeutique spécifique visant à contrôler la maladie rénale et à ralentir sa progression vers l’IR chronique terminale associée au traitement de la maladie inflammatoire de l’intestin permettant d’améliorer le pronostic de la maladie.

Introduction

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés dans le traitement des diabètes insipides néphrogéniques (DIN). Nous rapportons 4 cas de DIN, recensés dans 3 centres, survenus au décours d’une consommation d’AINS et faisant discuter de leur imputabilité.

Observation

Tableau 1.

Conclusion

Les AINS peuvent s’associer à la survenue de DIN de mécanisme indéterminé, probablement par altération du gradient corticopapillaire via une atteinte tubulo-interstitielle aiguë (NTIA) plutôt que par atteinte tubulaire directe. La recherche d’un DIN devrait faire partie de l’exploration clinico-biologique des NTIA afin de mieux caractériser les mécanismes en jeu.

Introduction

Des infiltrations interstitielles rénales de cellules lympho-plasmocytaires tumorales peuvent être observées chez des patients présentant des lymphomes non Hodgkiniens, ou plus rarement un myélome multiple de forte masse tumorale (plasmocytome). Nous rapportons le cas d’un patient avec une néphrite interstitielle associée à une immunoglobuline monoclonale à première vue d’allure bénigne.

Observation

M.C. patient de 52ans, sans antécédent en dehors d’une hypertension artérielle bien équilibrée est adressé en néphrologie pour la découverte d’une insuffisance rénale (créatinine sérique 215μmol/L). Le bilan étiologique met en évidence une protéinurie à 217mg/mmol avec une immunoglobuline monoclonale IgG kappa 7,9g/L et une hypoalbuminémie à 34,7g/L. Le dosage des chaînes légères libres retrouve une augmentation des chaînes légères kappa (114mg/L) avec un rapport kappa/lambda augmenté (7,08). L’immunoélectrophorèse de protéines urinaires met en évidence une protéinurie de Bence Jones. Le myélogramme retrouve une moelle de richesse normale avec 6 % de plasmocytes non dystrophiques. L’étude anatomopathologique rénale comprend 17 glomérules dont 4 en pain à cacheter et 4 lésions d’HSF. Les lésions prédominent sur le secteur interstitiel remanié par une fibrose sévère (50 %) et un infiltrat particulier par sa richesse en plasmocytes avec des cellules dystrophiques souvent binucléées à chromatine grossière parfois monstrueuses soulignées par l’anticorps anti-CD138. Il n’existe pas de cylindres myélomateux. La coloration par le rouge Congo est négative. L’infiltrat plasmocytaire présente une monotypie kappa en immunohistochimie. L’étude ultrastructurale met en évidence des dépôts mésangiaux et pariétaux segmentaires non organisés d’aspect hyalin avec négativité de l’immunogold anti-kappa et lambda. Un traitement par VCD (bortézomib-cyclophosphamide-dexaméthasone) est débuté. Après 3 cures, la fonction rénale ne s’améliore pas (créatininémie 198μmol/L) alors que le pic a disparu et que le taux de chaînes légères kappa est dans les valeurs normales (22,4mg/L). La protéinurie reste de fort débit 278mg/mmol.

Conclusion

Cette observation suggère que les néphrites interstitielles tumorales à plasmocytes monotypiques peuvent se voir chez des patients avec Ig monoclonale d’allure bénigne.

Introduction

Les pré-éclampsies survenant avant 27 semaines d’aménorrhée (SA) sont souvent fatales pour le fœtus. L’épuration de la forme soluble du récepteur de type 1 du VEGF (sFlt1) est possible par LDL aphérèse. L’étude ADENA (PHRC régional, NCT02286284) a été conçue pour tenter de prolonger la grossesse des patientes en pré-éclampsie sévère et très précoce (<26SA), et ainsi permettre la naissance d’enfants vivants.

Patients et méthodes

Étude prospective de phase 2, testant l’effet de séances bi-hebdomadaires de LDL aphérèse (Kit DALi, Fressenius) via un cathéter central chez des patientes adultes, développant une pré-éclampsie sévère avant 26SA, en l’absence de retard de croissance intra-utérin sévère, et de critères d’accouchement imminent pour sauvetage maternel.

Résultats

L’étude ADENA a été suspendue après l’inclusion de deux patientes, en raison de la futilité de la technique : une amélioration très transitoire (<48h) à chaque fois été suivie d’une aggravation secondaire, clinique et biologique. L’épuration de sFlt1, objectivée dans le sang d’une patiente enceinte non pré-éclamptique mais hypercholestérolémique (–18 %), fut inconsistante chez les patientes pré-éclamptiques. Leurs ratios sFlt1/PlGF étaient particulièrement élevés dès l’admission (1858 et 1617). Le premier enfant est mort précocement après la naissance, d’une défaillance multiviscérale. Le second est né vivant et très prématuré, et se porte bien à 6 mois.

Discussion

La technique de LDL aphérèse, prometteuse en l’absence de signes de gravité d’après une équipe américaine, n’a pas permis d’améliorer la condition de deux patientes en pré-éclampsie précoce et sévère, ni d’épurer suffisamment sFlt1 du sang maternel.

Conclusion

La LDL aphérèse ne semble pas appropriée aux patientes ayant une pré-éclampsie très précoce et sévère.

Introduction

Le parcours de soins coordonnés implique que les patients doivent être adressés aux spécialistes, par exemple les néphrologues, par un autre médecin. Il n’existe cependant pas de recommandation concernant les motifs justifiant le recours à un néphrologue. Notre étude a pour objectif principal de décrire les motifs de primo-consultations en néphrologie dans le territoire de santé 5 de la Bretagne.

Matériels et méthodes

Nous avons recueilli rétrospectivement les courriers issus des primo-consultations réalisées par les 17 néphrologues du territoire de santé, dans 4 centres, pendant l’année 2014. Dans ces courriers, nous avons relevé le motif de consultation, la spécialité du médecin adressant le patient, ainsi que les principales caractéristiques des patients.

Résultats

Nous avons inclus 662 primo-consultations. Le principal motif de consultations était la maladie rénale chronique (68,7 %) dont l’insuffisance rénale chronique (56,9 %), la protéinurie (7,3 %), l’hématurie microscopique (3,3 %) et la recherche d’une maladie rénale chronique en présence de facteur de risque (1,2 %). Les autres motifs fréquents étaient la consultation de contrôle au décours d’une grossesse compliquée de pré-éclampsie (9,5 %), la maladie lithiasique (5,7 %), l’hypertension artérielle (3,8 %) et les troubles hydro-électrolytiques (3,5 %). Les motifs ne relevant pas de la néphrologie représentaient 3,2 % des primo-consultations. Les patients ont été adressés par un médecin (99,7 %) dont principalement un médecin généraliste (71,9 %).

Discussion

La demande de recours au néphrologue semble la plupart du temps justifiée, mais le bilan réalisé en amont par le médecin est parfois insuffisant. Les patients adressés pour MRC le sont souvent au bon moment avec notamment peu de patients adressés tardivement.

Conclusion

Les primo-consultations de néphrologie sont réalisées dans le respect du parcours de soins puisqu’elles font quasiment toute suite à la demande d’un autre médecin. Les motifs sont appropriés à la spécialité. Le plus fréquent des motifs est la maladie rénale chronique dont notamment l’insuffisance rénale chronique.

Introduction

La néphropathie diabétique (ND) est la première cause d’insuffisance rénale chronique terminale dans le monde [1]. L’absence de neuropathie et de rétinopathie diabétique (RD) en présence de signes de néphropathie doit faire suspecter une néphropathie non diabétique (NND) qui serait potentiellement confirmée et précisée par la ponction–biopsie rénale (PBR) [2].

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur 15ans entre janvier 2000 et décembre 2015. Elle a porté sur un ensemble de 28 patients diabétiques, chez lesquels le diagnostic de NND était suspecté.

Résultats

Nous avons noté une nette prédominance masculine (16 hommes) avec un âge moyen de 43 (10–76) ans. Cinq de nos malades souffraient d’un diabète de type 1 et vingt-trois d’un diabète de type 2, avec une durée moyenne d’évolution du diabète de 66 et 121 mois respectivement pour les types 1 et 2. Les indications de la ponction biopsie rénale étaient comme suit : l’absence de la rétinopathie diabétique chez 26 malades (92,8 %), une protéinurie massive pour 11 cas (39,2 %), une insuffisance rénale aiguë chez 16 patients (57,1 %), dont deux étaient en insuffisance rénale rapidement progressive (7,1 %), une hématurie microscopique chez 18 malades (64,2 %), des signes extrarénaux pour 9 cas (32,1 %) et finalement une courte durée d’évolution du diabète chez la plupart des malades.

Discussion

La prévalence des NND reste sous-estimée dans plusieurs études, tandis qu’elle est estimée entre 8 % à 93,3 % dans bien d’autres. Elles étaient suspectées devant les critères suivants : absence de RD ; courte durée du diabète ; hématurie microscopique ; syndrome néphrotique ; insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive.

Conclusion

Au terme de cette étude, nous avons diagnostiqué des néphropathies non diabétiques chez des malades diabétiques avec une courte durée d’évolution de leur diabète et des présentations cliniques et biologiques atypiques.

Introduction

L’hypernatrémie aiguë est un facteur de mortalité important dont l’incidence atteint 10 à 50 % des patients cérébrolésés. Les causes en sont multiples, diabète insipide central ou néphrogénique, atteinte du centre de la soif, apports hypertoniques. Si la fréquence des causes varie, la complète résistance au traitement est rare soulevant d’autres problématiques.

Observation

Un homme de 48ans, éthylique, est ressuscité en vingt minutes après arrêt cardiorespiratoire. Des difficultés de sédation font recourir au thiopental sodique à la dose de 3,6mg/kg/h. Après quatre jours de traitement, et alors que le patient est euvolémique apparaît une hypernatrémie à 147mmol/L alors même qu’aucun traitement diurétique ou apport hypertonique n’est administré. Malgré la perfusion de 2 litres par jour de glucosé à 5 %, la natrémie reste élevée voire augmentée à 164mmol/L. L’osmolarité urinaire calculée à 310mosm/L est supérieure à l’osmolarité plasmatique calculée à 264mosm/L, écartant un diabète insipide. En parallèle, la natrémie renseignée par les gaz du sang est de 136mmol/L. Une interférence entre le thiopental et la mesure de la natrémie est suspectée, impactant les résultats à la hausse. En effet, le thiopental interfère avec la technique potentiométrique de mesure de la natrémie par l’automate Dimension Vista, Siemens du laboratoire avec une majoration jusqu’à 33mmol/L du résultat de la natrémie pour 14mg/dL de thiopentalémie. Après 48heures d’arrêt du thiopental, la natrémie est de 139mmol/L contre 136mmol/L aux gaz du sang.

Conclusion

Les causes d’hypernatrémies en réanimation sont multiples et peuvent être intriquées, le recueil de diurèse, les calculs d’osmolarité plasmatiques et urinaires permettent d’orienter le diagnostic, mais pas ici. Si le thiopental est responsable de trouble ionique avéré comme l’hypokaliémie de transfert, il impacte à la hausse le résultat de la natrémie avec certains automates, cette fausse hypernatrémie est sans conséquence pour le patient. Malheureusement le traitement de ce résultat erroné conduit à la constitution d’une hyponatrémie cette fois vraie et iatrogène potentiellement délétère pour le patient.

Introduction

Chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique, le processus de calcification est accéléré et amplifié. Il est partiellement responsable d’altérations structurelles et fonctionnelles du système cardiovasculaire. L’objectif de ce travail est d’étudier la néoangiogenèse au voisinage des zones calcifiées des gros vaisseaux.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude histologique ex vivo réalisée sur des coupes d’aortes humaines calcifiées (marquage CD34 et CD31 pour la néovascularisation ; coloration von Kossa pour la calcification). Par la suite, des cultures de cellules musculaires lisses d’aorte humaine (HAoSMC) et de cellules endothéliales (HUVEC) seront traitées par des doses croissantes de phosphate inorganique (Pi à 1, 2 ou 3mM) et une analyse par Western-blot, Elisa, test de migration cellulaire, test de prolifération cellulaire et test de différenciation des cellules endothéliales en myotubes ont été réalisés.

Résultats

Nous avons observé 1) une augmentation de la néoangiogenèse (CD31+, CD34+) à proximité du lieu de calcification des aortes humaines ; 2) une diminution de la prolifération des HAoSMC traitées in vitro par 2 et 3mM de Pi, associée à un arrêt du cycle cellulaire en phase G1/S, et résultant de la diminution de l’expression de la cycline E, de la CdK2 et de la phosphorylation de pRB, la protéine du rétinoblastome, et de l’augmentation des taux de p15 et p16 ; 3) une augmentation de la prolifération, de la migration et de la différenciation des cellules endothéliales incubées avec les surnageants de culture des HAoSMC traitées par 2 et 3mM de Pi ; 4) une augmentation de la concentration de FGF2 dans les surnageants des HAoSMC traitées par Pi 3mM (42,1pg/mL versus 30,2pg/mL) et une diminution de l’expression de Pentraxine 3.

Discussion

Nous avons démontré que le nombre de vasa vasorum était considérablement augmenté dans les aortes humaines calcifiées. In vitro, nous avons observé que le Pi à 2mM et 3mM induisait la calcification des HAoSMC et l’arrêt de leur cycle cellulaire via l’augmentation de p15 et p16, et induisait la sécrétion de FGF2 favorisant la formation de vasa vasorum.

Conclusion

La compréhension des mécanismes moléculaires qui induisent la néoangiogenèse des gros vaisseaux proches des zones de calcification pourrait servir de voie d’abord aux traitements des calcifications, notamment en utilisant la technologie des nanoparticules.

Introduction

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est associée à des modifications importantes du métabolisme et de l’élimination des médicaments. La diminution de leur élimination rénale constitue la principale cause mais certains médicaments avec une élimination principalement hépatique ont aussi des demi-vies altérées. L’IRC peut modifier la fonction et l’expression d’enzymes et de transporteurs impliqués dans le métabolisme des médicaments. Les toxines urémiques indoliques telles que l’indoxyl sulfate (IS) activent un facteur de transcription, aryl hydrocarbon receptor (AhR). L’objectif de ce travail est d’étudier les effets de l’IS sur l’expression et l’activité du transporteur d’efflux cellulaire P-glycoprotéine (P-gp), codé par ABCB1.

Matériels et méthodes

Les taux d’ARNm d’ABCB1 ont été étudiés par RT-PCR, les taux de P-gp par cytométrie en flux et par western-blot. L’activité de P-gp a été mesurée à l’aide de la rhodamine 123 en présence ou non d’un inhibiteur, le vérapamil. Le rôle d’AhR a été étudié en utilisant des ARN interférant. Les patients transplantés ont été recrutés à l’AP-HM.

Résultats

Dans la lignée cellulaire de carcinome hépatocellulaire humain (HepG2), l’IS augmente le taux d’ARNm codant pour P-gp ainsi que celui de la protéine. L’IS augmente également l’activité d’efflux de ce transporteur, effet partiellement inhibé en présence de vérapamil. Ces effets de l’IS sont AhR-dépendants. La dioxine, un agoniste très connu d’AhR, à l’instar de l’IS, augmente l’expression de P-gp. Chez des patients transplantés cardiaques et rénaux traités par la ciclosporine (un substrat de P-gp) et présentant une IRC (n=109), ceux qui présentent des taux plus élevés d’IS ont besoin de doses plus élevées de ciclosporine pour atteindre le niveau sanguin cible de ce médicament.

Discussion

Nous avons montré que l’IS augmente l’activité de P-gp, un transporteur d’efflux de xénobiotiques, via l’activation d’AhR. Ces résultats suggèrent que les toxines urémiques indoliques et d’autres agonistes d’AhR pourraient moduler la biodisponibilité des médicaments à élimination non rénale au cours de l’IRC.

Conclusion

Les transporteurs de médicaments sont une nouvelle cible des toxines urémiques, via l’activation d’AhR, ouvrant de nouvelles perspectives pour comprendre les effets secondaires des médicaments au cours de l’IRC.

Introduction

Cardiovascular (CV) events are more prevalent in chronic kidney disease (CKD) than in the general population, being the main cause of morbi-mortality. The aim of this project is to study the CV impact of the increase in the bioavailability of epoxyeicosatrienoic acids (EETs) by inhibiting soluble epoxide hydrolase (sEH) in the 5/6-nephrectomy model in 129/Sv mice.

Materials and methods

The 5/6 Nx mice were treated with the sEH inhibitor t-AUCB, a diuretic (amiloride), or placebo for 10 weeks. Echocardiography was performed one week before the sacrifice to assess heart function. Hearts were weighed and histologic analyses were performed to evaluate fibrosis. Vascular function was studied ex vivo on the mesenteric artery with Mulvany device. Sequential blood and urine tests were performed to assess kidney function.

Results

Following 5/6 Nx, mice developed CKD. The CV consequences were heart hypertrophy (heart weight/tibia length Nx 5/6 vs. Sham: 7.9±0.3 vs. 6.5±0.5mg/mm, p<0.05), diastolic dysfunction (E/A ratio: Nx 5/6 vs. Sham: 1.29±0.05 vs. 0.97±0.04, p<0.001) and diffuse fibrosis (Nx 5/6 vs. Sham: 57.8±8.8 vs. 1.8±1.8%, p<0.001). t-AUCB significantly prevented left ventricular hypertrophy (Nx 5/6 t-AUCB: 6.7±0.2mg/mm, p<0.05 vs. Nx 5/6), diastolic dysfunction (Nx 5/6 t-AUCB: 1.12±0.04 p<0.05 vs. Nx 5/6), while beneficial effects on fibrosis were not significant (Nx 5/6 t-AUCB: 25.0±12.7% p: ns vs. Nx 5/6). No beneficial effects were present with amiloride. No vascular dysfunction was observed on Mulvany device.

Discussion

The comparison with amiloride strongly suggests that the beneficial effect of t-AUCB is independent of potential diuretic properties. In addition, the absence of effect of t-AUCB on blood pressure indicates that the cardiovascular protection elicited by the increased bioavailability of EETs does not rely on antihypertensive properties.

Conclusion

Inhibition of sEH reduces the CV consequences associated with CKD. The beneficial effects related to the increase in the bioavailability of EETs hold a therapeutic potential in CKD patients.

Introduction

Des données in vitro suggèrent que l’inhibition pharmacologique des protéines EPAC, des régulateurs du signal cytoplasmique de l’AMPc, s’accompagne d’anomalies quantitatives et qualitatives de l’expression de l’aquaporine-2 (AQP2) dans les cellules principales du canal collecteur, en particulier lors d’une stimulation prolongée des récepteurs AVPR2 par l’ADH. EPAC1 ou EPAC2 pourraient être de nouvelles cibles thérapeutiques dans les pathologies impliquant la voie de signalisation ADH/AVPR2/AMPc/AQP2 (SIADH, diabète insipide, polykystose rénale).

Patients et méthodes

Dans des souris invalidées pour Epac1 (Epac1-/-) et des souris sauvages (wt), les paramètres suivants ont été mesurés à l’état basal, après injection de ddAVP ou de furosémide, et après restriction hydrique prolongée (RH30) : osmolarité, sodium, potassium, magnésium, calcium, urée, créatinine (sang et urine) ; histologie rénale ; expression d’AQP2 (qPCR, WB et microscopie confocale) et d’Avpr2, Nkcc, Nkcc2, UT-1, Aqp1, Aqp8 (qPCR).

Résultats

À l’état basal, l’osmolarité urinaire et sérique des souris Epac1-/- et wt ne diffèrent pas, tout comme les concentrations d’électrolytes. L’expression des autres acteurs de l’homéostasie hydrique n’est pas modifiée. De même, après stimulation aiguë (ddAVP) ou prolongée (RH30) du récepteur AVPR2, les capacités de réabsorption hydrique des souris Epac1-/- et wt sont identiques. La réponse au furosémide est également conservée (diurèse, osmolarité). De fait, l’expression (ARNm et protéine) d’AQP2, tout comme son adressage à la membrane apicale chez les souris Epac1-/- sont identiques aux contrôles. En revanche, on note chez les souris wt une augmentation significative de l’expression d’EPAC1 sans modification d’EPAC2 après RH30 (WB). Chez les souris Epac1-/-, l’expression d’EPAC2 est significativement diminuée après RH30 (WB).

Discussion

Contrairement aux données in vitro utilisant un blocage pharmacologique visant EPAC1 et EPAC2, les souris Epac1-/- ne présentent pas de trouble franc de concentration des urines, suggérant une redondance des voies de signalisation et/ou une action combinée d’EPAC1 et EPAC2.

Conclusion

Chez la souris, l’invalidation isolée d’EPAC1 ne s’accompagne pas d’anomalie de l’expression d’AQP2 et de la réabsorption d’eau.

Introduction

L’uromoduline (UMOD), une protéine normalement excrétée dans la lumière de la branche ascendante large de Henlé, peut induire la synthèse d’IL-1β par les macrophages (MΦ) via la voie de l’inflammasome NLRP3. Alors qu’un mauvais adressage d’UMOD vers l’interstitium (mutation ponctuelle, agression rénale aiguë ou chronique) s’accompagne d’une fibrose inflammatoire, les souris Umod-/- soumises à une agression rénale aiguë ont une inflammation interstitielle plus sévère, suggérant donc un rôle à la fois pro- et anti-inflammatoire d’UMOD. L’effet d’UMOD sur la polarisation des MΦ (phénotype M1, pro-inflammatoire, ou M2, anti-inflammatoire) est encore inconnu, et pourrait être impliqué dans la physiopathologie de la tubulopathie myélomateuse (TM).

Matériels et méthodes

Dans des MΦ obtenus à partir de PBMC humains (MΦ non polarisés M0, polarisés M1 ou M2), nous avons quantifié l’expression génique des marqueurs M1 (CCR7, CD86) et M2 (CD163, TGM2) et des cytokines TNFα et IL-10 ; dosé la production d’IL-1β. Sur des biopsies rénales de patients avec une TM, nous avons quantifié la fibrose inflammatoire satellite de cylindres d’UMOD et de chaînes légères (CL), et réalisé des marquages anti-UMOD, CCR7 et CD163.

Résultats

In vitro, UMOD induit une sécrétion précoce (H14) et dose-dépendante d’IL-1β par les MΦ M0, suggérant l’acquisition d’un phénotype M1 initial. Cependant, de H14 à H48, les MΦ M0 semblent s’orienter vers un phénotype M2b (CD68+ CD163+ TGM2+ IL10+), anti-inflammatoire et profibrosant. L’effet est identique sur des MΦ pré-polarisés en M1. Dans les biopsies de 15 patients avec TM, on observe des MΦ M2 CD68+ CD163+ en excès dans l’interstitium, en particulier au contact des cylindres UMOD-CL. Le nombre de MΦ M1 CCR7+ est faible. In vitro, l’ajout de CL néphrotoxiques à UMOD n’augmente pas la synthèse d’IL-1β et n’a pas d’effet sur l’expression des marqueurs de polarisation des MΦ étudiés.

Discussion

L’obstruction tubulaire par les complexes CL–UMOD reste le facteur déclenchant de la TM mais UMOD seule semble un acteur puissant de l’activation et de la polarisation macrophagique.

Conclusion

UMOD active rapidement les MΦ (sécrétion d’IL-1β, pro-inflammatoire) mais les polarise secondairement vers un phénotype anti-inflammatoire profibrosant. Ces résultats sont en défaveur d’une approche pharmacologique ciblant uniquement IL-1β au cours de la TM.

Introduction

Aryl Hydrocarbon Receptor (AhR) est un facteur transcriptionnel ubiquitaire impliqué dans la réponse aux xénobiotiques tels que la dioxine. L’activation d’AhR s’accompagne d’une immunomodulation. Certains travaux vont dans le sens d’un potentiel immunostimulant d’AhR, d’autres d’un rôle immunosuppresseur. Au cours de l’insuffisance rénale chronique, l’accumulation des toxines urémiques indoliques s’accompagnent d’une activation d’AhR. Notre objectif est d’étudier le lien entre le potentiel activateur d’AhR du sérum des patients en hémodialyse et leur risque infectieux.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique prospective sur un an, conduite entre juin 2014 et juin 2015. Le dosage du potentiel activateur d’AhR sérique (PAhRS) de patients hémodialysés a été réalisé en début d’étude et à 6 mois (test CALUX). Il est exprimé en unités arbitraires (UA). Les événements infectieux ont été recueillis de manière prospective. Nous avons également corrélé le PAhRS aux leucocytes et au taux d’anticorps anti-Hbs (reflet de la réponse immune B).

Résultats

Cent quatre-vingt-sept patients ont été inclus. L’âge médian était de 69ans. La médiane du PAhRS était de 96 UA. Nous n’avons pas retrouvé de lien entre le PAhRS et la survenue d’une septicémie ou d’un épisode infectieux (p=0,6 et p=0,95 respectivement). Le PAhRS n’était pas corrélé au nombre de globules blancs totaux, aux lymphocytes, ni au taux d’anticorps anti-Hbs. En revanche, il existait une corrélation positive lors des deux prélèvements (juin 2014 et janvier 2015) (r=0,147 et p=0,02 ; r=0,302 et p<0,001 respectivement) entre le PAhRS et le nombre de polynucléaires neutrophiles (PNN).

Discussion

Le PAhRS n’est pas prédictif de la survenue d’événements infectieux. Il est corrélé au taux de PNN. Nous sommes les premiers à trouver ce lien. Les PNN jouent un rôle dans la survenue des événements thrombotiques. Nous avons déjà montré que l’activation d’AhR favorise l’apparition d’un état pro-coagulant.

Conclusion

Le lien entre PAhRS, PNN et risque thrombotique au cours de l’IRC est à explorer.

Introduction

Le dépôt mésangial d’IgA1 polymérique non seulement caractérise la néphropathie à IgA (N-IgA) mais est également considéré comme une des étapes clés pathogéniques de cette maladie. Bien que jamais démontré expérimentalement, il est admis qu’un défaut de O-glycosylation de la région charnière de l’IgA1 est responsable de son dépôt. Notre but est de vérifier ce concept.

Matériels et méthodes

Nous disposons de plusieurs IgA1 monoclonales pour lesquelles nous connaissons la capacité à déposer dans le mésangium rénal. Des hybridomes ont été produits à partir de splénocytes de souris produisant de l’IgA1 humaine chimérique. Après purification par chromatographie d’affinité, les IgA1 ont été injectées par voie veineuse à des souris puis les reins ont été collectés 2h après injection. L’immunofluorescence sur les coupes de rein a montré que 3 IgA1 chimériques (#1, #5 et #6) sur 10 se déposent dans le mésangium rénal. Par ailleurs, 6 patients atteints de myélome à IgA et présentant des signes d’atteintes rénales ont été biopsiés, ce qui a révélé la présence de dépôts mésangiaux d’IgA chez 4 d’entre eux (patients D) contre 2 n’en présentant pas (patientsN). Les IgA purifiées à partir de sérum humain et de surnageants de culture d’hybridome ont été réduites puis alkylées avant d’être digérées par la trypsine. Le O-glycopeptide [89–126] incluant la région charnière a été analysé par spectrométrie de masse.

Résultats

Après de nombreuses mises au point nécessaires à la détection fiable des O-glycopeptides, nous avons pu analyser le peptide [89–126] de 5 échantillons : de l’IgA1 polyclonale d’un sujet sain, l’IgA1 monoclonale du patient N1 et celle du patient D1, l’IgA1 chimérique #9 ne donnant pas de dépôt chez la souris et le #6. Les résultats montrent que les IgA1 monoclonales ont une O-glycosylation très hétérogène. Des formes hypogalactosylées sont retrouvées chez le patient D1.

Discussion

Ce premier résultat, nécessitant confirmation sur un plus grand nombre d’échantillons, est cohérent avec l’hypothèse d’un lien probable de cause à effet entre défaut de O-glycosylation et dépôt mésangial.

Conclusion

Le travail réalisé a permis de mettre au point les outils nécessaires pour démontrer le lien entre glycosylation et dépôt, et ainsi avancer sur la physiopathologie de la N-IgA.

Introduction

La maladie de Dent est une pathologie rare liée à l’X entraînant une protéinurie de bas poids moléculaire, une hypercalciurie, une néphrolithiase, une néphrocalcinose et une insuffisance rénale progressive. Une mutation de CLCN5, le gène qui encode le transporteur 2Cl/H+ (ClC-5), est retrouvée chez 60 % des patients atteints par la maladie. Dans les reins, ClC-5 est principalement exprimé à la membrane apicale des tubules proximaux et dans les endosomes précoces où il permet l’endocytose et l’acidification des endosomes. Deux résidus de ClC-5 jouent un rôle clé dans ses mécanismes de transport : le « gating glutamate » (E211) et le « proton glutamate » (E268). Les mutations du gating glutamate entraînent la conversion de ClC-5 en canal Cl, et celles impactant le proton glutamate abolissent toute son activité électrique [1].

Patients et méthodes

Dans cette étude, nous avons analysé 7 mutations de CLCN5 (G212S, P213L, L266V, E267D, S270G, Y272N, F273L) retrouvées chez les patients atteints par la maladie de Dent et localisées à proximité du gating glutamate et du proton glutamate [2]. Pour cela, nous avons mesuré dans des ovocytes de Xénope les courants et l’adressage à la membrane plasmique des protéines sauvages et mutées à l’aide de voltage-clamp en double micro-électrode et de luminescence. L’expression protéique, la maturation et la localisation subcellulaire des mutants ont été analysées à l’aide de cellules HEK293T par western-blot et immunofluorescence.

Résultats

La plupart des mutations (telles que G212S et S270G) n’altèrent que l’activité électrique de ClC-5 et peuvent donc être regroupées parmi les mutations de classe 1. Deux mutations (P213L et E267D) affectent la maturation de ClC-5 et entraînent sa rétention dans le réticulum endoplasmique : ce sont donc des mutations de classe 1.

Discussion

Diverses publications ont démontré qu’environ 60 % des mutations de CLCN5 conduisent à une rétention dans le réticulum endoplasmique. Dans cette étude, nous avons observé que les mutations de classe 1, localisées à proximité du gating glutamate, ne sont pas aussi fréquentes qu’attendu.

Conclusion

Nos résultats démontrent donc que les mutations de ClC-5 proches de son gating glutamate affectent rarement son trafic intracellulaire.

Introduction

Les inhibiteurs de la calcineurine (ICN), ciclosporine A (CsA) et tacrolimus (Tac), sont les piliers du traitement immunosuppresseur pour éviter le rejet d’allogreffe. Cependant, leur grande efficacité s’accompagne d’une néphrotoxicité problématique pour leur utilisation à long terme. Les mécanismes de cette néphrotoxicité restent majoritairement non élucidés.

Matériels et méthodes

Le but de ce travail était d’analyser par technique protéomique différentielle non ciblée iTRAQ, le protéome de cellules tubulaires proximales exposées aux ICN. Des cellules porcines LLC-PK1 ont été exposées 24 h en présence de CsA, Tac ou VIVIT, un inhibiteur spécifique de la voie NFAT. Après digestion trypsique, le lysat cellulaire des différentes conditions a été marqué par des tags isobariques permettant une quantification relative des protéines après analyse spectrométrie de masse en tandem. La quantification et l’analyse bio-informatique ont fait l’objet de la mise au point d’un logiciel spécifique.

Résultats

Cent trente et une protéines appartenant aux voies de la synthèse et de la maturation protéique, de l’organisation du cytosquelette, du métabolisme ou encore du cycle cellulaire ont été identifiées. Un tiers des protéines n’est pas modifié par l’exposition aux ICN ou au VIVIT, 15 protéines sont surexprimées ou réprimées de façon identique en présence de CsA, Tac ou VIVIT ; la majorité des protéines est modifiée de façon spécifique par la CsA ou le Tac indépendamment de la voie calcineurine. La CsA semble impacter de façon particulière la sous-unité α-1 de la Na/K/ATPase, la Polypyrimidine Tract-Binding Protein 1 (PTBP-1), la High Mobility Group Protein B1 (HMGB-1), la cofiline ou la thymosine β-10.

Discussion

Au-delà de l’inhibition de la voie calcineurine/NFAT, chaque ICN modifie de façon spécifique le phénotype des cellules tubulaires proximales. La CsA semble particulièrement impacter la dynamique du cytosquelette d’actine par des voies dépendantes du calcium mais aussi celles des Rho-GTPases.

Conclusion

La technologie iTRAQ permet l’analyse sans hypothèse a priori de l’effet spécifique de chaque ICN sur le protéome des cellules tubulaires et la découverte de nouvelles voies de signalisation impactées. Cette première étape d’analyse est indispensable à la mise au point de nouveaux immunosuppresseurs dépourvus d’effets néphrotoxiques.

Introduction

L’augmentation de la prévalence des maladies cardiovasculaires chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique (IRC) s’explique en partie par une dysfonction endothéliale conduisant à un défaut d’angiogenèse. Lors de l’IRC, des toxines urémiques dont le phosphate inorganique (Pi) s’accumulent et pourraient donc être impliquées dans cette dysfonction endothéliale. L’objectif de cette étude est, par conséquent, de déterminer l’effet du Pi sur la prolifération des HUVEC et plus particulièrement sur les protéines régulatrices du cycle cellulaire.

Matériels et méthodes

Nous avons étudié l’effet du phosphate inorganique (Pi à 2 ou 3mM) sur la prolifération des cellules endothéliales (HUVEC) grâce à des tests de prolifération ainsi qu’à une analyse du cycle cellulaire. Puis, nous avons étudié l’effet du Pi sur les différentes protéines impliquées dans la régulation du cycle cellulaire par western-blot. Enfin, nous avons mesuré l’apoptose dans les HUVEC traitées avec le Pi.

Résultats

Nos résultats montrent que le Pi à 2 et 3mM diminue significativement la prolifération cellulaire de 24 % (p<0,01) et 33 % (p<0,001) respectivement par rapport aux cellules non traitées (contrôle). De plus, le Pi augmente le nombre de cellules en phase G1 (81 % et 72 % respectivement pour 2 et 3mM) vs contrôle (54 %). L’analyse en western-blot montre que le Pi non seulement diminue significativement la synthèse de la cycline D1 mais augmente également l’expression des inhibiteurs de cyclines (p16 et p27) bloquant ainsi le cycle cellulaire en phase G1. Nous avons également montré une augmentation significative de la mort cellulaire de 35 % par apoptose et de 52 % par nécrose des HUVEC traitées par le Pi (p<0,01 vs contrôle).

Discussion

Nos résultats montrent ainsi que le Pi à 2 et 3mM diminue significativement la prolifération des cellules endothéliales, une étape essentielle du processus angiogénique en bloquant le cycle cellulaire en phase G1 notamment en modulant la synthèse et l’expression de différentes protéines impliquées dans la régulation de la transition phase G1-S.

Conclusion

Ces résultats pourraient en partie expliquer le rôle du Pi dans l’augmentation du risque de maladies cardiovasculaires et plus particulièrement le défaut d’angiogenèse périphérique observée chez les patients IRC.

