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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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La maladie de Whipple : mécanismes Volume 11, numéro 3, Mai-Juin 2004

Auteur
Hépatogastroentérologie et Assistance nutritive, Hôpital Lariboisière, 75010 Paris E‐mail : claude.matuchanskywanadoo.fr

Le mécanisme principal de la maladie de Whipple (MW) est l’infection par Tropheryma whipplei, bactérie à Gram positif caractérisée pour la première fois par PCR en 1991, apparentée aux actinomycètes, cultivée en 2000 et dont le génome (le plus petit actuellement connu des actinomycètes) a été complètement séquençé en 2002. Ce germe, ubiquitaire comme la plupart des actinomycètes, est à croissance très lente mais cela n’explique que partiellement l’âge habituellement tardif auquel se révèle la maladie. Il habite notamment les sols, ce qui peut expliquer la prévalence accrue de la MW chez les sujets travaillant en « extérieur », notamment les travailleurs agricoles. Sa porte d’entrée est vraisemblablement, mais non exclusivement, intestinale et sa diffusion extradigestive ‐‐ notamment cardiaque, neuroméningée, articulaire, pulmonaire et ganglionnaire ‐‐ se fait à partir des formes libres de la bactérie présentes dans le chorion. La rareté apparente de la MW, contrastant avec l’ubiquité de son agent infectieux, nécessite de faire appel, pour en comprendre le déclenchement clinique, à d’autres mécanismes, tout particulièrement à un déficit immunitaire subtil notamment de la fonction macrophagique et monocytaire : la dégradation intramacrophagique de T. whipplei est diminuée, voire bloquée, alors que phagocytose et mort bactérienne intracellulaire sont elles‐mêmes vraisemblablement normales ou peu altérées. Est en cause une anomalie de l’activation et de l’interaction macrophage‐cellule T : à son origine, un déficit primitif et sélectif en interleukine 12 est suggéré par la baisse significative de sa production tant au cours de la MW active qu’au cours de la MW en rémission ou guérie. Cette cytokine pro‐inflammatoire mais régulatrice joue un rôle central dans la réponse Th1 ‐‐ à travers la stimulation des cellules T et NK à produire de l’interféron γ ‐‐ et dans l’immunité vis‐à‐vis des bactéries intracellulaires à virulence lente, notamment les actinomycètes. Les rares cas de déficit constitutionnel primitif en interleukine 12 comportent une sensibilité particulière aux mycobactéries, notamment au complexe Mycobacterium avium‐intracellulare dont les lésions à type de pseudo‐MW, déjà connues au cours du sida, ressemblent de très près à celles de la MW. L’identification des facteurs de risque, la confirmation de la nature du déficit immunitaire subtil sous‐tendant la susceptibilité à T. whipplei (anomalie de l’activation et de l’interaction macrophage‐cellule T) ainsi que l’étude de la sensibilité du germe aux antibiotiques, particulièrement dans les formes à rechutes, pourraient être des moteurs de progrès en immunologie digestive et en thérapeutique, comme a pu l’être, à une autre échelle, le sida.