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Les antiagrégants plaquettaires en prévention primaire chez les plus âgés. État des lieux des pratiques professionnelles Volume 19, numéro 1, Janvier 2023

Illustrations


  • Figure 1.

Tableaux

Abréviations :

AAP : antiagrégant plaquettaire

HAS : Haute Autorité de santé

MSU : maîtres de stage universitaire

ROSP : rémunération sur objectifs de santé publique

Introduction

Les antiagrégants plaquettaires (AAP) sont la deuxième classe thérapeutique la plus prescrite chez les personnes âgées [1]. Les plus de 75 ans représentent actuellement 9,3 % de la population française. On estime qu’ils représenteront 16 % des Français d’ici 2050 [2]. La polymédication, qui découle du contexte de polypathologie fréquente avec l’avancée en âge, peut avoir de lourdes conséquences pour le patient en termes de morbi-mortalité. Il est constaté une hausse des hospitalisations et des dépenses de santé dans cette tranche d’âge, majoritairement due aux effets indésirables des traitements prescrits [3].

La Haute Autorité de santé (HAS) a proposé la prescription des AAP en prévention primaire chez les diabétiques à haut risque cardiovasculaire [4]. Cette prescription a été intégrée dans la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) 2012 de l’Assurance Maladie, issus de la recommandation HAS de 2012 sur le bon usage des AAP, bien que ces molécules ne disposent de l’autorisation de mise sur le marché qu’en prévention secondaire [5]. En 2016, la Société Européenne de Cardiologie alerte sur les accidents hémorragiques liés aux AAP [6], et met en garde les praticiens sur la balance bénéfice/risque défavorable des AAP en prévention primaire. Cette mise en garde sera réitérée en 2018, lors de la parution des études ARRIVE, ASCEND et ASPREE, comparant l’effet de l’aspirine 100 mg au placebo sur le risque d’évènements cardiovasculaires en prévention primaire [7-9]. Les recommandations internationales concernant les AAP en prévention primaire des évènements cardiovasculaires restent très variables voire contradictoires. De cette multiplicité de recommandations émerge une hétérogénéité des pratiques médicales. À l’heure actuelle, aucune donnée française ou internationale n’existe concernant leur prescription en prévention primaire chez le sujet âgé.

Notre étude a pour objectif d’évaluer la reconduction des AAP chez les plus de 75 ans en prévention primaire, à partir d’un état des lieux des pratiques professionnelles basé sur un panel de 24 médecins généralistes volontaires de Nouvelle Aquitaine.

Matériel et méthode

Notre objectif était de réaliser un état des pratiques concernant la reconduction des AAP chez les patients de plus de 75 ans en prévention primaire sur un panel de médecins généralistes volontaires de la région Nouvelle Aquitaine.

Les médecins ont été recrutés par mail envoyé par les conseils départementaux de l’Ordre des médecins de Nouvelle Aquitaine. Chaque médecin recruté a reçu une note d’information sur l’étude, une fiche à remplir sur les caractéristiques du médecin, ainsi que dix exemplaires du questionnaire.

Le questionnaire rempli à l’issue de la consultation a permis de recueillir la molécule prescrite, les facteurs de risques cardiovasculaires et hémorragiques des patients, la décision thérapeutique ainsi que ses justifications et l’implication du patient dans cette décision.

Les critères d’inclusion étaient le fait d’être un patient âgé de plus de 75 ans, prenant déjà un traitement par AAP en prévention primaire du risque cardiovasculaire. Les critères d’exclusion étaient le fait d’être un patient en prévention secondaire. L’étude s’est déroulée du 1er janvier au 31 mars 2021.

Les questionnaires étaient secondairement retransmis par voie postale de manière anonyme et les données colligées dans un fichier Excel. Les résultats ont été présentés sous forme d’effectifs et de moyennes. Les variables qualitatives ont été comparées par le test de Fisher. Les statistiques ont été réalisées à partir du logiciel en ligne biostaTGV.fr. Une valeur p inférieure à 0,05 en test bilatéral était considérée comme statistiquement significative.