Introduction

La transplantation rénale est le traitement de référence de l’insuffisance rénale chronique terminale. La survenue d’une nécrose tubulaire aiguë, de lésions de néphropathie chronique d’allogreffe ou d’une fibrose tissulaire peuvent être associées aux lésions d’ischémie reperfusion (IRI). Le facteur tissulaire (FT) est un initiateur de la coagulation. En raison de l’altération de l’endothélium vasculaire rénal lors de l’IRI, le FT joue probablement un rôle essentiel dans les phénomènes micro-thrombotiques participant à la mauvaise revascularisation des greffons. Nous avons évalué l’impact sur l’expression du facteur tissulaire (FT) de la conservation rénale en KPS-1 comparativement au sérum physiologique dans un modèle murin.

Matériels et méthodes

Des rats Lewis mâles (280–300g/9 semaines) ont été utilisés pour ce travail. Les reins étaient prélevés selon une technique standardisée et rincés par une solution de conservation standard (KPS-1®) ou par solution témoin (NaCl 0,9 %) puis conservés individuellement à 4°C pendant 12heures dans une solution similaire à celle de leur rinçage : KPS-1® (n=12) ou NaCl 0,9 % (n=10). L’évaluation quantitative de l’expression du FT a été réalisée par technique Elisa (sur les liquides de perfusion après rinçage et à 2, 4, 6 et 12heures d’ischémie froide dans la solution de conservation). Un western-blot était réalisé en complément sur l’ensemble des greffons 12h après rinçage.

Résultats

Dans le NaCl 0,9 %, les concentrations de FT étaient croissantes de H2 à H12 (p<0,05) alors que dans le KPS-1®, les concentrations de FT restent à des niveaux indétectables. La différence entre les deux solutions de conservation, à des délais d’ischémie comparable, était significative (p<0,05). Au niveau tissulaire, le FT est surexprimé dans les extraits de greffon conservés dans KPS-1® par rapport au NaCl 0,9 %.

Discussion

L’utilisation du KPS-1®, pour le lavage et la conservation rénale, est associée à une diminution significative des concentrations de FT dans le liquide de conservation. Au sein du parenchyme rénal, l’expression du FT est moins importante à 12heures dans les reins conservés en NaCl 0,9 % comparativement au KPS-1®.

Conclusion

Ces résultats suggèrent un rôle du KPS-1® dans la protection endothéliale par l’intermédiaire de l’expression et de la libération du FT par le rein en situation d’ischémie.

Introduction

Une insuffisance rénale aiguë résolutive est désormais un facteur de risque reconnu d’insuffisance rénale chronique. L’objectif de ce travail expérimental était d’analyser le comportement de l’épithélium tubulaire proximal après une ischémie reperfusion et sa réponse en cas de deuxième agression.

Matériels et méthodes

Des souris C57Bl/6 adultes ont été soumises à une néphrectomie et à une ischémie reperfusion controlatérale par le clampage du pédicule rénal pendant 20minutes (un groupe contrôle subissait seulement une néphrectomie, et un abord fantôme du pédicule rénal controlatéral). Un mois plus tard, une perfusion continue pendant 4 semaines d’angiotensine 2 a été administrée par minipompes sous-cutanées pour induire une hypertension artérielle. Ont été analysés : les paramètres de la fonction rénale, la fibrose rénale et le transcriptome non biaisé de l’épithélium tubulaire proximal isolé ex vivo aux différents temps expérimentaux (RNAseq).

Résultats

Quatre semaines après l’ischémie reperfusion, l’insuffisance rénale aiguë était pleinement résolutive, aux plans biologique et histologique, et la coloration par le rouge sirius ne montrait pas de fibrose. Comparativement aux souris ayant subi une chirurgie fantôme, les souris ayant un antécédent d’insuffisance rénale aiguë résolutive ont développé une fibrose interstitielle significativement plus marquée. L’analyse du transcriptome de l’épithélium tubulaire proximal montrait, au sacrifice, une augmentation significative des transcrits de la voie métabolique de la β-oxydation des acides gras. Par immunohistochimie, les cellules du cortex encore différenciées (exprimant la mégaline) étaient, en effet, le lieu d’une surexpression de ces enzymes.

Discussion

Un antécédent d’insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire ischémique sensibilise le parenchyme rénal à une fibrogenèse accélérée en cas de deuxième hit (ici, une hypertension artérielle). L’effondrement de la voie de la β-oxydation des acides gras, un mécanisme de fibrogenèse rénale, est probablement le fait des tubes atrophiques : les tubes encore différenciés sont au contraire hyperactifs.

Conclusion

Notre travail modélise et éclaire l’accélération de la fibrogenèse rénale après une agression ischémique pourtant résolutive.

Introduction

L’hypertension artérielle est associée à une dysfonction endothéliale menant à des phénomènes hypoxiques locaux pouvant favoriser la progression de la maladie rénale chronique. La sous-unité α du facteur de transcription induit par l’hypoxie HIF2 est exprimée par l’endothélium et joue un rôle protecteur au cours des phénomènes d’ischémie-reperfusion chez la souris. La fonction de HIF2α dans l’adaptation à une ischémie subaiguë ou chronique n’est pas connue. Notre étude vise à établir le rôle de HIF2α dans l’endothélium court d’un modèle de néphropathie chronique hypertensive.

Matériels et méthodes

Des souris avec une délétion endothéliale de HIF2α (Cdh5.cre Hif2alox/lox) ou non ont été perfusées avec de l’angiotensine II (1μg/kg/min) par voie sous-cutanée et soumises à un régime riche en sel (3 % NaCl) pendant 42jours.

Résultats

Alors que les deux groupes présentaient des pressions artérielles non différentes tant à l’état stationnaire que sur la durée de l’hypertension artérielle expérimentale, la délétion endothéliale de HIF2α est associée à des lésions glomérulaires et une albuminurie plus sévère. Dans ce contexte, les souris déficientes en HIF2α endothélial ont une densité capillaire corticale diminuée avec des lésions d’endothéliose révélées par la microscopie électronique. De façon intéressante, le déficit en HIF2α restreint à l’endothélium a entraîné une aggravation des lésions podocytaires avec fusion des pédicelles, recrutement pathologique des cellules épithéliales pariétales et accumulation de matrice extracellulaire glomérulaire significativement plus sévères que dans le groupe de souris hypertendues normales. Enfin, cette invalidation s’accompagne d’une altération de la fonction endothéliale évaluée in vivo par échographie-doppler et s’accompagne d’une diminution de la forme active de la NO synthase endothéliale glomérulaire.

Discussion

Notre étude montre que HIF2α exprimé par l’endothélium a un rôle protecteur contre l’agression glomérulaire induite par le modèle de néphropathie hypertensive. Ce rôle protecteur ne serait pas lié à un effet sur la pression artérielle.

Conclusion

Ce travail révèle une interaction physiopathologique entre les cellules de part et d’autre du capillaire glomérulaire puisque la délétion endothéliale HIF-2α aboutit à un phénotype épithélial glomérulaire aggravé peut-être par le biais d’une carence en NO.

Introduction

Les calpaïnes sont des cystéines protéases ubiquitaires. La calpastatine, leur inhibiteur naturel, est également ubiquitaire. Il a été montré grâce à un modèle murin sur-exprimant la calpastatine (souris transgéniques : CalpTG) que la diminution de l’activité des calpaïnes protège contre les lésions rénales, vasculaires et inflammatoires induites par l’angiotensine II. Or, l’angiotensine II favorise le vieillissement cardiovasculaire. Nous avons émis l’hypothèse que les souris CalpTG seraient protégées des lésions liées au vieillissement.

Matériels et méthodes

Nous avons analysé les reins, cœurs, aortes, cerveaux et peaux de souris contrôles et CalpTG âgées de 2 mois et 2ans, et effectué une analyse transcriptomique comparative du cortex rénal de ces 4 groupes (RNA-Seq). Nous avons effectué une analyse de l’infiltrat inflammatoire par cytométrie tissulaire sur un deuxième groupe d’animaux indépendant. La réponse inflammatoire a été étudiée in vivo dans un modèle de péritonite à cristaux d’urate de sodium (MSU) et in vitro sur des macrophages de souris contrôles et CalpTG.

Résultats

Les souris CalpTG de 2ans sont protégées contre la fibrose et la dégradation de la fonction rénale et contre le remodelage cardiovasculaire alors que les souris contrôles présentent des lésions dues au vieillissement dans l’ensemble des organes étudiés. De plus, les marqueurs de sénescence au niveau rénal (p21, β-galactosidase, décroissance de la longueur des télomères) sont plus faibles chez les souris CalpTG. L’analyse comparative par RNA-Seq révèle des différences marquées entre CalpTG et contrôles âgées, principalement dans les voies de signalisation impliquées dans la fibrose et l’inflammation. Les souris CalpTG présentent moins d’infiltrat macrophagique lié au vieillissement et une moindre production d’IL-1α et IL-1β en réponse au MSU. In vitro, la synthèse d’ARNm d’IL-1α et IL-1β par les macrophages issus des souris CalpTG est réduite et la sécrétion d’IL-1α est diminuée en réponse aux activateurs de l’inflammasome.

Discussion

L’inhibition spécifique des calpaïnes limite le développement des lésions inflammatoires liées à l’âge notamment en diminuant la synthèse et la maturation de l’IL-1α, suggérant que les calpaïnes sont un médiateur important du vieillissement rénal.

Conclusion

Les calpaïnes sont des médiateurs du vieillissement rénal et vasculaire, leur inhibition pourrait protéger contre la progression de la maladie rénale chronique.

Introduction

The cell energy sensor AMP-activated protein kinase (AMPK) is involved in the regulation of the activity and expression of numerous ionic transporters. Type 2 H/K-ATPase (HKA2) is an ATP dependent transporter involved in potassium homeostasis located in the apical membrane of intercalated cells of the collecting duct. We investigated whether AMPK regulates HKA2 activity after heterologous expression in Xenopus laevis oocytes.

Materials et methods

Xenopus laevis oocytes were injected with RNAs to express HKA2 alone (HKα2 and Na/Kβ1) or co-injected with RNAs encoding a constitutively activated AMPKγR70Q (α1, β1, γ1R70Q) or a constitutively inactive AMPKαK45R (α1K45R, β1, γ1). We also modulate the endogenous activity of AMPK by incubating oocytes expressing HKA2 alone with an AMPK activator (AICAR) or inhibitor (CompoundC). Using pH-sensitive microelectrodes, the HKA2 activity was assessed by monitoring the intracellular pH (pHi) at steady state and its slope of recovery after a cell acid load.

Results

Basal pHi of oocytes expressing HKA2 (7.73±0.04) was not significantly modified by the endogenous AMPK pharmacological activation (7.76±0.03) or inhibition (7.75±0.03). Basal pHi of oocytes co-expressing HKA2 and AMPKγR70Q (7.67±0.02) or AMPKαK45R (7.65±0.01) was significantly lower than oocytes expressing HKA2 alone (7.73±0.02). pHi recovery slope after the cell acid load of oocytes expressing HKA2 (0.097±0.013 UpH/min) was not significantly modified by either incubation with AICAR (0.084±0.009 UpH/min) or Compound C (0.069±0.007 UpH/min) or between oocytes expressing HKA2 alone (0.037±0.004 UpH/min) and oocytes co-expressing HKA2 and AMPKγR70Q (0.056±0.003 UpH/min) or HKA2 and AMPKαK45R (0.052±0.002 UpH/min).

Discussion

The lack of effect of AMPK on HKA2 activity could be explained firstly by an unadapted protocol (drug choice and dose used), secondly, by an insufficient endogenous AMPK level, thirdly, by an indirect regulation requiring an intermediate protein and finally by the absence of intercation between the chosen isoforms.

Conclusion

Our results do not support a regulation of the HKA2 activity by AMPK. Further investigations are needed to confirm our findings.

Introduction

La néphropathie expérimentale aux acides aristolochiques (AA) est caractérisée par une atteinte tubulo-interstitielle aiguë (nécrose tubulaire et infiltrat inflammatoire) suivie de lésions chroniques (atrophie tubulaire et fibrose). Dans ce modèle, l’infiltrat inflammatoire est considéré comme le lien physiopathologique entre ces 2 phases. Nous avons étudié le rôle des populations lymphocytaires au moyen d’anticorps (Ac) déplétants au cours de la phase aiguë du modèle murin.

Matériels et méthodes

Des souris C57Bl/6 ont été injectées avec des AA ou la solution contrôle et sacrifiées après 5jours. De plus, elles ont reçu un isotype contrôle (ctrl) ou des Ac déplétants les lymphocytes T-CD4+(αCD4), CD8+(αCD8) ou les lymphocytes T régulateurs (T-reg) (αCD25).

Résultats

Par rapport au groupe AA+ctrl, une augmentation significative de la créatinine plasmatique (pCr), de l’urée, du score de nécrose tubulaire ainsi que de l’expression rénale de l’ARNm du MCP-1 et du MIP-1α a été observée dans le groupe AA+αCD4. De plus, la déplétion a provoqué l’augmentation de l’IL-6, du TNFα, du CXCL10 et de l’IL-1b. L’injection d’AA induisant une augmentation de la proportion de T-reg rénaux par rapport aux souris contrôles, nous avons comparé le groupe AA+αCD25 avec le groupe AA+ctrl. Étonnamment, aucune augmentation de pCr, d’urée ou du score de nécrose n’a été observée. D’autre part, la comparaison du groupe AA+ctrl au groupe AA+αCD8 a montré une augmentation significative de la pCr, de l’urée ainsi que de l’ARNm, du TNFα de même qu’une augmentation du score de nécrose, du MCP-1 et du CXCL10 dans le groupe déplété. L’analyse de l’infiltrat inflammatoire rénal a démontré que l’injection d’AA provoquait l’augmentation d’une population rénale CD11bhiLy6G-F4/80lo par rapport aux souris contrôles. Cette augmentation était significativement plus importante dans les groupes AA+αCD8 et αCD4.

Discussion

L’effet délétère de la déplétion des lymphocytes T-CD4+ n’est pas lié à la déplétion des T-reg. L’augmentation des lésions observée lors de la déplétion en lymphocytes T-CD4+ ou CD8+ est associée à l’apparition d’une population myéloïde spécifique.

Conclusion

Ces résultats suggèrent que les lymphocytes T-CD4+ et CD8+ sont protecteurs dans ce modèle murin de néphropathie aux AA. Le rôle des populations myéloïdes reste à préciser.

Introduction

L’Insuffisance Rénale Chronique (IRC) induit un vieillissement accéléré des vaisseaux et s’accompagne d’une accumulation de toxines urémiques, parmi lesquelles les produits de glycation avancée (AGEs) et les protéines de la famille S100 qui interagissent avec le récepteur aux produits de glycation avancée (RAGE), récepteur pro-inflammatoire et ubiquitaire. L’implication de RAGE dans l’athérothrombose au cours de l’IRC n’est pas connue. Le but de notre étude a été de déterminer dans un modèle murin :

– l’impact de l’IRC sur la formation du thrombus artériel et ;

– le rôle de RAGE.

Matériels et méthodes

Nous avons utilisé des souris C57Bl6, Apoe–/–, et Apoe–/–/RAGE–/– soumises, ou non (=Sham), à une IRC 12 semaines (néphrectomie des 5/6) pour :

– mesurer le temps d’occlusion thrombotique après lésion carotidienne induite par le perchlorure de fer ;

– évaluer les fonctions plaquettaires en agrégométrie par impédance en sang total.

Résultats

L’urémie induit un raccourcissement significatif du temps d’occlusion thrombotique de la carotide chez les souris Apoe–/– (9,18±1,11min, n=10) vs Sham (11,10±0,57min, n=12), p<0,01. À l’inverse, l’urémie n’a aucun effet sur l’occlusion thrombotique des souris Apoe–/–/RAGE–/– (14,55±2,34min, n=15 (IRC) vs 13,03±1,51min, n=11 [Sham]). De plus, les souris Apoe–/–/RAGE–/– urémique présentent des temps d’occlusion significativement plus allongés que les souris Apoe–/– urémiques (p<0,0001). Au niveau plaquettaire, par comparaison aux souris Sham, l’urémie induit une augmentation significative de l’agrégation plaquettaire en sang total en réponse à l’ADP 5mM de 2,6 fois chez les souris Apoe–/– (n=6, p<0,05) et de 5,9 fois chez les souris Apoe–/–/RAGE–/– (n=6, p<0,01). En réponse au collagène 2,5mg/mL, cette augmentation persiste mais est plus faible : elle est de 1,6 fois pour les souris Apoe–/– (n=6, p<0,05) et de 2,4 fois pour les souris Apoe–/–/RAGE–/– (n=6, p<0,01).

Discussion

Dans ce modèle murin d’athérothrombose carotidienne, l’urémie joue un rôle délétère prothrombotique associé à une hyper-réactivité plaquettaire. La délétion de RAGE semble bénéfique. Nous discuterons du rôle de RAGE dans la mécanistique de la formation du thrombus au cours de l’IRC.

Introduction

Les troubles gastro-intestinaux (TGI) chez les patients transplantés d’organe solide engendrent une certaine confusion entre causes infectieuses et effets secondaires des immunosuppresseurs (IS). Cryptosporidium spp. est un parasite opportuniste ubiquitaire, responsable de diarrhées. Entre 2009 et 2013, 5 cas de cryptosporidiose chez des patients greffés rénaux de notre établissement nous ont conduits à étudier la prévalence et les facteurs de risque de cette parasitose dans cette population.

Matériels et méthodes

Entre le 01/05/2014 et le 30/06/2015, tout patient adulte transplanté de rein et/ou pancréas ayant des TGI se présentant en consultation ou hospitalisation de néphrologie a eu un bilan étiologique standardisé : un examen parasitologique (coloration de Ziehl-Neelsen, PCR microsporidies), virologique et bactériologique des selles, une PCR sanguine CMV. L’immunosuppression était évaluée par le taux de lymphocytes CD4, le type et le dosage des IS et le dernier taux de gammaglobulines disponible. Les données anamnestiques, environnementales et cliniques ont été colligées à l’aide d’un autoquestionnaire et du dossier médical informatisé.

Résultats

Les 73 patients de l’étude avaient un suivi de greffe médian de 25mois. 55 patients (75,4 %) avaient eu besoin d’une suppléance rénale avant la greffe. Le traitement d’induction était soit, un sérum antilymphocytaire, soit un anti-IL2 récepteur. À l’inclusion, le taux moyen (écart type) de CD4 était de 457/mm3 (328/mm3). Le taux moyen de gammaglobulines était 8,5g/L (3,1g/L). La tacrolémie moyenne était 8,5ng/mL (4,84ng/mL). Pour 36 (49,3 %), une étiologie infectieuse au TGI était retrouvée, majoritairement virale puis parasitaire : Cryptosporidium sp. (n=6), Enterocytozoon bieneusi (n=4), Giardia intestinalis (n=1). Trois des patients atteints de cryptosporidiose habitaient en milieu rural, trois avaient des contacts fréquents avec des eaux récréatives, trois avaient eu une antibiothérapie récente et deux avaient des contacts réguliers avec des animaux. Il n’y avait pas d’association statistiquement significative entre ces paramètres environnementaux ou les paramètres immunologiques et la survenue de cryptosporidiose.

Discussion

La faible puissance statistique de l’étude ne permet pas d’identifier les facteurs de risque.

Conclusion

Cryptosporidium spp. doit être recherchée lors de TGI chez le patient greffé.

Introduction

La fièvre de Malte est une anthropozoonose due à des coccobacilles du genre Brucella, de diagnostic clinique souvent difficile vu la diversité et la non-spécificité des signes.

Observation

Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 32ans, transplanté rénal en 2013 à partir d’un donneur vivant apparenté, sa mère HLA, semi-identique sur néphropathie d’origine indéterminée. L’induction était basée sur le basiliximab, méthylprednisolone et à l’entretien : tacrolimus, mycophénolate mofétil et prednisone. L’évolution fût marquée 18mois après par une maladie de Kaposi, en rémission sous inhibiteurs M-Tor avec une fonction correcte du greffon. Ayant présenté une symptomatologie infectieuse sévère (fièvre 40°C, frissons et sueurs nocturnes profuses) sans signe d’appel clinique évident à hémocultures négatives. Une pneumopathie postéro-basale bilatérale a été objectivée sur une TDM thoracique, rebelle aux antibiotiques. Devant la thrombopénie et la cytolyse hépatique, une infection au CMV a été suspectée avec mise sous ganciclovir. Vu la persistance du tableau, un lavage broncho-alvéolaire a identifié une levure bourgeonnante : Candida albicans d’où la mise sous fluconazole puis voriconazole mais en vain… Les sérologies virales, le test quantiFERON–TB Gold ainsi que les bacilloscopies étaient négatifs. La sérologie Brucellienne (EAT, Sérodiagnostic de Wright) était revenue fortement positive. Le germe Brucella melitensis Biovar 3 a été isolé sur milieux spécifiques. Le diagnostic de Brucellose aiguë septicémique a été retenu, l’apyrexie a été obtenue sous bi-antibiothérapie : doxycycline pendant 8semaines et streptomycine pour 15jours. Cependant, des thromboses veineuses superficielles aux membres supérieur et inférieur ont été objectivées nécessitant l’anticoagulation.

Discussion

La brucellose demeure à l’état endémique mais est extrêmement rare en transplantation rénale. Quatre cas uniquement ont été rapportés dans la littérature. La thérapeutique est mal codifiée, vu le haut risque d’interactions et de rejet par conséquent.

Conclusion

Le but de la bithérapie anti-Brucellienne est de prévenir la focalisation et d’éviter les rechutes, un monitoring strict de l’immunosuppression s’impose en transplantation rénale.

Introduction

La tuberculose est une complication dont la fréquence chez le receveur d’un greffon rénal est de 3 à 20 fois plus élevée que dans la population générale [1]. La mortalité est importante estimée à 20 % [2]. Dans notre centre ou la première cause de mortalité est infectieuse, la tuberculose est la première étiologie. Nous avons voulu connaître la fréquence de cette pathologie dans notre centre.

Patients et méthodes

Nous avons colligé 254 dossiers de 254 patients transplantés du rein à partir de donneurs vivants apparentés de décembre 2006 à janvier 2016. Nous avons répertorié l’age, le sexe, le délai post-transplantation, les modalités diagnostiques ainsi que l’évolution. Nous avons exclu les patients avec des antécédents de tuberculose traitée, ainsi que les patients transplantés par d’autres équipes.

Résultats

Nous avons recensé 9 cas de tuberculose sur 254 patients transplantés soit 3 %. le sexe ratio était de 1,25, l’age moyen de 30ans avec des extrêmes de 12 à 49ans. le délai post-greffe moyen était de 24mois pour 2 patients. Il s’agissait au vu du délai d’apparition d’une réactivation, pour les 7 autres, il s’agissait d’une primo-infection. Dans 3 cas, la localisation était pulmonaire et pour 6 cas, une localisation extra-pulmonaire. Nous avons déploré le décès de 3 patients et dans les 3 cas, il s’agissait d’une tuberculose disséminée.

Discussion

La tuberculose est la première cause de mortalité dans notre série, le traitement d’un rejet aiguë était un facteur surajouté au risque de mortalité. La tuberculose disséminée a conduit dans 75 % des cas au décès. Pour 2 cas, il est très probable qu’il s’agissait d’une tuberculose latente non diagnostiquée. Notre exploration en pré-greffe étant dépendante de la clinique de l’anamnèse et du test dermique (IDR) à la tuberculine.

Conclusion

Notre pays est un pays de moyenne endémie de tuberculose avec incidence de 59/100000 habitants, des recommandations sur la systématisation de la recherche de l’activation de l’interféron gamma en pré-greffe et/ou d’un traitement prophylactique sont nécessaires.

Introduction

La pneumopathie à Pneumocystis Jiroveci (PCP) est une cause importante de morbi-mortalité en transplantation rénale. Devant une augmentation du nombre de cas dans notre centre à partir de 2008, notre objectif était de dégager les facteurs de risque de contracter la maladie et de rechercher le mode de transmission lors de l’épidémie.

Patients et méthodes

Nous avons recensé tous les cas de PCP chez nos patients greffés rénaux, entre le 01/01/1996 et le 31/01/2014, et avons recueilli leurs caractéristiques en post-transplantation. Au moment de la PCP, nous avons analysé cette population en comparant les cas survenus avant et après 2008, et en comparant la totalité des cas avec une population contrôle (1 pour 2). Un génotypage des isolats de Pneumocyste a pu être réalisé pour une partie des patients. Une carte de transmission des patients ayant la même souche a été effectuée, retraçant leurs contacts dans les 6mois précédant la PCP.

Résultats

42 patients ont présenté une PCP dans un délai médian de 13mois post-greffe. 5 patients ont contracté la PCP avant 2008 et 37 après 2008. L’âge médian était plus élevé pour les patients infectés après 2008 (59 vs 47ans ; p=0,02). La médiane du taux de CD4+ avant la PCP était significativement plus basse pour les patients après 2008 (0,246G/L vs 0,712G/L ; p=0,02). L’étude cas–contrôle retrouvait un eGFR de base moins bonne chez nos cas (médiane à 39,5 vs 48,5mL/min/L,73m2 ; p<0,01), et plus de rejets aigus chez nos cas (26 % vs 10 % ; p=0,03) avec une utilisation de MMF plus fréquente chez nos cas au moment de la PCP. L’analyse génotypique a révélé une souche commune chez 7 des 19 patients testés, avec des contacts réguliers retrouvés chez 6 de ces patients.

Discussion

L’âge, l’altération de l’eGFR pré-PCP et une immunosuppression importante sont des facteurs de risque reconnus de développer une PCP. L’ analyse de transmission de la maladie chez les patients avec la même souche reste en faveur d’une transmission inter-humaine.

Conclusion

Notre analyse clinique, biologique et moléculaire d’une des plus grandes cohortes monocentriques confirme l’existence de facteurs de risque de PCP liés à une « sur »-immunosuppression et reste en faveur d’une transmission inter-humaine de la maladie. Une utilisation prolongée de la prophylaxie semble justifiée en présence de ces facteurs de risque, et reste à confirmer dans de futures études prospectives.

Introduction

L’hypertension artérielle est un risque de dialyse et de décès en transplantation rénale. Les connaissances sont limitées quant à la valeur prédictive des traitements antihypertenseurs, indépendamment du contrôle de la pression artérielle.

Patients et méthodes

Durant la période 1985–2014, 1986 patients ont été transplantés rénaux, ils ont été suivis durant une durée médiane de 7,5ans. La valeur prédictive du contrôle de la pression artérielle et de son management à 12mois de la transplantation sur le risque ultérieur de décès et de dialyse chronique a été estimée.

Résultats

À 12 mois, 1797 patients (89,0 %) avaient un greffon fonctionnel. Globalement, 52,9 % avaient une pression artérielle>140 et/ou 90mmHg. Parmi eux, seulement 33,3 % avaient 3 ou plus molécules antihypertensives. Au cours du suivi, 228 patients sont décédés et 348 sont retournés en dialyse. La pression artérielle systolique était associée avec une augmentation du risque de décès (HR per 10mmHg : 1,22 [1,14–1,31], p<0,0001) et de dialyse (HR per 10mmHg : 1,12 [1,06–1,19], p=0,0002). Toutefois, l’utilisation de 3 ou plus médicaments antihypertensifs était associée avec une augmentation du risque de décès (HR : 1,71 [1,10–2,65], p=0,0165) et de dialyse (HR : 2,48 [1,69–3,64], p<0,0001) après ajustement sur l’âge, le sexe, et le contrôle de la pression artérielle. Aucune relation significative entre l’utilisation de molécules antihypertensives spécifiques et le risque de décès et de dialyse n’a été retrouvée.

Discussion

La nécessité du recours à une multithérapie antihypertensive devrait être incluse dans les scores de pronostics cardiovasculaires.

Conclusion

Le besoin d’un recours à une multithérapie antihypertensive est prédictrice de décès et de dialyse indépendamment du contrôle de la pression artérielle chez les transplantés rénaux.

Introduction

Les infections virales après transplantations rénale (TR) constituent une des causes majeures de morbi-mortalité. La sévérité des symptômes et l’atteinte néoplasique qu’elles peuvent induire témoignent de leur gravité. Le but de notre étude est de décrire les aspects épidémiologiques et cliniques ainsi que les moyens diagnostiques et thérapeutiques des infections virales chez des transplantés rénaux.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et analytique incluant les transplantés rénaux entre novembre 2007 et juin 2015 au département de néphrologie de l’hôpital Sahloul.

Résultats

Au cours de cette période, nous avons recensé 156 transplantés rénaux d’âge moyen égal à 32,5 %. La mise en évidence du virus était, soit fortuite, ou motivée par un tableau clinico-biologique évocateur. Les moyens diagnostiques étaient la recherche d’ADN viral, l’antigénémie pp65, la virémie et la virurie, le sérodiagnostic et la biopsie rénale dans quelques cas. Nous avons déploré 25 cas d’infection à CMV (primo-infection ou réactivation) sans aucun cas de récurrence soit 16 %, 22 cas d’infection à BK virus (virurie positive) soit 14 % dont 9 cas au stade de virémie (virurie et virémie positives), 6 cas d’infection à JC virus dont un compliqué de LEMP, 2 cas d’atteinte par HHV8, une PCR par B19 était positive chez 7 patients, une primo-infection à EBV notée dans 2 cas dont un compliqué de SLPL, une infection à Herpès virus était survenue dans 10 cas dont 4 à VZV, et enfin, un patient a présenté un condylome induit par l’HPV.

Discussion

La fréquence prépondérante du CMV et du virus BK est certaine dans notre série avec des taux respectifs de (16 % et 14 %). Ceci est en accord avec les données de la littérature. Fréquentes et potentiellement sévères, les infections virales chez le patient transplanté rénal nécessitent une attitude essentiellement préventive.

Conclusion

Les infections virales après TR peuvent être responsables de complications sévères. Des bilans infectieux périodiques doivent être entrepris ainsi que le dépistage systématique des cancers. Les infections à CMV peuvent être facilement évités par un traitement prophylactique tandis que les infections à EBV ou BKV peuvent être évités en réduisant (si possible) l’immunosuppression.

Introduction

La reprise retardée de fonction du greffon (RRFG) après transplantation rénale (TR) se caractérise par une nécrose tubulaire aiguë ischémique. Elle reste fréquente et n’a pas de traitement curatif. Le but de ce travail est d’étudier les facteurs de risque de survenue de cette complication et leur impact sur la fonction du greffon.

Matériels et méthodes

Notre étude est rétrospective sur une période de 16ans. Quatorze transplantés rénaux à partir de donneur vivant ont présenté une RRFG. La RRFG est définie par la nécessité d’une séance d’épuration extra-rénale au moins lors de la première semaine post-greffe ou un taux de créatininémie>30mg/L à j5 de la greffe rénale en absence de recours à la dialyse.

Résultats

L’incidence de la RRFG est de 14,8 %, dont 10,9 % ont nécessité le recours à l’épuration extrarénale. L’âge moyen des receveurs est de 36,2±10,5ans avec une prédominance masculine. La durée moyenne de la dialyse avant la greffe est de 33mois. Le nombre moyen d’incompatibilités HLA est de 3±1,3. Le temps moyen d’ischémie froide est inférieur à 2h chez tous nos receveurs. La recherche d’anticorps anti-HLA est négative chez tous les patients. Un antécédent d’immunisation avant la greffe est noté chez 35,7 % des patients. La clairance de la créatinine selon MDRD au moment du RRFG est de 43±13mL/min. La survie des patients et des greffons à 1an est de 100 %, à 7ans ; la survie des patients est de 100 % et des greffons est de 85,7 %. En analyse un et multivarié, le sexe masculin et le nombre d’incompatibilités HLA représentaient les principaux facteurs de risque (p à<0,01 et 0,02 respectivement).

Discussion

Les facteurs de risque de la RRFG liées au donneur sont selon les données de la littérature sont l’âge et les antécédents d’HTA. Les facteurs de risque de la RRFG liées au receveur sont le temps d’ischémie froide, l’âge, la présence d’anticorps anti-HLA et le type de dialyse.

Conclusion

L’incidence de la RRFG est très élevée dans notre série par rapport à la littérature et favorisée par l’incompatibilité HLA et le sexe masculin du receveur.

Introduction

La transplantation rénale est le traitement de choix de l’IRCT. La SART est la complication vasculaire la plus fréquente (1–6 %). Le but de ce travail est de déterminer la prévalence, les caractéristiques, les modalités thérapeutiques ainsi que l’impact du traitement (TRT) endovasculaire sur l’évolution de la fonction rénale et de l’HTA.

Patients et méthodes

Étude rétrospective monocentrique, incluant 160 transplantés rénaux entre 1981 à 2015. Le principal critère d’inclusion est la présence d’une SART sur 2 échographies-doppler avec des vitesses>190cm/s et une perturbation du flux d’aval, la sténose significative≥70 % lumière du vaisseau.

Résultats

La SART était présente chez 25 patients, soit une prévalence de 15,62 %, cette sténose était significative chez 6 patients ayant nécessité un traitement endovasculaire. Leur âge moyen est de 39,83±17,7ans avec un sexe ratio de 4. Le TRT immunosuppresseur d’entretien est à base de corticoïdes, mycofénolate mofétil et ciclosporine A chez tous les patients.

Le diagnostic est précoce (<3mois) pour 5 des 6 patients (délai médian [60,4j] et tardif chez un [549j]). La localisation est ostiale dans tous les cas. Tous les patients ont présenté une HTA, aggravée dans 83,3 % des cas et de novo dans 16,7 %. Une aggravation de la fonction rénale était notée chez 4 patients. La clairance médiane était de 36,0mL/min/L et 73m2 (27–61). L’IR était présente dans 83,33 % des cas, aggravée dans 66,6 % des cas. Aucune complication post-angioplastie n’a été enregistrée. Par ailleurs, on note la persistance d’une sténose non significative chez 3 patients. Les résultats sont satisfaisants avec un delta (δ) créatininémie moyen de 7,8±25mg/L, un δPAS de 25,0±10,5mmHg et un δPAD de 15±10,5mmHg.

Discussion

La fréquence de la SART varie en fonction des séries, de 1 à 23 % [1]. Dans notre étude, cette fréquence est de 15,62 %. D’après les données de la littérature, le délai d’apparition est le plus souvent précoce dans la première année du post-greffe. Ce délai chez nos malades est en moyenne de deux mois.

Conclusion

La SART est la première complication vasculaire chez nos patients transplantés, l’angioplastie est une bonne alternative en cas d’HTA rebelle et/ou dysfonction du greffon.

Introduction

La transplantation rénale permet la correction de l’anémie dans les six premiers mois, cependant sa prévalence reste élevée chez ces patients. Le but du travail est d’étudier la prévalence de l’anémie chez les transplantés rénaux de notre centre et ses facteurs de risque ainsi que son impact sur la fonction du greffon.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective sur une période de 18ans incluant 105 transplantés rénaux par un donneur vivant dans notre série. Nous avons relevé à l’admission les caractéristiques clinico-biologiques, thérapeutiques et impact sur la fonction du greffon. L’anémie est définie selon l’American Society of Transplantation par un taux d’hémoglobine inférieur à 12g/dl chez les femmes et inférieur à 13g/dl chez les hommes. Nous avons comparé 2 groupes de patients, avec et sans anémie afin de déterminer les facteurs de risque.

