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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Un bolus intraveineux de somatostatine après une cholangiopancréatographie rétrograde à visée diagnostique réduit l’incidence de la pancréatite aiguë : un essai randomisé et contrôlé Volume 11, numéro 3, Mai-Juin 2004

Auteur
  • Page(s) : 239
  • Année de parution : 2004

Auteur(s) : Thierry Piche

Poon RTP, Yeung C, Liu CL, Lam CM, Yuen WK, Lo CM, et al. Intravenous bolus somatostatin after diagnostic cholangiopancreatography reduces the incidence of pancreatitis associated with therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures : a randomised controlled trial. Gut 2003 ; 52 : 1768-73. 

La pancréatite aiguë (PA) est une complication de la cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE) qui survient dans 8 à 18 % des cas suivant les études. Ces pancréatites iatrogènes sont généralement modérées et augmentent la durée des hospitalisations. Parmi les nombreux agents pharmacologiques évalués pour tenter de limiter le risque de PA post-CPRE, l’octréotide, la nifédipine, l’allopurinol et l’interleukine 10 ont donné des résultats décevants. En revanche, une méta-analyse récente indique que le gabexate et la somatostatine sont efficaces pour limiter l’incidence de cette complication [1]. Sur un plan médico-économique, la somatostatine devrait être préférée au gabexate puisque le nombre de malades à traiter pour prévenir un épisode de PA est de 13 pour la somatostatine contre 27 pour le gabexate. Pourtant, le coût de la somatostatine limite la généralisation de ce traitement préventif et sa place reste à préciser. La plupart des études ont évalué l’effet de la somatostatine administrée en perfusion continue et un seul travail a montré que l’administration en bolus juste avant la procédure était aussi efficace pour réduire la survenue d’une PA, en particulier en cas de sphinctérotomie [2]. Idéalement, la somatostatine devrait être proposée chez des malades à risque élevé de PA post-CPRE afin d’optimiser le rapport coût/efficacité. Une oddipathie, la réalisation d’une sphinctérotomie, l’absence de dilatation des voies biliaires et des procédures multiples pendant la CPRE augmentent clairement le risque de PA post-CPRE. La sélection des malades à risque qui pourraient bénéficier d’un bolus de somatostatine avant la CPRE reste pourtant difficile.
Le but de cette étude était de déterminer l’efficacité de la somatostatine en bolus, administrée après l’opacification des voies biliaires chez des malades qui nécessitaient des procédures intracholédociennes jugées à risque. Dans cet essai randomisé, mené en double aveugle, l’effet de la somatostatine en bolus (250 µg), administré immédiatement après l’opacification diagnostique des voies biliaires, a été comparé à celui d’un placebo chez des malades devant subir une sphinctérotomie ou des gestes intracanalaires thérapeutiques. Deux cent soixante-dix malades ont été randomisés. L’âge, le sexe, les indications de la CPRE et la nature des gestes endocanalaires n’étaient pas différents chez ceux qui recevaient la somatostatine (n = 135) ou le placebo (n = 135). La fréquence des PA était significativement plus faible chez les malades qui recevaient la somatostatine (4,4 % versus 13,3 %, p = 0,01) (tableau 1). La durée des hospitalisations était également réduite chez les malades sous somatostatine (0,34 jour par malade traité). Malgré les progrès importants dans le matériel utilisé pour la CPRE et l’habileté des opérateurs, l’incidence des PA post-CPRE reste inchangée [3]. La somatostatine et l’octréotide sont des inhibiteurs des sécrétions pancréatiques exocrines. L’octréotide s’est montré inefficace en prévention de la PA post-CPRE car il augmente la pression de repos du sphincter d’Oddi alors que la somatostatine inhibe les contractions sphinctériennes.
Après des études négatives menées sur un petit nombre de sujets, ce travail montre que l’injection intraveineuse de 250 µg de somatostatine chez des malades dont le risque de PA post-CPRE est élevé limite significativement la survenue de cette complication. Les auteurs proposent son utilisation chez des malades à risque élevé de PA post-CPRE. Il faut certainement tempérer ces résultats car les indications de CPRE diagnostique sont de plus en plus exceptionnelles et cet acte endoscopique est presque toujours interventionnel, associé à une sphinctérotomie, parfois à des précoupes de la papille ou à des procédures endocanalaires multiples. Sur un plan médico-économique, c’est la sélection des malades à risque qui doit maintenant être évaluée.

Références

1. Andriulli A, Leandro G, Niro G, et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP : a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2000 ; 51 : 1-7.

2. Bordas JM, Toledo-Pimentel V, Llach J, et al. Effect of bolus somatostatin in preventing pancreatitis after endoscopic pancreatography : results of a randomized study. Gastrointest Endosc 1998 ; 47 : 230-4.

3. Poon RT, Fan ST. Antisecretory agents for prevention of post-ERCP pancreatitis : rationale for use and clinical results. JOP 2003 ; 4 : 33-40.