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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Traitement vasoconstricteur du syndrome hépatorénal Volume 9, numéro 6, Novembre - Décembre 2002

Auteurs
Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy Cedex.

Le syndrome hépatorénal (SHR) est une complication grave de la cirrhose avancée. Il est caractérisé par une insuffisance rénale fonctionnelle sans autre cause que son association à la maladie du foie. Une classification récente distingue deux types de SHR. Le type 1, d'évolution rapide, est très grave (médiane de survie inférieure à 15 jours). Le type 2 est caractérisé par une installation plus progressive, chez des patients ayant une ascite réfractaire. On a récemment identifié la vasodilatation splanchnique majeure comme le facteur déclenchant le SHR. Les vasoconstricteurs spécifiques du territoire splanchnique - tels les analogues de la vasopressine - ont montré leur efficacité dans le traitement du SHR. L'utilisation de ces substances devrait permettre d'amener les malades dans de meilleures conditions à la transplantation hépatique qui reste le seul traitement définitif du SHR.Le syndrome hépatorénal (SHR) est caractérisé par l'association d'une maladie sévère du foie (cirrhose le plus souvent) et d'une insuffisance rénale fonctionnelle inexpliquée par une atteinte rénale organique, une hypovolémie, une néphrotoxicité médicamenteuse ou un sepsis [1]. Le SHR est une complication de la cirrhose avancée [1]. Il survient chez environ 4 % des malades hospitalisés pour cirrhose décompensée. Son incidence est de 18 % à 1 an et de 39 % à 5 ans [2]. On distingue deux types de SHR : le type 1, caractérisé par une insuffisance rénale survenant rapidement et spontanément, et le type 2 caractérisé par une insuffisance rénale survenant plus progressivement chez des patients présentant une ascite résistante aux traitements diurétiques. Le SHR de type 1 est très grave puisque 80 % des malades décèdent en 15 jours [2] et la survie à 1 mois est de 25 %. Tous les malades atteints de SHR de type 1 ont une cirrhose de grade C dans la classification de Child-Pugh [3]. La régression spontanée du SHR (type 1 ou 2) est exceptionnelle (moins de 5 % des cas). Des critères diagnostiques ont été définis en 1996 par un groupe d'experts internationaux réunis au sein de l'International Ascites Club. Ils sont présentés dans le tableau. Tous les critères majeurs du diagnostic sont indispensables alors que les critères mineurs ne sont qu'accessoires. Dans la moitié des cas de SHR de type 1, un événement a pu jouer un rôle déclenchant. Il peut s'agir d'une hémorragie digestive, d'une infection bactérienne, d'une paracentèse évacuatrice [2] ou d'une hépatite alcoolique sévère [4]. Des facteurs prédictifs de survenue d'un SHR ont été repérés dans une grande série de patients atteints de cirrhose avec ascite [2]. Les patients ayant une rétention marquée d'eau et de sodium (excrétion urinaire de sodium < 5 mEq/l, natrémie < 130 mEq/l) avaient un risque plus élevé de développer un SHR.