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Aspirine et prévention primaire : sous conditions… Volume 5, numéro 5, Mai 2009

Auteurs

L’US Preventive Services Task Force actualise ses précédentes recommandations à partir d’une métaanalyse des données disponibles en 2008.

La méta-analyse de l’USPSTF [1] inclut notamment les données de la Women’s Health Study (près de 40 000 femmes). Les auteurs ont tenté d’évaluer le rapport risque/bénéfice de l’aspirine en prévention primaire chez des femmes et hommes sans pathologie cardiovasculaire connue. Les recommandations sont actualisées [2] en fonction de leurs conclusions. L’USPSTF recommande d’utiliser l’aspirine en prévention primaire du risque d’infarctus chez les hommes de 45 à 79 ans (grade A) à condition que le bénéfice cardiovasculaire attendu de l’aspirine excède le risque hémorragique potentiel, qui augmente avec l’âge (une grille de calcul des risques est proposée) ; chez les femmes de 55 à 79 ans, l’objectif visé est la réduction du risque d’AVC (avec les mêmes réserves de sécurité que chez les hommes) ; il n’existe pas de preuves suffisantes au-delà de 80 ans ; enfin, l’USPSTF recommande de ne pas utiliser l’aspirine en pr vention primaire avant 45 ans chez les hommes et après 55 ans chez les femmes. La dose optimale n’est pas connue, mais une dose quotidienne de 75 mg est aussi efficace que des doses plus élevées, alors que le risque hémorragique est dose-dépendant. L’éditorialiste (canadien) [3] souligne notamment que ces recommandations placent cependant le risque hémorragique sur le même plan que le risque d’infarctus ou d’AVC, et que cela mérite au moins discussion et argumentation avec le(a) patient(e) lui-même.

1. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;150:405-10.

2. USPSTK. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404.

3. Mehta SR. Aspirin for prevention and treatment of cardiovascular disease. Ann Intern Med. 2009;150:414-16.

Les questions que se pose la rédaction

• La méta-analyse américaine et l’essai randomisé anglais POPADAD (cf. « Au fil de la presse » du mois d’avril) semblent arriver à des conclusions opposées, ce qui montre bien la complexité du problème, mais ne simplifie pas la décision quotidienne… La prescription d’aspirine chez nos patients à risque cardiovasculaire, diabétiques ou non, est en tout cas loin d’être le seul élément en cause en prévention primaire.

• La position de l’éditorialiste canadien, rappelant l’importance du partage de la décision avec le patient, incertitudes comprises, est de ce point de vue totalement cohérente, confrontant les représentations et valeurs de chacun des partenaires.

• Il est difficile de comprendre pourquoi les malades asymptomatiques, mais à risque cardiovasculaire élevé, de l’essai anglais (est-ce encore vraiment de la prévention primaire ?) et les malades symptomatiques (prévention secondaire) répondent différemment au traitement préventif par aspirine. Le chapitre est loin d’être clos.