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Savoir déprescrire chez la personne âgée Volume 11, numéro 1, Janvier 2015

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La déprescription chez la personne âgée suscite de nombreux travaux comme en témoignent deux revues générales récentes et de nombreux essais en cours.

Il y a de nombreuses bonnes raisons pour arrêter un médicament chez une personne âgée [1] :

– La polymédication fréquente augmente le risque d’erreurs et d’interactions médicamenteuses.

– Le risque d’effets indésirables augmente en raison de modifications pharmacocinétiques ou de l’apparition d’une comorbidité.

– Des objectifs thérapeutiques sont revus à la baisse, par exemple pour le traitement du diabète et de l’HTA.

– Il n’y a pas de preuve de l’efficacité thérapeutique au-delà d’une certaine durée de traitement, par exemple plus de 5 ans pour les biphosphonates. – Un médicament indiqué pour une durée limitée a été poursuivi au long cours, par exemple une benzodiazépine, un IPP ou un AINS.

– Un traitement préventif n’est plus indiqué en raison d’une espérance de vie limitée, par exemple une statine.

– Etc.

Néammoins, les essais thérapeutiques de déprescription restent peu nombreux : l’efficacité de la déprescription a été démontrée dans deux domaines [1, 2] : l’arrêt des psychotropes diminue le risque de chute (divisé par 3 dans un essai) ; l’arrêt des psychotropes et la réduction de la polymédication améliorent l’état cognitif. D’où la nécessité de nouveaux essais, dont plusieurs sont en cours, notamment au Canada, en Australie et aux Pays-Bas, afin d’évaluer l’effet clinique de la réduction de la polymédication ou de l’arrêt d’une classe thérapeutique [3]. La déprescription se heurte à plusieurs obstacles : l’attachement des patients à un traitement ancien, la réticence à arrêter un médicament prescrit par un spécialiste, le risque de syndrome de sevrage ou de rebond avec certaines classes thérapeutiques imposant un arrêt progressif. Toute déprescription implique une information du patient et de son entourage. En pratique, chez la personne âgée, la déprescription obéit aux mêmes règles que la prescription : pour chaque médicament, il faut s’interroger sur le rapport bénéfice/risque de la déprescription compte tenu de la polymédication, des comorbidités et de l’espérance de vie.

1. Frank C, Weir E. Deprescribing for older patients. CMAJ, 2014;186:1369-76.
2. van der Cammen TJ, Rajkumar C, Onder G, Sterke CS, Petrovic M. Drug cessation in complex older adults: time for action. Age Ageing. 2014;43:20-5.
3. Gnjidic D, Le Couteur DG, Hilmer SN. Discontinuing drug treatments. We need better evidence to guide deprescribing. BMJ. 2014;349:g7013.

 

Que retenir pour notre pratique ?

• Des essais cliniques ont montré que l’arrêt des psychotropes chez les personnes âgées diminuait le risque de chute et les troubles cognitifs. La polymédication, des comorbidités lourdes, une espérance de vie réduite doivent inciter à s’interroger sur le rapport bénéfice/ risque de chaque médicament prescrit au long cours.

• Toute déprescription nécessite une information du patient et de son entourage et pour certaines classes thérapeutiques la prise en compte du risque de syndrome de sevrage ou de rebond.

 

Mots clés : Personne âgée fragile ; Psychoanaleptiques [Frail Elderly; Psychotropic Drugs]