Illustrations
Figure 1
Classification de Parks [2] . 1) Fistule anale trans-sphinctérienne. 2) Fistule anale intersphinctérienne. 3) Fistule anale supra-sphinctérienne. 4) Fistule anale extra-sphinctérienne.
Figure 1
Figure 2
Radio-anatomie du canal anal dans le plan axial. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. PR : muscle pubo-rectal, V : vagin, U : urètre.
Figure 2
Figure 3
Radio-anatomie du canal anal dans le plan coronal. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. IC : muscle ilio-coccygien, PR : muscle pubo-rectal, SI : sphincter interne, SE : sphincter externe.
Figure 3
Figure 4
Radio-anatomie des espaces graisseux dans le plan coronal. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. EIS : espace inter-sphinctérien, ESM : espace sous-muqueux, EIA : espace ischio-anal, ESC : espace sous-cutané.
Figure 4
Figure 5
Radio-anatomie des espaces graisseux dans le plan sagittal. a) Séquence IRM en pondération T2. b) Schéma représentatif. RA : muscle releveur de l’anus, LAC : ligament ano-coccygien, EPAP : espace post-anal profond, EPAS : espace post-anal superficiel.
Figure 5
Figure 6
Schémas des différents types des fistules en « fer à cheval » (a, b et c dans le plan axial, d dans le plan coronal).
Figure 6
Figure 7
Fistule en « fer à cheval » intersphinctérien. a) Séquence axiale T1 « Fat Sat Gado ». b) Séquence axiale T2. c) Schéma représentatif. Caractère purulent du trajet avec un contenu liquidien (hypersignal T2 en b) non rehaussé après injection (Hyposignal T1 « Fat Sat Gado » en a).
Figure 7
Figure 8
Fistule en « fer à cheval » péri-rectal. a) Séquence axiale T1 Fat Sat Gado. b) Séquence axiale T2. c) Schéma représentatif. Noter le caractère purulent du trajet avec un contenu liquidien (hypersignal T2 en b) non rehaussé après injection (hyposignal T1 « Fat Sat Gado » en a).
Figure 8
Figure 9
Fistule en « fer-à-cheval » rétro-anal. a) Séquence axiale T2 avec les deux bras descendants du fer à cheval rétro-anal. b) Schéma correspondant. c) Séquence coronale T2 avec coupe postérieure (rétro-anale) montrant le trajet en fer à cheval rétro-anal vertical. d) Schéma correspondant.
Figure 9
Figure 10
Radio-anatomie IRM du canal anal. Séquences dans le plan coronal (a) et axial (b) en pondération T2, sans saturation du signal de la graisse. SI : sphincter interne, SE : sphincter externe, PR : muscle pubo-rectal, FIA : fosse ischio-anale, EIS : espace inter-sphinctérien.
Figure 10
Figure 11
Plans d’acquisition des séquences axiales et coronales de l’IRM ano-périnéale. Axe du canal anal : ligne jaune. a) Plan d’acquisition axial. b) Plan d’acquisition coronal.
Figure 11
Figure 12
Sémiologie IRM des différentes composantes d’une collection péri-anale. Séquences IRM dans le plan axial, en T2 (a), T2 « Fat Sat » (b), T1 « Fat Sat Gado » (c et d). Collection rétro-anale alimentée par une fistule trans-sphinctérienne postérieure para-médiane droite drainée avec séton en place (flèche). Tissu de granulation (parois épaisses de la collection) : hypersignal T2, T2 « Fat Sat » se rehaussant après injection (jaune). Pus : hypersignal T2, T2 « Fat Sat » ne se rehaussant pas après injection (bleu). Gaz : hyposignal T2, T2 « Fat Sat » et T1 « Fat Sat Gado » (noir).
Figure 12
Figure 13
Projection schématique de l’emplacement des orifices internes en « fuseau horaire ». Séquence IRM dans le plan axial, sans saturation du signal de la graisse. Quadrant antéro-latéral droit (vert). Quadrant antéro-latéral gauche (rouge). Quadrant postéro-latéral gauche (bleu). Quadrant postérolatéral droit (blanc).
Figure 13
Figure 14
Hauteur du canal anal. Séquence d’IRM dans le plan coronal, sans saturation du signal de la graisse. Ligne discontinue : hauteur du canal anal. PR : muscle pubo-rectal.
Figure 14
Figure 15
Fistule anale complexe avec extension scrotale. Séquences d’IRM dans le plan sagittal, en pondération T2 sans saturation du signal de la graisse médiane et para-médiane (a et b) avec le schéma représentatif dans le même plan (c). Fistule anale complexe avec un orifice interne antérieur avec plusieurs trajets accessoires ouverts à la peau avec au moins deux orifices scrotaux. Collection centimétrique scrotale (étoile) alimentée par cette fistule.