Résultats

L’âge moyen de nos patients est de 32±12ans avec une prédominance masculine.

La prévalence de l’anémie en post-greffe est de 81,9 % à 1mois, de 51,4 % à trois mois et de 30,4 % à 5ans de la transplantation rénale avec un taux moyen d’hémoglobine de 11g/dl à 1mois.

Sa présence avait un impact sur la survie du greffon avec un risque de détérioration de la fonction rénale multiplié par un facteur de 3,2. Les facteurs de risque d’anémie sont représentés par le jeune âge du receveur, le sexe féminin et la dysfonction du greffon. Un traitement par de l’érythropoïétine est instauré chez 17,14 % des patients, le fer oral chez 45,7 % et le fer injectable chez 2,8 % des patients.

Discussion

L’anémie est fréquente en transplantation. Plusieurs études prospectives sont en cours pour évaluer les conséquences de l’anémie et les bénéfices de son traitement sur la qualité de vie, la morbidité cardiovasculaire et la dysfonction chronique du greffon.

Conclusion

L’anémie représente toujours un problème fréquent et peu pris en charge chez le patient transplanté rénal.

Introduction

Transplanter un rein à artères multiples est un challenge chirurgical qui ne doit être tenté que par des équipes expérimentées, alors que nous débutons dans notre expérience. Nous décrivons la technique de prélèvement, de plastie et d’anastomoses artérielles ainsi que le résultat fonctionnel rénal.

Observation

Nous rapportons un cas d’un donneur vivant avec un rein gauche à triple artère.

Résultat

Homme de 57ans et père de 4 enfants, donneur de rein gauche à sa fille de 29ans, présentant une GNC dialysée. Après ouverture de la loge rénale et dissection du rein, nous avons disséqué la veine rénale qui présentait un trajet rétro-aortique jusqu’à la veine cave. Le pédicule artériel disséqué se présentait avec trois artères : deux artères rénales supérieure et moyenne de calibres similaires prenant naissance à la face latérale de l’aorte et se dirigeant vers le hile rénal et une troisième artère inférieure de moindre calibre d’origine aortique plus basse dirigée vers le pôle inférieur du rein. Le greffon prélevé, l’artère rénale moyenne a été anastomosée en canon de fusil avec la petite artère rénale inférieure. Après l’anastomose de la veine rénale sur la veine iliaque externe, deux anastomoses artérielles ont été réalisées sur l’artère iliaque externe de la receveuse. Au déclampage, le rein a repris un bon tonus et une couleur rose, le thrill artériel a été bien perçu au niveau des deux anastomoses. La durée d’ischémie chaude était de 15min, l’ischémie froide a duré 2h15min, la diurèse a repris au bloc opératoire, de 1l/j jusqu’à atteindre 3,5l/j le 15e jour (sous lasilix 250mg/j), en parallèle, la créatinine a présenté un plateau de 70mg/L jusqu’au 15e jour où elle a commencé à baisser et atteindre 14mg/L. Un doppler réalisé à j1 était sans particularités, aucune dialyse n’a été nécessaire. La fille et le père ont été revus un mois et leur créatininémie était respectivement à 9mg/L et 10mg/L.

Discussion

Il semblerait qu’il y a un risque supérieur de retard de reprise de greffon en cas de présence d’artères multiples. Cependant, la survie des greffons à long terme ne semble pas affectée.

Conclusion

Ce cas illustre la possibilité de réaliser une transplantation rénale à partir d’un donneur vivant d’un rein à triple artère, avec des résultats fonctionnels satisfaisants.

Introduction

La thérapie immunosuppressive a considérablement amélioré le pronostic de la transplantation rénale. L’usage des anticalcineurines, notamment le tacrolimus et la ciclosporine ont marqué un tournant dans la survie des greffons.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive et analytique rétrospective et monocentrique sur 7ans (2009 à 2015), incluant tous les patients transplantés rénaux à partir de donneur vivant apparenté et recevant comme traitement immunosuppresseur une trithérapie incluant des anticalcineurines, avec suivi minimal de 1an. Deux groupes ont été individualisés, un groupe recevant la ciclosporine (A), et un autre le tacrolimus (B). Le but de notre travail était de comparer leur impact sur l’évolution de la fonction du greffon, ainsi que sur les complications infectieuses et tumorales.

Résultats

Nous avons recensé un total de 68 patients, 39 patients dans le groupe A (57,4 %) et 29 dans le groupe B (42,6 %). Dans le bras A : La moyenne d’âge était 34,10±12,9ans, l’âge du donneur moyen à 43,1±11,4ans, le nadir de créatinine moyenne à 12,1±9,2mg/L et une créatinine à un an à 12,6mg/L. Quant au groupe B, sa moyenne d’âge était de 28,1±14,2ans, une moyenne d’âge du donneur à 45,3±13,1ans, un nadir de créatinine à 11,5±5,9mg/L et une créatinine à un an à 10±4,5mg/L. L’étude analytique n’a relevé aucune différence statistiquement significative entre les 2 groupes. Quant au besoin en hémodialyse en post-greffe, le nadir de créatinine, la fonction rénale à un an, ainsi que pour les épisodes de rejet, de même pour les complications virales notamment à cytomégalovirus et ainsi que tumorales.

Discussion

L’usage du tacrolimus dans la greffe rénale a révélé de meilleurs résultats qu’avec la ciclosporine dans une méta-analyse. Quant à l’évolution de la fonction rénale et les épisodes de rejet, nos résultats pourraient être expliqués par l’absence de biopsies protocolaires.

Conclusion

À la lumière de cette étude, l’usage des anticalcineurines n’a pas révélé la supériorité d’une classe par rapport à l’autre. D’autres études s’imposent afin de voir leur impact au long terme sur la fonction du greffon.

Introduction

L’introduction du traitement d’induction notamment basiliximab et antithymocyte globulin (ATG) dans la greffe rénale s’est associée à une réduction des épisodes de rejet aigu et une amélioration du pronostic des greffons. Mais cette thérapie n’est pas sans risques.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive analytique rétrospective et monocentrique, incluant tous les patients transplantés rénaux à partir d’un donneur vivant apparenté entre 2009 et 2015, recevant dans leur protocole d’immunosuppression un traitement inducteur. Deux groupes ont été individualisés, l’un recevant de l’ATG et le second du basiliximab. L’analyse statistique a comparé les 2 groupes. Quant à l’évolution de la fonction rénale à un an post-greffe, le rejet et les complications. Le but de notre travail était de comparer l’efficacité et la sécurité du basilixilab et l’ATG dans le traitement d’induction de la greffe rénale.

Résultats

68 patients ont été inclus, 35 recevant de l’ATG (G1) et 33 du basiliximab (G2). L’âge moyen du groupe 1 était de 37,3ans±11,8, un sexe ratio homme/femme 1,5, avec un âge moyen du donneur de 43,8±13ans. Quant au groupe 2, sa moyenne d’âge était de 25,5±13ans, le sexe ratio homme/femme à 1,35 et une moyenne d’âge du donneur de 44,3±11,3ans. L’étude analytique a montré des taux de créatinine 3mois post-greffe plus bas dans le G2 (p<0,01), un meilleur nadir de créatinie, sans reprise retardée du greffon (p=0,03) avec moins de complications hématologiques (p=0,003). Aucune différence statistiquement significative n’a été notée concernant le rejet, la fonction rénale à un an post-greffe, les complications infectieuses notamment virales et bactériennes ou encore néoplasiques.

Discussion

L’absence de différence concernant les complications infectieuses et néoplasique rejoindrait le constat d’une étude américaine publiée en 2011. Cependant, la supériorité du basiliximab quant à l’absence de reprise retardée du greffon et une meilleure créatinine 3mois, est en contradiction avec ceux retrouvés dans la littérature et pourrait être expliqué par un faible risque immunologique du G2 étant plus jeune et moins immunisé.

Conclusion

L’usage du basiliximab comme traitement inducteur dans la greffe rénale à partir de donneur vivant donnerait de meilleurs résultats sur le court terme. Son efficacité semble rejoindre celle de l’ATG au long terme. Le basiliximab devrait être utilisé le plus possible.

Introduction

L’accès à la greffe rénale à partir de donneur en état de mort encéphalique (EME) se fait à partir d’une liste d’attente selon un scoring validé au niveau national. Le but de ce travail est de souligner les caractéristiques de tous les patients inscrits sur la liste d’attente de notre structure, ainsi que de rechercher les facteurs favorisant l’attribution des greffons.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude analytique et descriptive, monocentrique et rétrospective concernant tous les patients inscrits en liste d’attente de greffe rénale à partir d’un donneur EME depuis son instauration dans notre structure. Les données recueillies étaient démographiques, cliniques et biologiques. L’analyse statistique a comparé 2 groupes de patients : les transplantés versus non-transplantés de cette liste.

Résultats

76 patients étaient inscrits sur la liste dont 23,6 % transplantés après un délai moyen depuis leur inscription de 738,16jours. 50 % des patients étaient âgés entre 30 et 40ans et 50 % avaient un niveau d’instruction supérieur. L’ancienneté en hémodialyse était en moyenne de 79,72mois. Le groupe sanguin prédominant était le A (43,5 %) et des anticorps (AC) anti-HLA étaient présents chez 61,8 % des patients inscrits. L’étude analytique a retrouvé comme facteurs favorisants d’attribution : ne pas être âgé de plus de 50ans (p=0,02), avoir un niveau d’instruction supérieur (p=0,006), avoir une profession (p=0,023), ne pas être du groupe sanguin A (p=0,03) et l’absence d’AC anti-HLA (p=0,005).

Discussion

La durée d’attente est un critère majeur d’attribution, et peut à lui seul faire la différence. Pourtant, plus le délai d’attente est prolongé, moins bons sont les résultats de la greffe. Certains auteurs proposent de comptabiliser ce délai depuis le début de la prise en charge en dialyse. La présence d’AC anti-HLA est due essentiellement aux antécédents transfusionnels témoignant de l’absence de prise en charge précoce des patients insuffisants rénaux chroniques. L’absence de ces AC est un facteur favorisant car l’immunisation anti-HLA représente souvent un obstacle d’accès à la greffe.

Conclusion

Dans un souci d’équité, le procédé d’attribution doit être optimisé perpétuellement. Afin de palier à la pénurie des greffons, il faudrait promouvoir le don d’organe, augmenter le nombre de donneurs à critères élargis et développer les prélèvements sur donneur à cœur arrêté.

Introduction

Dans la population générale, l’hyperaldostéronisme primaire constitue une cause rare d’hypertension artérielle, approximativement 0,4 % des cas. Le syndrome de Conn constitue une cause plus rare d’hypertension artérielle après la transplantation rénale. Six cas seulement sont rapportés dans la littérature.

Observation

On présente ici deux cas d’hypertension et hypokaliémie d’origine rénale résistante au traitement médical découvert 6mois après la transplantation rénale. Les causes habituelles d’hypertension artérielle après la greffe rénale ont été éliminées. L’hypokaliémie était associée à un taux plasmatique élevé d’aldostérone et une activité rénine basse. Le scanner abdominale a montré la présence d’une masse surrénalienne gauche de 30mm et 15mm chez le cas n1 et le cas n2 respectivement, évoquant un adénome de Conn. Une surrénalectomie gauche a été réalisée chez les deux patientes. L’évolution a été marquée par la correction de l’hypokaliémie et l’équilibration des chiffres tensionnelles.

Conclusion

Le syndrome de Conn est une cause rare d’hypertension artérielle après transplantation rénale, mais la coexistence d’une hypokaliémie résistante au traitement médical et de l’hypertension artérielle en post-transplantation rénale exige la recherche d’un hyper-aldostéronisme primaire une fois que la sténose de l’artère de greffon a été éliminée.

Introduction

La microangiopathie thrombotique est un syndrome anatomo-clinique qui consiste en l’association d’une anémie hémolytique, d’une thrombopénie périphérique et des lésions thrombotiques des micro-vaisseaux.

Patients et méthodes

Nous avons étudié les dossiers de 7 patients greffés rénaux de l’unité de transplantation rénale de l’hôpital Charles Nicolle. Nos sept patients avaient tous une MAT révélée par la ponction biopsie du greffon. L’objectif de notre travail était de préciser les caractéristiques étiologiques, anatomo-cliniques et thérapeutiques de cette atteinte rénale ainsi que l’évolution de la maladie et ses répercussions sur la survie du greffon.

Résultats

Nos sept patients receveurs avaient un âge moyen de 31,4ans, alors que celui des donneurs était de 50ans. La néphropathie initiale était vasculaire dans 3 cas et indéterminée dans 4 cas. Concernant la compatibilité HLA, les donneurs et les receveurs étaient semi-identiques dans 6 cas et aucune identité n‘a été retrouvée dans un cas. Le traitement d’induction dans tous les cas était composé d’une corticothérapie, du sérum anti-lymphocytaire et du Micofénolate Mofétil (MMF). Le traitement d’entretien était à base de Corticoïdes/MMF/Ciclosporine dans 5 cas et Corticoïdes/MMF/Tacrolimus dans 2 cas. Sur le plan étiologique, la MAT était secondaire aux anticalcieurines dans 4 cas et à un rejet aigu dans un cas. L’évolution était marquée par le retour en hémodialyse dans 4 cas, la stabilisation des chiffres de créatinémie dans un cas et une normalisation de la fonction rénale dans 2 cas.

Discussion

Selon la littérature, l’âge jeune du receveur et l’âge avancé du donneur représentent des facteurs de risques de la MAT de novo ce qui a été démontré par notre série. Nous avons constaté également que le délai moyen de survenue de la MAT par rapport à la transplantation rénale était de 20mois chez nos patients. Cette notion n’a pas été retrouvée dans la littérature puisqu’il a été rapporté que le risque de MAT est plus élevé dans les trois premiers mois après la greffe.

Conclusion

La MAT du transplanté est une lésion histologique qui peut survenir soit comme une récidive ou une lésion de novo. Quel que soit son origine, elle augmente souvent le risque de perte du greffon et de la mortalité des patients.

Introduction

La greffe rénale à partir de donneur vivant ou en mort cérébrale est la méthode de suppléance de choix dans l’insuffisance rénale chronique terminale. Elle repose sur les principes de générosité et solidarité et ne peut se réaliser sans le don.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective monocentrique menée sur 7ans (2010 à 2016), colligeant les dossiers de tous les éventuels donneurs en état de mort cérébrale recrutés par l’unité de coordination de prélèvement d’organes et de tissus. Le but de notre travail était de décrire le profil épidémiologique de ces donneurs potentiels et de mettre en lumière les obstacles au prélèvement rénal.

Résultats

68 patients en état de mort cérébrale ont été recensés, ayant un âge moyen de 27,7±10,8ans avec une prédominance masculine (68 %), la cause de décès prédominante était le traumatisme crânien grave (54,5 %), suivi des accidents vasculaires cérébraux (AVC) hémorragiques (18 %), pour une durée moyenne du séjour en réanimation de 3,7±2,5jours et une créatinine moyenne de 14,4±11,6mg/L. 57,6 % des patients étaient sous noradrénaline. 60 % des prélèvements rénaux étaient associés aux cornées ou foie. Concernant les raisons de non-prélèvement, celles-ci étaient dues essentiellement au refus des familles (53 %), notamment le père, la mère et le conjoint, avançant comme raisons le respect de l’intégrité du corps, la question de la religion ou encore l’absence d’avis sur le don d’organe exprimé du vivant du patient. Les contre-indications médicales représentaient 28 % des non-prélèvements, avec 21 % d’arrêts cardiorespiratoires, 2 cas de VIH et 2 cas d’hépatite virale B. Les autres causes ont relevé 2 patients sans famille.

Discussion

L’âge moyen de notre population est plus jeune qu’observé dans la littérature (47ans), dont la cause de décès majeure sont les AVC, alors que dominée dans notre contexte par les traumatismes crâniens occasionnés par accidents de la voie publique. L’intégrité du corps est une cause de refus récurrentes dans d’autres études.

Conclusion

Le don rénal de patients en état de mort cérébrale est l’essentiel garant de l’accès à la greffe rénale pour les dialysés sans donneur vivant potentiel. Il est donc nécessaire d’optimiser les prélèvements en élargissant les critères du donneur, agir à cœur arrêté et surtout faire connaître l’existence du don d’organe et son importance à la société.

Introduction

La transplantation rénale (TR) reste le traitement de choix pour les patients en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT). Le but de notre étude est de rapporter l’expérience de notre centre dans la greffe rénale à partir de donneurs vivants et de suivre leur résultats à moyen et à long termes.

Patients et méthodes

Notre étude est rétrospective sur une période de 18ans portant sur 105 TR consécutives effectuées au CHU Ibn Sina du Maroc. Les caractéristiques propres aux couples donneur/receveur, au prélèvement, au greffon ainsi qu’à la technique chirurgicale ont été décrites. Les complications et la survie du greffon ont été étudiées.

Résultats

La moyenne d’âge était de 32±12ans avec une prédominance masculine. Le prélèvement est réalisé à partir des parents et de la fratrie dans respectivement 49,5 % et 45,7 % des cas. Le traitement d’induction est à base de corticoïdes, ciclosporine, mycophénolate mofétil, d’azathioprine, de tacrolimus et de thymoglobuline dans respectivement 100 %, 82,8 %, 87,6 %, 4,9 %, 17,2 % et 28,5 % des cas. Deux donneurs ont présenté un pneumothorax en rapport avec une brèche pleurale inaperçue ayant évolué favorablement après drainage. Chez les receveurs, on a noté 58 complications chirurgicales (56,2 %) et 16 cas de rejet immunologique (15,2 %). La survie du greffon à 12mois est de 98,76 % et à 72mois, de 88,8 %.

Discussion

Devant la pénurie d’organes, la TR par DVA reste une option raisonnable avec un faible risque de complications. Les résultats sur la survie du greffon rénal à long terme sont significativement supérieurs par rapport à ceux obtenus après greffe avec donneur en état de mort encéphalique.

Conclusion

Les résultats de TR à partir de donneurs vivants sont très satisfaisants devant l’amélioration des thérapeutiques immunosuppressives et des techniques chirurgicales, bien que le prélèvement à partir de donneurs en état de mort encéphalique commence à se promouvoir dans notre pays.

Introduction

Le personnel de santé est en contact régulier avec les patients et pourrait jouer un rôle dans la promotion du don d’organes et son acceptation par la population générale. Le but de notre étude est d’évaluer l’attitude du personnel médical vis-à-vis du don d’organes.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective étalée sur une période de 4mois. Un questionnaire a été distribué et expliqué au personnel de santé. Les 15 questions de l’enquête répondaient à 4 thèmes principaux : informations sociodémographiques, attitude vis-à-vis du don d’organes, évaluation des connaissances concernant le don d’organes et motifs de refus ou d’acceptation du don d’organes.

Résultats

Parmi les 203 membres du personnel inclus, 37,5 % avaient des connaissances préalables sur la greffe d’organes, 29,5 % connaissaient la loi relative au don d’organes, 48 % ont déjà effectué un don de sang, 69 % ont manifesté leur accord pour un don d’organes pendant leur vie et 86 % ont déclaré leur accord pour un prélèvement après leur mort. Les motifs de refus étaient globalement : une méconnaissance des risques et désir de respect des cadavres. Le motif religieux était présent comme motif de refus et puis le motif éthique. En analyse univariée, seul le sexe du personnel a été noté comme un facteur significatif d’acceptance du don d’organes pendant la vie (p=0,01). En analyse multivariée, les caractéristiques associées à l’acceptance du don pendant la vie étaient le sexe et l’effectuation préalable d’un don d’organes (0,05 et 0,001 respectivement).

Discussion

Pour que la greffe d’organes soit promue, le personnel de santé doit être informé sur les dimensions éthique, morale, et religieuse de la transplantation d’organes.

Conclusion

Le personnel de santé est le guide et la clé du don d’organes, d’où l’intérêt d’une bonne formation de ce groupe pour des meilleurs résultats.

Introduction

L’hypertension intracrânienne idiopathique (HII) est une pathologie rare associant une HTIC isolée sans lésion intracrânienne, liquide céphalo-rachidien hypertendu et de composition normale et des signes neuroradiologiques indirects. Nous rapportons une observation d’HII chez une greffée rénale avec mise en évidence du rôle déclenchant du céfotaxime.

Observation

Patiente âgée de 20ans, greffée rénale en 2014, sous tacrolimus 4mg/j, MMF 1g/j et prednisone 5mg/j, est hospitalisée pour fièvre et toux sèche. Téléthorax : pleurésie de moyenne abondance unilatérale droite ; la biologie était normale hormis une CRP à 96mg/L. Céfotaxime a été prescrit à raison de3g/j. L’analyse du liquide pleural était en faveur d’une origine infectieuse non spécifique. Céfotaxime a été maintenu et la CRP s’est négativée après dix jours.

À j18 de traitement sont apparus : nausées, vomissements, strabisme convergeant et diplopie de l’œil gauche, absence de troubles de vigilance et signes de focalisation. Acuité visuelle détériorée (1/10), champ visuel altéré et œdème papillaire bilatéral au fond d’œil. L’angio-IRM a montré un élargissement des gaines des nerfs optiques, une selle turcique partiellement vide et absence d’anomalies parenchymateuse ou vasculaire.

LCR : (10cc), pression 40cm d’H2O avec une cytologie, bactériologie et biochimie normales.

Les sérologies bactérienne et virale sont négatives ; le bilan hormonal est normal. Traitement : acétazolamide 1,5g/j, prednisone 60mg/j et PL évacuatrice de 20cc avec arrêt de céfotaxime.

Évolution : disparition des céphalées et des troubles visuels, amélioration rapide de l’acuité visuelle et régression lente de l’œdème papillaire.

Discussion

Le diagnostic d’HII est retenu sur les critères de Dandy, mis à jour en 2002 [1]. L’incidence est de 1–2/100 000 dans la population générale [2]. Le sexe féminin et l’obésité sont les principaux facteurs de risques. Certains médicaments ont été incriminés [2]. Une toxicité au céfotaxime a été évoquée pour expliquer l’HTIC ; neuf cas d’HTIC au céfotaxime ont été rapportés, représentant 0,43 % de l’ensemble des effets secondaires au céfotaxime ; le délai d’apparition était de moins d’un mois dans 100 % des cas [3].

Conclusion

L’HII est une maladie rare pour laquelle l’origine médicamenteuse doit être recherchée soigneusement. Le traitement doit être débuté en urgence, le pronostic étant visuel.

Introduction

Le traitement immunosuppresseur a constitué une importante avancée dans la transplantation en prolongeant la survie des greffons, mais exposant également aux risques infectieux notamment la varicelle. L’intérêt de notre cas réside en la rareté de l’atteinte multiviscérale chez le transplanté rénal, son mode de présentation trompeur et ses implications pronostiques particulières.

Observation

Nous rapportons le cas d’une patiente de 39ans, greffée rénale depuis 5ans sous corticothérapie, ciclosporine et mycophénolate mofétil, admise pour douleurs abdominales et vomissements révélant une pancréatite stade C sans troubles métaboliques à vésicule biliaire à lithiasique dans un contexte d’apyrexie. La patiente a été mise sous traitement symptomatique avec une amélioration du tableau clinique et de la lipasémie sans toutefois la normaliser. L’évolution a été marquée après 20jours par l’apparition d’une fièvre avec des lésions cutanées évoquant la varicelle, associées à une réascension de la lipasémie à 40 fois la normale devant quoi de l’aciclovir a été introduit par voie intraveineuse. À j4 du traitement, un syndrome de détresse respiratoire aiguë a compliqué le tableau nécessitant le transfert de la patiente en réanimation après intubation, suite à quoi elle est décédée.

Discussion

Le diagnostic de varicelle est essentiellement clinique basé sur l’atteinte cutanée, typiquement une éruption maculopapuleuse prurigineuse puis vésiculeuse. Chez l’immunodéprimé, sa présentation est trompeuse, responsable de douleurs abdominales, les localisations digestives étant associées à une atteinte multiviscérale. L’atteinte gastrique symptomatique est exceptionnelle et précède habituellement l’éruption. La pancréatite aiguë représente une autre manifestation rare de la varicelle. La prise en charge de ces formes est bien codifiée, nécessitant une hospitalisation avec arrêt du traitement immunosuppresseur en instaurant dans un délai bref un traitement à base d’aciclovir en intraveineux, évitant une localisation polyviscérale. Le pronostic des formes graves est lié à l’atteinte pulmonaire.

Conclusion

L’infection à varicelle peut se présenter de manière atypique chez le greffé rénal, égarant le diagnostic et retardant la mise en œuvre du traitement, dont la rapidité fait le pronostic.

Introduction

La pancréatite aiguë chez le greffé rénal représente une complication rare mais n’en est pas moins grave. Le but de notre travail est de mettre en lumière son incidence, ses aspects cliniques et son évolution, ainsi que de tendre à déterminer ses étiologies.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective monocentrique, colligeant tous les patients transplantés rénaux ayant présenté une pancréatite aiguë de 1990 à 2016 à partir de données démographiques, cliniques, biologiques et radiologiques.

Résultats

Sept transplantés rénaux ont présenté une pancréatite aiguë (incidence 2,7 %). Dans 2 cas ont été notés des antécédents d’infection à cytomégalovirus et dans 2 autres des gastrites, sans notion d’éthylisme. Tous étaient sous thérapie immunosuppressive associant corticoïdes et mycophénolate mofétil excepté chez un patient recevant de l’acide mycofénolic, 4 d’entre eux également sous anticalcineurines. Tous nos patients ont présenté des douleurs abdominales. La lipasémie moyenne était de 25 fois la normal, sans dyslipidémie. À la TDM abdominale, 4 patients avaient une pancréatite stade C à la classification de Balthazar, 2 stade E et 1B. Un cas était d’origine lithiasique, 2 présumés virales, une auto-immune et 3 toxiques dus à l’immunosuppression. Sur le plan thérapeutique, tous nos patients ont été mis sous traitement médical symptomatique en réduisant les seuil immunosuppression dans 3 cas, un greffé a reçu de l’aciclovir et un autre du ganciclovir, avec une cholécystectomie à distance de l’épisode. L’évolution était favorable dans 5 cas, et 2 sont décédés d’un choc septique et une pneumopathie à varicelle.

Discussion

Les pancréatites aiguës chez le greffé rénal sont rares, survenant dans 1 à 2 %, bien que des incidences à 7 % ont été rapportées. Leurs étiologies ne sont pas toujours déterminées, le traitement immunosuppresseur étant le plus souvent incriminé, des origines probablement virales ont été décrites, sans écarter les causes classiques notamment éthyliques, lithiasiques ou encore métaboliques. Leur pronostic se relie à un taux de mortalité de 50 à 100 %.

Conclusion

L’apparition de douleurs abdominales chez le greffé rénal devrait évoquer une pancréatite aiguë motivant en premier un dosage de lipasémie, afin d’instaurer une prise en charge rapide évitant une évolution qui peut être létale.

Introduction

Les complications infectieuses sont fréquentes chez les transplantés rénaux. L’infection a mycobacterium tuberculosis reste redoutable par sa clinique atypique et ses difficultés diagnostique et thérapeutique, étant donner de l’existence de la tuberculose a l’état d’endémie dans notre pays.

Le but du travail est de rapporter l’incidence, les aspects de la tuberculose chez nos patients greffés rénaux et apprécier le pronostic sur la survie du greffon et du patient.

Patients et méthodes

Étude rétrospective ayant recensé tous les cas de la tuberculose chez les patients transplantés rénaux entre 2003 et 2016 dans notre unité. Nous avons identifié le délai entre la transplantation et la survenue de la tuberculose, les circonstances de découverte et les différentes localisations de la tuberculose, les protocoles thérapeutiques et l’évolution.

Résultats

Nous rapportons 5 cas de tuberculose parmi 118 patients greffes, soit une prévalence de 4,23 %. On note une prédominance masculine (3 hommes) et l’âge moyen est de 34ans. L’immunosuppression d’entretien est ciclosporine tacrolimus, azatioprine mycophénolate mofétil, corticoïde, l’intervalle moyen entre la transplantation et la survenue de la tuberculose est de 16mois, les circonstances de découverte étaient la fièvre, douleurs abdominale, ganglion cervical, 2 tuberculoses pulmonaires dont une milliaire, 2 ganglionnaires et une mésentérique, le traitement était 2erhz/4rh ou 2rhz/rh. L’évolution était favorable chez tous les patients et l’évolution rénale a été marquée par un retour en dialyse.

Discussion

Vu la zone d’endémie, plusieurs facteurs de risques sont incriminés dans la tuberculose, notion de contage, l’immunosuppression, le niveau socioéconomique défavorable, existance d’un diabète ou infection en cours.

Conclusion

La tuberculose chez les greffés rénaux n’est pas négligeable, le traitement doit être adapté à la fonction rénale et il faut tenir compte des interactions avec les immunosuppresseurs.

Introduction

La fréquence la dysfonction sexuelle (DS) chez les transplantés rénaux est peu étudiée vu qu’ils constituent un sujet très peu discuté entre les partenaires et peu abordé avec le médecin traitant. L’objectif de notre travail est de déterminer la prévalence de ces troubles dans un échantillon de transplantés de sexe masculin.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale descriptive et analytique portant sur 15 hommes transplantés rénaux. Nous avons déterminé les aspects de la DSen se basant sur le score IIEF15. La recherche de l’anxiété ou de la dépression a été faite par le score HAD.

Résultats

L’âge moyen est de 47,8 ans (extrêmes de 37 à 63ans). Ils étaient tabagiques dans 46,7 %, et alcooliques dans 6,7 %. Les antécédents étaient de type HTA dans 73,3 %, diabète dans 20 % des cas, un AVC, une dyslipidémie, une hypothyroïdie dans 6,7 % chacun. La néphropathie initiale était indéterminée dans 40 %, et interstitielle dans 26,7 %. L’étude a été réalisée après un délai moyen de la transplantation rénale de 6,2ans. La moyenne de la créatinine sanguine au moment de l’étude était de218μmol/L. Une anxiété a été retrouvée chez 5 patients et une dépression chez 4 malades. Parmi ces transplantés rénaux, 46,7 % décrivaient des troubles de l’érection : modérés dans 6,7 % des cas et sévères dans 40 %. Des troubles de l’éjaculation et de l’orgasme ont été notés dans 40 % des cas chacun. Le score IIEF15 a objectivé un trouble du désir chez 26,7 %. Parmi nos malades, 20 % étaient insatisfaits des rapports sexuels.

Discussion

Chez l’échantillon des greffés rénaux de sexe masculin étudiés, plusieurs domaines de la sexualité ont été touchés : troubles de l’érection, de l’éjaculation, de l’orgasme et du désir ainsi que la satisfaction de la vie sexuelle. Ceci pourrait être expliqué par une cause organique telle que le diabète, l’HTA, la fonction rénale altérée et les médicaments. Cependant, une cause psychiatrique pourrait être responsable de ces DS. Pour cela, une recherche de troubles psychiatriques en se référent au score HAD par exemple, en vue de les détecter à temps et les prendre en charge.

Conclusion

La transplantation rénale constitue le meilleur traitement de l’IRC avec une correction des dysfonctions exocrines et endocrines. Elle améliore aussi les DS en agissant sur les causes organiques et améliorant les causes psychiatriques.

Introduction

L’infection à parvovirus B19 (PB19) chez les transplantés rénaux (TR), décrite la première fois en 1986, reste une infection virale sous-estimée. Le but de notre étude est d’évaluer la prévalence de cette infection dans notre centre, ainsi que ses facteurs prédisposants, ses caractéristiques cliniques et son évolution.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective intéressant la population des TR dans notre centre, sur une période allant de 2007 jusqu’à 2015.

Résultats

Nous avons colligé 173 TR, parmi lesquels nous avons identifié 11 patients, soit 6 % des cas, présentant une infection à PB19. Le diagnostic était posé par PCR plasmatique.

L’âge moyen était 25,3ans avec des extrêmes allant de 12 à 48ans et une prédominance masculine (6/11). L’infection est survenue dans 9 cas dans la première année suivant la greffe avec 4 cas dans les 3 premiers mois. Chez 2 patients, le diagnostic était posé après 3ans. Les manifestations cliniques étaient dans la majorité des cas une anémie (8 cas), suivie par une leuconeutropénie (6 cas), une hépatite (3 cas) et une découverte fortuite asymptomatique dans un cas.

Neuf patients recevaient un traitement (TTT) immunosuppresseur d’entretien associant les corticostéroïdes (CS), mycophénolate mofétil (MMF) et tacrolimus, alors que les 2 autres cas recevaient les CS, MMF et ciclosporine. Notre attitude était d’alléger l’immunosuppression avec une bonne évolution dans la majorité des cas. Nous avons tenté des perfusions d’immunoglobulines chez une patiente présentant une érytroblastopénie sévère mais arrêtées devant une réaction allergique.

Discussion

Selon la littérature, la prévalence de l’infection à PB19 après transplantation rénale est estimée entre 2 et 30 %, classée la 3e infection virale opportuniste durant la première année suivant la greffe. Elle doit être recherchée devant toute anémie normochrome normocytaire regénérative résistante à l’érythropoïtine.

Conclusion

Nos résultats vont de pair avec ceux de la littérature quant à la fréquence de cette infection chez les transplantés rénaux. Le TTT n’est pas bien codifier, raison pour laquelle une stratégie diagnostique et thérapeutique est nécessaire.

Introduction

La lymphocèle après transplantation rénale (TR) est une complication assez fréquente. Son traitement est encore controversé.

Le but de notre étude est d’analyser l’incidence de la lymphocèle après TR et d’identifier les facteurs de risque associés.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période de 33ans (de 1981 à 2014), 18 transplantés rénaux ont présenté un lymphocèle en post-greffe.

Nous avons étudié différents paramètres concernant le receveur, le donneur, le déroulement du prélèvement et de la greffe rénale.

Résultats

Dix-huit patients ont développé un lymphocèle après un délai moyen de 2,5mois de la TR. L’âge moyen était de 45±11ans avec un sexe ratio de 0,5. Deux patients ont été greffés à partir d’un donneur en état de mort encéphalique et 16 à partir d’un donneur vivant.

Le traitement de la lymphocèle a consisté en une marsupialisation chez 4 patients en raison de son caractère compressif et une abstention thérapeutique avec surveillance échographique régulière dans le reste des cas.

L’évolution a été marquée par une stabilisation de la fonction rénale dans 72,2 % des patients et une amélioration dans 27,7 % des cas. L’âge du receveur était noté comme un facteur de risque statistiquement significatif (p=0,04), le prélèvement cadavérique et l’utilisation du MFF (p=0,7 et 0,5 respectivement) n’étaient pas des facteurs prédictifs de la survenue de lymphocèle dans notre étude.

Discussion

La lymphocèle post-transplantation rénale est une complication non négligeable. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés dans la littérature : l’âge du receveur, le sexe féminin, la polykystose rénale, le site d’anastomose vasculaire et l’utilisation des inhibiteurs de la mTOR.

Conclusion

L’incidence de la lymphocèle après TR est très variable, ceci peut être expliqué par la diversité des modalités techniques et l’absence du dépistage systématique.

