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Bibliothèque du psychiatre. La Schizophrénie. Psychopathologie des schizoïdes et des schizophrènes, d'Eugène Minkowski Volume 95, numéro 8, Octobre 2019

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Eugène Minkowski

La Schizophrénie. Psychopathologie des schizoïdes et des schizophrènes

(1927, rééd. 1953) Petite Bibliothèque Payot, Paris, 1997

 

Eugène Minkowski naît à Saint Pétersbourg en 1885 et meurt à Paris en 1972. Il suit les cours de médecine à la faculté de Varsovie, puis il va à Munich où il finit ses études en 1908. En 1909, il part à Kazan, en Russie, où il soutient une deuxième thèse de médecine. Il travaille un temps en Suisse au Burghölzli chez Eugen Bleuler, puis en 1915 décide de s’engager comme volontaire dans l’armée française. Il participe aux batailles de la Somme et de Verdun. Il adopte ensuite la nationalité française et passe une troisième thèse de médecine, qu’il soutiendra en 1926 : « La notion de contact avec la réalité et ses applications en psychopathologie ». Il est considéré, avec son ami suisse Ludwig Binswanger, comme un des initiateurs de la psychiatrie phénoménologique. En France, Jacques Lacan le reconnaît comme l’introducteur de la notion de structure et Henri Ey le considère comme son « frère aîné ». Il publie en 1927 La schizophrénie, réédité en 1953, revu et augmenté. Georges Lantéri-Laura écrit sur la situation de la psychiatrie française, à l’époque de la publication du livre, que le champ des délires chroniques dispose des « distinctions assez claires fondées sur la référence à des mécanismes tenus pour authentiquement originaux: le délire d’interprétation, la psychose hallucinatoire chronique, et un peu plus tard, les délires d’imagination, les psychoses à base d’automatisme et les psychoses passionnelles » [1]. Ce domaine qui apparaît comme définitivement discontinu en France, subit avec la notion de schizophrénie, défendue principalement par Minkowski, un renversement de la situation qui ne va pas sans résistances.

Entre Bleuler, Bergson et Kretschmer : schizoïdie et syntonie

Dès l’« Introduction » de l’ouvrage, Minkowski signale la complexité de la tâche qu’il se propose. Il se réfère en premier lieu à la description de Bleuler, qu’il considère comme un continuateur d’Emil Kraepelin : « Une nouvelle orientation psychopathologique fut désormais donnée à ce chapitre important de la psychiatrie moderne ». Mais, il avertit ses lecteurs : « En France on a, trop souvent et à tort, confondu la schizophrénie avec la psycho-analyse. Le lecteur qui fidèle à la mode, cherchera avant tout dans ce live des données psycho-analytiques, sera déçu ». Pour lui, la notion bleulérienne permet de distinguer deux côtés : « le côté psycho-clinique structural et le côté psycho-analytique ». Mais, en 1927, il va un peu plus loin : « Sur bien des points je m’écarte de Bleuler, et plus particulièrement, sous l’influence de Bergson1, je vois le trouble initial de la schizophrénie non pas dans un relâchement des associations, mais dans la perte de contact vital avec la réalité ; c’est de cette perte de contact que j’essaie de déduire les symptômes cardinaux et les manifestations les plus caractéristiques de la schizophrénie » (p. 5). C’est en quelque sorte le tournant français pour celle qui devient sa « conception personnelle », en rajoutant aux deux autres le nom d’Ernest Kretschmer, qui publie en 1921 La Structure du corps et le caractère. L’enjeu est de définir la schizophrénie pour ce qu’elle est, et de la distinguer de la psychose maniaco-dépressive pour ce qu’elle n’est pas.

