John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Transplantation hépatique pour cholangite sclérosante primitive Volume 5, numéro 1, Janvier - Février 1998

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La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie chronique des voies biliaires, de cause inconnue, entraînant une cholestase, affectant principalement l'homme de moins de 40 ans, associée à une colite ulcéreuse dans 70 % des cas. Il n'y a pas de parallélisme entre la sévérité de la colite ulcéreuse et le risque de CSP ; dans quelques cas, une CSP s'est développée après une colectomie totale. Le diagnostic de CSP repose sur les arguments suivants : - le contexte clinique, en particulier la présence d'une colite ulcéreuse (le plus souvent celle-ci a été déjà reconnue avant le développement de la CSP ; parfois, la colite ulcéreuse est reconnue lors du diagnostic de la CSP ; plus rarement, la colite ulcéreuse se manifeste après le diagnostic de CSP) ; - la présence d'une cholestase démontrée par les tests hépatiques (toutefois, à la phase présymptomatique, dans 1 % à 3 % des cas, les tests hépatiques sont normaux y compris les phosphatases alcalines et la GGT) ; - l'examen le plus important pour le diagnostic est la cholangiographie rétrograde qui met en évidence des sténoses et des dilatations intéressant les voies biliaires intra- et extra-hépatiques (toutefois, les anomalies cholangiographiques ne sont pas constantes (elles peuvent manquer au début de la maladie) et ne sont pas spécifiques (en cas de cirrhose, ou en cas d'infiltration néoplasique diffuse du foie, des anomalies cholangiographiques ressemblant de très près à celles de la CSP peuvent être observées). L'histoire naturelle de la maladie est capricieuse et très variable d'un malade à l'autre. On peut très schématiquement distinguer trois phases : une phase asymptomatique d'une durée de 1 à 15 ans, une phase symptomatique d'une durée de 1 à 5 ans, et une phase terminale d'une durée de quelques mois à 2 ans. Les principales manifestations et complications sont l'asthénie, le prurit, l'ictère, la dénutrition entraînée par la cholestase, l'ostéopénie et l'hypertension portale. Dans environ 25 % des cas, il existe des épisodes répétés d'angiocholite. Enfin, tout au cours de l'évolution, avec une incidence annuelle d'environ 1 %, il se développe un carcinome cholangiocellulaire, siégeant le plus souvent sur les voies biliaires extra-hépatiques [1]. Pour un malade donné, il est difficile de faire un pronostic précis. Plusieurs modèles [2-5], (tableau 1) ont été proposés pour établir un pronostic. Ces modèles tiennent compte de l'âge du malade, du degré de l'ictère, et d'autres éléments indiqués dans le tableau 1. Ils ont été validés sur des groupes de malades, mais sont beaucoup moins performants pour les malades pris individuellement. Les traitements de la CSP, autres que la transplantation, ont une efficacité nulle ou faible. Les traitements immunosuppresseurs, tels que le méthotrexate et la ciclosporine, ne paraissent pas modifier le cours de la maladie. L'ursodiol permet parfois de faire disparaître le prurit et de normaliser les tests hépatiques ; il n'est pas certain qu'il modifie l'évolution générale de la maladie. Dans les cas où une sténose, apparemment isolée, intéresse la voie biliaire principale, il est parfois envisagé un acte chirurgical ou une dilatation et la mise en place d'un tuteur par voie endoscopique ; le bénéfice de ces interventions locales est généralement transitoire et/ou incomplet (en effet, même en cas de sténose, apparemment isolée, intéressant la voie biliaire principale, il existe presque constamment des lésions en amont qui expliquent l'échec d'un tel traitement) ; ces traitements locaux, portant sur la voie biliaire principale, ont l'inconvénient d'entraîner des adhérences qui peuvent être gênantes lors de la transplantation. En cas d'ascite ou d'hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes, on peut envisager une anastomose portosystémique : on doit avoir recours à une anastomose mésocave ou splénorénale plutôt qu'à une anastomose portocave tronculaire ; cette dernière peut entraîner des adhérences rendant difficile une transplantation ultérieure. La technique de la transplantation hépatique pour CSP ne pose aucun problème particulier. Toutefois, compte tenu du risque de carcinome cholangiocellulaire, il est raisonnable de faire l'exérèse de toute la voie biliaire principale du receveur, en ne laissant en place que le segment intrapancréatique (dont l'exérèse exigerait une pancréatectomie). Il convient donc d'assurer l'écoulement biliaire après la transplantation par une anastomose bilio-digestive en Y. La décision d'une transplantation doit être prise dans les situations suivantes : (a) un taux de bilirubine sérique supérieur à 100 mumol/l, de façon durable (une angiocholite peut entraîner une élévation transitoire de la bilirubine sérique) ; (b) des épisodes d'angiocholite répétés mal ou non contrôlés par l'antibiothérapie ; (c) des complications liées à l'hypertension portale (ascite et/ou hémorragie par rupture de varices œsophagiennes) ; (d) dans quelques très rares cas, un prurit intense, compromettant gravement la qualité de la vie, incontrôlable par les moyens médicaux, peut justifier une transplantation. Du fait du risque de carcinome cholangiocellulaire, il a été proposé d'effectuer une transplantation dès que le diagnostic de CSP a été posé [6]. La plupart des hépatologues ne partagent pas cette opinion et estiment que le risque de carcinome cholangiocellulaire est trop faible pour justifier cette attitude. Il est à noter qu'un carcinome cholangiocellulaire, même asymptomatique, détecté seulement lors de la transplantation (incidental cholangiocellular carcinoma), compromet sérieusement le pronostic. Le pronostic de la transplantation hépatique en cas de CSP est remarquablement bon ; le taux de survie à un an est de 85 %, et à deux ans de 75 % [7]. Le pronostic est évidemment meilleur chez un malade de moins de 65 ans, non dénutri, dont le taux de bilirubine est inférieur à 150 mumol/l, n'ayant pas d'insuffisance rénale. Une intervention chirurgicale antérieure sur l'arbre biliaire ne contre-indique pas la transplantation, mais peut contribuer à rendre cette transplantation techniquement plus difficile du fait des adhérences. Pour cette raison, il est déconseillé d'effectuer tout acte chirurgical sur les voies biliaires chez les malades chez lesquels une transplantation pourraît être indiquée. La colite ulcéreuse, souvent associée à la CSP, ne représente pas une contre-indication à la transplantation. Son cours ne semble pas être aggravé, ni amélioré par la transplantation hépatique. Du fait de la prolongation de la durée de vie du malade, et peut-être du traitement immunosuppresseur, le risque de cancer du côlon semble s'élever chez les malades transplantés [7, 8]. Un certain nombre de complications de la transplantation sont spéciales à la CSP. Le rejet biliaire, pouvant aboutir à la perte du greffon, est relativement fréquent. Les sténoses des voies biliaires semblent plus fréquentes après transplantation pour CSP. Dans quelques cas, il se constitue des lésions plus ou moins diffuses sur l'arbre biliaire, ressemblant à une récidive de la CSP.