Introduction

La pneumocystose pulmonaire invasive est une infection fongique, souvent opportuniste, survenant sur un terrain immunodéprimé et est source d’une importante morbi-mortalité. Nous rapportons ce type d’infection chez une patiente transplantée rénal en hémodialyse et nous soulignons la dissociation entre la clinique et les examens complémentaires.

Observation

Il s’agit d’une patiente âgée de 44ans, transplantée rénale sur néphropathie indéterminée. Le traitement immunosuppresseur comporte corticostéroïde, anticalcineurine et mycophénolate mofétil. La patiente a reçu une prophylaxie contre le pneumocystis pendant les 4 premiers mois de la transplantation. Les complications post-transplantations sont marquées par une réactivation du CMV, thrombose de l’artère du greffon rénal et un rejet chronique responsable d’un retour en hémodialyse 4ans après. Un mois après sa remise en dialyse, elle présente une pneumopathie hypoxémiante interstitielle bilatérale diffuse. L’immunosupression a été réduite avec arrêt du mycophénolate mofétil et une antibiothérapie probabiliste a été initiée. Devant la non-amélioration des signes cliniques, un complément scanographique révèle des images en verre dépoli bilatérales. Le lavage broncho-alvéolaire réalisé a mis en évidence de nombreux ovocytes de pneumocystis jirovecci. L’étude anatomopathologique a révélé plusieurs kyste de pneumocystis. Une antibiothérapie a été initiée par du cotrimoxazole en intraveineux puis par voie orale devant l’absence de complications. Les anticalcineurines ont été arrêtées avec majoration des doses des corticostéroïdes. Aucune décompensation clinique n’est survenue.

Discussion

Les pneumocystoses sont devenus exceptionnelles du fait de la prophylaxie systématique. Leur présentation clinique peut être frustre, révélée tardivement par une dyspnée chronique. Le degré d’immunosuppression semble être un facteur de risque. Chez notre patiente ayant reçu une prophylaxie antipneumocystis, la pneumocystose pulmonaire est apparue un mois après la remise en dialyse. Il existait plusieurs facteurs de risque, tels qu’une réactivation à CMV et dénutrition.

Conclusion

La fréquence de pneumocystose tardive montre que la durée de la prophylaxie reste toujours approximative. Une sélection de patients à risque pourrait permettre de ne la prolonger que chez certains.

Introduction

Devant la pénurie de greffons rénaux, la transplantation rénale (TR) à partir de donneurs vivants reste la modalité thérapeutique optimale de l’insuffisance rénale terminale. Le but de notre étude est de rapporter l’expérience de notre centre en terme de greffe rénale et du suivi des patients à long terme.

Matériels et méthodes

Notre étude est rétrospective sur une période de 16ans et porte sur tous les patients ayant bénéficié d’une première TR à partir d’un donneur vivant apparenté (DVA). Nous avons étudié les caractéristiques cliniques du donneur et du receveur ; immunologiques, thérapeutiques et évolutives, notamment les complications chirurgicales.

Résultats

Depuis juin 1998, 81 patients sont transplantés à partir d’un DVA et suivis dans notre service. Parmi ces patients, 51 sont de sexe masculin et 30 de sexe féminin. L’âge moyen au moment de la greffe est de 33,6±10ans. La néphropathie initiale est indéterminée dans 50 cas, soit 61,7 %. La durée de dialyse médiane est de 32±36,8mois.

Discussion

Seule la TR à partir de DVA est réalisée en centre. En France, cette activité progresse pour atteindre, en 2011, 10 % (n=301) de l’ensemble des greffes. Cette progression reste faible par rapport aux autres pays. Ce type de TR a l’avantage d’offrir une meilleure survie du greffon à long terme. En France, pour la cohorte 1993–2009, la survie des greffons à 5 et 10ans est respectivement de 89,3 % et 77,3 % pour les DV. Nos résultats sont proches de la littérature. La survie du greffon à 12mois est de 98,76 % et à 72mois de 88,8 %. Le risque de décès et de complications graves après le don d’un rein est extrêmement faible. Sur le plan immunologique, les donneurs sont semi-identiques à 79 %, et identiques dans 18,5 % des cas. L’immunosupression est triple pour la majorité des patients. Nous avons noté 55 cas de complications chirurgicales et 13 cas de rejet. La survie du greffon à 12mois est de 98,76 % et à 72mois de 88,88 %. Aucun cas de décès n’a été noté durant notre période d’étude.

Conclusion

Devant la pénurie d’organes, la TR par DVA reste une option raisonnable avec un faible taux de complications. Les résultats sur la survie du greffon rénal à long terme sont significativement supérieurs par rapport à ceux obtenus après greffe avec donneur en état de mort encéphalique.

Introduction

La maternité a longtemps été déconseillée chez la femme transplantée rénale par peur des effets délétères sur le greffon et les risques encourus par le fœtus.

Patients et méthodes

Parmi les 71 femmes transplantées à l’unité de la transplantation rénale de l’hôpital Militaire entre 1993 et 2015, nous avons colligé 15 grossesses survenues chez 13 patientes. L’objectif de notre étude était de rapporter le suivi de ces grossesses, décrire leurs aspects évolutifs et leur impact sur le greffon et une revue de la littérature.

Résultats

Le délai moyen entre la dialyse et la transplantation rénale était en moyenne de 4,5ans. Le délai moyen entre la transplantation rénale et la découverte de la grossesse était de 3,5ans. La grossesse n’était programmée et « autorisée »par le néphrologue que dans 54 % des cas. La créatininémie moyenne au cours de la grossesse était stable aux alentours de 93,4μmol/L avec une créatininémie supérieure à 145μmol/L dans 2 cas. Les complications maternelles au cours de la grossesse étaient une hypertension artérielle gravidique dans 5 cas, une protéinurie dans 3 cas, une ascension de la créatininémie au cours du 3e trimestre dans 4 cas, HELLP syndrome dans un cas, une cholestase hépatique gravidique dans un cas et une hyperuricémie dans 3 cas. Une prématurité était observée dans 4 cas en rapport avec une pré-éclampsie dans 3 cas et un SHAG syndrome dans un cas. Le poids moyen à la naissance était de 2590g avec 5 cas d’hypotrophie fœtale. Deux patientes ont présenté une insuffisance rénale aiguë, l’une en rapport avec un carcinome tubulopapillaire du greffon découvert a l’occasion de la grossesse et l’autre en rapport avec une toxicité à la ciclosporine. La survie du greffon était en moyenne de 14,9ans.

Discussion

Selon les études, l’incidence du rejet aiguë n’est que de 2–4 % mais dans notre étude, on n’a pas constaté aucun rejet aiguë en rapport avec la grossesse. Selon notre série, la survie de greffon était préservée et la grossesse n’a pas affecté la survie de greffon ni de greffées. L’ancienneté en hémodialyse (supérieure à 2ans) est corrélée à un risque d’accouchement prématuré et de retard de croissance et cela était documenté dans notre série.

Conclusion

La grossesse chez les patientes transplantées du rein est une grossesse à haut risque, mais elle ne semble pas altérer la fonction du greffon.

Introduction

La transplantation rénale représente la méthode de suppléance de choix dans l’insuffisance rénale chronique terminale. Elle n’est pas toujours d’accès facile vu le manque de donneurs vivant ou cadavérique ne laissant d’autres options que la dialyse.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive analytique monocentrique et rétrospective, incluant tous les patients greffés rénaux à partir d’un donneur vivant apparenté entre 2009 et 2015 à partir de données démographiques, cliniques et paracliniques. Deux groupes ont été individualisés selon une ancienneté en dialyse inférieure ou égale à 1an (A) ou supérieure à 1an (B). Le but de ce travail en comparant les 2 groupes est de déterminer l’impact de la durée en dialyse sur l’évolution de la fonction rénale après la greffe, ainsi que sur les éventuelles complications infectieuses et chirurgicales.

Résultats

68 patients ont été recensés, avec une moyenne d’âge de 31,5±13,6, un sexe ratio homme/femme de 1,4 et une ancienneté en hémodialyse autour de 37,3±31,7. La néphropathie causale était indéterminée dans 47 % des cas. L’étude comparative a noté sur la reprise retardée du greffon 4,5 % dans groupe A vs 15,2 % au groupe B, les complications infectieuses notamment virales de 27,3 % (A) vs 28,2 % (B), les complications chirurgicales 22,7 % (A) vs 24 %, la fonction rénale à 1an créatinine : 13,3±14,7 (A) vs 14,6±15,9 (B) et la mortalité qui était nulle dans le groupe (A) vs 6,5 % (B). Cependant, l’étude univariée n’a relevé aucune différence statistiquement significative.

Discussion

L’hémodialyse périodique a fortiori quand elle est prolongée, expose à des complications cardiovasculaires, infectieuses ou du métabolisme phosphocalcique, compromettant de ce fait le recours à la transplantation rénale dans de conditions optimales de par les calcifications de l’axe aorto-iliaque ou encore les réactivations virales, notamment les hépatites C. Notre travail n’a pas relevé de différences significatives quant à l’impact de la durée en hémodialyse, ce qui pourrait être relié à un biais de sélection du bilan prégreffe, visant à éliminer tout candidat présentant d’importantes comorbidités (surcharge athéromateuse importante et syndrome coronarien instable).

Conclusion

La greffe rénale, quand elle est possible, reste le moyen de suppléance de choix permettant au patient de maintenir une meilleure qualité de vie qu’en dialyse.

Introduction

Le développement de la greffe rénale cadavérique a permis d’élargir l’accès à la transplantation en l’absence de donneur vivant. Cependant, ce programme se heurte à une principale barrière, le refus des familles des patients en état de mort encéphalique.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude épidémiologique analytique rétrospective de septembre 2010 à avril 2016, incluant tous les patients en état de mort encéphalique dont les familles ont été abordées pour un éventuel don d’organes par l’équipe de coordination de prélèvement d’organes et tissus. Deux groupes ont été individualisés, les familles consentantes (A) et celles refusant le don (B). L’objectif de ce travail était de comparer ces 2 groupes afin de déterminer l’existence de facteurs épidémiologiques influençant le consentement au don.

Résultats

61 patients ont été identifiés comme potentiels donneurs, 35 familles se sont opposées au don (57,4 %) et 26 y ont consenti (42,6 %), le délai entre l’annonce de la mort cérébrale et la question du don d’organes était le même pour tous. Il n’y avait pas de différence significative par rapport au sexe masculin (p=0,26), ni au statut familial (p=0,9), la cause du décès selon qu’elle était traumatique ou médicale n’avait pas d’influence statistiquement significative (p=0,63). Cependant, la moyenne d’âge était significativement plus élevée dans le groupe refusant le don (p=0,02), avec une durée de séjour moyenne en réanimation significativement plus courte (p=0,03).

Discussion

La moyenne d’âge significativement plus jeune chez le groupe consentant est en accord avec les données d’études américaine et néerlandaise, et serait reliée au fait qu’ils supposent que leurs jeunes parents auraient pu souhaité faire don de ses organes sans avoir eu le temps de l’exprimer de son vivant. Le taux de refus plus important observé pour de plus courts séjours en réanimation pourrait être associé à un temps insuffisant d’acceptation de la mort cérébrale d’une part, puis de l’idée du don dans un contexte où ces notions ne sont pas toujours claires pour les familles.

Conclusion

Devant l’écart qui ne cesse de se creuser entre la demande croissante de greffe rénale et la pénurie des greffons, l’organisation de campagnes de sensibilisation du grand public à l’importance du don d’organes s’impose, ainsi que de développer les prélèvements sur donneurs à cœur arrêté.

Introduction

En 2010, notre structure a connu ses 1res transplantations rénales à partir de donneur en état de mort encéphalique (EME) après 20ans de greffes à partir de donneurs vivants, ouvrant aux insuffisants rénaux chroniques terminaux de nouvelles perspectives thérapeutiques.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective monocentrique sur 7ans (septembre 2010 à mai 2016), colligeant tous les patients transplantés rénaux à partir d’un donneur EME depuis l’instauration de ce programme. Le but de ce travail étant de décrire ses aspects épidémiologiques, cliniques, chirurgicaux, thérapeutiques et évolutifs.

Résultats

29 patients ont été greffés à partir d’un donneur en EME, après une durée en dialyse moyenne de 6,5ans et un délai d’attente moyen de 2,5ans après inscription sur liste d’attente, 51 % étaient de groupe sanguin O et 90 % n’avaient pas d’anticorps anti-HLA. Les temps moyens étaient de 16h (8h–32h52) pour l’ischémie froide et 1h20 pour l’ischémie tiède. Sur le plan thérapeutique, tous ont reçu un traitement inducteur à base de thymoglobuline et une trithérapie associant corticoïdes, anticalcineurines et mycophénolate mofétil. 34 % ont présenté une reprise retardée du greffon nécessitant une moyenne de 5 séances d’hémodialyse. Neuf cas de complications chirurgicales ont été relatés dont 3 lymphocèles, 2 sténoses de l’artère rénale, et une complication néoplasique notamment un myélome. La créatinine moyenne à un an post-transplantation était de 11,8mg/L±4,7 et un seul rejet de type cellulaire a été relevé. Quatre patients sont décédés des suites d’un myélome (1), de tuberculose (2) et CIVD (1). La fonction rénale moyenne actuelle de tous nos patients est 11,7mg/L±4,9 de créatinine, sans retour en dialyse notable.

Discussion

La greffe rénale à partir de donneur EME offre une meilleure survie qu’en hémodialyse rallongeant l’espérance de vie de 17,19ans en comparaison à celle en hémodialyse qui est de 5,84ans.

Conclusion

Devant un bilan d’activité aussi encourageant, a fortiori pour un jeune projet, la greffe rénale à partir d’un donneur EME doit faire face à une demande de plus en plus croissante afin d’assurer sa pérennité, en sensibilisant l’opinion publique à l’importance du don d’organes, au-delà de sa symbolique de générosité, mais plutôt comme un geste salvateur à part entière.

Introduction

La transplantation rénale chez l’enfant représente la stratégie optimale de prise en charge de l’insuffisance rénale au stade terminal. Par rapport à la dialyse, elle assure une meilleure survie des enfants, une meilleure qualité de vie, et une meilleure intégration socio-éducative.

Patients et méthodes

Notre étude porte sur 15 enfants transplantés rénaux dans notre service sur un total de 118 transplantations réalisées entre décembre 2006 et décembre 2015.

Résultats

Il s’agit de transplantations à partir d’un donneur vivant apparenté (54 % à partir de la mère, 40 % du père et dans 7 % du frère). Parmi s les receveurs ; 54 % sont des filles et 46 % sont des garçons. L‘âge est entre 8 et 16ans avec une moyenne de 12ans. La néphropathie initiale est héréditaire et malformative dans 27 % des cas et indéterminée dans 20 % des cas.

Le traitement substitutif avant la transplantation rénale était dans 66 % des cas l’hémodialyse et dans 26 % des cas, la dialyse péritonéale.

L’évolution après un suivi allant de 12mois à 9ans (moyenne de 5ans) montre les résultats suivants : DFG selon la formule de SCHWARTZ et/ou MDRD selon l’âge est entre 60–100mL/min dans 62 % des cas, la survie des patients dans 100 % des cas, alors que la survie du greffon à un an : 94 % et à 9ans de 87 %.

Les principales complications en post-transplantation sont : un lymphome (LNH) avec une bonne évolution sous traitement dans 13 % des cas, un cas de sténose de l’uretère, un cas de leishmaniose viscérale, deux cas de rejet humoral chronique, avec un cas de retour en hémodialyse.

Discussion

Notre expérience en transplantation pédiatrique montre des résultats satisfaisants à moyen terme comparativement à celle de l’adulte, pour une période identique (2006 à 2015), la survie adulte sur 103 transplantés à partir de donneur vivant est de 96 %.

Conclusion

La transplantation rénale est le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale chez l’enfant, et c’est grâce aux progrès dans le management des traitements immunosuppresseurs que de la durée de survie du greffon pourrait être améliorée.

Introduction

La transplantation rénale est la meilleure solution médico-économique de l’insuffisance rénale terminale, ses résultats à partir de donneurs vivants, à condition d’une sélection parfaite, sont excellents en termes de survie de greffon et de patient.

Patients et méthodes

Afin d’évaluer la morbidité de la néphrectomie chez le donneur, les conséquences médicales et l’impact sur la qualité de vie, nous avons réalisé une étude rétrospective sur 109 donneurs durant une période allant de décembre 2006 à décembre 2015. Le suivi après le don a eu lieu tous les 3mois la 1e année, ensuite tous les ans, avec mesure de la pression artérielle, du débit de filtration glomérulaire (DFG) et de la protéinurie.

Résultats

L’âge moyen des donneurs était de 45ans avec un IMC médian de 25,3kg/m2. Le don était entre frères et sœurs : 54 %, parents : 40 %, à partir des enfants : 5 %, et époux 1 %. Avant le don, 53 % des donneurs avaient DFG entre 91–100mL/min, 34 % entre 101–120mL/min et 13 % entre 70–90mL/minute. La mortalité per ou postopératoire était nulle. Les complications postopératoires observées sont : les douleurs, pneumothorax : 2 cas, reprises pour hématome de la loge de néphrectomie : 2 cas.

Une altération transitoire de la fonction rénale était observée durant les premiers jours postopératoires. La valeur médiane du DFG : suivi moyen de cinq ans, calculée était 65 mL/min (90–45mL/min). Aucun n’a regretté le don, avec un recul de 1 à 9ans.

Discussion

L’impact du prélèvement sur la fonction rénale est comparable aux données de la littérature. Il apparaît souhaitable de poursuivre le suivi des donneurs au long cours puisque certaines études rapportent un délai de 15ans entre le don et la date d’inscription sur une liste de greffe. Dans notre série, les donneurs ont une qualité de vie équivalente à celle de la population générale, ce qui consolide le rapport de l’agence de la biomédecine sur la qualité de vie des donneurs publié en 2011 (en moyenne trois ans après le don).

Conclusion

En l’absence de prélèvement sur mort encéphalique, la transplantation rénale à partir de donneurs vivants représente 100 % de notre activité, c’est la seule alternative à la dialyse pour offrir une meilleure vie aux patients en insuffisance rénale terminale, mais impose à un sujet sain de subir une néphrectomie.

Introduction

La transplantation rénale est le traitement de choix de l’insuffisance rénale chronique terminale. 80 % des enfants transplantés rénaux atteignent la majorité avec un greffon fonctionnel. Le transfert de ces patients en médecine adulte est un facteur de risque de perte du greffon lié à une augmentation du risque de rejet aigu par arrêt du traitement immunosuppresseur. Le but de notre étude est d’évaluer l’impact d’une consultation de transition préparant au transfert.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique. Les consultations de transitions se font en pédiatrie en présence du néphrologue adulte et leur nombre n’est pas limité. Vingt et un patients font partis du groupe sans transition (ST) et 20 patients avec transition (T). Le critère principal d’évaluation est la survenue d’un rejet aigu dans les deux ans suivant la transplantation. Les critères secondaires sont la baisse du débit de filtration glomérulaire de plus de 10mL/min/L, 73m2 dans les deux ans suivant le transfert, le ressenti de la préparation et la satisfaction vis-à-vis du processus de transfert recueilli par un questionnaire auto-administré et anonyme.

Résultats

Les deux groupes de patients sont comparables. La consultation de transition n’a pas eu d’impact sur la fréquence des rejets aigus (ST : 5,9 % contre T : 17,6 %, p=0,3) ou sur la diminution du DFG deux ans après le transfert (ST : 29,5 % contre T : 23,5 %, p=0,5). La satisfaction est identique entre les deux groupes. Les patients ayant eu une étape de transition ont tendance à se déclarer mieux préparés au transfert (35,5 % contre 19 %, p=0,11).

Discussion

La réalisation de la consultation de transition n’a pas eu d’impact sur le risque de rejet aigu ni sur la satisfaction des patients. Notre travail soulève la question de la pertinence de cette approche de transition. Nos résultats sont discordants avec les données de la littérature, bien que notre cohorte soit une des plus importantes étudiées. Il faut noter que le nombre de rejets aigus était seulement de 1 dans le groupe ST.

Conclusion

Une consultation de transition ne semble pas suffire pour améliorer le pronostic après le transfert. D’autres approches méthodologiques sont à évaluer pour identifier le meilleur mode de transition pour limiter les risques liés au transfert.

Introduction

L’infection chronique par le VHC est fréquente chez les patients transplantés rénaux. L’émergence des traitements sans interféron (DAAs pour direct action antivirals) révolutionne le pronostic de l’infection chronique par le VHC. Bien que le VHC augmente la morbi-mortalité des patients transplantés rénaux, le recours systématique à ces traitements demeure discuté en l’absence de complication, surtout pour des raisons économiques.

Patients et méthodes

Tous les patients virémiqiues vivants avec un greffon fonctionnel en septembre 2014 sont recensés dans les centres participants. Les données générales de la transplantation, les complications hépatiques, rénales, métaboliques et carcinologiques de l’infection et les recours aux DAAs sont recensés.

Résultats

Quarante et un patients ont été inclus dans cette études parmi 6 centres (4 centres supplémentaires ont donné leur accord). 5,3 % ont bénéficié d’une greffe préemptive. 55 % ont été greffé plus d’une fois et 6,3 % sont également transplantés hépatiques. La proportion de cirrhotiques représente 5 %, celle de CHC 2,5 %, 7,5 % sont co-infectés par le VHB et aucun n’a présenté d’hépatite cholestatique fibrosante. 45 % avait été traités avant l’inclusion alors que 47,5 % bénéficient ou ont bénéficié des DAAs, la totalité d’entre eux ont obtenu la négativation de la charge virale en fin de traitement. Les molécules utilisées sont toujours SOFOSBUVIR 60mg et DACLASTAVIR 400mg pendant 12 ou 24semaines.

Discussion

Les DAAs semblent sous-utilisés au vu de leur probante efficacité chez les transplantés rénaux. Les raisons de leur non-utilisation sont variées.

Conclusion

Les DAAs sont utilisés chez la moitié des patients. Ils permettent d’obtenir une guérison complète chez tous les transplantés rénaux. Le suivi de ces patients et l’augmentation de la cohorte permettra d’évaluer le bénéfice de ces nouvelles stratégies.

Introduction

La transplantation rénale offre une qualité de vie en général, bien supérieure à celle de la dialyse, permettant de reprendre le travail et s’occuper de sa famille et retrouver sa liberté. Les progrès en traitements immunosuppresseurs et l’expérience acquise par les équipes de transplantation ont permis d’élargir progressivement ses indications.

Matériels et méthodes

Notre étude porte sur 109 transplantés rénaux à partir de donneurs vivants apparentés entre décembre 2006 et décembre de 2015. Elle concerne l’évolution, le suivi et le devenir des patients.

Résultats

Le nombre moyen de transplantés rénaux par an est de 10 cas, l’âge moyen est entre 30 et 65ans, la néphropathie reste indéterminée dans la majorité des cas, l’immunosuppression en induction à base de thymoglobuline ou de basiliximab plus méthylprednisolone et 70 % des patients reçoivent MMF, tacrolimus et prednisone comme traitement d’entretien. Les complications immédiates d’ordre médico-chirurgical observées ont été le plus souvent traitables. Devenir des patients (délai 5mois à 9ans, moyenne 5ans) : la survie des patients est de 97 %, 70 % ont une fonction rénale normale, six décès avec greffon fonctionnel, huit retours en hémodialyse, quatre femmes ont fait des grossesses qui se sont bien déroulées.

Discussion

La survie des patients et des greffons en transplantation rénale s’est nettement améliorée au cours des dernières années. La mortalité est faible et principalement liée aux pathologies infectieuses dans notre série. Les autres facteurs influençant la survie sont surtout l’âge du receveur. Le risque de perte du greffon à long terme est lié à la néphropathie chronique d’allogreffe.

Conclusion

Nos résultats à moyen terme sont comparables à ceux de la littérature avec une survie des patients de 97 % à 5ans. La transplantation rénale est le traitement préféré de l’insuffisance rénale terminale, elle assure une meilleure intégration sociale, une meilleure survie et son coût est dix fois moindre à partir de la 1e année par rapport à l’hémodialyse.

Introduction

Le nombre de patients en dialyse après échec de transplantation augmente. La survie des patients et la technique de dialyse semble équivalente entre dialyse péritonéale (DP) et hémodialyse (HD) dans cette situation. Cependant, le niveau de preuve dans la littérature reste actuellement faible.

Matériels et méthodes

Dans cette étude rétrospective et multicentrique, nous avons inclus 328 patients inscrits dans le Registre de dialyse péritonéale de langue française et débutant la DP après échec de transplantation (groupe Tx) entre le 1er janvier 2002 et le 31 décembre 2012. Ils ont été matchés chacun sur le sexe et l’âge à 2 patients en DP sans antécédent de transplantation rénale (groupe témoin). La survie des patients et de la technique de DP ont été analysées.

Résultats

La survie des patients était identique entre les deux groupes (p=0,34). La durée médiane en DP était plus courte dans le groupe Tx : 17 mois [14–20] contre 21 mois [19–23] dans le groupe témoin (p=0,003). La cause principale de transfert était liée à une inadéquation de dialyse (p=0,047). Les 3 variables associées à un risque accru de transfert en HD étaient : l’antécédent d’échec de transplantation (HR=1,6 [1,30 à 1,95], p<0,0001), un âge plus jeune (HR=0,99 [0,98 à 0,99], p=0,02), et le sexe masculin (HR=0,76 [0,61 à 0,95], p=0,01). Concernant la survenue d’infection péritonéale : 43,6 % (n=143) des patients du groupe Tx vs 40,1 % (n=263) des patients du groupe témoin ont présenté au moins un épisode d’infection péritonéale (p=0,32).

Discussion

La survie de patients et le risque d’infection péritonéale sont similaires entre patients avec et sans antécédents de transplantation rénale mais la survie de la technique de DP significativement inférieure dans le groupe de patients avec antécédents de transplantation rénale. En effet, ces patients sont plus transférés en HD comparés aux patients non transplantés. Les causes de ce transfert sont imprécises. Il semble nécessaire de caractériser les patients à haut risque de transfert en HD et d’identifier des facteurs pronostiques péjoratifs pour mieux les préparer à un transfert en HD.

Conclusion

La survie des patients en DP n’est pas influencée par l’antécédent de transplantation rénale. En revanche, la survie de la technique est significativement plus courte chez les patients en DP après échec de transplantation.

Introduction

L’identification des donneurs vivants de rein nécessitant une mesure de débit de filtration glomérulaire (DFG) permettrait de limiter les coûts liés au dépistage, sans altérer la sécurité du don. Le don est souvent contre-indiqué si le DFG mesuré est<80mL/min/1,73m2. Un outil en ligne récent, non encore validé chez les donneurs, permet de calculer la probabilité d’avoir un DFG mesuré inférieur à un certain seuil en utilisant des caractéristiques démographiques et biologiques du donneur potentiel. Notre objectif est de vérifier si ce calculateur permet de dépister les donneurs avec un DFG mesuré<80mL/min/1,73m2 et d’étudier 2 autres stratégies de dépistage basées sur les formules MDRD et CKD-EPI.

Patients et méthodes

La cohorte de développement consistait en 311 donneurs potentiels avec mesure du DFG avant don par clairance urinaire du 51Cr-EDTA. Nous avons utilisé l’outil en ligne pour calculer la probabilité d’avoir un DFG mesuré inférieur à différents seuils (60–70–80–90mL/min/1,73m2). Nous avons comparé la probabilité prédite par le calculateur au DFG mesuré. Nous avons validé nos résultats dans une cohorte externe de 354 donneurs.

Résultats

Dans la cohorte de développement, le calculateur en ligne a une sensibilité de 100 % pour détecter les donneurs avec un DFG mesuré<80mL/min/1,73m2. Un CKD-EPI<104mL/min/1,73m2 et un MDRD<100mL/min/1,73m2 ont aussi une sensibilité de 100 % pour détecter ces donneurs. En utilisant une stratégie de dépistage basée sur le calculateur en ligne, 27 % des mesures de DFG auraient pu être évitées. Nous avons obtenu des résultats similaires dans la cohorte de validation avec un nombre de mesures du DFG évitées allant jusqu’à 40 %.

Discussion

Les performances du calculateur en ligne sont valides dans 2 cohortes de donneurs vivants. Une stratégie de dépistage incluant ce calcul permettrait de proposer la mesure du DFG de manière ciblée. Par ailleurs, dans les pays où la mesure du DFG est peu accessible, cette stratégie permettrait d’assurer la sécurité du don même en l’absence de DFG mesuré.

Conclusion

Le calculateur en ligne peut guider la décision de mesurer le DFG chez les donneurs vivants de rein.

Introduction

Des doutes persistent quant à la meilleure modalité d’épuration extrarénale (EER) à employer en réanimation. Nous avons comparé la mortalité et le pronostic rénal à court et long termes entre les patients traités par hémodialyse intermittente et EER continue.

Patients et méthodes

Les patients issus d’une cohorte prospective observationnelle multicentrique française ont été inclus s’ils avaient nécessité au moins une séance d’EER entre 2004 et 2014. Les différences entre les deux groupes de traitement concernant les caractéristiques initiales et évolutives des patients, recueillies quotidiennement, ont été prises en compte par l’emploi d’un modèle structural marginal de Cox. Celui-ci permettait de réduire substantiellement le biais provenant des facteurs de confusion existants dans les analyses de données observationnelles longitudinales. Le critère de jugement principal était composé de la mortalité ou de la persistance d’une dépendance à l’EER à 30jours.

Résultats

Des 1360 patients inclus, 544 (40,0 %) et 816 (60,0 %) ont débuté respectivement une EER continue et une hémodialyse intermittente. À 30jours, 39,6 % des patients étaient décédés et 23,8 % des survivants étaient dépendants à l’EER. Aucune différence n’a été mise en évidence dans la population globale concernant le critère de jugement principal (HR : 1,00 ; IC 95 % 0,77–1,29 ; p=0,97). Chez les patients ayant pris le plus de poids avant l’initiation de l’EER, la mortalité et dépendance à l’EER étaient significativement diminuées avec l’EER continue (HR : 0,54 ; IC 95 % 0,29–0,99 ; p=0,05). Elle semblait par contre délétère en l’absence de choc (HR : 2. 24 ; IC 95 % 1,24–4,04 ; p=0,01). À 6 mois, la modalité d’EER ne semblait pas influencer la mortalité ou une dysfonction rénale persistante chez les patients dépendants à l’EER en sortie de réanimation.

Discussion

Notre étude a inclus un grand nombre de patients, tout en prenant en compte les facteurs associés à la prescription et au critère de jugement ainsi que les transferts d’une modalité à l’autre par une analyse as treated. Un facteur de confusion inconnu pouvant ne pas avoir été pris en compte, résultant en un biais résiduel, constitue la limitation principale.

Conclusion

Le pronostic des patients à 30jours et 6 mois ne semblait pas être amélioré par l’EER continue. Chez les patients sans défaillance hémodynamique, cette modalité pourrait être délétère alors qu’elle semblait bénéfique pour les patients en surcharge hydrosodée.

Introduction

Le traitement spécifique des GEM lupiques pures est mal codifié. Le rituximab a un intérêt reconnu pour certaines glomérulonéphrites lupiques prolifératives actives et est en cours d’évaluation pour les GEM idiopathiques. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance du rituximab en monothérapie chez les patients présentant une GEM lupique pure.

Patients et méthodes

Étude rétrospective multicentrique nationale incluant les patients ayant une GN lupique classe V pure de l’ISN/RPS 2003, un ratio protéinurie/créatininurie (RPC) d’au moins 2g/g et ayant bénéficié d’un traitement d’induction par rituximab seul ou associé à une corticothérapie à faible dose (≤20mg/j). Le statut de rémission rénale a été analysé à 6, 12 et 24 mois du traitement par rituximab. La rémission complète (RC) était définie par RPC<0,5g/g avec fonction rénale normale ou subnormale (augmentation de moins de 10 % du DFG si insuffisance rénale antérieure). La rémission partielle (RP) était définie par une réduction≥50 % de la protéinurie avec RPC<3g/g. Les patients étaient considérés en échec de traitement en cas d’introduction d’un autre immunosuppresseur et/ou d’augmentation des doses de stéroïdes dans les 12 mois suivant le traitement par rituximab.

Résultats

Quatorze patients (13 femmes) d’âge médian de 37ans ont été inclus. Le RPC médian était de 4,4g/g (>3g/g pour 79 %). L’albuminémie médiane était de 25,5g/L. La créatininémie médiane de 0,7mg/dL (DFG estimé médian : 121,5mL/min/1,73m2 [67–158]). Le suivi médian a été de 29 mois. Deux patients ont présenté un échec de traitement. Une rémission a été obtenue chez les 12 autres (86 % de la cohorte, RC chez 8 patients) après un délai médian de 5 mois. Il existait une réduction de la protéinurie médiane à 0,02g/g et tous les patients avaient une albuminémie supérieure à 30g/L à 12 mois. La fonction rénale est restée stable chez tous. Trois ont présenté une rechute à 12, 29 et 34 mois du traitement. Aucun effet secondaire sévère n’a été rapporté.

Discussion

Le rituximab en monothérapie pourrait constituer une option thérapeutique efficace et bien tolérée pour les GEM lupiques pures.

Conclusion

Une étude prospective randomisée est nécessaire afin de confirmer sa place réelle dans cette indication.

Introduction

L’amylose à fibrinogène (Afib) est la plus fréquente des amyloses héréditaires dans le Nord de l’Europe. Le diagnostic évoqué par la clinique et l’histologie est confirmée par l’analyse génétique de la chaîne Aα du fibrinogène, la sensibilité des techniques d’anatomopathologie restant faible. L’objectif de ce travail est de rapporter à travers la cohorte française les caractéristiques phénotypiques génétiques et évolutives de l’Afib.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective et multicentrique rapportant 29 cas d’Afib.

Résultats

Sont rapportés 15 hommes et 14 femmes dont la moyenne d’âge au diagnostic est de 54ans présentant une protéinurie dans 93 % des cas dont 26 % de rang néphrotique, une HTA dans 63 % des cas, un DFG moyen estimé à 58,9mL/min/1,73m2 (MDRD). Nous rapportons trois mutations E526V (n=21), R554L (n=2), Δ517–522 (n=2), quatre typages sont encore en cours. Les dépôts d’amylose sont majoritairement glomérulaires (dépôts artériolaires et interstitiels dans deux cas). La recherche de fibrinogène dans les dépôts était positive dans 20 % des cas en immunofluorescence et 7,14 % en immunohistochimie. Le délai diagnostique depuis les premiers signes est de 42 mois. Deux cas de neuropathies périphériques et un cas d’atteinte cardiaque sont documentés. Il existe une histoire familiale dans 89 % des cas, et nous rapportons 3 cas d’apparentés porteurs sains. L’âge moyen de survenue de l’IRCT est de 55,5ans, soit un délai de 28,7 mois depuis le diagnostic. Quinze patients sont transplantés : 12 greffes rénales (TR) et 3 greffes rein–foie (TRF) avec une survie du greffon de 102 mois. Cinq récidives de la maladie ont été identifiées dans un délai de 109 mois. Quatre patients sont décédés (cause indéterminée n=2, une thrombose de valve, un cas de néoplasie) dans un délai de 108 mois depuis le diagnostic.

