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Cancer de la prostate : l’option surveillance « active » Volume 7, numéro 2, Février 2011

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Le modèle mathématique d’une cohorte « hypothétique » modélisée par les oncologues et épidémiologistes américains montre que c’est une approche raisonnable.

Dans l’hypothèse du diagnostic d’un cancer de la prostate cliniquement localisé et à faible risque (PSA ≤ 10 ng/mL, stade ≤ T2a et score de Gleason ≤ 6), quels sont les avantages et risques comparés de la surveillance active (suivi clinique/ PSA avec traitement en cas d’évolutivité ou de choix du patient) et du traitement immédiat (curiethérapie, radiothérapie ou prostatectomie radicale) ? Selon la littérature, le risque relatif de décès par ce cancer est évalué à 0,83. Les auteurs ont analysé le suivi d’une cohorte hypothétique d’hommes de 65 ans. Le critère principal de jugement était l'espérance de vie ajustée pour la qualité (QALE), calculée en années de vie (QALYs) : 11,07 pour la surveillance active, 10,57 pour la curiethérapie, 10,51 pour la radiothérapie et 10,23 pour la chirurgie, soit une différence de 4,1 mois entre curiethérapie et chirurgie (0,34 QALYs), mais un gain supplémentaire pour la surveillance active par rapport à toute forme de traitement immédiat, résultats fortement tributaires des préférences individuelles du patient. 61 % des hommes d'abord suivis en surveillance active auraient été traités 8,5 ans en moyenne après le diagnostic (ce que viennent de montrer des études récentes) ; le risque de décès par cancer de la prostate aurait été de 9 % en cas de traitement initial et de 11 % en cas de surveillance active. L’éditorialiste canadien [2] souligne l’intérêt de cette approche, mais aussi le poids du mot cancer et les difficultés du diagnostic initial basé sur des biopsies à l’aveugle : les modalités d’avenir reposent probablement sur des marqueurs spécifiques des formes peu évolutives. En attendant, l’option proposée par Hayes et al. est un choix rationnel.

1. Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, Barry MJ, Kantoff PW, Stewart ST, et al. Active Surveillance Compared With Initial Treatment for Men With Low- Risk Prostate Cancer. A Decision Analysis. JAMA. 2010;304(21):2373-80.
2. Thompson IM, Klotz L. Active Surveillance for Prostate Cancer. JAMA. 2010;304(21):2411-12..

Les questions que se pose la rédaction

• L’option « surveillance active » n’estelle pas le plus souvent comprise comme « on ne fait rien », ce qui rend le poids du mot cancer intolérable à la plupart des patients ?
• Une fois encore, les choix après diagnostic précoce de cancer de la prostate sont dépendants pour beaucoup du choix préalable de dépister… Tant que n’existeront pas les marqueurs spécifiques que Thompson appelle de ses voeux, il est difficile de donner une réponse autre que celle des préférences du patient : à nous de lui en donner les arguments.

Mots clés : diagnostic précoce ; prise de décision ; prostate ; risque [decision making; early diagnosis; prostate; risk]