Le premier chapitre du livre est fourni en références bibliographiques sur la question, commentées par Minkowski de façon dialectique. Après un détour qui remonte jusqu’à l’aliéniste français Benedict Augustin Morel, Minkowski situe le problème de la genèse de la psychose, qui commence à jouer pour lui un rôle tout aussi important dans la classification que les états terminaux sur lesquels insiste Kraepelin. Ainsi, les questions de tempéraments, caractères anormaux et hérédité, donnent lieu dans la psychiatrie clinique à un mouvement qui franchit les barrières du normal et du pathologique par lequel les cadres nosographiques servent de base à l’étude du comportement de la personnalité dite normale. Ainsi, « l’attitude du malade à l’égard de l’ambiance » devient un trait essentiel du diagnostic différentiel à partir des notions de syntonie et schizoïdie : « Kretschmer et Bleuler ont précisé ces notions en cherchant avant tout à établir un lien intime entre chacune des deux grandes psychoses endogènes, la folie maniaque dépressive et la schizophrénie, et les constitutions correspondantes. La schizoïdie devenait la base constitutionnelle de la schizophrénie, et la syntonie celle de la folie maniaque dépressive » (p. 187). Elles sont réparties dans deux séries parallèles : folie maniaque-dépressive, syntonie, cyclothymie, et schizophrénie, schizoïdie et schizothymie. D’un côté, « vibrer dans le fond de son être avec l’ambiance », et de l’autre pousser « l’antithèse “moi et le monde” jusqu’à ses extrêmes limites ». En principe, là où les facteurs syntones prévalent, il ne saurait être question de schizophrénie, point important pour Minkowski, car il s’agirait alors, face à « l’extension démesurée donnée par Bleuler à la schizophrénie dans sa conception première », d’un « signe pathognomonique d’ordre négatif ». Cependant, la tentative de délimiter les deux concepts nosographiques à partir des « deux principes vitaux » – qui ne constituent pas des caractères spécifiquement morbides –, s’avère malaisée de par leur essentielle asymétrie : « Car si, à la rigueur, nous pouvons encore dire que le schizophrène devient de plus en plus schizoïde et de moins en moins syntone par rapport à l’ambiance, pouvons-nous en dire encore autant, mutatis mutandi, du maniaque-dépressif ? Cela ne paraît guère possible. Si nous prenons comme prototype de la syntonie la faculté de comprendre ses semblables, de compatir avec leurs misères, de partager leur joie, de se sentir un avec eux, ou à leur défaut, de se sentir un avec les choses, comment dire d’un maniaque, pour ne parler que de lui, avec sa fuite des idées et sa labilité d’humeur qu’il est plus syntone que le syntone normal » ?2.

Il faut donc, pour Minkowski, un changement d’orientation. Il prend ainsi parti contre l’analyse factorielle : « Observer en spectateur impassible, comme on le fait quand on regarde une coupe au microscope, énumérer et classer les symptômes psychotiques, pour aboutir à un diagnostic soi-disant “scientifique” par raison pure, ne nous suffira point », (p. 70). « Au “diagnostic par raison” viendra se joindre “le diagnostic par pénétration” » (p. 71), car en psychiatrie « avec le diagnostic l’analyse clinique ne fait que commencer » (p. 67). Minkowski rend hommage à ce propos à son ami Binswanger, avec une longue citation et commentaire de son Gefüldiagnose. Pour lui, il ne s’agit pas de constater « ce que je ressens en présence d’un de mes semblables, si je puis vibrer à l’unisson avec lui », mais « connaître » la vie qui « continue à palpiter jusqu’aux extrêmes limites de la dégradation des forces psychiques ». Il considère être avec son ami les deux seuls élèves de Bleuler qui s’aventurent dans la phénoménologie de Husserl, philosophie ignorée de leur maître.

La perte du contact vital avec la réalité : le trouble fondamental

Il lui faut maintenant dans le deuxième chapitre du livre dégager la notion de « démence schizophrénique » de celle de « démence intellectuelle ». Il rappelle aussi les difficultés de traduction du terme kraepelinien de « Verblödung », qui n’a pas été sans entraîner des confusions. Il approuve par contre l’idée d’athymormie juvénile de Dide et Guiraud. Néanmoins, pour Minkowski, il est évident que le trouble fondamental ne peut pas être recherché parmi les symptômes cliniques ordinaires – hallucinations, idées délirantes, manifestations catatoniques, états d’excitation ou de dépression – qui n’ont rien de constant ni de caractéristique. Des expressions comme « discordance » (Chaslin), « perte de l’unité intérieure » (Kraepelin), « Spaltung » (Bleuler), impliquent pour lui que l’atteinte est portée non pas à telle ou telle fonction, mais à leur cohésion. Elle réside dans « l’espace interstitiel » et il évoque des « éclipses électives » se produisant par rapport à certaines situations ambiantes. « C’est ici que surgit la notion du contact vital avec la réalité », qui établit une « harmonie » entre nous et la réalité et qui concerne le dynamisme interne de notre vie. « Dans la vie, l’intelligence et l’instinct ou, en d’autres termes, les facteurs de notre psychisme se rapportant au solide, à l’inertie, à l’espace, d’une part, et ceux se rapportant à la durée vécue, au dynamisme, de l’autre, s’entrepénètrent et forment un tout harmonieux. Insuffisant à lui seul à assurer l’existence de l’individu, chacun de ces deux groupes de facteurs vient compléter l’autre, en limitant en même temps, d’une façon naturelle et appropriée, son champ d’action » (22, p. 89).