Discussion

À ce jour, notre série de cas est la plus importante en France. Le pronostic rénal de l’Afib est médiocre avec une évolution vers l’IRCT en moins de 60 mois. La survie du greffon rénal est satisfaisante, y compris en cas de TR isolée (10ans en moyenne), encourageant le recours à la TR seule.

Conclusion

La TRF peut raisonnablement être proposée aux patients d’âge jeune et/ou porteur d’une mutation connue comme à risque de récidive précoce.

Introduction

Le nombre de patients de plus de 70ans inscrits sur liste d’attente de greffe rénale a été multiplié par 5 en dix ans. La mortalité à un an de la transplantation reste élevée. L’objectif de cette étude est d’évaluer la mortalité et les pertes précoces de greffon et de déterminer les facteurs de risque associés à ces évènements dans cette population.

Patients et méthodes

Cette étude rétrospective multicentrique inclut tous les patients transplantés rénaux après 70ans entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2014 dans la région Nord-Ouest (n=171). Les caractéristiques des patients avant greffe, les données de greffe, l’évolution lors de la première année ainsi que la survie du patient et du greffon ont été évaluées.

Résultats

L’âge moyen des receveurs était de 73,3±2,5ans. La survie du greffon censurée pour le décès était respectivement de 82,6 %, 78,7 % et 75,4 % à 1, 3 et 5ans. La survie du patient était de 90,1 %, 82,5 % et 68,1 % à 1, 3 et 5ans. À un an de greffe, 17 patients (9,9 %) étaient décédés, principalement de cause infectieuse (52,9 %) ou cardiovasculaire (29,4 %). Durant la première année de greffe, 96 patients (60 %) ont présenté une infection sévère et 73 (45,1 %) un événement cardiovasculaire. En analyse multivariée, les facteurs de risque indépendants de perte du greffon ou de décès lors de la première année de greffe étaient : antécédent d’arythmie (OR=2,26 IC 95 % [1,07–4,7]), FEVG inférieure à 60 % (OR=2,0 IC 95 % [1,03–3,9]), immunisation HLA (OR=2,1 IC 95 % [1,04–4,2]), greffe à partir d’un donneur décédé de cause vasculaire (OR=5,18 IC 95 % [1,22–6,3]) et survenue d’un rejet (OR=5,18 IC 95 % [1,2–22,2]).

Discussion

Dans notre étude, la perte du greffon à 1 an est élevée et la qualité des greffons peut en partie expliquer ce résultat. L’évaluation cardiaque avant la greffe semble cruciale chez les sujets de plus de 70ans puisque l’arythmie et la FEVG<60 % sont deux facteurs de risque indépendants de mortalité ou de perte de greffon précoces. Les complications infectieuses sont fréquentes dans notre population. La gestion appropriée de l’immunosuppression est nécessaire, d’autant que l’existence d’une immunisation HLA et la survenue d’un rejet sont également associées au décès et à la survie du greffon.

Conclusion

Chez les patients greffés rénaux après 70ans, l’évaluation cardiaque avant greffe ainsi que l’optimisation de l’immunosuppression sont primordiales afin d’améliorer la survie.

Introduction

La diminution de la force musculaire est un marqueur pronostique majeur de mortalité en hémodialyse chronique (HDC) [1]. L’association d’une diminution de la force et de la masse musculaire définit la sarcopénie urémique dont la prévalence est de 20 à 50 % en HDC [1]. L’objectif de ce projet est d’identifier, en HDC, les paramètres impliqués dans la diminution de la force musculaire.

Patients et méthodes

La force musculaire a été évaluée par la mesure de la force maximale volontaire isométrique (FMV) du quadriceps à l’aide d’un dynamomètre portatif stabilisé. La masse musculaire a été estimée par impédancemétrie et par l’index de créatinine, l’activité physique des patients a été appréciée par l’auto-questionnaire de Voorips. Les paramètres nutritionnels et inflammatoires étaient l’albumine, le taux normalisé de catabolisme protidique (nPCR : normalized protein catabolic rate) et la CRP (C-reactive protein).

Résultats

Un total de cent cinquante-sept malades dont 103 hommes ont été inclus. La moyenne d’âge était de 65,8±17,1, la FMV moyenne était de 89,5±41,7N/m, et la moyenne du score de Voorips était de 6,1±5,4. Les principaux déterminants de la FMV isométrique du quadriceps étaient la masse maigre (Lean tissue index : 3,929– [2,163–5,696] ; p<0,001), l’index de créatinine (créatinine index : 7,54– [4,453–10,627] ; p<0,001), le score de Voorips (Score de Voorips : 20,729– [3,939–37,519] ; p=0,017), et l’albumine (albumine : 2,096– [0,716–3,476] ; p=0,004). La corrélation partielle de Spearman retrouve comme principaux facteurs responsables d’une diminution de l’albumine, l’augmentation de la CRP (p=0,028) et la diminution du nPCR (p=0,021).

Discussion

La diminution de la masse musculaire et de l’albumine ainsi que l’inactivité physique sont indépendamment associées à la diminution de la force musculaire en HDC. La dénutrition et l’inflammation chronique fortement associées à la diminution de l’albumine apparaissent comme des facteurs essentiels de la diminution de la force musculaire en HDC.

Conclusion

Le réentraînement à l’effort et la lutte contre la dénutrition apparaissent comme des stratégies essentielles pour la prévention d’une dysfonction musculaire chez les patients hémodialysés chroniques.

Introduction

Le pronostic de la néphropathie à IgA (NIgA) est hétérogène et sa prédiction est un enjeu majeur afin d’adapter la prise en charge des patients. La valeur pronostique supplémentaire d’une seconde évaluation histologique rénale selon la classification d’Oxford au cours du suivi des patients atteints de NIgA est inconnue. L’objectif de cette étude était d’évaluer la valeur prédictive de l’évolution du score d’Oxford par une seconde biopsie sur la mort rénale.

Patients et méthodes

Tous les patients porteurs d’une NIgA primitive et ayant reçu 2 biopsies rénales au cours de leur suivi dans notre centre étaient analysés rétrospectivement. Les biopsies étaient relues par un pathologiste en aveugle des données clinico-biologiques. Plusieurs modèles de Cox ont été construits pour prédire l’évolution vers le stade V. La progression histologique était définie par la différence entre la somme des scores M, E, S et T entre la seconde et la première biopsie (ΔMEST). Les valeurs négatives représentaient une amélioration, les valeurs positives une aggravation.

Résultats

Cent trente et un patients ont été inclus, avec un âge de 33ans au diagnostic et un suivi de 19ans (valeurs médianes, [25–75 %] : [23–45] et [11–25], respectivement). La seconde biopsie était réalisée après un délai médian de 64 mois [59–78]. Le ΔMEST était prédictif de l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale en analyse univariée (Cox, Hazard Ratio [IC95 %] 1,38[1,06 ;1,81]). Cette valeur prédictive restait significative après ajustement successif sur les données clinico-biologiques (protéinurie, DFG estimé et hypertension, HR 1,47 [1,1–1,96]) et histologiques (scoresM, E, S et T, HR 2,37 [1,55–3,62]) au diagnostic. Après ajustement supplémentaire sur l’évolution de la protéinurie, de l’hypertension artérielle et la pente de DFG entre les 2 biopsies, le AMEST prédisait la mort rénale de façon significative (HR 1,91 [1,16–3,14]).

Discussion

L’évolution du score d’Oxford (ΔMEST) au cours du suivi de la NIgA est un marqueur pronostique intéressant. Cette valeur prédictive est indépendante des données clinico-biologiques et histologiques au diagnostic ainsi que des données clinico-biologiques d’évolution entre les 2 biopsies.

Conclusion

Cette étude semble démontrer l’intérêt clinique des biopsies itératives dans la NIgA.

Introduction

Selon le registre REIN, chaque année, 10 % des patients en dialyse péritonéale (DP) sont transférés en hémodialyse (HD), principalement durant les deux premières années de traitement. L’objectif principal de ce travail était d’étudier les facteurs prédictifs d’échec tardif (après les 6 premiers mois de traitement). Les objectifs secondaires étaient d’étudier les causes de transfert et d’évaluer l’impact du transfert sur la survie du patient.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude régionale de cohorte observationnelle, rétrospective, dans 7 centres, des patients incidents en DP entre le 01/01/2001 et le 31/12/2010, pendant au moins 6 mois. Les patients décédés ou greffés dans les 6 mois suivant le démarrage de la dialyse n’ont pas été inclus. Les caractéristiques cliniques et biologiques ont été recueillies à l’initiation du traitement et à 6 mois. La date de point est le 31/12/2013.

Résultats

Trois cent soixante-cinq patients (âge moyen 66,9ans ; femmes : 46,6 % ; diabétiques : 37 %) ont été inclus. Au total, 15,9 % des patients ont eu au moins une séance d’hémodialyse avant de démarrer la DP. La durée moyenne de traitement par DP était de 25,2 mois. Cent dix-sept (32,1 %) ont été switchés durant la période d’étude, dans 15 % des cas en urgence. La première cause de switch était la sous-dialyse (40,9 %), suivie des causes infectieuses (23,9 %), puis des causes mécaniques (22,7 %). Dans 80,7 % de cas, l’abord vasculaire initial pour l’HD est un cathéter central. Les facteurs associés à un switch tardif étaient : âge<75ans, patient diabétique, chirurgie abdominale en cours de DP, hyperphosphorémie à l’initiation de la DP et pression artérielle non contrôlée à l’initiation et à 6 mois.

Discussion

Notre étude confirme qu’au-delà de 2ans de traitement, la DP semble moins performante. Au cours de la surveillance du traitement, il existe probablement certaines limites à l’adaptation de la prescription de la DP, en particulier chez les jeunes patients et les diabétiques. Les raisons pour lesquelles l’abord vasculaire périphérique n’est pas créé plus tôt sont à explorer.

Conclusion

Cette étude montre que, 6 mois après le démarrage de la DP, le transfert vers l’HD concerne une proportion significative de patients. L’anticipation du transfert, en particulier la création de l’abord vasculaire, pourrait être améliorée.

Introduction

Appartenir à un groupe socioéconomique défavorisé peut représenter un facteur de risque de moins bonne prise en charge d’une pathologie chronique comme cela a été montré pour le diabète. Nous avons voulu évaluer si c’était aussi le cas chez l’hémodialysé.

Patients et méthodes

Nous avons utilisé le score EPICES, composé de 11 questions permettant de définir un score de précarité dans la population générale. Les patients inclus étaient dialysés depuis plus de 6 mois dans 5 centres de la même région. Les variables relevées sur 3 mois étaient les caractéristiques cliniques (âge, sexe, poids, PA, tabagisme, comorbidités, voie d’abord), biologiques (Hb, K, Ca, Ph, CRP, Albumine, HbA1c, KT/V, nPCR), les traitements (EPO, antihypertenseurs, chélateurs du Ph, compléments nutritionnels) et l’inscription sur liste de greffe. En l’absence de définition du seuil de précarité chez les dialysés, les patients ont été divisés en 2 groupes suivant la médiane du score EPICES.

Résultats

Parmi les 562 patients évalués, 161 ont été exclus pour refus de répondre ou non-compréhension des questions et 401 ont été analysés. L’âge moyen était de 68,5ans, 60 % étaient des hommes et 40,5 % étaient diabétiques. La médiane du score EPICES était à 33,1. Parmi tous les paramètres comparés entre les 2 groupes, les 2 seuls qui présentaient une différence significative était le tabagisme, plus fréquent chez les précaires (34 vs 15 %, p=0,004) et le nPCR, plus bas chez les précaires (1,06 vs 1,28g/kg/j, p=0,007).

Discussion

Globalement, la prise en charge par les médecins et les résultats cliniques et biologiques sont semblables que le patient soit précaire ou pas. La prévalence plus forte du tabagisme chez les patients précaires est aussi retrouvée dans la population générale Elle n’est, a priori pas liée au statut de dialysé. La baisse du nPCR est probablement un reflet de conditions économiques difficiles pour les patients les plus précaires.

Conclusion

Le statut socioéconomique des patients ne semble pas influencer la prise en charge par les néphrologues.

Introduction

Les chélateurs des phosphates (CP) en hémodialyse (HD) constituent une part significative de la prise médicamenteuse journalière. Celle-ci peut influencer l’adhérence et par conséquent le contrôle de l’hyperphosphatémie (HP). L’HP est associée à une surmortalité, aussi l’adhérence aux CP doit être évaluée et les facteurs de « non adhérence » corrigés. L’adhérence peut être estimée à l’aide d’une enquête patient utilisant un questionnaire validé. L’objectif de cette étude est d’évaluer en HD, au sein des centres de dialyse Nephrocare, l’adhérence des patients aux CP et ses facteurs limitants.

Patients et méthodes

Un questionnaire dérivé de l’échelle de Morisky est appliqué aux patients (IDE ou auto-évaluation perdialytique) ; ont été collectés les données démographiques, le nombre de cp/j, la connaissance du patient sur l’HP et ses complications, l’adhérence au CP et les facteurs susceptibles de l’influencer.

Résultats

Au total, 1290 patients répondeurs (âge moyen 69ans), 47 % sont en dialyse depuis+de 3ans, 48 % ont une prescription médicamenteuse de 8 à+de 12cp/j, 63 % déclarent « connaître le phosphore », 67 % n’en connaissent pas les complications, 46 % des patients déclarent une posologie de CP de 3 à 8+ cp/j, 71 % des patients déclarent une « adhérence totale » au CP. Parmi les non-adhérents, 50 % « oublient » et 16 % « ne tolèrent pas » leur CP. L’augmentation de la posologie du CP est associée à une augmentation non significative de l’adhérence. L’âge, l’ancienneté en HD, le centre de dialyse n’influencent pas l’adhérence au CP.

Discussion

Les posologies et les « motifs de non-adhérence » déclarés sont conformes à ceux de DOPPS. La corrélation positive entre « posologie du CP » et « adhérence » infirme DOPPS mais confirme l’étude de Neri et al. [1]. Dans cette étude, la relation entre « posologie du CP » et « adhérence » est appréciée par un facteur global dit « charge de l’ensemble du traitement oral ». Ce facteur n’a pas été évalué dans notre questionnaire et pourrait expliquer cette relation inattendue entre posologie et adhérence [2].

Conclusion

Les notions admises que « l’adhérence est liée au nombre de comprimés prescrits » et qu’une « posologie réduite améliorerait l’adhérence » doivent être nuancées. Cette étude confirme ainsi l’importance de l’éducation thérapeutique en néphrologie/dialyse.

Introduction

La dialyse depuis plus de 50ans permet une survie prolongée des patients atteints de maladie rénale chronique terminale. La mortalité dans la population dialysée reste bien au-dessus de celle de la population générale. L’analyse des pratiques est un outil fondamental d’amélioration de la prise en charge avec à terme l’espoir d’améliorer la survie des patients et de favoriser l’accès à la greffe.

Patients et méthodes

Chez Nephrocare, tous les patients sont dialysés sur un générateur 5008 connecté à un serveur central avec recueil automatique des données de séance. La gestion de la séance d’hémodialyse et du dossier du patient se fait par le logiciel EUCLID 5. Tous les mois, est mis à disposition un tableau de suivi de 10 indicateurs (Balance Score Card, BSC) pour chaque unité géographique avec la proportion des patients dans les cibles prédéfinies. Ces 10 indicateurs incluent la durée de traitement effective, le volume de réinfusion en hémodiafiltration, le volume de sang traité, le KT/V OCM, l’abord vasculaire, l’état d’hydratation évalué en impédance, la protection contre l’hépatite B, l’albuminémie, la gestion de l’anémie, la phosphatémie et l’accès à la greffe.

Résultats

Entre janvier 2015 et décembre 2015, le score agrégé du BSC prenant en compte tous les indicateurs dans la cible est passé de 57 % à 75 % témoignant d’une amélioration des indicateurs médicaux sur les 38 structures NephroCare. Le « Clinic Score » (score des cibles non atteintes rapporté à une base de 100 patients) est passé de 317 à 278/100 patients témoignant de la baisse des indicateurs hors cible. Le score d’inscription à la greffe a augmenté de 51,1 à 72 % des patients éligibles inscrits.

Discussion

L’analyse répétée des indicateurs de qualité de prise en charge des patients grâce à un système informatisé automatique a permis une amélioration de la prise en charge des patients. Le « benchmarking » par centre de chaque indicateur permet d’identifier les problématiques à résoudre au niveau de chaque structure.

Conclusion

Même si l’effet sur la mortalité reste à démontrer, ce suivi des indicateurs médicaux permet une évaluation en continu des pratiques professionnelles et une amélioration des résultats clinico-biologiques.

Introduction

La parathyroïdectomie (PTx) améliore les troubles phosphocalciques chez les patients en hémodialyse chronique ayant une hyperparathyroïdie tertiaire. La hausse du Fibroblast Growth Factor 23 (FGF-23) est connue pour ses effets délétères sur le système cardiovasculaire. Les phénomènes de régulations du FGF-23 restent encore flous. Le but de notre travail est d’étudier les variations du FGF-23 et des paramètres biologiques du remodelage osseux après une PTx.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant des patients en hémodialyse chronique qui ont bénéficié d’une PTx pour une hyperparathyroïdie tertiaire. On a étudié les variations des concentrations plasmatiques de l’hormone parathyroïdienne (PTH), la phosphatase alcaline osseuse (PALO), des télopeptides du collagène osseux de type I (NCTX) et le fragment C-terminal du FGF-23 avant et après la PTx.

Résultats

L’étude concernait 10 patients, dont l’âge moyen était de 49ans variant de 25 à 65ans et dont le sex-ratio était à 1. On a noté une baisse significative et immédiate des taux plasmatiques de PTH (p<0,002) et des NCTX (p<0,002) après la PTx. Cependant, la baisse significative (p<0,008) du FGF-23 n’a été notée qu’après un délai moyen de 195jours post-PTx. Par ailleurs, la baisse des PALO n’était pas significative (p=0,054).

Discussion

Peu d’études se sont intéressées à la diminution des taux de FGF-23 après la PTx et surtout des modifications du remodelage osseux. Plusieurs études ont montré l’effet stimulateur de la PTH sur la synthèse du FGF-23 au niveau des ostéocytes, ce qui explique le résultat de notre travail. Cependant, la baisse n’était pas immédiate, ce qui pourrait être expliquée par l’intervention d’autres facteurs comme l’augmentation de la masse osseuse après la PTx qui a été démontrée par une étude expérimentale.

Conclusion

La PTx permet de réduire les taux de FGF-23 et l’ostéorésorption ainsi que la morbi-mortalité chez les patients ayant une hyperparathyroïdie secondaire à la maladie rénale chronique.

Introduction

Hémodialyse quotidienne à domicile (HDQD) connaît un renouveau grâce à l’utilisation récente en France de générateurs à bas débit de dialysat (NxStage® et S3®). Nous avons évalué la qualité de traitement chez des patients formés et installés à domicile en HDQ sous ces générateurs à 18 mois de suivi.

Patients et méthodes

Suivi de 11 patients en HDQD (âge moyen 40ans), 2 ont démarré leur traitement en HDQD et 9 switchs. Ils ont eu une évaluation clinico-biologique, une impedencamétrie et mesure du débit de fistule (Transonic) à 0, 6, 12 et 18 mois et échographie cardiaque et qualité de vie (SF36) à 0, 6, 12 et 18 mois. Tous les patients utilisent la technique du Buttonhole pour la ponction de leur fistule.

Résultats

Chez tous les patients, on a observé des chiffres tensionnels dans les objectifs avec des moyennes à 138/84mmHg et une diminution de la masse ventriculaire dès 18 mois de façon significative de 190g à 176g. Diminution du phosphore avec le maintien des mêmes doses de chélateurs avec une moyenne à 18 mois à 1,28mmol/L. Une prise de poids (moyenne 3kg) au profit de la masse maigre (passée de 66 % à 70 % du poids du corps) a été également observée. Il n’y a pas de modification du débit de fistule. La qualité de vie s’est améliorée de façon significative.

Discussion

Les premiers résultats utilisant cette technique suggèrent une amélioration de la qualité de vie et la réduction des comorbidités cardiovasculaires par rapport à l’hémodialyse conventionnelle.

Conclusion

Les patients en HDQD bénéficient d’un traitement permettant le maintien à long terme d’une bonne qualité de vie. Cependant, les difficultés pour faire accepter ce type de traitement restent importantes, une meilleure sensibilisation à cette technique est souhaitable.

Introduction

L’aryl hydrocarbon receptor (AhR) est un facteur transcriptionnel ubiquitaire impliqué dans la réponse aux xénobiotiques, tels que la dioxine. Au cours de la maladie rénale chronique (MRC), l’accumulation des toxines urémiques indoliques s’accompagnent d’une activation d’AhR. Elle s’accompagne d’une augmentation du risque de décès et d’événements cardiovasculaires. À côté du risque thrombotique, les patients avec une MRC présente une augmentation du risque hémorragique. Nous ne possédons pas de biomarqueur permettant d’identifier les patients à risque hémorragique. Notre objectif est d’étudier le lien entre le potentiel activateur d’AhR du sérum (PAhRS) des patients en hémodialyse et leur risque hémorragique.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique prospective sur un an conduite entre juin 2014 et juin 2015. La mesure du PahRS des patients hémodialysés a été réalisé en début d’étude (test CALUX). Il est exprimé en unités arbitraires (UA). Les évènements hémorragiques majeurs ont été recueillis de manière prospective (hémorragie digestive ou nécessité de transfusion).

Résultats

Au total, 178 patients ont été inclus. L’âge médian était de 70ans (18–94ans). Il y avait 58 % d’hommes. Quarante-huit pour cent recevaient un antiagrégant plaquettaire et 27 % un AVK. La médiane du PAhRS était de 96,5 UA (15–811 UA). Quatorze patients (7,8 %) ont présenté une hémorragie grave. Douze recevaient un traitement antiagrégant ou anticoagulant. L’analyse de Kaplan–Meier montre que la survenue d’une hémorragie grave est statistiquement moins fréquente chez les patients qui ont une activation d’AhR supérieure à la médiane de 96,5 UA (test du log rank=0,008). Douze épisodes hémorragiques sont observés lorsque l’activation d’AhR est inférieure à la médiane contre 2 lorsqu’elle est supérieure à la médiane.

Discussion

Un PAhRS inférieur à la médiane est associé à un risque hémorragique. Nous pourrions ainsi identifier les patients à haut risque hémorragique et adapter au mieux le traitement antiagrégant ou anticoagulant.

Conclusion

Le PAhRS est un nouveau biomarqueur prédictif du risque hémorragique chez les patients hémodialysés. Il doit être validé dans une cohorte plus importante.

Introduction

L’utilisation du système de régulation d’ultrafiltration (UF) des machines FRESENIUS 5008® (BVM®-Blood Volume Monitoring) repose sur le déroulement d’un algorithme fonction des données du volume sanguin relatif (VSR). Il est basé sur un modèle bicompartimental où la variation du volume plasmatique (dV/dt) correspondant à la différence entre le taux d’UF et le remplissage plasmatique depuis le secteur interstitiel (RP). Il introduit le concept de poids sec flottant (±500g). Tous les patients ne rentrent pas dans le modèle.

Patients et méthodes

À l’échelle du centre, le BVM est généralisé depuis 2012 (>850 patients, >98 000 séances) et est appliqué dans plus de 80 % des cas. Nous avons identifié 6 profils d’utilisation du BVM et défini leurs caractéristiques en fonction de l’écart entre l’UF finale (UFf) et l’UF prescrite (Δ UFf–UFp) :

– RP dans le modèle (RPM) : courbe VSR idéale et Δ UFf–UFp=±300mL ;

– fort remplissage plasmatique (RPF) : Δ UFf–UFp≥300mL ;

– RP insuffisant (RPI) : Δ UFf–UFp≤–300mL ;

– UFB : UF bridée ; RPF avec nécessité de brider l’algorithme de contrôle de l’UF pour mauvaise tolérance du patient ;

– UFmini : diurèse résiduelle ;

– refus : refus du patient.

Résultats

À partir de l’analyse sur 3mois de 249 patients et 6020 séances, les séances se répartissent de la façon suivante : RPM 61 %, RPF 16 %, RPI 2 %, UFB 5 %, UFmini 6 %, refus 10 % ; avec respectivement des âges à 70,7, 78,7, 77,0, 83,8, 65,6, 58,8ans (p<0,0001) ; des UFp à 2,28L, 2,53L, 2,11vL, 2,22L, 1,03L, 2,65L (p<0,0001) ; un VSR final 89,4 %, 90,5 %, 89,4 %, 93,4 %, 95,9 %, 88,3 % (p<0,0001) ; une pression artérielle systolique de début (PASd) à 141, 144, 148, 136, 137, 128mmHg (p<0,0001), un delta PASmin (delta PASmin= %[PASd–PAS séance minimale]/PASd) à 19 %, 22 %, 29 %, 20 %, 11 %, 16 % (p<0,0001), un delta osmolarité calculée (n=787 séances, DeltaOsmC=%[OsmCdébut–OsmCfin]/OsmCdébut)) à 0,06 % pour tous (p=0,3) ; un BNP moyen (n=447 séances) à 572, 431, 226, 2883, 197, 431ng/L (p<0,0001).

Discussion

L’âge, le niveau d’UFp, la PASd et le niveau de BNP sont différents dans l’identification des profils de BVM avec un impact sur les VSRf et les DeltaPASmin, mais sans impact sur le DeltaOsmC.

Conclusion

L’utilisation du BVM se doit d’être personnalisée afin de ne pas méconnaître les patients n’entrant pas dans le modèle à un instant donné (cardiorénaux, diurèse résiduelle).

Introduction

La variation du volume plasmatique (dV/dt) correspondant à la différence entre le taux d’ultrafiltration (UF) et le remplissage plasmatique depuis le secteur interstitiel (RP), tant que le RP suit le rythme de l’UF, l’hypovolémie est évitée. L’utilisation du système de régulation d’UF des machines Fresenius 5008® (Blood Volume Monitoring[BVM®]) repose sur le déroulement d’un algorithme en fonction des données du volume sanguin relatif (VSR). Peu de données existent sur l’impact de la généralisation du BVM sur la tolérance tensionnelle.

Patients et méthodes

Entre 2012 et 2014 (déploiement du BVM à l’échelle du centre>80 %), 9555 et 9042 séances ont été comparées. Secondairement sur 3mois, 6020 séances ont été analysées chez 249 patients sur le niveau de tension artérielle systolique minimale per-dialytique (TASmin).

Résultats

Entre 2012 et 2014, le nombre d’hypotensions artérielles sévères per-dialytiques rapportées (HDI) et la consommation de macromolécules ont significativement diminué (respectivement de 40 % avec 324 (3,4 %) vs 180 (1,9 %) d’HDI et de 70 % intéressant 2 % des séances vs 0,7 %). Sur la seconde période, une analyse en composante principale sur la notion de TASmin (soit<90mmHg soit>90mmHg) a été réalisée en intégrant les données numériques âge, durée de séance, taux d’UF horaire (UFR), UF finale (UFf), VSR final, BNP, poids, TAS de début (TASd), variation de [Na], [Prot], [Urée] et osmolarité calculée : en fonction de la composante, on identifie le TASd, le poids, le VSR comme contribuant à une TASmin haute alors que l’UFR, l’UFf et les Delta de protidémie contribuent à une TASmin basse. Dans un modèle de régression régularisée de type « elastic net » intégrant les types de profils BVM fonction du RP (RP modèle 61 %, RP fort 16 %, RP insuffisant 2 %, UF bridée 5 %) :

– on confirme l’importance de la TASd sur la TASmin ;

– on retrouve un impact ;

– de l’âge (prédiposant à une TASmin basse) ;

– des profils RP fort et RP insuffisant sur le TASmin (respectivement pour une TASmin>ou<90mmHg). La variation standardisée de TAS (%[TASd–TASmin]/TASd) est plus importante quand le BVM est utilisé (20 % vs 15 %, p<0,01).

Discussion

Le BVM ne prévient pas la survenue d’une TASmin<90mmHg mais précise les profils de RP fort et insuffisant, ayant chacun des conséquences sur la TASmin opposées.

Conclusion

Le BVM pourrait guider l’ajustement du poids sec et diminuer les IDH sévères.

Introduction

Une anticoagulation standard avec un INR entre 2 et 3 est considérée comme insuffisante pour prévenir la coagulation du circuit extracorporel de dialyse. Les bains de dialyse substituant le tampon acétate par un tampon citrate (CitA-D) contiennent une concentration en citrate (2,4–3mEq/L, soit 0,8 à 1mmol/L) correspondant à un quart de celle utilisée dans les stratégies d’anticoagulation régional de dialyse aiguë à base de citrate. Nous formulons l’hypothèse que le passage des patients anticoagulés par voie systémique à un dialysat CitA-D permet de réaliser des dialyses sans héparine efficacement.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective, en cross over, chez des patients en hémodialyse ou hémodiafiltration sous anticoagulation systémique par antivitamine K (AVK) et bénéficiant d’une anticoagulation du circuit par tinzaparine sodique à 2500UI. Le critère principal de jugement était le nombre de dialyses sans trouble de la coagulation sur le critère de l’étude « HEPZERO » : grade de caillotage<4, absence de rincettes de NaCl, ni de changement de dialyseurs ou des lignes pour caillotage, ni de séance écourtée pour caillotage.

Résultats

Quinze patients ont été inclus en cross over avec une phase d’entraînement et d’intervention permettant l’analyse de 633 séances et 283 séances respectivement. Cent soixante-quinze séances ont été analysées en plus chez 5 autres patients durant la phase d’entraînement et 95 chez 5 autres patients, durant la phase d’intervention pour un total de 782 séances sous tinzaparine et 378 sans tinzaparine avec un dialysat CitA-D. Le critère composite de succès de la séance de dialyse a été obtenu pour 99,2 % des 782 séances avec tinzaparine vs 96,6 % des 378 séances CitA-D (p<0,0001). Ces résultats étaient similaires dans la population des patients en cross over (99,4 % vs 95,4 %, p<0,0001) mais différents pour les patients non en cross over (98,7 % vs 100 %, p=0,32).

Discussion

Une seule séance s’est compliquée d’un caillotage grade 4 et de la perte du circuit (0,27 %) et une patiente du groupe cross over est responsable de la majorité des échecs (13/22 ; 59 %).

Conclusion

La pratique de la dialyse au citrate chez les patients sous AVK est associée à un taux d’évènements thrombotiques mineurs significativement supérieur à ce qu’il est chez les mêmes patients recevant une dose de charge de Tinzaparine. La perte du circuit est exceptionnelle à tel point que le risque peut être considéré comme acceptable.

Introduction

L’ISRNM [1] retient le diagnostic de dénutrition protéino-énergétique (DPE) en dialyse si 1 critère est présent dans 3 des 4 catégories suivantes : marqueurs biologiques (1), évaluation de la masse corporelle (2), évaluation de la masse musculaire (3) et paramètres d’évaluation des ingesta (4). En pratique courante, l’albumine<35g/L (néphélémétrie) et la préalbumine<300mg/L, l’IMC<23kg/m2 et la perte de poids (5 % en 3 mois ou 10 % en 6mois), la créatinine au branchement<10mg/dL, et le nPCR<1g/kg/j sont utilisés comme critères des variables (1), (2), (3) et (4) respectivement. Pour améliorer le diagnostic de DPE, nous avons utilisé la mesure de la circonférence musculaire brachiale (CMB), l’index de créatinine et la masse maigre estimée par impédancemétrie comme critères de la variable (3).

Patients et méthodes

Étude transversale prospective : 80patients sont analysés. Au cours d’une dialyse de milieu de semaine sont recueillies : poids, albuminémie, transthyrétinémie, créatinine et urée avant et après dialyse, CRP, Kt/V, nPCR, CMB, Lean Tissu Index=Lean Tissu Mass/taille2 (LTI) mesurée par impédancemétrie (BCM, fresenius). Une CMB<normale, un index de créatinine<22 [2] et un LTI<10e percentile sont considérés comme critères de DPE (3).

Résultats

Les patients (66±14ans, H/F=1,86) sont en hémodialyse (71 %) ou en hémodiafiltration (29 %), depuis 55±40mois. En utilisant la créatinine au branchement comme seul critère de la variable (3), 37 patients sont considérés comme dénutris (46 %), en y ajoutant une CMB<normale aucun patient supplémentaire n’est détecté dénutri. En revanche, quand l’index de créatinine ou le LTI<10e percentile sont des critères de la variable (3), 38 (47 %), et 43 (54 %) des patients sont considérés dénutris respectivement. Les patients diagnostiqués dénutris grâce au LTI sont plus jeunes, dialysent depuis moins longtemps et ont un Kt/V plus faible (48±11 vs 70±15ans, p=0,03 ; 34±13 vs 63±38mois, p=0,001 ; 1,4±0,4 vs 1,86±0,4, p=0,04, respectivement).

Discussion

Les limites de l’étude sont le faible nombre de patients, l’influence de l’état d’hydratation sur les valeurs de masse maigre estimées par l’impédancemétrie et l’absence d’enquête diététique pour évaluer les ingesta.

Conclusion

Toutefois, notre étude montre que l’estimation de la masse maigre par impédancemétrie permet d’augmenter le nombre de diagnostics de DPE chez les patients hémodialysés.

Introduction

La sarcopénie correspond à l’association d’une baisse de la masse et de la fonction musculaire. Sa prévalence augmente avec l’âge, la présence de comorbidités ou la dénutrition. Elle est associée à un risque accru de mortalité.

Matériels et méthodes

Étude observationnelle monocentrique. Les données cliniques, biologiques, de bioimpédencemétrie et la force musculaire (FM) mesurée par handgrip des patients hémodialysés (HD) ont été recueillies. L’index de masse musculaire (IMM) était calculé selon la formule : masse musculaire (kg)/taille (m)2. Le seuil de normalité pour l’IMM est défini par la moyenne –2 DS d’une population jeune sans comorbidité [1]. La FM était considérée normale si>30kg chez l’homme et>20kg chez la femme.

Résultats

Dans notre cohorte de 111 patients HD, d’âge médian de 77,5ans, 31,5 % étaient sarcopéniques et 88,5 % avaient une FM basse. Cinquante-six pour cent des patients avec une FM basse avaient un IMM normal. Les patients sarcopéniques étaient plus âgés, dialysaient depuis plus longtemps, et avaient une préalbumine plus basse. L’IMC prédisait la sarcopénie avec une sensibilité et spécificité de 77 % et 74 % chez l’homme, 81 % et 70 % chez la femme pour un seuil de 24,6kg/m2. La circonférence brachiale ou tibiale avait une pertinence plus faible. La créatinine n’était pas prédictive de la sarcopénie. L’albumine était plus basse chez les patients sarcopéniques, mais de façon non significative.

Discussion

La sarcopénie est présente chez un tiers des patients HD. Son évaluation au quotidien dans les centres de dialyse n’est pas aisée car elle requiert deux tests distincts : la mesure de l’IMM et la mesure d’un paramètre fonctionnel musculaire (FM ou test de performance physique). Une majorité de patients HD ont une diminution de la FM. Une approche fondée sur l’IMC ou les mesures anthropométriques permet une approche imparfaite de la sarcopénie. La créatinine n’est pas un bon marqueur de sarcopénie car elle est influencée par d’autres paramètres tels que la qualité de dialyse et la diurèse résiduelle.