Figure 15
Figure 16
Fistule anale complexe de maladie de Crohn avec extension supra-lévatorienne. a) Séquence d’IRM dans le plan coronal, en pondération T1 avec saturation du signal de la graisse et injection de chélates de gadolinium en reconstruction MIP (Maximum Intensity Projection) avec épaisseur de 33,5 mm. b) Schéma représentatif dans le plan coronal. c. Schéma représentatif dans le plan axial passant par l’orifice interne . Fistule anale complexe avec un orifice interne postéro-gauche alimentant: un trajet trans-sphinctérien descendant (trajet 1 avec flèche rouge) gauche drainé par un séton (trajet 1) ; une extension secondaire en fer-à-cheval intersphinctérien postérieur avec deux branches ascendantes (flèches vertes) en supra-lévatorien (trajets 2 et 3) ; un trajet trans-sphinctérien descendant au sein de la fosse ischio-anale droite fistulisé à la peau avec deux orifices externes marginal et fessier (trajet 4).
Figure 16
Figure 17
Algorithme de prise en charge d’une fistule anale active après 6 mois de traitement par anti-TNF (d’après [20] ).
Figure 17
Figure 18
Évolution IRM d’une fistule anale complexe de maladie de Crohn après drainage chirurgical de la fistule et l’instauration d’une combothérapie. IRM initiale après le premier drainage chirurgical (a, b et c) : 3 coupes successives d’une séquence axiale T2 montrant : une fistule anale complexe trans-sphinctérienne postérieure en V ; un orifice interne postérieur médian alimentant deux trajets trans-sphinctériens larges drainés chacun par un séton (flèches rouges) ; une communication horizontale entre ces 2 trajets réalisant un trajet en « fer à cheval » rétro-anal drainé par un troisième séton (flèche bleue) ; le trajet transsphinctérien droit alimentant une collection purulente rétro-anale droite supra-centimétrique (flèche jaune). La figure « d » schématise cette fistule. IRM après 8 mois d’instauration d’une combothérapie et d’une simplification de la fistule anale en « fer à cheval » rétro-anal (e, f et g) : deux coupes axiales (e et f) et une coupe sagittale médiane (g) d’une séquence T1 « Fat Sat Gado » montrant un trajet fistuleux trans-sphinctérien unique simple postérieur médian drainé par un séton, sans collection, ni extension secondaire. La figure « h » schématise cette fistule. Patient programmé pour une injection de cellules souches mésenchymateuse pour fermeture du trajet restant peu inflammatoire.
Figure 18
Tableaux
Auteurs
1 Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Institut Léopold Bellan, Service de proctologie médico-chirurgicale, 185 rue Raymond Losserand, 75014 Paris
2 Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Service de radiologie, 185 rue Raymond Losserand, 75014 Paris
* Correspondance : V. de Parades
L’IRM est l’examen de référence pour l’étude des suppurations ano-périnéales. Sa prescription est indispensable pour la prise en charge des fistules anales récidivantes, complexes et/ou si elles sont associées à une maladie de Crohn. Afin d’obtenir une imagerie de qualité, un protocole minimal est requis comme suit : acquisition de séquences en pondération T2 sans saturation du signal de la graisse dans les trois plans du canal anal (une de ces séquences peut être faite avec saturation du signal de la graisse), une séquence 3D ou trois séquences 2D dans les trois plans du canal anal en pondération T1 avec saturation du signal de la graisse et après injection de gadolinium. Un compte rendu standardisé est utile pour obtenir une analyse exhaustive d’une suppuration ano-périnéale en IRM. La réalisation d’un schéma anatomique est appréciée des cliniciens pour guider le drainage de la suppuration. Dans les fistules crypto-glandulaires, l’IRM est complémentaire de l’examen proctologique pour confirmer ou infirmer la relation entre la suppuration et l’appareil sphinctérien. Elle guide le geste du chirurgien grâce à une cartographie complète du trajet fistuleux. Elle est utile pour prévoir la stratégie thérapeutique, notamment pour les fistules anales complexes où plusieurs temps chirurgicaux avec mise en place de sétons seront nécessaires. Elle permet enfin, si besoin, de vérifier l’efficacité du traitement. Dans la maladie de Crohn, l’IRM est indispensable avant tout drainage chirurgical d’une fistule anale sauf contexte d’urgence. Outre les intérêts précédemment cités, elle est utile pour différencier l’inflammation liée à la maladie de la fibrose et pour évaluer l’état de la paroi rectale. Après l’instauration d’un traitement par une biothérapie ± un immunosuppresseur associé à la chirurgie, l’IRM évalue la rémission de la suppuration qui est définie par l’absence de collection > 10 mm et une hyperintensité T2 absente ou modérée du trajet fistuleux et de ses extensions secondaires.