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Médecine thérapeutique / Endocrinologie

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ICSI Volume 2, numéro 5, Septembre - Octobre 2000

Auteur
Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Jusqu’à 14 % des couples rencontrent un problème d’infertilité. Dans un tiers à la moitié des cas, un facteur masculin est en cause de façon isolée ou associée à une origine féminine. De nombreuses causes potentielles d’infécondité masculine sont connues. Certaines comme les azoospermies ou les insuffisances hypothalamo-hypophysaires ont des mécanismes bien compris et des traitements relativement efficaces. Il en va bien différemment des oligo-asthéno-tératospermies, groupe très hétérogène : la responsabilité de facteurs comme varicocèle, infection et auto-immunité est nettement moins claire. De nombreux autres cas d’altérations du sperme n’ont pas de cause connue. Plusieurs thérapeutiques symptomatiques peuvent être proposées initialement. L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) consiste en une fécondation assistée par introduction directe d’un spermatozoïde mobile et apparemment normal dans le cytoplasme de chaque ovocyte mature. Cette méthode encore récente [1] a largement révolutionné la prise en charge des infécondités masculines, en devenant en quelques années le traitement de référence de la plupart des insuffisances spermatiques sévères [2]. Pour autant l’ICSI n’est pas justifiée de façon systématique en fécondation in vitro (FIV) : en cas d’infertilité tubaire avec sperme normal [3] ou d’infertilité inexpliquée après échec d’insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC) [4], elle n’apporte pas d’avantage par rapport à la FIV classique. Le taux de fécondation est même significativement réduit [3], probablement du fait de lésions ovocytaires induites par la micro-injection. Dans la mesure où la fécondation est assurée dans la plupart des cas d’infertilité masculine sévère, les indications de l’ICSI sont devenues quasiment indépendantes des caractéristiques du sperme. Ce développement important a entraîné une chute parallèle du nombre des IAD et FIV-D. Leurs indications résiduelles sont les impossibilités ou les échecs de l’ICSI d’origine purement masculine (agénésie testiculaire, syndrome des cellules de Sertoli seules, arrêt de la maturation germinale, nécrospermie totale, défaut de facteur activateur de l’ovocyte), les échecs de clivage liés à une anomalie des centrosomes, les anomalies génétiques à risque élevé et la séropositivité HIV. Comme pour toutes les FIV, l’âge de la femme et la qualité de ses ovocytes constituent le facteur pronostique essentiel [32]. Les échecs d’origine féminine peuvent intervenir au stade de l’implantation, faisant proposer une éclosion assistée associée à l’ICSI. Plus rarement, il s’agit d’une absence de fécondation par anomalie d’un facteur post-fusionnel qui constitue une indication de don d’ovocytes couplé à l’ICSI [33] ou de don d’embryons.