Conclusion

La sarcopénie, présente chez un tiers des HD est mal diagnostiquée par les marqueurs habituels de dénutrition. La mesure de l’IMM par dexa ou BIA est incontournable. D’autres études sont nécessaires pour préciser les marqueurs et les seuils pertinents dans cette population spécifique.

Introduction

Les taux d’indoxyl sulfate (IS), de p-cresyl sulfate (pCS) et d’acide indole 3 acétique (IAA) sont associés à une augmentation du risque de mortalité et cardiovasculaire au cours de l’insuffisance rénale chronique. Le rôle du microbiote dans la production d’IS et de pCS est documenté. La régulation des taux d’IAA semble différente. Aucune étude ne s’est intéressée à la variabilité de ces toxines urémiques dans le temps. L’objectif de l’étude EVITUPH (AORC 2014) est d’étudier la variabilité des taux d’IS, de pCS et d’IAA.

Patients et méthodes

Nous menons une étude monocentrique sur un an incluant 75 patients. Un dosage mensuel sérique d’IS, de pCS et d’IAA est réalisé. Seuls les 5 premiers mois d’inclusion ont été analysés (juillet à novembre 2015). La variabilité des taux des toxines est calculée chez tout patient ayant au moins 3 dosages de toxines en dehors de toute antibiothérapie. Quand une antibiothérapie est prescrite, le dosage mensuel suivant est analysé séparément pour évaluer l’impact de l’antibiothérapie sur les taux sériques de toxines.

Résultats

L’analyse de la variabilité des taux sériques d’IS, de pCS et d’IAA est réalisée sur 55 patients avec en moyenne 4 dosages. La variabilité médiane d’IS, de PCS et d’IAA des patients est de 18 %, 26 % et 26 %, respectivement (p<0,0004 test de Friedman). De manière parallèle, la variabilité des taux d’urée est de 14 % (non différente de l’IS). Vingt-deux patients ont reçu au moins une fois un antibiotique. Six patients ont été traités par de la céftriaxone en monothérapie. Les délais entre le dosage des toxines et la prescription de céftriaxone sont de 16,5 et 7,5jours pour le début et la fin de l’antibiothérapie, respectivement. Les taux d’IS, de pCS et d’IAA ont diminué de 31 %, 52 % et 2 %, respectivement.

Discussion

Les taux sériques de pCS et d’IAA sont plus variables que ceux de l’IS ou de l’urée. Le peu d’impact de l’antibiothérapie sur les dosages d’IAA confirme que le microbiote est peu impliqué dans sa production.

Conclusion

La moindre variabilité de l’IS suggère que les données obtenues dans les études avec l’IS sont plus fiables que celles obtenues avec l’IAA et le pCS. Les déterminants de la variabilité en particulier l’influence du régime alimentaire seront analysés sur 1 an dans cette cohorte.

Introduction

Les soins palliatifs sont rarement proposés aux patients en IRCT malgré un taux de mortalité et une fréquence de comorbidités et de symptômes associés très élevés. Le but de cette étude est d’analyser l’accès des patients dialysés aux hospitalisations liées à des soins palliatifs, en décrivant les caractéristiques de ces hospitalisations, l’état clinique des patients concernés et le recours aux soins palliatifs après arrêt de la dialyse.

Patients et méthodes

Le registre français REIN a permis d’analyser les données de 51 834 patients âgés de 20ans et plus qui ont commencé la dialyse entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2013 et ont été suivis jusqu’à cette date. Un rapprochement probabiliste avec la base de données du PMSI, nous a permis d’analyser les hospitalisations liées aux soins palliatifs (soit diagnostic principal du séjour codé 751.1 CIM10, soit passage dans un lit dédié).

Résultats

Au cours de la période de suivi, 17 168 décès ont été observés (33 %), et 1865 patients (3,6 %) ont eu recours au moins une fois à une hospitalisation liée aux soins palliatifs correspondant à un total de 3382 hospitalisations. Un taux bas d’albuminémie, un cancer actif et une mobilité réduite sont associés chacun indépendamment à la probabilité d’une telle hospitalisation. Durant la même période, 4540 patients ont arrêté la dialyse (9 % des patients), seuls 10 % d’entre eux ont eu une hospitalisation liés aux soins palliatifs.

Discussion

Ce faible accès pourrait s’expliquer par une offre insuffisante (132 unités dédiés et 389 unités mobiles en 2014) souvent orientée vers les patients atteints d’un cancer. Dans notre étude, des soins de support également proposés dans les services de néphrologie ne sont pas pris en compte si non codés ; de même que les soins à domicile s’ils n’ont pas été précédés d’une hospitalisation. Alors qu’aux États-Unis, 43 % des patients sont adressés aux « hospices » après un arrêt de dialyse, en France, seuls 10 % d’entre eux sont hospitalisés pour soins palliatifs.

Conclusion

Notre étude souligne le besoin de plus d’informations sur l’accès à tout type de soins de support pour les patients IRCT. La formation des professionnels, l’assistance par des unités mobiles de soins palliatifs et des lits dédiés dans les services de néphrologie sont des alternatives permettant de garder le lien qui s’est instauré entre les patients et le service de néphrologie.

Introduction

Peu de pays d’Afrique subsaharienne disposent de registre de biopsie rénale. L’objectif de ce travail était de déterminer les indications de la PBR, et de décrire les aspects histopathologiques et étiologiques des néphropathies biopsiées dans un pays d’Afrique subsaharienne.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive réalisée dans un service de néphrologie d’Afrique Subsaharienne, sur une période de 4ans (1er janvier 2009 au 31 décembre 2012). Étaient inclus les patients ayant bénéficié d’une PBR durant la période d’étude. Cette PBR devait être corticale et contenir au moins 5 glomérules. Toutes les PBR étaient échoguidées.

Résultats

Quatre cent quatre-vingt-douze (492) PBR ont été réalisées durant la période d’étude. L’âge moyen des patients était de 28±14,8ans. Il y avait 294 hommes pour 198 femmes, soit un sex-ratio de 1,48. Le syndrome néphrotique était la principale indication dans 53,8 % des cas. Les lésions glomérulaires représentaient 80 % des cas, les lésions tubulo-interstitielles 7 % des cas, les lésions vasculaires 10,36 % des cas, et les lésions inclassées 2,64 %. Parmi les lésions glomérulaires, la hyalinose segmentaire et focal (HSF) représentait 43,3 % des cas, la glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) 11,6 % des cas, la lésion glomérulaire minime (LGM) 35,5 % des cas, la glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP) 2 % des cas, la glomérulonéphrite extra-capillaire (GNEC) 2,3 % des cas, la glomérulonéphrite aiguë (GNA) 1,6 % des cas et un cas de néphropathie à IgA. Les néphropathies étaient primitives dans 311 cas (63,22 %) et secondaires dans 181 cas (36,78 %). La néphropathie lupique représentait 17,13 % des néphropathies secondaires.

Discussion

Les néphropathies biopsiées au Sénégal sont dominées, comme partout ailleurs, par les néphropathies glomérulaires. Parmi ceux-ci, la HSF reste la lésion histologique la plus fréquente sur l’ensemble des biopsies effectuées.

Conclusion

La PBR est souvent indispensable pour orienter le diagnostic des néphropathies et aider à la prise de décision thérapeutique. L’encouragement de sa pratique en Afrique subsaharienne permettra de mieux connaître les néphropathies dans cette région.

Introduction

L’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) est un problème de santé publique dans les départements français d’Amérique où la prévalence du diabète et de l’hypertension artérielle est près de 2 fois supérieure à celle de l’hexagone [1,2]. Le démarrage en urgence de la dialyse reste fréquent malgré les recommandations nationales. Nous avons étudié les facteurs associés au démarrage en urgence, la qualité de vie à 3 mois et la survie de patients en IRCT démarrant un 1er traitement de suppléance en Guadeloupe et en Guyane.

Patients et méthodes

Une étude descriptive et pronostique de survie a été menée chez les patients en IRCT démarrant un premier traitement de suppléance entre janvier 2014 et juin 2015. Les données du REIN ont été complétées par des questionnaires de qualité de vie (SF-36 et KDQoL) administrés 3 mois après la 1re dialyse. Une analyse descriptive a été réalisée et des modèles de régression logistique uni- et multivariées ont été utilisés pour mesurer l’association entre le démarrage en urgence et les variables d’intérêt. La survie globale après la 1re dialyse a été estimée par la méthode de Kaplan–Meier.

Résultats

Nous avons étudié 242 patients (184 en Guadeloupe, âge moyen : 65±13,9ans et 58 en Guyane, âge moyen : 58,5±16,3ans ; p=0,001). Un démarrage en urgence était retrouvé chez 112 (46,5 %) patients (Guyane : 74,1 %, Guadeloupe : 37,7 %). En analyse multivariée, le démarrage en urgence était associé au nombre de consultations de néphrologie dans l’année précédant la dialyse (OR=0,02 ; IC95 % [0,004–0,12], p<0,001), au cumul d’au moins 3 comorbidités cardiovasculaires (OR=4,71 ; IC95 % [1,12–19,7], p<0,05) et à la création d’une FAV avant la 1re dialyse (OR=0,21 ; IC95 % [0,07–0,29], p<0,01). Le score de qualité de vie ne différait pas entre les groupes et n’était pas associé à la survie globale. La médiane de survie était comparable en Guadeloupe et en Guyane (10,7 mois vs 10,9 mois, p=0,25). Elle était plus faible chez les patients ayant au moins 3 comorbidités (9,2 mois) et chez ceux n’ayant pas eu d’abord vasculaire préalable.

Discussion

Cette étude montre que les principaux facteurs associés au démarrage en urgence sont le défaut de suivi néphrologique et l’absence de préparation à la dialyse des patients en IRCT.

Conclusion

L’adaptation de l’offre de soins à la problématique de la maladie rénale chronique dans les DFA est un élément essentiel pour une prise en charge optimale des patients en IRCT.

Introduction

Les troubles de concentration des urines ont été décrits dans des modèles expérimentaux d’insuffisance rénale. Ils ont été peu étudiés chez l’homme au cours de la maladie rénale chronique (MRC).

Patients et méthodes

Cette étude prospective longitudinale de la cohorte Nephrotest a inclus 2084 patients ayant une MRC (stades I à V) avec une mesure du débit de filtration glomérulaire (DFGm) par la clairance rénale du 51Cr-EDTA, ainsi qu’un bilan complet comprenant une mesure de l’osmolalité urinaire à jeun (Uosm). Le devenir de 1796 patients a été analysé après exclusion des perdus de vue, des MRC stade V et des patients n’ayant pas eu de mesure d’Uosm et de la natrémie à jeun.

Résultats

La médiane de suivi était de 5,2ans [2,9–7,5]. Une baisse d’osmolalité urinaire à jeun était associée à un risque significativement augmenté d’insuffisance rénale terminale nécessitant un traitement de suppléance (IRCT). La relation persiste après stratification sur le niveau de fonction rénale et ajustement sur les données sociodémographiques, les facteurs de risques connus d’IRCT (comprenant le rapport albumine/créatinine urinaires [ACR], le type de néphropathie et le diabète) et la natrémie. Le risque relatif d’évolution vers l’IRCT pour le tertile le plus bas d’Uosm (<445mosm/kgH2O chez l’homme, <404mosm/kgH2O chez la femme) comparé au tertile le plus haut (>557mosm/kgH2O chez l’homme, 522mosm/kgH2O chez la femme) était de 2,24 [1,43–3,50]. Uosm n’était pas associé avec la mortalité. En analyse multivariée, Uosm était corrélée au DFGm (b=0,36 p<0,0001), à l’osmolalité urinaire des 24h (b=0,43, p<0,0001), à l’ammoniurie des 24h (b=0,08, p<0,0001), et inversement à la diurèse des 24h (b=–0,53, p<0,0001), à l’ACR (b=–0,14, p<0,0001) et au pH urinaire à jeun (b=–0,11, p<0,0001).

Discussion

Les troubles de concentration des urines sont le témoin de l’atteinte médullaire rénale.

Conclusion

Uosm est un facteur pronostique d’une évolution vers l’IRCT, indépendant de paramètres glomérulaires tels le DFG et l’albuminurie.

Introduction

Au Maroc, l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) et son traitement par hémodialyse représentent un problème de santé publique. Dans ce contexte, nous avons procédé, durant l’année 2015, pendant deux mois (juin et juillet), à une étude prospective du coût de la dialyse dans la wilaya d’Agadir, au Maroc.

Matériels et méthodes

Durant cette étude, nous avons soumis la fiche d’exploitation du coût d’hémodialyse à neuf centres de la ville d’Agadir, qui ont déclaré la prise en charge de 570 patients en hémodialyse. Dans cette fiche, le coût d’hémodialyse était calculé selon sa nature directe (consommable, personnel, etc.) ou indirecte (logistique, administration, entretien, etc.).

Résultats

Le coût total d’une séance d’hémodialyse est de 850,00 Dirhams (77,18 Euro) au niveau des centres d’hémodialyse de la wilaya d’Agadir. Le coût direct représente la majeure partie du coût total (778,91 Dirhams, 91,6 %). Les dépenses directes et indispensables à une séance d’hémodialyse sont dominées par le coût du consommable, qui occupe 44,93 % du coût direct (350 Dirhams). Le coût indirect représente 6,23 % du coût total (53 Dirhams). En unité année/patient, le coût d’hémodialyse s’élève à 132 600 Dirhams (12 040,31 Euros ou 13 684,21 Dollars US).

Discussion

Le coût d’une séance d’hémodialyse au Maroc se situe dans la moyenne africaine [30 et 100 Dollars US]. Cependant, en année-patient, ce coût (13 684,21 Dollars US) est nettement plus élevé que dans certains pays comme l’Inde, le Sri Lanka, Brésil, le Soudan et l’Iran. Il est au contraire plus bas que dans certains pays occidentaux comme la France, les États-Unis ou le Japon. Le Maroc est un pays à ressources limitées. La prévention des maladies rénales chroniques doit rester une priorité pour les pouvoirs publiques.

Conclusion

Le Maroc est un pays à ressources limitées. Les dépenses globales du système de santé représentent 5,1 % du PIB en 2006. Le poids financier des thérapies de suppléance rénale imposera au système de santé la maîtrise du flux des patients IRCT incidents par un programme ambitieux de prévention de l’IRC. La prévention des maladies rénales chroniques doit rester une priorité pour les pouvoirs publiques.

Introduction

De nombreuses études ont exploré l’impact de l’insuffisance rénale terminale (IRT) sur la santé perçue et son évolution, mais peu l’ont fait aux stades plus précoces de la maladie rénale chronique (MRC). Ce travail vise à décrire l’état de santé et la qualité de vie perçus des patients avec une MRC modérée ou avancée comparés à la population générale et aux patients traités pour IRT.

Patients et méthodes

Nous avons comparé 2324 patients avec une MRC stade 3–4 (à l’inclusion dans la cohorte CKD REIN), 733 patients dialysés (REIN/QUAVIREIN) et 919 greffés (CRISTAL/QUAVIREIN), représentatifs à l’échelon national des patients adultes traités en néphrologie, et 25 713 personnes représentatives de la population générale française (INSEE) qui ont répondu au questionnaire générique MOS-SF12.

Résultats

Les patients atteints d’une MRC ou d’une IRT sont majoritairement des hommes (60 %), ceux de stade 3–4 et ceux dialysés sont âgés en moyenne de 67ans. Les greffés sont plus jeunes (55ans). Les patients avec une MRC stade 3–4 sont près de 3 sur 10 à déclarer un état de santé médiocre et plus de 1 sur 20 mauvais, en population générale les plus de 60ans sont moins de 1 sur 10 à déclarer un état de santé médiocre ou mauvais. Le score résumé physique moyen de qualité de vie est de 41,6/100 chez les patients avec un MRC stade 3–4 contre 50,3 en population générale, 45,8 chez les patients greffés, et 35,8 chez les patients dialysés ; le score résumé mental moyen est de 47,7 pour les patients avec une MRC, 47,2 en population générale, 46,0 chez les patients greffés, et 40,7 chez les patients dialysés.

Discussion

Les patients avec une MRC modérée ou avancée rapportent un niveau moyen de qualité de vie intermédiaire entre ceux de la population générale et des patients en IRT. Les facteurs sociodémographiques, cliniques et médicaux l’influençant peuvent permettre de proposer des pistes d’amélioration de la prise en charge de la maladie.

Conclusion

De grandes différences de qualité de vie ont été mises en évidence selon le stade de la maladie. Les données de suivi des patients de la cohorte CKDREIN permettront de mieux comprendre les facteurs influençant la qualité de vie et son évolution en phase pré- et post-terminale.

Introduction

La métabonomique consiste en l’analyse spectroscopique de molécules dont la concentration au sein des fluides biologiques fluctue selon l’état physiopathologique d’un individu. Une telle analyse génère des profils spectraux dans lesquels des ensembles de métabolites constituent des empreintes fonctionnelles qui peuvent être associées à des pathologies spécifiques. Notre étude collaborative porte sur l’intérêt de l’approche métabonomique urinaire dans la détection précoce de profils métaboliques anormaux chez des sujets croates à risque de développer la néphropathie dite endémique des Balkans (NEB), dont le facteur étiologique environnemental identifié est l’acide aristolochique (AA).

Patients et méthodes

L’équipe de néphrologie de Zagreb organise régulièrement des enquêtes épidémiologiques et de recensement de cas de NEB dans des villages endémiques et non endémiques. Durant l’une de ces campagnes de dépistage, des échantillons urinaires de sujets dits exposés (20 malades avérés, 37 suspects, 92 considérés comme à risque de NEB) et a priori non exposés (33 issus de zones non endémiques et 59 d’autres régions) ont été collectés et analysés par résonance magnétique nucléaire du proton (1H RMN) afin d’identifier des biomarqueurs potentiels de la NEB. Des sujets témoins belges ont servi de population témoin (n=129).

Résultats

Par opposition à des sujets sains non exposés, l’analyse par 1H RMN d’échantillons urinaires de sujets dits à risque ou suspects a mis en évidence une réduction significative des concentrations de citrate, créatinine, glycine et hippurate, correspondant au mécanisme d’atteinte tubulaire proximale des AA. S’y est ajoutée la détection de phénylalanine chez des sujets présentant une dysfonction rénale modérée et un pic additionnel de glucose à un stade plus avancé. L’analyse multivariée des spectres obtenus nous a ainsi permis de séparer les sujets selon leur profil métabolique et de les classer ensuite selon la sévérité de leur atteinte rénale.

Discussion

L’analyse métabonomique des échantillons d’urines de sujets atteints ou à risque de NEB a permis d’identifier plusieurs biomarqueurs corrélés à différents stades d’insuffisance rénale.

Conclusion

La simplicité, la sécurité et le caractère non invasif de la technique font de la métabonomique urinaire un outil diagnostique intéressant dont la portée est à préciser à plus grande échelle.

Introduction

Parmi les facteurs anti-angiogéniques produits par le placenta, sFlt-1 joue un rôle majeur dans la physiopathologie du syndrome maternel de pré-éclampsie. Son élévation est détectable dans le sang maternel plusieurs semaines avant les signes cliniques. L’étude MOMA (MOrbiMortality Amelioration in preeclamptic primiparas) a été conçue pour déterminer si la prédiction de la pré-éclampsie grâce au dosage de sFlt1 au sixième mois de grossesse permettrait de diminuer la morbi-mortalité maternelle et fœtale.

Patients et méthodes

MOMA est une étude interventionnelle prospective et randomisée ayant inclus dans le Centre d’obstétrique de Tenon des patientes adultes primipares, ayant accepté le dosage de sFlt-1 entre 24 et 29 semaines d’aménorrhée (SA), et un Doppler aux artères utérines à 22 SA±10jours. Le risque de pré-éclampsie était d’abord stratifié sur la base du Doppler, puis calculé sur la base de la concentration de sFlt-1 (>957ng/mL), et communiqué à l’obstétricien dans un cas sur 2. En cas de risque jugé élevé de pré-éclampsie (sFlt-1 élevé), les patientes étaient soumises à une surveillance accrue. Dans le groupe témoin, le risque était mesuré mais non communiqué. Le critère de jugement principal était composite, associant différents facteurs de morbidité maternelle et fœtale.

Résultats

Au total, 939 femmes ont été incluses, parmi lesquelles 466 ont constitué le groupe « sFlt-1 connu », et 473 le groupe « sFlt-1 masqué ». L’incidence de la pré-éclampsie a été de 7,3 % dans le groupe connu, 4,9 % dans le groupe masqué. Le score de morbidité a été identique dans les deux groupes, suggérant que le suivi rapproché des patientes à risque ne change pas le pronostic du syndrome. Le seuil choisi de la concentration de sFlt-1 a été, a posteriori, bas. Mais sFlt-1 a une valeur pronostique : le score était le plus élevé dans le quartile le plus élevé des concentrations.

Discussion

Si la concentration de sFlt-1 dans le sang maternel, entre 24 et 29 SA, est associée à la morbidité du syndrome de pré-éclampsie, le suivi rapproché des patientes à risque (même si le risque a ici été surestimé) ne semble pas diminuer la morbidité, ce qui est logique en l’absence de traitement spécifique disponible.

Conclusion

La mesure de la concentration de sFlt-1 dans le sang maternel entre 24 et 29 SA ne permet pas de diminuer la morbidité de la pré-éclampsie.

Introduction

Des études antérieures ont suggéré le rôle important de la dysfonction endothéliale associée à l’hémolyse dans la survenue d’une néphropathie drépanocytaire (ND). L’effet délétère possible des épisodes d’ischémie/reperfusion lors des crises vaso-occlusives (CVO) n’a jamais été clairement démontré chez l’homme.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude pilote, prospective, monocentrique chez des patients drépanocytaires adultes sans maladie rénale présentant une CVO hospitalisée. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec des séquences BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) et de diffusion (DW) ont été réalisées pendant la CVO et à distance de celle-ci (état basal) chez le même patient. Des témoins ne présentant pas d’hémoglobinopathie (AA), et appariés en âge, ont également eu une IRM selon le même protocole d’imagerie.

Résultats

Les dix patients drépanocytaires adultes prévus ont été inclus, ainsi que 10 témoins AA. Le délai médian entre l’IRM lors de la CVO et à l’état basal était de 56jours [37–72]. L’état de désoxygénation de l’hémoglobine, d’après les séquences BOLD, était significativement plus important (p=0,014) dans la médullaire rénale des patients drépanocytaires à l’état basal que chez les témoins AA. Il n’y avait pas de différence entre la CVO et l’état basal sur la séquence BOLD. En revanche, les séquences de diffusion ont montré une altération tissulaire du parenchyme rénal ainsi que de la perfusion rénale pendant la CVO tandis qu’il n’y avait pas de différence entre l’état basal et les témoins AA.

Discussion

Les patients drépanocytaires présentent des niveaux de désoxyhémoglobine plus importants que les témoins AA, de façon indépendante des CVO, vraisemblablement du fait des propriétés d’affinité de leur hémoglobine S. Lors des épisodes vaso-occlusifs, le parenchyme rénal, et particulièrement la médullaire, souffre en rapport avec des anomalies de la perfusion tissulaire.

Conclusion

Ces données démontrent pour la première fois que les CVO ont également un tropisme viscéral et non exclusivement osseux ou pulmonaire. Des études ultérieures sont nécessaires pour démontrer que les anomalies de la perfusion rénale engendrées par la répétition des CVO puissent favoriser le développement d’une néphropathie drépanocytaire.

Introduction

Une pathologie ne peut être diagnostiquée correctement que si les critères de normalité sont, eux-mêmes, bien définis. Il est surprenant de constater que les valeurs normales de débit de filtration glomérulaire (DFG) sont très peu connues dans la population africaine, de souche ou d’origine. L’objectif de notre étude est de déterminer le DFG de sujets noirs Africains, présumés sains, à partir d’une méthode de référence.

Patients et méthodes

Nous avons mesuré le DFG dans une population saine de Côte d’Ivoire par la clairance plasmatique de l’iohexol. Le caractère sain de la population était retenu sur base de l’absence de diabète et d’hypertension en consultation, ainsi que sur la base d’une anamnèse complète et d’une biologie classique normale, incluant l’absence de stigmates urinaires de néphropathie évaluée par bandelette réactive. Le DFG a été indexé par la surface corporelle (SC). Les valeurs normales de DFG ont été construites selon les percentiles et en fonction de l’âge (par décade).

Résultats

Au total, 248 patients ont été inclus dans l’analyse, dont 110 femmes. L’âge médian de cette population est de 33ans (de 17 à 67ans) et la SC médiane est de 1,76m2 (de 1,39 à 2,45m2). Le DFG médian dans cette population saine est de 101mL/min/1,73m2 avec un percentile inférieur (P2,5) à 73mL/min/1,73m2 et un percentile supérieur à 137mL/min/1,73m2 (P97,5). Aucune différence significative n’est observée entre hommes et femmes. Aucune différence significative n’est rencontrée en fonction de l’âge avant 40ans. Après 40ans, on observe une diminution significative du DFG qui s’accentue avec l’âge.

Discussion

Pour la première fois, nous avons défini les valeurs normales de DFG mesuré en population africaine. Celles-ci ne semblent pas différentes de ce qui peut être observé en population caucasienne. Nous confirmons l’absence de différence significative entre hommes et femmes. Une diminution significative des valeurs normales de DFG est observée après l’âge de 40ans.

Conclusion

Le DFG normal mesuré est désormais connu pour la population africaine.

Introduction

Le syndrome de Fanconi associe dans sa forme complète une fuite rénale de phosphate (FRP), d’acide urique (FRAU), de bicarbonates, une glycosurie (Gu), une aminoacidurie (AA) et une protéinurie tubulaire (Pu), mais il n’existe pas d’information sur une modification associée de la sécrétion tubulaire de créatinine (STC).

Patients et méthodes

Entre 2006 et 2015, 2222 patients non transplantés rénaux ont bénéficié d’une mesure de la STC ; 247 patients recevant un traitement interférant avec la STC (cobicistat, ténofovir, triméthoprime…) ont été exclus de l’analyse. Deux groupes de patients avec SF sont définis suivant le nombre de dysfonctions tubulaires, incluant l’AA, la Pu, la Gu, une FRP et une FRAU : groupe I, 2 dysfonctions, n=11 (51,4ans, DFG 54,1mL/min/1,73m2), et groupe II, 3 dysfonctions ou plus, n=11 (53,7ans, DFG 36,4mL/min/1,73m2). La STC variant avec le DFG, une population témoin appariée pour le DFG est constituée pour chaque groupe, à partir des 1953 patients sans syndrome de Fanconi. La STC est évaluée par la part de clairance de créatinine attribuable à la sécrétion (CCr-S), définie par la différence entre les clairances de la créatinine et du 51CrEDTA (DFG), et exprimée en % de la valeur des groupes témoins respectifs.

Résultats

Parmi les 22 patients des groupes I et II, le syndrome de Fanconi est attribué à des dépôts de chaînes légères (n=7), un syndrome de Gougerot–Sjögren (n=2), une pathologie familiale (n=2), une maladie de surcharge (n=2), l’étiologie étant autre ou indéterminée dans 9 cas. La CCr-S est réduite de 36,6 % et 54 % dans les groupes I et II, respectivement (p<0,001), et il existe une corrélation entre CCr-S et l’importance de la FRAU (r2 0,48, p<0,001), de la FRP (r2 0,49, p<0,001) et de la Gu (r2 0,38, p<0,01). Par ailleurs, la CCr-S est corrélée à la différence entre le DFG estimé (4v-MDRD) et mesuré.

Discussion

La diminution de la STC détermine une augmentation de créatininémie non liée à une baisse du DFG, qui limite l’utilisation des formules d’estimation usuelles du DFG (MDRD, CKD-EPI) chez les patients atteints de syndrome de Fanconi.

Conclusion

Au cours du syndrome de Fanconi, la STC diminue de manière proportionnelle à la sévérité des autres signes d’atteinte tubulaire, conduisant à proposer ce signe comme nouveau marqueur du syndrome de Fanconi.

Introduction

Malgré une incidence croissante de l’agression rénale aiguë (ARA) dans le monde, il existe très peu de données sur son ampleur dans les pays en voie de développement. La présente étude se propose d’en évaluer l’incidence et la mortalité dans les unités de soins intensifs de Kinshasa (RD Congo).

Patients et méthodes

Cohorte prospective et multicentrique ayant inclus 476 patients consécutifs (moyenne d’âge de 52ans, 57 % d’hommes) admis dans sept unités de soins intensifs, du 1er janvier au 30 mars 2015. Le dosage de la créatinine était effectué aux j0, j2, j7 et j28 par la méthode enzymatique. L’ARA (absence, stade 1, stade 2 et stade 3) était définie selon les recommandations de l’AKIN. La courbe de survie a été estimée par la méthode de Kaplan–Meier. Les prédicteurs de la mortalité ont été analysés par le modèle de régression de Cox et le seuil de signification statistique était p<0,05.

Résultats

L’incidence cumulée de l’ARA était de 52,7 % (23,7 % au stade 1, 16,2 % au stade 2 et 12,8 % au stade 3). Dans le groupe avec ARA, la mortalité était de 58 % vs 28 % dans le groupe sans ARA. La survie médiane était de 15jours dans le groupe sans ARA vs 3jours, 6jours et 8jours respectivement dans le groupe des patients aux stades 3, 2 et 1 d’ARA (p<0,001). En association à la détresse respiratoire (HRa 1,60; IC 95 % : 1,08–2,37), la désaturation en oxygène (HRa 1,53; IC 95 % : 1,13–2,08) et la défaillance multiviscérale (HRa 1,63; IC 95 % : 1,15–2,30), l’ARA a émergé comme un facteur indépendant de la mortalité (HRa 1,82; IC 95 % : 1,34–2,48). Seulement 6,5 % des patients avec ARA stade 3 ont pu bénéficier de la dialyse, et 8,2 % des patients du groupe entier ont pu bénéficier de la ventilation mécanique.

Discussion

L’incidence et la mortalité trouvées sont comparables avec les données de la littérature, à la différence que dans notre cohorte, il s’agit des sujets beaucoup plus jeunes que dans les séries décrites en Occident.

Conclusion

Plus de 50 % de patients admis aux soins intensifs à Kinshasa développent une agression rénale aiguë dans un contexte d’atteinte multiviscérale avec une prise en charge sous-optimale et impact substantiel sur la mortalité.

Introduction

Le purpura rhumatoïde (PR) est une maladie systémique caractérisée par la présence de dépôts d’IgA dans la peau, le rein et d’autres organes. Il n’existe aucun marqueur diagnostique et pronostique prédictif de l’atteinte rénale et de son évolution. Nous avons émis l’hypothèse, basée sur les acquis de la néphropathie à IgA, que certaines cytokines, immunoglobulines, complexes immuns contenant des IgA (IgA–IgG, IgA–sCD89), IgA1 hypo-galactosylées (Gd-IgA1) et/ou NGAL pourraient distinguer les patients avec ou sans atteinte rénale et identifier les patients à risque de progression vers l’insuffisance rénale.

Patients et méthodes

Cette étude multicentrique prospective a inclus 135 patients atteints de PR, évalués à la phase aiguë de la maladie (atteinte cutanée active, j0) et après un an de suivi (M12).

Résultats

À j0, dans le sérum, les IgA, IgE, NGAL, IL-6, IL-8, IL-1β, les complexes IgA-IgG et IgA-sCD89 sont augmentées chez les patients par rapport aux témoins. Parmi les 135 patients, 93 (69 %) ont une atteinte rénale (PRN). Les patients PRN ont une augmentation dans le sérum des Gd-IgA1 et dans les urines des IgA, IgG, IgM, NGAL, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, des complexes IgA-IgG et IgA-sCD89. À M12, 23 des 93 PRN ont évolué défavorablement (protéinurie/créatinine>0,5g/g, baisse du DFG ou décès). Les facteurs cliniques associés à cette évolution défavorable sont l’âge, le diabète, l’hypertension et la baisse du DFG. Les marqueurs biologiques sont dans les urines les IgA, les IgM, les complexes IgA-sCD89 et IgA-IgG. Ils sont capables de discriminer les patients de mauvais pronostic.

Discussion

Cette large cohorte prospective d’adultes et enfants atteints de PR, tous inclus à la phase aiguë de la maladie, permet une meilleure compréhension de sa physiopathologie et confirme ses liens étroits avec la néphropathie à IgA. Le peu de patients évoluant défavorablement à un an limite notre étude. Le suivi de la cohorte va être prolongé.

Conclusion

L’identification de biomarqueurs diagnostiques, capables de distinguer précocement les patients avec ou sans néphropathie et pronostiques, capables de prédire l’évolution rénale défavorable devraient améliorer la prise en charge des patients atteints de PR en aidant les cliniciens et concepteurs d’essais cliniques à sélectionner au mieux les patients les plus à même de bénéficier des futurs traitements innovants.

Introduction

Les critères immunologiques du lupus (FAN, Ac anti-ADN) sont nécessaires au diagnostic de lupus rénal en complément de la classification ISN/RPS. Ces derniers sont parfois absents malgré un diagnostic histologique de glomérulonéphrite lupique (GL). La prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que l’évolution des GL séronégatives restent à définir.

Matériels et méthodes

Étude multicentrique observationnelle rétrospective sur des patients atteints d’une GL sans critère immunologique lupique, et non infectés par le VIH. Un complément d’étude histologique par microscopie électronique a été réalisé lorsqu’il était possible. Le critère de jugement de l’évolution a été la réponse complète (RC=protéinurie<0,5g/j et eDFG stable) ou partielle (RP=protéinurie>0,5g/j et <3g/j ou diminution>50 % et eDFG stable) après 12 mois de traitement.

Résultats

Douze patients (66 % de femmes) d’âge médian 36ans ont été inclus. Au diagnostic, la créatinine médiane était de 92mmol/L (44–1022) et la protéinurie médiane de 4,7g/jour (1,4–26,7). Un syndrome néphrotique était présent chez la moitié, trois quarts des patients étaient hypertendus. L’histologie correspondait essentiellement à des GL Classe IVA/C (75 %). Tous présentaient des dépôts mésangio-pariétaux d’IgG, C3 et C1q, avec un aspect de « Full House » chez 9 patients. Les patients ont reçu un traitement d’attaque type GL (NIH/EUROLUPUS/AMLS), suivi d’un traitement d’entretien. Douze mois après le traitement, 10 patients étaient en rémission (5RC, 5RP). La protéinurie a diminué de 4,7g/j à 0,7g/j (p<0,05 Wilcoxon test). Apres un suivi médian de 24 mois, on observe 2 rechutes, et une patiente au stade 5 de la maladie rénale chronique.

Discussion

Nous rapportons douze cas de GL séronégatives. Ces atteintes histologiques peuvent poser le problème du diagnostic différentiel type glomérulonéphrite fibrillaire ou glomérulonéphrite post-infectieuse. Tous les patients ont été considérés comme ayant une GL active nécessitant un traitement immunosuppresseur usuel du lupus. La rémission est bonne avec 80 % des RC ou RP à un an du traitement.