Il remarque que Bleuler, tout en insistant sur la perte de contact avec la réalité – que Minkowski rapproche de la notion d’autisme du suisse –, ne fait pas cependant de cette perte le trouble générateur. « Je fis ainsi du contact vital avec la réalité le point central de la schizophrénie », ainsi que le point de jonction de l’effort clinique de l’école de Zürich et des idées bergsonniennes. Pour lui, cette notion de perte implique dans la schizophrénie, l’atrophie des facteurs qui relèvent de « l’instinct » (dans le sens de Bergson), qui sont « moulés sur la forme de la vie », ce qui produit une « hypertrophie compensatrice de tout ce qui a trait à l’intelligence, qui elle « a pour objet principal le solide inorganisé, qui ne se sent à l’aise que dans le discontinu, dans l’immobilité, dans le mort » ». Ce qui éclaire son affirmation : « Le fou « déraisonne » bien moins souvent qu’on ne le croit, peut-être même ne déraisonne-t-il jamais » (p. 76). Et dans ce concept de contact vital, comme le note dans l’Avant-propos de la dernière édition de l’ouvrage le psychiatre français Sven Follin, « Il faut souligner ici le terme vital, car ce que le schizophrène perd, ce n’est pas la possibilité d’un simple contact sensoriel avec l’ambiance mais la dynamique de ces contacts, c’est à dire tout ce qui fait le caractère vivant de la relation du sujet à autrui »3. Ou comme le dit Minkowski, il perd « la faculté de saisir dans leurs portées individuelles les personnes et les objets concrets ». Et réciproquement, « Là où la voix de l’élan personnel devient par trop puissante et est prise à la lettre, là, en un mot où on veut créer quelque chose d’absolument personnel et où l’on ne veut que ça, l’œuvre ne devient pas de plus en plus révolutionnaire ou de plus en plus originale ; non, elle se dégrade ».

Rationalisme et géométrisme morbides

Avec la troisième section du deuxième chapitre, Minkowski introduit la clinique pour appuyer sa conception. À partir d’un cas qui consulte auprès de lui au Dispensaire de prophylaxie mentale, Minkowski établit un diagnostic de schizophrénie, même grave, pour un patient qui ne présente ni hallucinations ni idées délirantes. Le patient, instituteur, s’intéresse beaucoup aux problèmes philosophiques, qu’il réunit dans un stock considérable de notes. En même temps, il affirme s’imposer le devoir de ne rien lire dans les œuvres philosophiques consacrées afin de « ne pas déformer ma pensée ». Il s’isole du monde pour puiser en lui-même la source de ses pensées philosophiques et une de ses découvertes consiste « à faire découler l’esprit de l’action des acides sur les terminaisons nerveuses ». Pour Minkowski, le patient fait table rase de la réalité et se prive de son point d’appui naturel. « Sans être philosophe, ni même philosophe manqué, notre instituteur se noie dans ses réflexions philosophiques. En même temps, il rationalise, jusqu’à l’extrême limite, le facteur de l’isolement ». Cela fait disparaître la richesse, la mobilité de la vie, dit-il. Minkowski définit comme attitude antithétique la façon d’être du sujet par rapport à l’ambiance. Tout est envisagé du point de vue de l’antithèse rationnelle du oui et du non, ou du bien et du mal. « Elle est le résultat du manque du sentiment irrationnel d’harmonie avec soi-même et avec la vie », conclut Minkowski. L’individu régit sa vie uniquement d’après des idées, une attitude qui peut lui sembler être bonne quand il s’agit de problèmes mathématiques, mais qui devient morbide et dangereuse là où notre pensée doit devenir pragmatique pour guider nos décisions et nos actes, poursuit-il. « Logique il l’est, il l’est même trop ».

