John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Révision des recommandations françaises sur la prise en charge de l’infection par Helicobacter pylori Volume 19, numéro 7, Septembre 2012

Auteurs
Hôpital Ambroise Paré, service d’hépato-gastroentérologie, 9 avenue Charles de Gaulle, 92104, Boulogne-Billancourt, France, CHU La Miletrie, service de bactériologie, Poitiers, France, Hôpital de Villeneuve Saint Georges, service hépato-gastroentérologie, CHU de Nancy - Hôpital Central, service de médecine interne H, Nancy, France, Hôpital H. Mondor, service d’hépato-gastroentérologie, Créteil, France, Groupe hospitalier de l’Institut Catholique de Lille, unité de pédiatrie, France, Institut Pasteur, Paris, France, Unité INSERM U853, Université Bordeaux Segalen, laboratoire de bactériologie, Bordeaux, France, Hôpital Cochin, service de bactériologie, Paris, France

Les ulcères duodénaux et gastriques sont des indications formelles de la recherche et de l’éradication de H. pylori. L’éradication de H. pylori favorise la cicatrisation et prévient la récidive des ulcères qu’ils aient été hémorragiques ou non.

L’éradication de H. pylori fait partie de la prise en charge initiale de tous les lymphomes gastriques du MALT. Elle peut suffire à obtenir une rémission durable particulièrement en cas de lésion localisée (stade I de la classification de Ann Arbor) et d’absence de la translocation t(11;18).

La recherche et l’éradication de H. pylori sont justifiées chez les patients ayant une endoscopie pour dyspepsie même en l’absence de lésion visible. Chez des patients issus d’une population à forte prévalence (> 50 %) sans facteurs de risque d’ulcère (antécédents, âge, prise d’AINS) et de cancer gastrique, la stratégie qui consiste à tester la présence de H. pylori et éradiquer la bactérie sans endoscopie préalable reste une option possible. Dans un pays comme la France à faible prévalence de l’infection et avec un haut niveau de résistance de H. pylori aux antibiotiques, l’exploration endoscopique doit-être envisagée en première intention.

L’éradication de H. pylori n’est pas un traitement du reflux gastro-œsophagien. Les indications de recherche et de traitement de l’infection à H. pylori ne sont pas modifiées par la présence d’un reflux gastro-œsophagien. L’éradication peut être envisagée en cas de traitement par IPP au long cours pour réduire la progression de l’atrophie et de la métaplasie intestinale.

La recherche et l’éradication de H. pylori sont recommandées avant de commencer un traitement par AINS, particulièrement en cas de traitement prolongé. La recherche et l’éradication de H. pylori sont recommandées en cas de prise d’AINS ou d’aspirine à faible dose chez des patients ayant eu un ulcère compliqué ou non. L’éradication ne dispense pas d’un traitement par IPP en cas de facteur de risque associé.

Une infection par H. pylori doit être cherchée et traitée chez les patients ayant une anémie par carence en fer sans cause retrouvée, une carence en vitamine B12, un purpura thrombopénique chronique idiopathique.

L’infection par H. pylori doit être recherchée et traitée chez les patients ayant des antécédents familiaux de cancer gastrique au premier degré, une mutation des gènes de réparation de l’ADN (HNPCC), des lésions pré-néoplasiques : atrophie avec ou sans métaplasie intestinale ayant eu une résection localisée d’un cancer gastrique, un traitement au long cours (au moins 6 mois) par antisécrétoires gastriques (IPP).

La prévention du cancer gastrique justifie le dépistage et le traitement de l’infection de H. pylori par une endoscopie digestive avant une chirurgie bariatrique par by-pass gastrique. La présence des lésions prénéoplasiques gastriques sévères ou diffuses doit faire préférer un montage chirurgical n’isolant pas la cavité gastrique.

Le test rapide à l’uréase est utilisable pour un diagnostic rapide de l’infection à H. pylori. Sa négativité n’exclut pas une infection. Le test n’est pas recommandé pour le contrôle de l’éradication et chez les patients traités par IPP ou antibiotiques.

L’examen histologique permet d’évaluer les lésions de la muqueuse et de détecter l’infection par H. pylori. Si une gastroscopie est réalisée, un minimum de cinq biopsies est nécessaire pour le diagnostic de l’infection et des lésions histologiques : une de l’angle de la petite courbure, deux du corps gastrique (petite et grande courbure), deux de l’antre (petite et grande courbure).

La culture de H. pylori avec étude de la sensibilité aux antibiotiques est recommandée chaque fois que possible et particulièrement après échec d’un traitement d’éradication. L’amplification génique est une alternative à la culture avec antibiogramme. Cette technique doit être développée.

La sérologie ne permet pas de contrôler l’éradication et ne peut être utilisée seule pour le diagnostic initial. La sérologie est particulièrement recommandée dans les situations ou les autres tests sont mis en défaut : ulcère hémorragique, atrophie glandulaire, lymphome du MALT, utilisation récente d’antibiotiques ou d’IPP.

Le test respiratoire à l’urée marquée au 13C est utilisable pour le diagnostic et est fortement recommandé pour le contrôle de l’éradication, sous réserve de sa réalisation au moins 4 semaines après l’arrêt des antibiotiques et au moins deux semaines après l’arrêt d’un traitement par IPP.

La recherche d’antigènes bactériens par tests monoclonaux est recommandée pour le diagnostic et le contrôle de l’éradication, si le test respiratoire n’est pas réalisable.

Lorsqu’une endoscopie est nécessaire, la recherche de H. pylori et l’étude de sa résistance aux antibiotiques sont recommandées. L’infection doit être prouvée par culture ou l’association de l’histologie avec le test à l’uréase rapide.

La trithérapie à base de clarithromycine ne doit plus être prescrite en traitement probabiliste de première ligne en France.

La thérapie séquentielle doit être recommandée en première ligne en France.

Sous réserve de son approbation par les autorités de santé françaises, l’antibiothérapie probabiliste par une quadrithérapie associant IPP, tétracycline, métronidazole et bismuth est l’alternative la plus intéressante particulièrement chez les patients allergiques aux bêta-lactamines ou ayant reçu précédemment des macrolides quelle qu’en soit l’indication.

Le contrôle de l’éradication doit être systématique après 4 semaines d’arrêt de l’antibiothérapie et 15 jours d’arrêt des IPP.

Après un échec d’éradication de H. pylori et en absence de l’isolement de la souche, les antibiotiques déjà employés dans les précédentes associations thérapeutiques ne doivent pas être réutilisés. Chez les patients n’ayant pas précédemment reçu de clarithromycine, le traitement séquentiel doit être proposé. Chez les patients ayant reçu de la clarithromycine, la quadrithérapie associant IPP, tétracycline, métronidazole et bismuth est une alternative, sous réserve de son approbation par les autorités de santé française.

Après un échec d’éradication la détermination par des techniques de PCR des mutations bactériennes associées aux résistances pour la clarithromycine et pour la lévofloxacine est une autre alternative permettant de prescrire une trithérapie orientée.

Après deux échecs d’éradication, la pratique d’une endoscopie pour isolement et antibiogramme de la souche est indispensable pour orienter un nouveau traitement.