Conclusion

Les GL séronégatives ont une présentation clinico-biologique qui paraît plus sévère que celle des GL « séropositifs ». Néanmoins, une rémission est généralement obtenue avec un traitement usuel des GL.

Introduction

Le rituximab (RTX) est un anticorps monoclonal dirigé contre le CD20 utilisé depuis de nombreuses années dans le traitement des maladies auto-immunes, notamment dans les glomérulonéphrites extra-membraneuses idiopathiques (iGEM). Aucun marqueur prédictif de la réponse clinique n’est identifié. Nos objectifs dans cette étude rétrospective sont de rechercher une association entre :

– les taux sériques résiduels de RTX et la rémission à 6 mois ;

– l’apparition d’anticorps (Ac) anti-RTX et la rechute après un an.

Patients et méthodes

Nous avons dosé les taux résiduels de RTX, les titres d’Ac anti-PLA2R et d’anti-RTX 3 et 6 mois après chaque injection dans 2 populations de patients atteints d’une iGEM avec Ac anti-PLA2R et des niveaux de protéinurie et d’Ac anti-PLA2R comparables, traitées selon 2 schémas différents : un groupe de 15 patients traités par 1g de RTX à j0 et j15 et un groupe de 27 patients traités par 375mg/m2 à j0 et j7. Nous avons également recherché in vitro un effet neutralisant de la cytotoxicité du RTX par les Ac anti-RTX sur les lymphocytes B.

Résultats

Nous avons mis en évidence une forte variabilité interindividuelle des taux résiduels de RTX et retrouvé des traces de RTX dans les urines de patients traités dès j15. Nous avons comparé les taux résiduels de RTX à 3 mois chez des patients répondeurs et non répondeurs traités par 1g à j0 et j15 et mesuré un taux significativement plus bas dans le groupe des non-répondeurs (p=0,003) alors que les niveaux de protéinurie initiale et d’Ac anti-PLA2R sont comparables. Nous avons ensuite comparé les taux résiduels de RTX à 3 mois dans les 2 populations traitées selon différents schémas et observé des taux résiduels de RTX à 3 mois statistiquement plus bas dans le groupe traité par 375mg/m2 à j0 et j7 (p=0,007) avec un taux de rémission inférieur à celui du groupe de patients traités par 1g à j0 et j15 (p=0,047). Sur les 2 cohortes, 28 patients sont rentrés en rémission à 12 mois, 8 patients ont présenté une rechute un an après leur cure de RTX. Nous avons identifié des Ac anti-RTX chez 8 patients et confirmé que ces Ac sont bien neutralisants sur l’activité cytotoxique du RTX. L’apparition de ces Ac est associée à la rechute à 1 an (p=0,038).

Discussion

La détection d’Ac anti-RTX neutralisants suggère l’intérêt potentiel des anti-CD20 humanisés.

Conclusion

L’immuno-monitorage du RTX pourrait permettre de prédire la réponse clinique et ainsi d’adapter les schémas thérapeutiques dans les traitement des iGEM avec Ac anti-PLA2R1.

Introduction

Les IgG anti-glycanes, par leur capacité à lier les IgA1 polymériques galactose-déficientes (IgA1-dg), ont été décrites comme biomarqueurs d’intérêt de la néphropathie à IgA (NIgA). La classification d’Oxford a permis d’améliorer la prédiction du risque évolutif de la NIgA. Les relations entre le taux d’IgG antiglycanes et les lésions élémentaires de la classification d’Oxford restent inconnues. Le but de cette étude est de décrire les capacités diagnostiques du taux d’IgG anti-glycanes pour prédire les lésions histologiques selon la classification d’Oxford.

Patients et méthodes

Quatre-vingt-dix-sept patients atteints de NIgA prouvée par biopsie ont été inclus. Ces patients étaient également répartis en termes de risque rénal absolu. Les taux d’IgG anti-glycane et d’IgA1-dg ont été déterminés à partir du sérum de chaque patient au moment de la biopsie. Le score d’Oxford et le score local ont été lus en aveugle des données cliniques et biologiques. L’analyse statistique a comporté une régression logistique, les c-statistiques et une analyse en composantes principales.

Résultats

Parmi les 97 patients sélectionnés, 86 avaient une biopsie adéquate pour déterminer le score d’Oxford. L’âge médian était de moyenne (écart-type) 43,6 (14,2) ans, la protéinurie de 1,1g/j (0,22–2,1), le DFG estimé de 63,2 (32,0) et 52 % des patients étaient hypertendus. L’IgG anti-glycane normalisé s’associait de façon significative au score T de 1 ou 2 (coefficient 1,04, p=0,006) et au score S de 1 (coefficient 1,1, p<0,001), alors que les scores M et E n’étaient pas significativement prédits. Les c-statistiques confirmaient une valeur diagnostique significative des IgG anti-glycanes (aire sous la courbe, ROC) de 0,68 [0,55–0,81] pour le score T et 0,68 [0,57–0,80] pour le score S. L’IgA1-dg n’était pas associée à la classification d’Oxford.

Discussion

Cette étude renforce l’IgG anti-glycane comme acteur significatif au cours de la NIgA, en prédisant de manière forte les lésions histologiques chroniques. La classification d’Oxford est un marqueur pronostique validé au cours de la NIgA et les lésions S et T sont les plus fortement associées à l’évolution de la maladie. Cette étude montre la convergence de 2 types de biomarqueurs dont l’IgG anti-glycanes est le moins invasif.

Conclusion

L’IgG anti-glycanes permet de prédire les lésions S et T de la classification d’Oxford.

Introduction

Il y a peu de données sur la prise en charge des troubles du métabolisme minéral et osseux (TMO) de la maladie rénale chronique avant le stade de la dialyse en France. Une meilleure connaissance de la prise en charge actuelle pourrait conduire à une amélioration de l’implémentation des recommandations internationales (KDIGO).

Patients et méthodes

L’Observatoire national (Sanofi-Genzyme©) dans sa 3e version a inclus une cohorte de patients aux stades 4 et 5 de la MRC dans le but d’examiner les TMO de la MRC et la qualité de leur prise en charge chez des patients suivis par 62 néphrologues répartis dans 20 régions françaises. Les TMO et leurs traitements ont été étudiés en octobre 2011, soit 1 an après l’inclusion des patients. L’inertie thérapeutique est définie comme le pourcentage de patients ayant une anomalie des paramètres biologiques reflétant les TMO, mais ne recevant pas de traitement adéquat.

Résultats

Au total, 456 patients au stade 4 et 154 au stade 5 ont été étudiés avec un âge moyen de 72,9±14,2ans et de sexe masculin dans 58 % des cas. Les cibles des KDIGO (stades 4 et 5) n’étaient pas atteintes dans respectivement 80 et 84 % des cas pour la PTH sérique, dans 8 et 22 % des cas pour la calcémie et dans 12 et 46 % des cas pour la phosphatémie. Une explication potentielle peut être l’inertie thérapeutique estimée à 45 et 60 % pour l’hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) et à 45 % pour l’hyperphosphatémie au stade 5. À noter que 55,5 et 57,5 % des patients recevaient de la vitamine D native.

Discussion

La prise en charge suboptimale des TMO de la MRC provient probablement d’une méconnaissance des cibles biologiques (KDIGO) est des conséquences futures des TMO au stade de la dialyse.

Conclusion

Dans cet Observatoire national, la prise en charge des TMO de la MRC aux stades 4 et 5 apparaît suboptimale, surtout pour ce qui concerne l’HPTS qui n’est pas traitée dans près de 50 % des cas. L’hyperphosphatémie est également fréquente et insuffisamment contrôlée au stade 5. Une amélioration de la prise en charge des TMO de la MRC passe par une sensibilisation des néphrologues à l’importance de viser les cibles biologiques et aux moyens d’y arriver.

Introduction

La polykystose renale autosomique dominante (PKRAD) est la plus fréquente des néphropathies héréditaires et est responsable de 10 % des insuffisances rénales terminales. L’objectif de notre étude est de déterminer si le nombre de grossesses chez les femmes atteintes d’une PKRAD a une influence sur l’âge de survenue de l’insuffisance rénale au stade terminal.

Patients et méthodes

À partir de la cohorte GENKYST de PKRAD de la région Grand ouest, toutes les femmes dont la date d’accouchement est notifiée ont été incluses. Les données recueillies : la date à laquelle survenait l’insuffisance rénale terminale (dialyse ou transplantation rénale), la localisation de la mutation sur le gène PKD1 ou PKD2 ainsi que la présence d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie et du tabagisme. L’analyse statistique a été réalisée notamment par régression logistique.

Résultats

Sur 694 patientes de GENKYST, 483 dont le statut obstétrical était connu ont été incluses dans notre étude. Au moment de l’inclusion, 339 sont en IRCT dont 60 (12,42 %) avant 50ans et 279 (57,76 %) après 50ans. Le nombre moyen d’enfants par femme est de 1,81 (0–7). En analyse multivariée, comparées aux femmes n’ayant pas d’enfant, on observe que celles ayant eu plus de 2 grossesses ont moins de risque d’avoir une IRCT avant 50ans avec un OR 0,39, IC95 % (0,17–0,9), p=0,026 pour 2 grossesses et un OR 0,35, IC95 % (0,15–0,85), p=0,021 pour 3 grossesses et plus. Concernant l’âge de conception, une première grossesse avant ou après 25ans n’influence pas le risque d’IRCT avant 50ans (OR 1,04, IC95 % (0,51–2,11), p=0,915).

Discussion

Nous constatons que le nombre de grossesses ne majore pas le risque d’être en IRCT avant 50ans chez les patientes polykystiques. Cependant, nous n’avons pas d’information sur la fonction rénale lors de la conception. Il est possible que les patientes qui ont fait plus d’enfants avaient une meilleure fonction rénale au moment des grossesses.

Conclusion

Après la prise en compte de la mutation génétique et des comorbidités principales, notre étude montre que les femmes polykystiques ayant eu 2 grossesses ou plus ne sont pas plus à risque d’IRCT avant l’âge de 50ans par rapport à celles n’ayant pas eu de grossesses.

Introduction

La toxicité chronique du lithium comporte une baisse du DFG, un syndrome polyuro-polydipsique (SPP), et/ou une hypercalcémie à PTH inadaptée. Nous avons étudié ces troubles dans une cohorte de patients d’un centre expert des troubles bipolaires.

Patients et méthodes

Chez 78 patients (51±15ans, 37 % d’hommes) sous lithium depuis 3 mois à 45ans, nous avons mesuré le DFG (clairance du CrEDTA), l’osmolarité urinaire maximale après 12h de restriction hydrique puis injection de ddAVP (OsmUMax), la calcémie ionisée (Ca) et la PTH avant et après charge calcique IV. Les patients ont été répartis selon la durée de traitement : G1 (<1an ; n=16), G2 (1–5ans ; n=20), G3 (5–15ans ; n=20), G4 (>15ans ; n=22).

Résultats

Le DFG est de 95, 79, 72 et 53mL/min/1,73m2 pour G1, G2, G3, et G4 (p<0,0001) ; 30 % des patients ont un DFG<60mL/min/1,73m2. En régression multiple, le DFG est corrélé, de façon indépendante, à la durée de traitement (–0,98mL/min/1,73m2/an, p<0,0001) et à l’âge (–0,55mL/min/1,73m2/an, p<0,0001). Un SPP (diurèse>3L/j) est présent chez 26 % des patients (31, 20, 15 et 36 % de G1 à G4, p=ns). Chez ces patients (vs ceux sans SPP), l’OsmUmax (mOsmol/Kg) est de 776 (vs 738), 616 (vs 717), 519 (vs 627) et 296 (vs 530), la charge osmolaire (CO, en mOsmol/j) de 999 (vs 560), 803 (vs 580), 726 (vs 610), 699 (vs 663), de G1 à G4 (p<0,001 pour OsmUmax et p<0,05 pour CO). Enfin, 12,5 %, 5,6 %, 40 % et 43,5 % des patients ont une hypercalcémie (p<0,05), associée à une PTH élevée chez 26 % des patients du groupe G4 et aucun patient des groupes G1 à G3. La charge calcique IV s’est accompagnée d’une freination de plus de 50 % de la PTH chez 86, 76, 55 et 42 % des patients des groupes G1 à G4 (p<0,05).

Discussion

La baisse du DFG attribuable au lithium, indépendamment de l’âge, est d’environ 1mL/min/1,73m2/an. Le SPP est d’apparition précoce, lié surtout à la CO au stade précoce et au diabète insipide néphrogénique au stade tardif. La fréquence et l’intensité de l’hypercalcémie augmentent avec la durée d’exposition, alors que la freination provoquée de la PTH diminue, suggérant une autonomisation de l’anomalie de la relation Ca/PTH.

Conclusion

Dans notre cohorte, le SPP et l’hypercalcémie apparaissent précocement après initiation du lithium, même si leur sévérité s’accentue avec le temps. La baisse du DFG est progressive, et fortement corrélée à la durée d’exposition au lithium.

Introduction

Le tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome est une maladie rare définie par l’association d’une néphrite tubulointerstitielle aiguë idiopathique à une uvéite. L’objectif de cette étude était de connaître les caractéristiques du TINU syndrome de l’adulte ainsi que son pronostic à moyen terme et les facteurs l’influençant (dont le traitement).

Patients et méthodes

Vingt centres hospitaliers ont participé à cette étude observationnelle rétrospective. Les patients avaient un diagnostic porté entre le premier janvier 1999 et le premier décembre 2015. Les données étaient récoltées tout au long du suivi médical du patient.

Résultats

Quarante et un patients ont été inclus (25 femmes, 16 hommes, ratio de 1,6 :1). L’âge médian à la déclaration de la maladie était de 46,8ans (16,8 à 77,4) avec une créatininémie médiane de 207μmol/L (100 à 1687) et un débit de filtration glomérulaire (DFG) médian de 27mL/min/1,73m2 (2 à 73). Après une année de suivi, le DFG médian était de 76mL/min/1,73m2 (17 à 119) et 69 % des patients adultes souffraient d’insuffisance rénale chronique. Les facteurs initiaux associés à une dégradation du DFG un an plus tard étaient : l’âge élevé, la créatininémie élevée et la bicarbonatémie basse. Aucun marqueur anatomo-pathologique rénal initial n’était associé au pronostic rénal. Durant la première année, 40 % des patients récidivaient leur uvéite. La corticothérapie générale était associée à une diminution des récidives d’uvéites, mais n’avait pas d’effet statistiquement significatif sur le DFG.

Discussion

Nous avons rapporté dans ce travail la plus grande série de cas adultes de TINU syndrome publiée à ce jour (environ 170 cas adultes de TINU syndrome avaient été décrits). Nous avons décrit leurs caractéristiques clinico-pathologiques, biologiques, leurs traitements et leur pronostic à moyen terme.

Conclusion

Dans cette étude, plus de deux tiers des patients souffraient d’insuffisance rénale chronique après une année de suivi. Ce travail suggère aussi que la corticothérapie orale serait efficace dans le traitement des atteintes ophtalmologiques du TINU syndrome.

Introduction

Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) présentent une augmentation importante du risque thrombotique dans lequel l’accumulation de toxines urémiques pourrait être impliquée. En particulier, nous avons montré que la toxine indolique indoxyl sulfate (IS) induit une expression de facteur tissulaire (FT) procoagulant sur l’endothélium vasculaire via l’activation du facteur de transcription aryl hydrocarbon receptor (AhR) dans des conditions statiques. Or, les cellules endothéliales sont constamment soumises au flux sanguin et ces conditions de flux peuvent induire une activation d’AhR. Nous nous sommes donc demandés si le flux pouvait également modifier la régulation du FT par l’IS et nous avons étudié le rôle d’AhR dans l’expression du FT.

Matériels et méthodes

Les cellules endothéliales utilisées sont issues de veines de cordons ombilicaux humains (modèle HUVEC). Elles ont été stimulées par de l’IS à concentration urémique (200μM), en conditions de flux laminaire, à un shear stress de 5dynes/cm2. Nous avons étudié l’expression de l’ARNm du FT en PCR quantitative comparative et son expression protéique par Elisa. Pour comprendre les mécanismes d’induction du FT, nous avons étudié l’activation d’AhR et nous l’avons inhibé à l’aide de siRNA.

Résultats

L’activation d’AhR induite par le flux dans les cellules endothéliales est amplifiée en présence d’IS. De plus, l’IS amplifie significativement l’induction de l’ARNm et de l’expression protéique du FT par le flux. Les taux d’ARNm sont multipliés par 4,4 par le flux et par 9,7 par le flux en présence d’IS. La concentration protéique du FT endothélial est de 22±7pg/mL pour le contrôle statique, de 57±11pg/mL en flux et de 78±72pg/mL en présence d’IS en flux. Enfin, l’augmentation du FT induite par l’IS en flux est inhibée en présence de siRNA d’AhR.

Discussion

En conditions de flux, dans un modèle plus proche de la physiologie cellulaire, l’IS induit un phénotype endothélial prothrombotique en augmentant l’expression du FT par un mécanisme dépendant d’AhR.

Conclusion

L’inhibition d’AhR et/ou du FT endothélial pourrait être une cible thérapeutique visant à diminuer les événements thrombotiques induits par les toxines urémiques chez les patients avec une IRC.

Introduction

L’agression rénale conduit au développement de lésions tubulaires et à une inflammation aboutissant au développement d’une fibrose rénale. Nous avons émis l’hypothèse que les micro-ARNs sont impliqués dans la réponse tubulaire rénale à l’inflammation.

Matériels et méthodes

Nous avons étudié in vitro, dans des cellules tubulaires proximales de la lignée HK-2, la réponse épithéliale à différentes cytokines pro-inflammatoires ainsi que la régulation de miR-146a. L’étude des cibles de miR-146a a été réalisée après stimulation par l’IL-1β. In vivo nous avons étudié l’effet une ischémie-reperfusion rénale unilatérale (IR) sur des souris wild-type (WT) et invalidées de façon systémique pour miR-146a (miR-146a–/–). Le parenchyme rénal de ces souris a été étudié 14jours après IR rénale.

Résultats

En conditions pro-inflammatoires, nous avons identifié l’induction d’expression de miR-146a par les ligands des récepteurs à l’IL-1β et des Toll-like récepteurs. L’induction de miR-146a par l’IL-1β est secondaire à l’activation de la voie NF-κB, et nous avons montré que miR-146a constitue un rétrocontrôle négatif de la voie NF-κB en ciblant la protéine IRAK1, induisant en aval la diminution d’expression de la chimiokine CXCL8/CXCL1. In vivo, miR-146a est induit chez la souris 7jours après une IR rénale unilatérale ; chez l’homme miR-146a est induit dans les biopsies de greffons rénaux présentant une nécrose tubulaire aiguë précocement après la greffe par rapport à des biopsies normales (p<0,05), ainsi que dans les urines de receveurs de donneurs décédés par rapport aux donneurs vivants 10jours après la greffe (p<0,01). Chez la souris, 14jours après la réalisation de l’IR, les souris miR-146a–/–présentent significativement plus de lésions tubulaires, d’infiltrat inflammatoire interstitiel et de fibrose rénale par rapport aux souris WT. Le blocage de la signalisation induite par CXCL8/CXCL1 à l’aide d’un inhibiteur de son récepteur, la réparixine, permet de prévenir le développement des lésions tubulaires, de l’infiltrat inflammatoire et de la fibrose chez les souris miR-146a–/–.

Discussion

miR-146a est impliquée dans la réponse rénale à l’IR, chez l’homme et la souris.

Conclusion

Ces résultats suggèrent le rôle de miR-146a comme médiateur clé de la réponse rénale à l’agression tubulaire en permettant de limiter les conséquences de l’inflammation rénale, un processus majeur dans le développement des maladies rénales chroniques.

Introduction

La claudine-16 est une protéine des jonctions serrées, exprimée exclusivement dans les améloblastes et dans la branche large ascendante de l’anse de Henlé (BLAH). Des mutations inactivatrices de la claudine-16 chez l’homme sont responsables du syndrome FHHNC (familial hypercalciuria with hypomagnesemia and nephrocalcinosis). Les patients atteints de cette pathologie souffrent d’une fuite rénale de calcium et magnésium associée à l’apparition dans les premières décennies d’une insuffisance rénale chronique. La physiopathologie des atteintes rénales reste méconnue. L’inactivation de la claudine-16 chez la souris reproduit un phénotype proche du syndrome FHHNC permettant l’étude de la physiopathologie de cette maladie dans ce modèle.

Matériels et méthodes

Nous avons mesuré par microperfusion ex vivo les flux et perméabilités ioniques à l’état basal et après stimulation par la parathormone (PTH) dans les BLAH corticales de souris sauvages (Cldn16+/+) ou avec inactivation de la claudine-16 (Cldn16–/–). L’aspect des jonctions serrées dans les deux groupes a été évalué par microscopie électronique.

Résultats

Les perméabilités paracellulaires au calcium et au magnésium étaient diminuées chez les souris Cldn16–/– comparées aux Cldn16+/+ (PCa=0,18×10–4 versus 0,61×10–4cm/s ; PMg=0,88×10–5 versus 4,52×–5cm/s), ce qui était associé avec une diminution de moitié de la réabsorption de calcium et de magnésium chez les souris Cldn16–/–. Les perméabilités au sodium, potassium et chlore n’étaient pas affectées chez les souris Cldn16–/– et l’aspect des jonctions serrées en microscopie électronique était similaire dans les deux groupes. L’administration de PTH augmentait significativement la réabsorption de calcium chez les souris Cldn16+/+ et Cldn16–/–, de manière réversible.

Discussion

La claudine-16 est nécessaire pour assurer la perméabilité paracellulaire aux cations divalents dans la BLAH en condition basale. Néanmoins, la perte de la claudine-16 n’empêche pas la formation des jonctions serrées ni la stimulation de la réabsorption de calcium par la PTH dans la BLAH.

Conclusion

La claudine-16 est nécessaire à la réabsorption normale des cations divalents dans la BLAH ; néanmoins, son absence n’empêche pas la régulation du transport par la PTH.

Introduction

La fréquence élevée des gammapathies monoclonales au cours de la glomérulopathie à dépôts de C3 (GPC3) chez les sujets de plus de 50ans soulève la question de l’implication de l’Ig monoclonale dans l’activation de la voie alterne (VA).

Matériels et méthodes

L’objectif de ce travail était d’étudier les mécanismes d’activation de la VA chez 41 patients ayant une GPC3 et une Ig monoclonale. La recherche d’anticorps (Ac) dirigés contre les protéines du complément a été réalisée par Elisa. L’activation de la C3 convertase en présence d’Ig totales (purification par protéine G) et/ou des fractions monoclonales et polyclonales (purification par chromatographie) a été étudiée par WB et Elisa.

Résultats

Trente pour cent des patients ont un C3 diminué et 79 %, une augmentation du sC5b-9 témoins d’une activation de la C3/C5 convertase. La recherche d’anticorps dirigés contre les protéines du complément (anti-CR1, anti-FH, anti-FI, anti-properdine et anti-C5) est positive chez 50 % des patients. Seuls 4 % des patients ont un C3Nef. Les Ac anti-FH et anti-CR1 sont associés à une diminution de l’activité cofacteur du FH et de CR1 chez 40 % des patients. Ces Ac sont polyclonaux et ne sont pas de la même sous-classe que l’Ig monoclonale chez 75 % des patients testés. En présence de C3, FB et FD, les Ig totales jouent le rôle de « plateforme » et sont associées à un clivage plus important du C3 en C3b témoignant d’une augmentation de la formation de la C3 convertase, en phase fluide (12/32 patients) et/ou lorsqu’elles sont immobilisées (12/34 patients). Après purification des Ig, la formation de la C3 convertase est plus importante en présence de la fraction monoclonale qu’en présence des Ig polyclonales chez 50 % des patients testés. En présence de sérum humain normal (NHS), les Ig totales des patients sont associées à la formation accrue de C3a dans 30 % des cas. Un effet pro C5 convertase est observé en présence de properdine en excès chez les patients ayant des Ac anti-protéines régulatrices.

Discussion

Au cours de GPC3 associées aux Ig monoclonales, l’activation de la VA n’est pas liée, le plus souvent, à une activité Ac de l’Ig monoclonale.

Conclusion

L’activation non régulée de la VA résulte à la fois de mécanismes impliquant le composant monoclonal mais aussi les Ig polyclonales.

Introduction

Les acides aristolochiques (AA) sont des substances néphrotoxiques et cancérigènes contenues dans de nombreux remèdes traditionnels à base de plantes (Aristolochiacées) et responsables de lésions rénales aiguës et chroniques ainsi que de cancers des voies urinaires. La détection précoce et non invasive d’une atteinte tubulaire rénale chez des individus présentant un risque d’exposition aux AA serait fort utile pour une prise en charge rapide des cas. Le but de ce travail est d’étudier le profil métabonomique urinaire de rats exposés aux AA sur base des modèles prédictifs de toxicité rénale développés par le Consortium de métabonomique en toxicologie (Comet) [1].

Matériels et méthodes

L’évaluation métabonomique par résonance magnétique nucléaire (RMN) a été réalisée sur des échantillons urinaires de rats exposés à différents dosages d’AA I ou II administrés en sc (75 et 100mg/kg) selon le protocole Comet. Les profils obtenus ont été comparés aux profils de 3 molécules connues pour leur toxicité au niveau du tubule proximal : l’ifosfamide (7 et 70mg/kg), la gentamicine (40 et 400mg/kg) et le cisplatine (0,5 et 5mg/kg).

Résultats

Les résultats obtenus avec les rats « AA » ont démontré une augmentation urinaire des métabolites impliqués dans l’osmorégulation (taurine, bétaïne, glycine), la mort cellulaire (lactate) et la capacité de réabsorption de l’épithélium tubulaire (glucose) ainsi qu’une diminution significative des composants du cycle de Krebs (alpha-cétoglutarate, succinate, citrate), suggérant une atteinte mitochondriale. La comparaison 2D des profils obtenus avec les AA et l’ifosfamide, la gentamicine et le cisplatine a révélé des similitudes nettes. Cependant, une modélisation 3D a montré que les échantillons obtenus après une exposition aux AA présentaient un comportement plus proche de ceux obtenus après exposition à l’ifosfamide et au cisplatine par rapport à ceux obtenus avec la gentamicine.

Discussion

Cette étude métabonomique confirme le mode d’action des AA à l’encontre du tubule proximal et fournit une signature originale d’une atteinte mitochondriale.

Conclusion

Ce type d’approche apporte de nouveaux indices pour la compréhension des mécanismes de néphrotoxicité de divers agents médicamenteux ou environnementaux. À ce titre, c’est un outil non invasif qui pourrait s’avérer utile au dépistage de sujets/populations présentant des risques d’intoxication aux AA.

Introduction

La conception d’une unité glomérulaire est importante à double titre : la modélisation d’une unité pour une analyse à l’échelle microscopique de la physiologie et physiopathologie rénales et le développement d’un rein bio-artificiel. Le projet vise à reproduire l’agencement glomérulaire en créant une fibre glomérulaire perfusée, par ingénierie tissulaire.

Matériels et méthodes

Ce projet repose sur l’utilisation d’une lignée humaine de podocytes et de cellules endothéliales glomérulaires immortalisées. Les caractéristiques cellulaires et matricielles en 3 dimensions ont été analysées par immunofluorescence (IF) avec analyse en microscopie confocale et western blot (WB). Les études de compaction et contraction ont été effectuées en microscopie optique. Enfin, nous avons analysé la viabilité cellulaire, le métabolisme cellulaire et de perméabilité de la membrane basale.

Résultats

À l’aide de la technique de microfibre développée dans l’unité, nous obtenons une structure tubulaire ou microfibre cellularisée organisant en 3 dimensions les cellules humaines glomérulaires. Autour d’une structure centrale en collagène I, sont agencées de l’intérieur vers l’extérieur les cellules endothéliales glomérulaires, une membrane basale glomérulaire néoformée constituée de collagène IV et les podocytes. Pour obtenir cette structure tridimensionnelle, nous avons modulé les concentrations cellulaires, déterminé le temps optimal d’ensemencement et tenu compte des contraintes physiques engendrées par la matrice et les cellules. La viabilité de cette microfibre et le maintien du phénotype des cellules sont confirmés par une étude en IF et WB : expression des protéines spécifiques, vWF, PECAM et VEGFR2 pour les cellules endothéliales et néphrine, synaptopodine et podocine pour les podocytes. Ces caractéristiques cellulaires sont également maintenues lors de l’obtention d’une lumière centrale par laser femtoseconde en vue de la perfusion de cette microfibre.

Discussion

Nous générons ainsi une microfibre glomérulaire. La prochaine étape repose sur l’application de contraintes de flux par la technique de microperfusion et le développement d’un réseau microvasculaire glomérulaire par assemblage de microfibres à l’aide du laser femtoseconde.

Conclusion

La conception d’un réseau microvasculaire glomérulaire permettra ainsi de mieux appréhender la physiopathologie glomérulaire.

Introduction

L’activation du complément joue un rôle important dans la physiopathologie de la néphropathie à IgA (NIgA) notamment par la mise en jeu de la voie alterne. Les études d’association génétique à l’échelle du génome ont décrit un rôle protecteur de la délétion commune des gènes CFHR1 et CFHR3 vis-à-vis du risque de développer une NIgA, mais l’impact pronostique de cette délétion dans une population de NIgA est mal connu. L’objectif de cette étude était de comparer l’évolution de la maladie rénale en fonction du génotype concernant la délétion des gènes CFHR1 et/ou CFHR3.

Matériels et méthodes

Tous les patients présentant une NIgA primitive prouvée par biopsie dans notre centre et pour lesquels un échantillon d’ADN était disponible ont été inclus rétrospectivement. Le génotype CFHR1 et CFHR3 était déterminé par PCR quantitative, en quadruplicat pour chaque locus, rapporté au gène de la RNAseP. Les données clinico-biologiques initiales et de suivi étaient collectées.

Résultats

Sept cent vingt-sept patients ont été inclus, avec un âge de (médiane [25–75 %]) 38ans [28–51] et un suivi de 11,4ans [5–18,1]. À ce stade, la détermination du nombre de copies du gène CFHR1 a été réalisée chez 432 patients par PCR quantitative. Un tiers des patients (34 %) étaient hétérozygotes et 2 % étaient homozygotes pour la délétion du gène CFHR1. Aucune association significative n’a été retrouvée entre la présence d’une délétion de CFHR1 et la fonction rénale (p=0,1), la protéinurie (p=0,34), ou les lésions histologiques (score local, p=0,72) au diagnostic. Cette délétion n’était pas associée à l’évolution vers la maladie rénale chronique de stade III (p=0,62) ou de stade V (p=0,37).

Discussion

Cette analyse intermédiaire ne montre pas de tendance d’association entre la délétion de CFHR1 et l’évolution clinique de la NIgA. Les résultats complets concernant les 727 patients avec le double génotype CFHR1 et CFHR3 seront prochainement disponibles.

Conclusion

La délétion de CFHR1 ne semble pas être associée au pronostic de la NIgA.

Introduction

La transplantation rénale améliore la survie et la qualité de vie des patients obèses en insuffisance rénale terminale (IRT). Les objectifs de cette étude sont d’étudier au sein d’une population de patients incidents atteints d’IRCT, les impacts de l’indice de masse corporelle (IMC), à l’initiation du traitement mais également de ses variations au cours du suivi annuel, sur l’accès à la transplantation rénale (objectif principal) et sur la mortalité globale (objectif secondaire).

Patients et méthodes

À partir du registre REIN, 19 524 patients de moins de 70ans incidents dialysés entre 2002 et 2011 ont été inclus. Un modèle joint a été utilisé.

Résultats

Au cours d’un suivi médian de 20,3 mois, 6634 (34 %) patients ont bénéficié d’une transplantation rénale et 27 % sont décédés. Les patients avec un IMC élevé sont plus âgés, plus en hémodialyse (vs dialyse péritonéale), ont plus souvent un diabète ou une insuffisance cardiaque congestive. Un IMC≥30kg/m2 au démarrage de la dialyse est associé à une plus faible probabilité d’être greffé (22 % vs 38 %). Après ajustement sur les comorbidités, parmi les patients débutant un traitement avec un IMC≥30kg/m2, une diminution de 1kg/m2 de l’IMC au cours du suivi est associée à une augmentation de 8 % à 10 % de la probabilité d’être greffé.

Les patients dénutris (IMC<23kg/m2) ont un sur-risque de mortalité qui persiste significativement même en cas de gain de poids au cours du suivi. Les obèses (IMC>38kg/m2) ont également un sur-risque de mortalité.

Discussion

Cette étude a permis de montrer que les patients obèses (IMC>30kg/m2) atteints d’IRT ont un accès restreint à la greffe rénale, alors que le sur-risque de mortalité n’apparaît qu’à partir d’IMC>38kg/m2. De plus, elle a permis de montrer qu’un amaigrissement significatif après le démarrage de leur traitement de suppléance peut leur être favorable.

Conclusion

Les patients obèses ayant un IMC<38kg/m2 doivent avoir accès à la transplantation rénale. Néanmoins, la prise en charge pluridisciplinaire nutritionnelle en vue d’obtenir une perte de poids appropriée devrait faire partie du bilan pré-transplantation pour maximaliser leur chance.

Introduction

L’ostéonécrose aseptique (ONA) est une complication fréquente après greffe rénale même si l’amélioration des traitements immunosuppresseurs a incontestablement permis une diminution importante de sa prévalence (de 37 % en 1968 à 4 % de nos jours). Cependant, aucune étude récente n’a évalué sa prévalence ainsi que l’impact des facteurs de risque présumés depuis les protocoles d’immunosuppression récents.

Patients et méthodes

Nous avons colligé les cas d’ONA chez les 820 patients adultes transplantés successivement dans notre centre entre le 1er janvier 2004 et le 30 juin 2014 et avons analysé les données recueillies de manière prospective en pré-, per- et post-greffe jusqu’au 30 juin 2016.

Résultats

Parmi les 820 patients (841 greffes rénales), 33 ont présenté une ONA, soit une prévalence de 4,0 %, 15 patients en pré-greffe (1,8 %), 18 patients (14 hommes pour 4 femmes) en post-greffe (2,2 %). Les localisations sont : les têtes fémorales (16 ONA sur 18), la cheville (1) et le genou (1), 10 ont d’emblée une localisation multiple. Dans 87,5 % des cas, les premiers symptômes douloureux sont survenus dans les 24 mois suivant la greffe avec une médiane de 9,8 mois. Les facteurs de risque sont : la prise de corticoïdes en pré-greffe (chez 55,6 % des ONA post-greffes vs 36,3 % chez ceux sans ONA), l’existence d’une anomalie de l’hémostase (chez 41,2 % vs 17,1 %), la présence d’un diabète de type 2 en pré-greffe (44,4 % vs 26,5 %), la dose moyenne cumulée de corticoïdes sur les 12 mois suivants la greffe (16,3mg/j d’équivalent prednisone vs 13,7mg/j), la dose de corticoïdes à M12 (6,9mg vs 3,0mg), le retard de fonctionnement du greffon (chez 44,4 % vs 27,4 %) et le rejet aigu (65,6 % vs 23,3 %). Il ne semble pas exister de différence de profil ostéodensitométrique ou d’anomalies phosphocalciques chez les patients ayant présenté une ONA.

