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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Hémochromatose génétique : aspects récents Volume 2, numéro 5, Septembre - Octobre 1995

Auteurs
clinique des maladies du foie et INSERM U.49, CHRU Pontchaillou, 35033 Rennes, France.

Déterminée par un gène non encore identifié mais localisé sur le chromosome 6, près du locus A du système HLA, l'hémochromatose génétique (HG) est une affection autosomale récessive fréquente (prévalence > 1 ‰) et caractérisée par une hyperabsorption digestive de fer. L'hépatogastro-entérologue doit en évoquer le diagnostic devant : (1) une hépatopathie, soit limitée, en cas d'HG pure, à une hépatomégalie prédominant au lobe gauche et à une cytolyse chronique modérée (< 3N), soit plus marquée lorsque l'HG est aggravée et/ou révélée par une cause associée de maladie du foie (alcoolisme chronique, virose C...) ; (2) un carcinome hépatocellulaire qui complique l'évolution de plus de 30 % des HG dès lors qu'existe une cirrhose, même correctement traitée ; (3) une élévation modérée (< 150 UI/l) du CA 19.9 sérique. Le diagnostic en est porté non sur les dosages sériques du fer, de la saturation de la transferrine et de la ferritine, volontiers trompeurs en situation d'hépatopathie mais par (1) la mise en évidence d'une ou plusieurs manifestations extra-hépatiques de la maladie (asthénie, diabète et signes cutanéo-phanériens, ostéo-articulaires, cardiaques et gonadiques) et (2) la biopsie hépatique qui permet d'affirmer la surcharge en fer, d'en reconnaître le mécanisme (hyperabsorption digestive de fer), d'en quantifier l'importance par le dosage de la concentration hépatique en fer (CHF-N < 36 µmol/g) et d'en préciser le pronostic par la recherche d'une fibrose, de nodules hépatocytaires dépourvus de fer de valeur pré-néoplasique et d'éventuelles lésions associées. L'affirmation de l'origine génétique de la surcharge passe, en toute rigueur, par la démonstration du caractère familial et HLA lié de la surcharge. Le groupage HLA n'étant d'aucune aide chez un individu pris isolément, le diagnostic d'HG ne peut donc procéder, chez un patient donné, que par élimination des autres causes de surcharge en fer. Le calcul du rapport CHF/âge permet alors, en théorie, de différencier hétérozygotes (< 2) et homozygotes (> 2). Quel que soit le statut génétique supposé du patient, un traitement à vie par saignées est indiqué dès lors qu'il existe une surcharge hépatique en fer, aussi minime soit-elle. L'existence d'une cirrhose non décompensée ne le contre-indique pas, bien au contraire. Dans ce cas, il doit être associé à un dépistage échographique semestriel du CHC. La mise en évidence d'une HG postule la réalisation d'une enquête phénotypique et génotypique dans la famille du patient. L'imagerie en résonance magnétique nucléaire, le clonage du gène en cause et l'avènement de chélateurs oraux du fer devraient, dans un avenir proche, faciliter encore la prise en charge diagnostique et thérapeutique de cette affection fréquente.