Les données de cette étude, non interventionnelle, ont été recueillies à partir de questionnaires anonymes sans conséquence sur la prise en charge du patient. Selon la réglementation française au moment de l’étude, notre travail ne relevait donc pas de la Loi Jardé et l’accord du Comité de Protection des Personnes n’était pas justifié.

Résultats

Vingt-quatre médecins ont accepté de participer à l’étude (figure 1 et tableau 1).

Cent quatorze questionnaires ont été retournés avec une moyenne de 5 ± 3,3 questionnaires par praticien. Au total, 113 patients ont été inclus dans l’étude. Une très large majorité (93 %, n = 105) ont eu une reconduction de leur traitement par AAP.

La molécule la plus largement prescrite était l’Acétylsalicylate de lysine à un dosage de 75 mg par jour pour 73 %, (n = 77). L’acide acétylsalicylique 100 mg et le clopidogrel occupaient les deuxième (11 %, n = 12) et troisième positions (9 %, n = 10). Aucun patient n’avait un traitement par prasugrel. Sept pour cent (n = 8) prenaient de fortes doses d’AAP (dose supérieure à 100 mg d’aspirine ou supérieure à 75 mg d’acétylsalicylate de lysine).

Soixante-dix-huit patients (69 %) étaient atteints d’hypertension, 43 (38,1 %) présentaient une dyslipidémie, 38 (33,6 %) étaient atteints de diabète, 22 (19,5 %) étaient en situation d’obésité et 7 (6,2 %) avaient un tabagisme actif. 25 patients (22,1 %) présentaient un ou plusieurs facteurs de risques hémorragiques. Les chutes répétées étaient le facteur de risque hémorragique le plus souvent retrouvé (14,2 %).

Dans la majorité des cas (86 %, n = 97), les médecins déclaraient avoir l’aval du patient pour renouveler ou déprescrire son AAP.

Pour la reconduction du traitement, 53 (50 %) étaient justifiés par la bonne tolérance de celui-ci, 44 (42 %) par le renouvellement du spécialiste, 39 (37 %) par un risque cardiovasculaire jugé élevé, 14 (13 %) par manque de temps et 5 (4,8 %) par refus d’arrêter du patient. Parmi les autres motifs de renouvellement, les antécédents cardiovasculaires ont été les plus largement cités (7,6 %).

Pour 50 % des patients ayant bénéficié d’un arrêt de leur AAP, la raison déclarée était le risque majeur de chute. Un antécédent hémorragique grave justifiait également l’arrêt de l’AAP pour plus d’un tiers des patients, avec 100 % d’arrêt en cas d’hémorragie cérébrale contre 25 % en cas d’hémorragie digestive. L’absence de facteur de risque cardiovasculaire identifié justifiait également l’arrêt du traitement dans un quart des cas. Aucun patient sous anti-inflammatoires non stéroïdiens ou sous anticoagulant ne s’est vu proposer l’arrêt de son traitement.

Il n’existait pas de différence significative entre les groupes reconduction et déprescription en fonction de l’âge, du sexe, du milieu d’activité et de la durée d’exercice des médecins. Il existait une différence significative entre les groupes en cas d’installation en groupe (61 % vs. 12,5 %, p = 0,005) et en cas de patientèle cible inférieure à 25 % (52,4 % vs. 12,5 %, p = 0,001).

Discussion

Cet état des lieux révèle que 93 % des patients inclus ont eu une reconduction de leur AAP, en prévention primaire. L’acétylsalicylate de lysine 75 mg était la molécule la plus largement prescrite. La principale raison évoquée par les médecins interrogés pour justifier leur reconduction est la bonne tolérance du traitement pour près de la moitié des patients concernés.

La pratique des médecins étudiés n’a pu être comparée aux recommandations, du fait qu’il n’existe pas à ce jour de recommandations françaises réactualisées concernant la reconduction des AAP chez les plus de 75 ans.