Discussion

Notre étude s’intéresse à un nombre élevé de patients et permet de mettre en évidence un profil particulier à risque d’ONA. Leur faible prévalence confirme les progrès de la prise en charge de l’immunosuppression, des rejets et le moindre usage de la corticothérapie.

Conclusion

L’évolution de la prise en charge des transplantés rénaux est associée à une réduction de la prévalence des ONA par rapport aux séries plus anciennes. Cependant, la corticothérapie occupe encore aujourd’hui une place centrale.

Introduction

La pression pulsée (PP) et l’index de résistance intrarénal (IR) sont des marqueurs de risque de décès ; cependant, leur valeur prédictive est moins établie pour le risque de perte de greffon. Il a été montré récemment que l’IR reflète la rigidité des gros troncs artériels, tout comme la PP, mais que l’IR est également affecté par les anomalies de la microcirculation rénale. Finalement, la valeur prédictive respective de ces 2 paramètres sur le risque de décès et de perte de greffon n’est pas connue.

Patients et méthodes

La PP et l’IR ont été mesurés à 3 mois dans une cohorte de patients consécutifs qui ont été greffés de 1985 à 2014. Le risque de décès et de perte de greffon à long terme a été étudié.

Résultats

Au total, 1237 patients ont été inclus (âge : 49,3±14,5 ; 61,8 % d’hommes). À 3 mois, l’IR était de 0,68±0,08 (IR>0,75 : 17,2 % ; IR>0,80 : 5,8 %). La pression artérielle était de 138±16/79±11mmHg (PP : 59,6±14,5 ; médiane : 60mmHg). Durant le suivi (médiane : 5,9ans ; extrêmes : 0,4–27,5ans), 130 patients sont décédés et 216 sont retournés en dialyses ou ont été regreffés (cause la plus fréquente : rejet chronique). En analyse univariée, l’IR (tout comme la PP) était associée au risque de décès (IR>0,80 : HR : 2,50 ; IR>0,75 : HR : 3,19, p<0,0001 pour les 2) et de perte de greffon (IR>0,80 : HR :1,71, p=0,0068 ; IR>0,75 : HR : 1,53, p=0,0035). En analyse multivariée, lorsque ces 2 paramètres étaient considérés simultanément dans le même modèle, l’IR était un facteur de risque de décès (IR>0,80 : HR : 2,98 ; IR>0,75 : HR : 3,63, p<0,0001 pour les 2), mais pas la PP>60mmHg (HR : 1,07, p=0,7088). À l’inverse, la PP>60mmHg après ajustement sur l’IR>0,80 ou >0,75 (respectivement : HR : 1,31, p=0,0457 et 1,30, p=0,0516) était associée au risque de perte de greffon (après ajustement sur âge et IR : HR : 1,32, p=0,0406 et HR : 1,32, p=0,0441), mais pas l’IR après ajustement sur la PP (IR>0,80 : HR : 1,17, p=0,5765 ; IR>0,75 : HR : 1,20, p=0,2933).

Discussion

La PP et l’IR sont des paramètres associés au risque d’évènements après greffe rénale.

Conclusion

La PP et l’IR ont un impact différent sur le risque à long terme de décès et de perte de greffon en transplantation rénale.

Introduction

En greffe cardiaque, la coronarographie est l’examen de référence pour évaluer le risque de coronaropathie du donneur. Cependant, cette injection de produit de contraste iodé (parfois en sus de celle utilisée lors de l’angioscanner cérébral déterminant l’état de mort encéphalique ou le body scanner) expose les greffons rénaux au risque de néphropathie au produit de contraste iodé. Nous avons étudié l’impact de la coronarographie du donneur sur la survenue de la reprise retardée de fonction du greffon rénal (RRFG).

Matériels et méthodes

Ont été inclus, tous les receveurs d’un rein issu d’un donneur âgé de 45 à 70ans, prélevé d’au moins un organe en France métropolitaine entre mars 2012 et juin 2014, sans contre-indication au prélèvement cardiaque et présentant au moins un facteur de risque de maladie coronaire. Les données des donneurs et des receveurs ont été extraites à partir de la base de données CRISTAL. Les bi-greffes, les greffes multi-organes ainsi que les receveurs décédés dans les 8jours post-greffes ont aussi été exclus.

Résultats

Entre le 1er juin 2012 et le 30 juin 2014, 892 greffes rénales ont été réalisées à partir de 483 donneurs. Le pourcentage de RRFG était respectivement parmi les 410 greffes réalisées à partir des 222 donneurs ayant eu une coronarographie et les 482 greffes à partir des 261 donneurs sans coronarographie de 24,6 % et 26,2 % (p=0,56). La clairance de la créatinine calculée à 1 an selon la formule MDRD était respectivement de 46,2mL/min/1,73m2 et de 46,7mL/min/1,73m2 pour ces deux groupes (p=0,71). En analyse multivariée, il n’y a pas d’association significative entre la coronarographie du donneur et le RRFG (OR à 0,92 [0,64–1,32 ; p=0,64]). Il existe une diminution du risque de survenue d’une RRFG lorsque le donneur a eu au moins un autre examen avec injection de contraste de iodé en plus de la coronarographie (OR à 0,59 [0,35–0,99 ; p=0,045]).

Discussion

La coronarographie avant greffe rénale chez le donneur en état de mort encéphalique ne semble pas augmenter le risque de survenue de RRFG ni altérer sa fonction à un an.

Conclusion

L’évaluation du greffon cardiaque chez un donneur en état de mort encéphalique par une coronarographie ne compromet pas la fonction à court et moyen termes des greffons rénaux.

Introduction

Plusieurs études suggèrent que la rigidité artérielle des gros troncs, évaluée par la VOP élevée est un facteur de risque de décès chez le transplanté rénal. Cependant, les déterminants de la vitesse de l’onde de pouls (VOP) élevée sont mal connus, en particulier ceux liés aux caractéristiques du donneur et aux traitements immunosuppresseurs.

Patients et méthodes

Étude prospective monocentrique incluant des patients transplantés rénaux entre octobre 2012 et mars 2015. La vitesse de l’onde de pouls carotido-fémorale (VOPcf) est mesurée par tonométrie d’aplanation (SphygmoCor) au décours d’une consultation de suivi.

Résultats

Au total, 286 patients (âge : 52±18ans, 57,8 % d’hommes ; 26,1 % de diabétiques, greffés depuis en moyenne 54±73 mois ; 1re greffe chez 88 % d’entre eux) ont été inclus dans l’étude. L’ischémie tiède était de 52±17minutes, l’ischémie froide de 1013±430minutes ; 15,4 % des greffons ont été mis sur machine à perfuser. Au total, 49,5 % des patients avaient une VOPcf>10m/s et 75 % >13,2m/s. En analyse univariée, l’âge du donneur, l’âge du receveur, l’ischémie tiède et la cause cardiovasculaire du décès du donneur étaient associés au risque de VOPcf>75e percentile (mais pas l’ischémie froide ou la mise sous machine de perfusion). En analyse multivariée, il persistait l’âge du donneur (OR : 3,12 [1,23–7,92]) (OR=3,12 ; IC95 % [1,23–7,92] ; p=0,0169) et l’ischémie tiède (OR : 1,92 [1,04–3,55], p=0,0383). Parmi les traitements immunosuppresseurs, les inhibiteurs de la calcineurine (CNI) étaient associés à une VOPcf élevée plus fréquente (OR : 3,21 [1,42–3,25], p=0,0048) et les inhibiteurs de mTOR (mTORi) à une VOPcf élevée moins fréquente (OR : 0,44 [0,21–0,90], p=0,024), même en analyse multivariée. Aucune interaction entre CNI et mTORi n’a été mis en évidence (OR : 0,66 ; [0,05–8,06], p=0,743).

Discussion

Des études doivent être organisées pour estimer comment les caractéristiques donneurs et les conditions de prélèvement et de greffe peuvent modifier les paramètres hémodynamiques des gros troncs.

Conclusion

L’âge du donneur, l’ischémie tiède, et les traitements immunosuppresseurs influencent la rigidité artérielle du patient transplanté rénal.

Introduction

La greffe combinée foie et rein est une prise en charge rare de deux défaillances d’organe qui peuvent être indépendantes ou les conséquences l’une de l’autre. L’hétérogénéité des indications rend difficile toute interprétation des résultats des larges études de cohorte en vue de l’appliquer à un cas particulier. Cependant, savoir poser une indication adaptée en particulier dans les cas d’insuffisance rénale aiguë chez des patients en attente d’une greffe hépatique est un véritable enjeu éthique car les données récentes de la littérature suggèrent une récupération fréquente en post-transplantation [1].

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une analyse rétrospective, monocentrique, descriptive des données épidémiologiques hépatiques et rénales de tous les patients adultes ayant bénéficié d’une greffe combinée au CHRU entre 1989 et 2015 afin de décrire et comparer les indications néphrologique et hépatique de greffe combinée. Quarante-sept patients, opérés par une seule et même équipe chirurgicale, ont été inclus comportant 23 indications de greffe combinée portées par des néphrologues (gp1) et 24 indications portées par des hépatologues (gp2).

Résultats

La survie globale à 1 an (84,7 %), 3ans (77,2 %) et 5ans (74,5 %) était comparable à celle retrouvée dans la littérature. Celle-ci était différente entre les deux groupes (gp1 vs gp2) à 1 an (86,5 vs 82,6 %), 3ans (81 vs 72,1 %) et 5ans (75,2 vs 72,9 %). La survie rénale était plus faible à 1, 3 et 5ans dans le groupe 2 alors que le nombre de greffes rénales préemptives ou la durée de dialyse pré-greffe dans ce groupe était plus faible.

Discussion

Notre travail présente l’une des plus grosses cohortes monocentriques de greffe combinée en France. Nos résultats suggèrent une différence de survie globale et rénale en fonction de l’indication hépatique ou rénale de cette greffe. La morbi-mortalité associée à la greffe combinée en comparaison à celle de rein seul doit pousser le néphrologue à mesurer les indications hépatiques. Chez les patients cirrhotiques présentant une insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive, les résultats mitigés de survie rénale doivent inciter le néphrologue à évaluer plus rigoureusement le diagnostic de ces patients.

Conclusion

Ce travail nous amène à proposer plus systématiquement la réalisation de mesure du DFG, de ponction biopsie rénale par voie transjugulaire pour optimiser la sélection des patients pour une telle indication afin d’épargner les greffons dans le contexte actuel de pénurie.

Introduction

L’analyse histologique extemporanée pré-implantatoire peut être un outil d’aide à la décision d’acceptation d’un greffon rénal. Sa supériorité par rapport aux seules données cliniques et biologiques n’est pas encore clairement démontrée.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique portant sur les examens extemporanés réalisés entre novembre 2005 et décembre 2014. Nous avons comparé les données clinico-biologiques et histologiques des donneurs à critères élargis (ECD) entre les greffons acceptés ou refusés.

Résultats

Au cours de cette période, 85 examens extemporanés pré-implantatoires ont été réalisés sur 1222 transplantations à partir d’un donneur décédé (7,0 %). Sur les 614 greffes rénales à partir d’ECD, 68 examens extemporanés ont été réalisés pour évaluer la qualité du greffon (11 %). Les donneurs ECD avec examen extemporané étaient âgés de 73±10ans, décédés de cause vasculaire pour 79 % avec un antécédent d’hypertension artérielle dans 79 %, de diabète dans 16 % et une créatininémie moyenne au prélèvement de 111±59μmol/L. Après analyse extemporanée, 46 % (n=31) des reins ont été acceptés, 47 % (n=32) ont été refusés sur les critères histologiques et 7 % (n=5) pour d’autres raisons (cross-match positif ou contre-indication du receveur). L’âge des donneurs (73±11 vs 74±9ans), la créatininémie (111±67 vs 118±52 umol/L), l’existence d’une hypertension artérielle (71 % vs 81 %) ou d’un diabète (7 % vs 25 %) et la cause de décès vasculaire (74 % vs 88 %) ne différaient pas significativement entre les donneurs dont le rein a été accepté ou récusé, respectivement. En revanche, l’histologie des reins de donneurs récusés retrouvait plus de glomérules scléreux (25 % ±14 vs 12 %±15 ; p<0,001), une fibrose interstitielle plus marquée (FI/AT 1,4±0,8 vs 0,4±0,6 ; p<0,001) et plus de lésions vasculaires artériolaires (score ah 2,2±0,8 vs 1,6±0,9 ; p<0,02) et artérielles chroniques (score cv 2,3±0,9 vs 1,7±0,7 ; p=0,006).

Discussion

Pour un petit contingent de donneurs de type ECD, l’analyse extemporanée de la biopsie pré-implantatoire a été un élément décisif d’acceptation ou non du greffon. Des éléments histologiques péjoratifs étaient déterminants pour le refus dans 47 % des cas, alors que les donneurs récusés ou acceptés ne différaient pas par les critères biocliniques usuels.

Conclusion

La place définitive du rôle de l’analyse extemporanée de certains donneurs à critères élargis reste cependant à établir.

Introduction

Le bélatacept est le premier inhibiteur sélectif de la co-stimulation lymphocytaire T utilisé en transplantation rénale et permettrait d’envisager une réduction des complications associées aux anticalcineurines (ACN).

Patients et méthodes

Étude descriptive rétrospective monocentrique incluant tous les patients transplantés rénaux chez qui un relais par le bélatacept était réalisé au-delà des 3 mois post-greffe (tardif), entre 2013 et avril 2016 dans un contexte de dysfonction de greffon.

Résultats

Ce relais tardif des ACN concernait 29 patients et était réalisé dans un délai médian de 790jours après greffe [435–5079]. L’âge moyen des receveurs était de 57ans (médiane=65 ; [19–77]). À l’instauration, 14 patients avaient un DFG estimé (eDFG)≤20mL/min (moyenne : 22,9mL/min±13,03) et 3 d’entre eux étaient dialysés. Un score vasculaire chronique≥CV2 estimé selon Banff était retrouvé dans 61,5 % des biopsies initiales. Après un suivi médian de 548jours [136–1585], 65,5 % des patients amélioraient leur eDFG et ce d’en moyenne 6,2±12,89mL/min et 2 patients initialement dialysés étaient durablement sevrés de dialyse pendant au moins 14 mois (66,7 %). Le eDFG moyen variait de 22,9±13,03mL/min avant le relais à 29,3±16,36mL/min après 6 mois et 29,1±16,36mL/min au dernier suivi. Nous avons recensé 5 rejets aigus (17,2 %), dont un seul évoluait défavorablement vers la perte de greffon chez un patient initialement dialysé. Deux décès étaient constatés, incluant une suspicion de lymphome cérébral.

Discussion

Le bélatacept est associé à une amélioration de la survie à long terme des patients et greffons en comparaison à la ciclosporine [1,2]. L’impact hémodynamique vasculaire des ACN sur des greffons artéritiques, en particulier chez des patients âgés et cardiopathies, pourrait constituer un événement précipitant le retour en dialyse. Le bélatacept pourrait permettre d’améliorer dans ce contexte la survie à court et moyen termes des greffons en permettant l’interruption des ACN.

Conclusion

Dans notre expérience, le bélatacept semble pouvoir constituer une stratégie de dernier recours, dans le cadre de greffons vasculaires à fonction rénale précaire et permettre ainsi de retarder le retour en dialyse, voire d’interrompre la dialyse chez des patients aux greffons jusqu’à présent considérés en arrêt fonctionnel.

Introduction

Notre objectif est de rapporter notre expérience de l’association de l’évérolimus (EVL) à des doses réduites d’inhibiteurs de la calcineurine (CNI) après transplantation rénale.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique de 251 patients à faible risque immunologique transplantés de 05/2011 à 02/2016, traités par basiliximab, CNI [ciclosporine, n=19 ; tacrolimus (Tac), n=232], corticoïdes, et EVL (n=118) ou acide mycophénolique (MPA, n=133). La comparaison des groupes EVL et MPA est présentée en intention de traiter.

Résultats

Les caractéristiques étaient similaires dans les 2 groupes en dehors du délai de suivi, supérieur dans le groupe MPA, historique (706±493jours vs 268±224jours, p≤0,01). Dans le groupe EVL, les concentrations (T0) d’EVL étaient de 5,9±2,0μg/L à M3 et 5,6±1,4μg/L à M12. Dans le groupe MPA, les doses de MPA étaient de 1645±503mg/j à M3 et 1147±573mg/j à M12. Les T0 de Tac étaient respectivement dans les groupes Tac/EVL et Tac/MPA de 5,6±1,7μg/l vs 8,2±2,5μg/L à M3, 4,1±1,2μg/L vs 6,5±1,9μg/L à A1. L’incidence de rejet aigu (cliniques et infracliniques) était similaire dans les groupes EVL et MPA à A1 (15 % vs 17 %, p=0,86) ainsi que le délai d’apparition du rejet aigu (107±90 vs 102±76jours, p=1), l’incidence de DSA de novo à A1 (14 % vs 8 %, p=0,22). Le délai d’apparition de DSA de novo était plus précoce dans le groupe EVL (118±70jours vs 367±374jours, p=0,07). Les créatininémies à j14 (211±176μmol/L vs 189±135μmol/L, p=0,96), M3 (138±48μmol/L vs 140±54μmol/L, p=0,84) et A1 (136±40μmol/L vs 141±61μmol/L p=0,97) étaient similaires dans les 2 groupes. La protéinurie était plus élevée à j14 (0,38±0,40g/L vs 0,30±0,51g/L, p<0,01) et à M3 (0,27±0,35g/L vs 0,74±6,1g/L p=0,04) dans le groupe EVL, mais similaire à A1 (0,16±0,13g/L vs 0,20±0,29g/L, p=0,96). À A1, la survie des patients (99 % vs 96 %, p=0,22) et des greffons (98 % vs 95 %, p=0,18) était similaire. Une modification du traitement initial a été plus fréquente dans le groupe EVL (52 % vs 36 %, p=0,02) et plus précoce (93±105jours vs 216±212, p<0,01). Dans ce groupe, la modification de traitement était liée à un effet secondaire ou à une suspicion d’inefficacité dans 65 % des cas.

Discussion

Chez les patients à faible risque, un traitement initial par EVL/CNI est caractérisée par une efficacité similaire à l’association CNI/MPA en termes de rejet, de survie et de pronostic rénal.

Conclusion

Ces résultats confirment l’efficacité de cette association chez les patients à risque faible.

Introduction

Les recommandations ne sont pas univoques concernant l’adaptation des doses initiales de tacrolimus au génotype du CYP3A5 du receveur.

Matériels et méthodes

Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers d’une cohorte de patients ayant reçu une greffe de rein dont le génotype CYP3A5 était connu au moment de la prescription initiale et chez qui la tacrolémie résiduelle cible était entre 8 et 12ng/mL. Nous avons analysé les concentrations de tacrolimus entre j0 et j10. Une concentration>12ng/L a été considérée comme une surexposition. Tous les patients recevaient du mycophénolate mofétil et un stéroïde et soit du basiliximab, soit de la thymoglobuline en induction.

Résultats

Les dossiers de cent patients sélectionnés entre août 2013 et juin 2015 ont été analysés (77 CYP3A5*3/*3, 20 CYP3A5*3/1* et 3 CYP3A51*/1*). La dose moyenne initiale de tacrolimus était de 0,07mg/kg/12h, 0,06mg/kg/12h et 0,1mg/kg/12h pour les *3/*3, *3/1* et 1*/1*, respectivement. Les patients *3/*3 étaient significativement plus surexposés en tacrolimus dans les 10jours post-greffe que les patients *3/1* (45 % vs 86 %, p=0,0003). Le surdosage survenait plus rapidement dans le groupe *3/*3 (3±2,1jours vs 5,2±3,3jours pour les *3/1*) mais de manière non significative (p=0,3). Aucun surdosage n’est survenu chez les patients 1*/1*. Il n’y avait pas différence significative sur l’incidence de reprise retardée de fonction rénale entre les *3/*3 et les *3/1* : 22 vs 15 %, p=0,75. La dose finalement donnée après 10jours était plus basse que la dose initiale pour le groupe *3/*3 (0,06mg/kg/12h). Elle était par contre plus importante pour le groupe *3/1* (0,08mg/kg/12h) et pour le groupe 1*/1* (0,15mg/kg/12h).

Discussion

Les doses initiales de tacrolimus administrées étaient plus basses comparées à celles proposées par Thervet et al. Le groupe faible métaboliseur (CYP3A5*3/*3) restait très exposé au risque de surdosage précoce, sévère chez 1 malade sur 5. De plus, les doses prescrites étaient plus basses à j10 que celles initialement choisies. Une réduction de la posologie initiale doit être proposée dans ce groupe.

Conclusion

Ces résultats nous incitent à modifier nos prescriptions initiales de tacrolimus chez nos patients greffés rénaux : *3/*3 : 0,05mg/kg/12h, *3/1* : 0,1mg/kg/12h et 1*/1* : 0,15mg/kg/12h.

Introduction

Une cohorte des patients transplantés rénaux a été suivie dans 5 centres en France dans le but (i) d’améliorer notre questionnaire de qualité de vie (QDV), le ReTransQol, et (ii) d’identifier les facteurs liés à la QdV.

Patients et méthodes

Tous les patients volontaires de plus de 18ans porteurs d’un greffon fonctionnel depuis au moins un an ont été inclus. Ont été recueillies, les données démographiques, sociales (comme le soutien social par le Questionnaire du Soutien Social Perçu (QSSP) et l’utilisation d’Internet), médicales [Index de Comorbidités de Charlson (ICC) et de Karnofsky (IK)] ainsi que la qualité de vie (QDV) par le SF-36 et le ReTransQol. Des analyses multivariées ont été utilisées pour identifier les facteurs liés à la QDV.

Résultats

Au total, 1425 patients âgés en moyenne de 56ans (±13) ont été inclus. Soixante et un pour cent étaient des hommes, 38 % avaient un niveau d’étude collège et 68 % vivaient en couple. Trente-neuf pour cent exerçaient une activité professionnelle et 35 % étaient en invalidité. Sur le plan clinique, 13 % avaient eu une greffe préemptive et 15 % un épisode de rejet aigu, 31 % avaient une dysfonction chronique du greffon. Dix-huit pour cent étaient diabétiques, 82 % hypertendus et 15 % obèses. Le score de l’ICC était de 4,1±1,8 et 94 % avaient un bon état de santé général selon l’IK. Près de deux tiers des patients avaient besoin d’un soutien social selon le QSSP. L’âge avancé, le genre féminin, le besoin de soutien social, l’isolement, l’invalidité et un taux élevé de créatinine diminuaient significativement les scores de QDV. En revanche, un bon revenu, un bon état de santé (selon IK) et l’utilisation d’Internet augmentaient la QDV.

Discussion

Les résultats de cette étude ont permis d’identifier de nombreux facteurs significativement associés à la QDV chez les patients greffés rénaux.

Conclusion

De nouvelles variables liées à la QdV ont été mises en évidences dans cette étude, en particulier l’utilisation d’Internet et le soutien social perçu. Ces résultats fournissent les bases pour de futures recherches pour mieux étudier l’impact des données sociales sur la QDV de ces patients.

Introduction

Nous rapportons la tolérance de l’association d’évérolimus (EVL) et d’une exposition réduite d’anticalcineurine (CNI) dans notre centre et la comparons à une population historique.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective de 251 patients transplantés de 05/2011 à 02/2016, traités par basiliximab, CNI (CsA, n=19 ou tacro, n=232), corticoïdes, et EVL (n=118) ou acide mycophénolique (MPA, n=133). La comparaison est présentée en intention de traiter.

Résultats

Les caractéristiques étaient similaires dans les 2 groupes en dehors du délai de suivi, supérieur dans le groupe MPA historique (706±493jours vs 268±224jours, p<0,01). Les 2 groupes étaient caractérisés par une efficacité similaire en termes de pronostic rénal. Une modification du traitement a été plus fréquente (52 % vs 36 %, p=0,02) et plus précoce (92±105jours vs 216±212, p<0,01) dans le groupe EVL. L’EVL a dû être stoppé chez 22 % des patients pour mauvaise tolérance. L’incidence d’urinome (3 % vs 3 %, p=1), de lymphocèle (8 % vs 4 %, p=0,18), de retard de cicatrisation (8 % vs 3 %, p=0,15), d’anémie après 3 mois (64 % vs 55 %, p=0,20), de diarrhée (10 % vs 17 %, p=0,14), d’aphtes (3 % vs 1 %, p=0,42), de folliculite (4 % vs 4 %, p=1) et de diabète (27 % vs 26 %, p=0,88) était similaire dans les 2 groupes. L’incidence de lymphœdème (17 % vs 4 %, p<0,01) et de traitement par statine à A1 (83 % vs 50 %, p<0,01) était plus élevée alors que celle de tremblement (1 % vs 7 %, p=0,02) et de leucopénie (8 % vs 35 %, p<0,01) était plus faible dans le groupe EVL. Un changement du protocole initial a été plus fréquemment réalisé pour inefficacité suspectée dans le groupe EVL (21 % vs 4 %, p=0,01). Nous n’avons pas trouvé de différence entre les groupes en termes d’infections bactériennes, d’infection à BK virus et de virémie à CMV. En revanche, parmi les receveurs CMV négatifs, le taux de primo-infection à CMV était moins élevé dans le groupe EVL (5 % vs 32 %, p<0,01).

Discussion

La crainte de son inefficacité est souvent responsable d’une modification du protocole CNI/EVL. Le lymphœdème constitue le principal effet secondaire de l’EVL. L’association CNI/EVL est associée à une forte réduction des primo-infections à CMV.

Conclusion

L’intérêt de cette association sur le risque viral nécessite de mieux appréhender le profil d’efficacité et de tolérance de l’association CNI/EVL.

Introduction

Le bénéfice du sevrage en stéroïdes en transplantation rénale chez le receveur à faible risque immunologique reste débattu. Chez le receveur âgé, l’impact d’une stratégie immunosuppressive avec sevrage précoce (Cs–) n’a pas été évalué.

Patients et méthodes

Étude observationnelle de cohorte, incluant des receveurs âgés de 65ans ou plus, bénéficiant d’une première transplantation rénale entre mai 2008 et décembre 2014. Le groupe Cs– est défini par l’absence de Cs après j8, et l’absence d’anticorps anti-HLA préformé spécifique du donneur (DSA) ; le groupe Cs+ reçoit une corticothérapie au long cours ou est sevré dans les premiers mois post-greffe. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est estimé selon le MDRD. Les données sont issues de la base ASTRE du groupe Spiesser.

Résultats

Au total, 278 patients transplantés ont été inclus : 36 patients Cs–et 242 patients Cs+. L’âge moyen des donneurs et des receveurs est de 67±11 et de 70±3ans respectivement, sans différence entre les 2 groupes. Avec un suivi moyen de 32,0±20,8 mois, la survie des patients est de 93,9 % dans le groupe Cs– et de 94,6 % dans le groupe Cs+ (p=0,26). La survie des greffons est de 90,6 % dans le groupe Cs– versus 95,0 % (p=0,58). À 3 mois post-greffe, le DFG est inférieur dans le groupe Cs– comparé au groupe Cs+ : 36,0±12,8 versus 42,9±15,2mL/min/1,73m2 (p<0,01). À M6, A1, A2 et au plus grand recul, les DFG ne sont pas différents entre les deux groupes. La prévalence des rejets aigus (cellulaire et/ou humoral) est de 25 % (9/36) dans le groupe Cs– versus 9 % (22/242) dans le groupe Cs+ (p<0,01). La prévalence des anticorps anti-HLA DSA de novo est similaire : 19 % (7/36) dans le groupe Cs– versus 12 % (29/242) (p=0,28). Enfin, la prévalence du diabète de novo est de 19 % (7/36) pour les patients Cs– versus 25 % (39/242) (p=0,46).

Discussion

Le sevrage précoce en stéroïdes est associé à une moins bonne fonction du greffon à 3 mois post-greffe et à une augmentation du nombre de rejets aigus, sans impact sur la survie du greffon. Le bénéfice de l’épargne en stéroïdes, notamment dans la prévention du diabète de type 2, est difficile à évaluer compte tenu de l’effectif et de la durée de l’étude.

Conclusion

Le sevrage précoce en stéroïdes dans une population âgée recevant un premier greffon rénal ne semble pas pertinent.

Introduction

Le pronostic des patients immunisés anti-HLA est meilleur quand ils reçoivent une greffe HLA incompatible que lorsqu’ils restent en dialyse. Surmonter le risqué lié aux anticorps spécifiques du donneur (DSA) nécessite le recours à une immunosuppression puissante ciblant la réponse B (rituximab-RTX, immunoglobines intraveineuses-IVIg, plasmaphérèse-PE, immunoadsorption-IA, bortézomid-BTZ, éculizumab-ECL). Modifier l’immunité humorale est susceptible d’augmenter la survenue des cancers cutanés (Cut-K) et non cutanés (Non Cut-K). Nous rapportons ici notre expérience dans une cohorte de patients immunisés.

Patients et méthodes

Entre janvier 2005 et juin 2014, 420 patients immunisés anti-HLA ont été greffés (KTR). Les patients n’ayant pas reçu de traitement par thymoglobulines (TG) ou qu’une association de TG/IVIg sans autre traitement d’induction n’ont pas été inclus. Au final, 64 KTR ayant reçu un surplus d’immunosuppression (KTR/Add IS : 76 % IVIg, 75 % RTX, 8 % PE, 8 % IA, 6 % BTZ, 6 % ECL) ont été comparés à un groupe témoin de 143 KTR greffés sous TG seuls (KTR/TG+).

Résultats

Les groupes TR/Add IS et KTR/TG+ différaient par l’âge du receveur (50,5 [22–72] vs 53 [20–77] ans, p=0,03), le rang de greffe (1,9±0,09 vs1,5±0,06, p=0,0002), le tabagisme (39 % vs24 %, p=0,02), la prise d’un traitement immunosuppresseur avant la greffe (75 % vs 46 %, p<0,0001) et la présence d’un DSA à la greffe (83 % vs 13 %, p<0,0001). Pour une durée moyenne de suivi de 47,8±26 mois, l’incidence des rejets aigus humoraux-AAMR était plus importante dans le groupe KTR/Add-IS mais la survie similaire (respectivement 20 % vs 7 %, p=0,002 ; 83 % vs 86 %, p=0,4). En revanche, l’incidence des cancers post-transplantation était la même entre les deux groupes (10/64 (15,8 %) vs 30/143 (20,9 %), p=0,8) avec une même répartition des Cut-K et Non-Cut K (60/40 %) et sans distinction sur la survenue des complications infectieuses (BKvirus, Cytomégalovirus).

Discussion

En analyse multivariée, âge à la greffe et antécédent personnel de K étaient les seuls facteurs associés à la survenue d’un cancer post-transplantation. De façon intéressante, les Cut-K (n=24) présentaient moins d’AAMR (0 %) et une meilleure survie du greffon (100 %).

Conclusion

Dans notre expérience, l’adjonction d’un traitement immunosuppresseur d’induction ciblant la réponse B n’est pas associé à un surcroît de cancer post-transplantation.

Introduction

Le risque d’infection virale transmise par le sang (HBV et HCV) est augmenté chez les patients traités par dialyse ou en attente de greffe. La mise sur le marché de nouveaux antiviraux nécessite de disposer de données récentes épidémiologiques.

Patients et méthodes

Dans une étude de cohorte multicentrique analysant les données du registre national Rein, nous avons décrit la prévalence et l’incidence des infections virales VHB (positivité de l’antigène HBs) et VHC (positivité de la charge virale VHC), pour les patients débutants la dialyse ou inscrits sur la liste d’attente de greffe (de janvier 2005 à décembre 2013).

Résultats

Au total, 72 948 patients ont intégré le registre entre janvier 2005 à décembre 2013 (45 591 hommes [62,5 %], âge moyen 66,9±16,1ans). À l’inclusion, 615 patients étaient VHB+et 1026 VHC+. La prévalence du VHB et du VHC était de 0,84 % (intervalle de précision à 95 % [IP] : 0,78–0,91) et 1,41 % (95 % IP : 1,32–1,49) respectivement. La prévalence de l’infection VHB par groupe d’âge augmente progressivement avec l’âge jusqu’à un taux maximum de 1,80 % (95 % IP : 1,46–2,20) dans la 4e décade, puis diminue progressivement. Le même profil est observé pour le VHC, avec un taux maximum à 3,14 % (95 % IP : 2,68–3,65) dans la 4e décade. Au cours du suivi, nous avons identifié 117 nouvelles infections pour le VHB et 81 pour le VHC. L’incidence globale des infections VHB et VHC entre 2005 et 2013 était de 0,076 % (95 % IP : 0,062–0,090) et 0,053 % (95 %IP : 0,041–0,065) respectivement. Durant la première année de dialyse, l’incidence de l’infection VHB était de 0,35 % (95 % IP : 0,28–0,43) et celle du VHC de 0,22 % (95 % IP : 0,16–0,29). Puis, les incidences ont diminué dans les deux cas la 2e et 3e année de dialyse.

Discussion

Nos données soulignent qu’environ 1000 patients (VHC) sont des candidats au traitement de l’hépatite C parmi les patients insuffisants rénaux dialysés ou en attente de greffe. Les campagnes d’immunisation et de prévention de la transmission des infections virales manuportées ont toujours un intérêt devant l’observation de cas de novo pendant la période de l’étude.

Conclusion

La population des patients dialysés ou en attente de greffe rénale continue de présenter plus souvent que la population générale des infections à VHB ou VHC.

La néphropathie à cristaux biliaires est une néphropathie tubulo-interstitielle dont le diagnostic est probablement sous-estimé. Elle se développe chez des patients qui présentent une cholestase ictérique, avec des taux de bilirubinémie souvent très élevés. Les sels biliaires sont librement filtrés par le glomérule. Sous certaines conditions, ils précipitent au niveau intratubulaire et provoquent également des lésions de nécrose tubulaire aiguë. La certitude diagnostique est obtenue par l’examen histologique, mais la réalisation de la ponction biopsie rénale est souvent compromise par les troubles de coagulation que présentent les patients atteints d’insuffisance hépatocellulaire. Le traitement est symptomatique et étiologique. Nous rapportons ici le cas d’un patient ayant présenté une hépatite cholestatique médicamenteuse, compliquée d’insuffisance rénale aiguë, secondaire à une néphropathie à cristaux biliaires avérée par examen histologique.

Bile cast nephropathy is a tubulo-interstitial nephropathy. Its diagnosis may be under-estimated. It develops in patients who have cholestatic jaundice, with high bilirubinemia. Bile salts are freely filtered through glomerulus. Under certain circumstances, it forms casts into the tubule and cause an acute tubular necrosis. The diagnosis evidence is histologic, but fulfilment of renal biopsy is often made difficult, because of the hemostatic abnormalities that patients with hepatocellular injury develop. The treatment is supportive and etiological. We report here the case of a patient who presented a drug-induced hepatic jaundice, complicated with acute kidney failure secondary to bile cast nephropathy. We present the histological diagnosis evidence.