Un deuxième cas lui permet d’introduire la notion de géométrisme morbide. Il présente un patient qui n’est pas sûr de la puissance de l’argent car il ne tient que peu de place. Dès sa jeunesse, il s’inquiète de la solidité des constructions et il se tourmente « à propos des voûtes des églises » car il n’admet pas « que l’on fasse porter tout le poids sur des nervures et des piliers, ainsi que sur une clef ». S’installe chez lui une « manie de symétrie » qui règle toute son activité : il prend de préférence le milieu de la rue, ou le traitement prescrit ne doit commencer à aucun prix au mois de novembre. Devant une glace il cherche pour son corps une symétrie absolue pour obtenir une « position absolument parfaite ». Minkowski poursuit encore l’exposition riche du cas, un sujet pour qui la géométrie, le plan et la logique priment : « Le plan, c’est tout pour moi dans la vie ». Il y retrouve la confirmation frappante des idées bergsoniennes qui étaient le point de départ de son analyse.

L’autisme riche et l’autisme pauvre

Dans le chapitre III, il fait un retour à Bleuler et sa notion d’autisme, pour noter des précisions sur l’apport de Sigmund Freud et Carl Jung dans l’élaboration de la notion de contenu de la psychose : « Il s’agit de déchiffrer le sens des manifestations incohérents devant lesquelles nous nous trouvons, en les ramenant à des événements à lourde charge affective du passé du malade. Ces événements sont appelés, dans les recherches de cet ordre : les « complexes ». Minkoswki commente que Bleuler utilise les données recueillies par Freud dans L’Analyse des rêves pour les appliquer aux manifestations morbides des aliénés, comme une nouvelle version du rapprochement entre rêve et aliénation mentale. Il signale l’idée que le contenu de la psychose ne constitue pas la propriété exclusive d’une seule maladie mentale et qu’elle n’implique pas que ce contenu soit la cause, ni même celle de la psychogénèse des troubles. Minkowski retient la description de Bleuler que « l’individu se détache de la réalité et se replie sur lui-même, ou plutôt sur les complexes qu’il porte en lui et que l’absorbent désormais entièrement », donnant ainsi la préférence à son monde imaginaire au détriment de la réalité. Le « dereindes Denken » (pensée déréistique [3]), qui succède à « l’autistiche denken » dans l’œuvre de Bleuler, est tout à fait différent de la pensée empirique. Les phénomènes de rêve et de rêverie lui servent de prototype. Il note que dans ses travaux précédents il distingue un noyau profond fait de désir et de craintes, et une couche superficielle, située entre le sujet et la réalité, qui devient le siège des manifestations schizophréniques. Il lui semble maintenant pouvoir critiquer cette façon de voir car elle mène facilement à l’idée que les schizophrènes fuient volontairement le monde. Les schizophrènes, loin d’être passifs, agissent mais cette activité porte une empreinte morbide. Exemples cliniques à l’appui, Minkowski affirme qu’il existe une activité primitivement autiste, qui constituerait la clef de voûte de toute la schizophrénie.

Il s’attache alors à la distinction de deux formes d’autisme. L’autisme riche, dont le prototype est le rêve, et qui se caractérise par la constitution d’un monde imaginaire où les complexes jouent un rôle prépondérant, déterminant le contenu des symptômes ainsi que ses variations, souvent incompréhensibles pour nous. D’autres, en revanche, se livrent à une activité ininterrompue, mais de façon morbide : le schizophrène plante son acte ou son œuvre sans se préoccuper des exigences du monde ambiant, comme si au fond celui-ci n’existait pas du tout. C’est l’autisme pauvre, qui montre le trouble schizophrénique à l’état pur. Et alors que le premier vise le vivant dans la personnalité morbide, le second nous montre le côté déficitaire de la personnalité atteinte.

Les attitudes schizophréniques

Dans le quatrième chapitre, Minkowski critique la notion de schizomanie introduite par Henri Claude, ou d’autres comme c’est le cas de la rêverie morbide de ses élèves Borel et Robin, auteurs qui se sont penchés de façon tranchante sur les notions bleulériennes après leur arrivée en France. Il plaide contre le démembrement de la schizophrénie, rappelant la portée relative que Bleuler attribue aux quatre formes (simple, catatonique, hébéphrénique, paranoïde). Aux auteurs, il oppose qu’il existe plus qu’une différence de degré entre la rêverie normale et la rêverie pathologique. S’ils mettent l’accent sur l’absence d’affaiblissement intellectuel, Minkowski rappelle que l’intégrité de ces fonctions est mise en évidence déjà par Bleuler. Il affirme que depuis Kraepelin, ni la notion de démence précoce, ni celle de schizophrénie n’impliquent aucunement l’idée d’incurabilité : « Même dans les cas graves des rémissions très tardives sont possibles ». Il en va de même pour la notion de « bouderie morbide », les « regrets morbides », ou « l’attitude interrogative », dont néanmoins il retiendra qu’elles « doivent être considérées comme des réactions de défense de nature phénoménologique (et non pas uniquement de nature affective) contre la désagrégation schizophrénique ». Elles cherchent à établir « une sorte de nouvel équilibre. Celui-ci, tout en présentant des caractères profondément morbides, constitue néanmoins comme une planche de salut pour la personnalité défaillante. [Elle] essaye de sauvegarder ainsi son aspect humain ».

