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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Un essai randomisé de chimio‐radiothérapie et de chimiothérapie après résection d’un cancer du pancreas Volume 12, numéro 1, Janvier-Février 2005

Auteurs
Hépatogastroentérologie, CHU de Nice
  • Page(s) : 79-80
  • Année de parution : 2005

Auteur(s) : Steve Zoungrana, Thierry Piche

Hépatogastroentérologie, CHU de Nice

Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, et al., for the European Study group for Pancreatic cancer. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004 ; 350 : 1200-10.

Le cancer du pancréas a un pronostic catastrophique et fait partie des dix premières causes de décès par cancer en Occident. La survie à 5 ans atteint 10 % quand une chirurgie d’exérèse macroscopiquement satisfaisante est effectuée, mais cette situation ne s’applique qu’à 10 % des malades. L’efficacité du traitement adjuvant n’est pas clairement établie dans la littérature. L’European Study Group For Pancreatic Cancer (ESPAC) a entrepris une vaste étude randomisée multicentrique dont le but était de comparer l’impact sur la survie d’une radio-chimiothérapie (RTCT) et/ou d’une chimiothérapie (CT) seule après la chirurgie.

Cette étude a concerné 289 patients porteurs d’un adénocarcinome du pancréas confirmé histologiquement et ayant bénéficié d’une résection chirurgicale macroscopiquement totale. Les malades étaient randomisés en quatre groupes : chirurgie seule (n = 69), radio-chimiothérapie (RTCT) (n = 73), radio-chimiothérapie suivie de la chimiothérapie (RTCT + CT) (n = 72) et chimiothérapie seule (CT) (n = 75).

Cinquante-trois centres investigateurs ont participé à l’étude dans 11 pays européens entre 1994 et 2000. L’objectif principal était de déterminer l’effet des traitements adjuvants sur la survie des malades. La chimiothérapie (protocole Fufol) consistait en l’administration de 425 mg/m2 de 5FU en bolus, 5 jours par mois pendant 6 mois associé à un bolus de 20 mg/m2 d’acide folinique. Il faut noter que chaque centre utilisait un standard de radiothérapie distinct. Les groupes étaient homogènes pour les principaux facteurs pronostiques et la durée du suivi. L’analyse a été effectuée chez 237 malades avec un suivi médian de 47 mois. L’estimation du taux de survie à 5 ans était de 10 % chez les malades qui recevaient l’association RTCT contre 20 % chez ceux qui ne la recevaient pas (p = 0,05). L’estimation du taux de survie à 5 ans était de 21 % chez les malades ayant reçu la CT contre 8 % chez ceux n’ayant pas reçu de CT (p = 0,009). La médiane de survie était de 20,1 mois dans le groupe CT et 15,5 mois dans le groupe ne l’ayant pas reçu. Le bénéfice de la chimiothérapie persistait après un ajustement sur les principaux facteurs pronostiques. Des effets secondaires de grade 3 ou 4 des traitements ont été rapportés chez 29 malades. La différenciation cellulaire, la taille de la tumeur supérieure à 2 cm, la RTCT et la CT ont été retenus comme des facteurs pronostiques indépendants (régression par le modèle de cox). La qualité de vie n’était pas influencée quels que soient les traitements administrés.

Cette étude montre que la chimiothérapie adjuvante apporte un bénéfice significatif sur la survie contrairement à la radiochimiothérapie adjuvante. Le bénéfice des traitements adjuvants est très controversé dans la littérature. Dans un travail américain, aucun des traitements adjuvants n’apportait de bénéfice significatif sur la survie [1]. Dans cette étude, la survie à 5 ans atteignait respectivement 23 % dans le groupe chirurgie seule, 13 % dans le groupe radiothérapie adjuvante, 17,4 % dans le groupe chimiothérapie adjuvante et 17 % dans le groupe radio-chimiothérapie. Dans l’étude de l’European Organization For Research and Treatment of Cancer (EORTC) conduite chez 218 patients atteints d’un cancer du pancréas ou d’une tumeur ampullaire, les malades étaient randomisés selon deux bras thérapeutiques ; radio-chimiothérapie adjuvante ou chirurgie seule [2]. Dans ce travail, la survie n’était pas significativement différente entre les deux groupes avec des médianes de survie respectives de 17 et 13 mois. Le taux de survie à 5 ans était plus élevé dans le groupe radio-chimiothérapie (23 %) que chirurgie seule (10 %), mais la différence n’était pas statistiquement significative.

Dans une étude norvégienne, [3] 61 malades porteurs d’un cancer du pancréas (dont 14 tumeurs ampullaires) étaient randomisés selon deux bras ; chimiothérapie (doxorubicine, mitomycine C et 5 FU) ou chirurgie seule. La survie à 5 ans était plus élevée dans le groupe chimiothérapie sans différence statistique significative entre les deux groupes (4 % versus 8 %). 

Malgré leurs limites statistiques, les résultats de ces travaux sont en accord avec ceux de l’étude Espac 1 et suggèrent le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante au cours du cancer du pancréas. On peut regretter que la radiothérapie n’ait pas été effectuée de manière homogène dans chaque centre. Le mode d’administration de la radiothérapie en Split course a probablement pénalisé le bras RTCT en augmentant probablement la toxicité. Les études Espac 2 et 3 devraient permettre de préciser les protocoles de chimiothérapie qui sont les plus efficaces (Fufol versus gemcitabine).

Références

1. Sener SF, Fremgen SF, Menck HR, Winchester DP. Pancreatic cancer : a report of treatment and survival trends for 100.313 patients diagnosed from 1985-1995, using the National Cancer Database. J Am Coll Surg 1999 ; 189 : 1-7.

2. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, van Pel R, Couvreur ML, Venhoof CH, et al. Adjuvant radiotherapy and 5-Fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and peri ampullary region : Phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 1999 ; 230 : 776-84.

3. Bakkevold KE, Arnesjo B, Dahl O, Kamestad B. Adjuvant combination chemotherapy (AMF) following radical resection of carcinoma of the pancreas and papille of vater – results of a controlled, prospective, randomised multicenter study. Eur J Cancer 1993 ; 29 : 698-703.