En 2008, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) a recommandé d’utiliser l’aspirine en prévention primaire du risque d’infarctus chez les hommes de 45 à 79 ans à condition que le bénéfice cardiovasculaire attendu de l’aspirine excède le risque hémorragique potentiel, qui augmente avec l’âge. Il n’existait pas de preuves suffisantes au-delà de 80 ans [10]. En 2022, l’USPSTF a recommandé de ne pas initier les AAP à faible dose en prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les adultes de 60 ans ou plus [11]. En 2015, le NICE ne recommande pas la prescription des AAP chez les diabétiques [12]. En 2020 au Canada, les AAP ne sont plus recommandés en prévention primaire chez les personnes ne présentant aucun antécédent de maladie cardiovasculaire, d’accident vasculaire cérébral ou de maladie artérielle périphérique symptomatiques compte tenu d’une balance bénéfice-risque défavorable [13].

En France, l’incitation de prescription proposée par la ROSP 2012 a pu favoriser l’initiation de ce traitement. En effet selon le rapport CNAM 2016 entre 2012 et 2015, le taux d’atteinte des objectifs de la ROSP avait augmenté de 17,2 % avec près de 89 000 médecins toutes spécialités confondues bénéficiaires en 2015 et près de 70 000 patients diabétiques traités par antiagrégants plaquettaires [14]. Il n’y avait pourtant pas de niveau de preuve fort quant au bénéfice pour le patient, bien que les objectifs de la ROSP soient issus des recommandations HAS. L’absence de réévaluation lors des consultations de suivi a pu entraîner son maintien, 8 ans après. En 2021, le conseil scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants a proposé un avis quant à l’absence de place pour l’aspirine chez les patients en prévention cardio-vasculaire primaire, qu’ils soient diabétiques ou pas, quel que soit leur âge, et y compris en cas d’artériopathie asymptomatique des membres inférieurs [15].

Notre étude étant basée sur du volontariat, nous avons identifié un biais de sélection. Les médecins répondeurs étant a priori plus motivés, déjà sensibilisés au sujet et plus intéressés pour évaluer et remettre en question leur pratique. La majorité des médecins étaient également maîtres de stage universitaires, ce qui pourrait favoriser une réflexivité plus grande sur les pratiques et le renouvellement de la formation. Notre échantillon de médecins répondeurs était peu représentatif de la démographie médicale de Nouvelle Aquitaine, avec une population jeune, féminine, rurale, exerçant en groupe avec une patientèle cible faible sur-représentée.

Nous avons également identifié un biais d’interprétation en lien avec nos critères d’inclusions, certains patients relevant probablement d’une prévention secondaire et ayant malgré tout été inclus dans l’étude (7 % des patients sous forte dose d’AAP). Le contexte d’épidémie de Covid-19 a freiné la participation et les inclusions à l’étude.

Une des principales forces de notre étude venait de la méthode choisie. L’état des lieux des pratiques professionnelles permet de réaliser une photographie des pratiques concrètes à un instant « t ». Notre questionnaire était volontairement court afin de favoriser l’adhésion des médecins répondeurs. Il était rempli au fur et à mesure des consultations pour limiter le biais déclaratif. Il était non exhaustif quant au contexte d’initiation du traitement.

Notre étude a permis de se poser la question du bon usage des AAP en prévention primaire. L’élaboration d’un score du risque cardiovasculaire et du risque hémorragique sous AAP validé chez les plus de 75 ans semblerait intéressante. Nous avons pu retrouver dans la littérature des outils nous permettant mieux de prescrire ou ne pas prescrire l’AAP. Néanmoins l’arrêt d’un AAP peut ne pas être sans risque [16]. C’est pour cela qu’il est important de bien évaluer la balance bénéfice risque avec le patient.

En conclusion pour la pratique

 

Les antiagrégants plaquettaires sont la deuxième classe thérapeutique la plus prescrite chez les personnes âgées. Cet état des lieux des pratiques professionnelles a montré une reconduction fréquente des AAP chez les plus de 75 ans en prévention primaire. L’absence de consensus des grandes instances sur le sujet et l’évaluation subjective du risque cardiovasculaire et du risque hémorragique des patients âgés sous AAP amènent à réfléchir à nos prescriptions. Toutes les études s’accordent sur l’importance de révision d’ordonnance permettant d’améliorer la pertinence de chaque traitement, avec l’accord du patient.

Remerciements :

Nous remercions le Collège Périgord Limousin des Généralistes Enseignants pour leur aide à la publication de cet article.

Liens d’intérêts :

les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

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