Les « compensations phénoménologiques » les phénomènes idéo-affectifs signalés par tous ces auteurs, mais aussi le délire, ont lieu pour combler un « trou psychologique ». Pourtant, pour Minkowski, « rechercher des complexes inconscients dans l’âme du schizophrène ne sert bien souvent qu’à alimenter inutilement son attitude pathologique de faits nouveaux que, pour l’instant, il est hors d’état d’intégrer normalement à sa vie ». En revanche, la connaissance des attitudes schizophréniques, lui paraît plus à même de guider le choix de moyens servant à établir le contact affectif avec le malade. Néanmoins, elles ne se retrouvent pas dans tous les cas de patients, ce qui lui permet de distinguer « les formes plastiques » des « formes aplastiques ». Mais, il souligne que par leur rôle de mécanismes de compensation elles peuvent permettre que l’affection reste stationnaire pendant des longues années.

La portée thérapeutique de la notion de schizophrénie

Tout compte fait, « En psychiatrie, nos concepts nosologiques peuvent avoir par eux-mêmes une valeur thérapeutique » dit Minkowski en conclusion de son ouvrage. Dans la schizophrénie, l’idée de démence est bannie. La notion d’un processus mental sous-jacent permet d’affirmer que la schizophrénie est une maladie de direction. Et que la notion de perte de contact avec la réalité implique l’idée de la possibilité de le rétablir, soit entièrement, soit partiellement. « En psychiatrie, la notion de curabilité peut avoir en elle-même parfois une valeur curative ». Tout l’effort de la psychiatrie lui paraît devoir être devenir d’emblée une « psychiatrie psychothérapique ». Ainsi, il met en avant les mesures pratiques que la notion de Bleuler et ses élèves permet. Au premier plan, celles d’ordre collectif et social : la création d’un dispensaire psychiatrique à Zürich, le placement familial qui combat la tendance des malades à s’adapter à l’asile, la thérapie du travail, jusqu’à l’intervention du médecin au moment propice, qui donne parfois des résultats surprenants. Enfin, évidemment dit Minkowski, là où ce sera possible, l’analyse psychologique pour mettre à jour les complexes qui président certains symptômes et arrivera à les faire disparaître.

Eduardo Mahieu<dr.eduardo.mahieu@free.fr>

Liens d’intérêt

l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cet article.


1 Minkowski adopte les oppositions du philosophe français Henri Bergson : élan vital, intuition et durée, d’un côté, et raison, mécanicisme et analyse, de l’autre : « L’intuition et l’intelligence, le vivant et la mort, le devenir et l’être, le temps vécu et l’espace, telles sont les diverses expressions des deux principes fondamentaux qui, d’après Bergson, gouvernent notre vie et notre activité. En réalité, ces deux principes s’harmonisent fort bien. L’intuition et l’intelligence se rejoignent à la poursuite d’un but commun, le devenir se déploie sans heurt dans l’être, et l’être supporte, sans être réduit en cendres, le contact du devenir. Il a fallu l’intuition géniale d’un grand philosophe pour disjoindre ces deux principes » (Le Temps vécu, 1929, p. 126).

2 Suivant en cela Bleuler, qu’il cite, Minkowski réaffirme que l’éternelle question « schizophrénie ou folie maniaque-dépressive » doit être remplacé par « jusqu’à quel point schizophrénie et jusqu’à quel point folie maniaque-dépressive ? » [2].

3 « Le contact vital avec la réalité semble bien se rapporter aux facteurs irrationnels de la vie. Les concepts ordinaires élaborés par la physiologie et la psychologie, tels que excitation, sensation, réflexe, réaction motrice, etc., passent à côté, sans l’atteindre, sans même l’effleurer »

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