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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Ischémie intestinale aiguë : diagnostic et traitement Volume 5, numéro 4, Juillet - Août 1998

Auteurs

L'ischémie intestinale aiguë (IIA) peut être d'origine obstructive par embolie ou thrombose artérielle dans le territoire de l'artère mésentérique supérieure ou non obstructive par spasme de cette artère et de ses branches. Le terrain particulier de survenue des IIA doit faire évoquer le diagnostic. Les signes cliniques initiaux de souffrance du grêle sont regroupés dans le tableau de syndrome d'ischémie aiguë mésentérique (SIAM). Le dosage sérique de D (-) lactate pourrait faciliter ce diagnostic précoce. L'angiographie en urgence est le meilleur moyen de confirmer le diagnostic. Elle doit comporter une aortographie de profil et une artériographie mésentérique supérieure sélective. Dans l'IIA obstructive, la laparotomie en urgence s'impose. La revascularisation mésentérique doit précéder toute résection intestinale, chaque fois que la viabilité du grêle est douteuse. Elle se fait par embolectomie ou pontage aorto-mésentérique. Après revascularisation, la résection du grêle ne portera que sur les anses non viables reconnues par l'inspection, le doppler per-opératoire et un test à la fluorescéine. En cas de viabilité douteuse du grêle, il est préférable de ne pas faire de résection intestinale importante d'emblée, mais de programmer une deuxième laparotomie de contrôle 24 heures plus tard. La reperfusion des anses intestinales ischémiées expose au syndrome d'ischémie-reperfusion qui peut induire des atteintes pulmonaires et hépatiques. Les entérostomies temporaires semblent plus sûres que les anastomoses intestinales d'emblée dans ce contexte. Une attitude diagnostique et thérapeutique agressive est à adopter dans l'IIA. L'association d'une revascularisation rapide, d'exérèses intestinales limitées avec recours à des laparotomies de contrôle, d'une réanimation pré- et postopératoire spécifique, devrait permettre d'améliorer le pronostic de cette affection qui reste encore grevée d'une lourde mortalité.