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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Dysfonction du sphincter d’Oddi : physiopathologie, épidémiologie et prise en charge thérapeutique Volume 30, numéro 4, Avril 2023

Illustrations


  • Figure 1

  • Figure 2

  • Figure 3

  • Figure 4

  • Figure 5

Tableaux

Auteurs
1 Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Nouvel Hôpital Civil, Pôle hépato-digestif, Service d’hépato-gastro-entérologie, 1 place de l’hôpital, 67000 Strasbourg
2 Institut Hospitalo-Universitaire de Strasbourg, Strasbourg
3 Université de Strasbourg, Faculté de médecine de Strasbourg, Inserm U1110, Institut de recherche sur les maladies virales et hépatique, Strasbourg
* Correspondance : P. Mayer

Les maladies bilio-pancréatiques comportent un corpus riche et varié au sein duquel on trouve une entité particulière qui est la dysfonction du ­sphincter d’Oddi. Cette dernière constitue un diagnostic d’élimination, ­parfois ­difficile à affirmer. Elle survient le plus souvent chez des patients cholécystectomisés qui, à distance de la chirurgie, présentent une récidive de douleurs ­biliaires. Il existe un équivalent sur le versant pancréatique avec une dysfonction du sphincter d’Oddi responsable d’épisodes de pancréatite aiguë dite « idiopathique » à répétition.

L’association de douleurs biliaires ou pancréatiques, de perturbations biologiques (cytolyse et cholestase ou hyperlipasémie) et une dilatation canalaire soit biliaire soit pancréatique à l’imagerie, permet d’évoquer le diagnostic. Avant de porter le diagnostic de dysfonction du sphincter d’Oddi, il faudra éliminer les causes plus fréquentes de douleurs biliaires ou pancréatiques. Une fois le diagnostic évoqué sur la clinique, la biologie et l’imagerie, la dysfonction du sphincter d’Oddi est classée en trois types selon la classification de Milwaukee. Cette classification permet de guider la thérapeutique. L’examen de référence est la manométrie oddienne permettant de mesurer la pression dans le sphincter ­biliaire et/ou pancréatique. Cet examen est invasif et expose à un risque ­important de pancréatite aiguë iatrogène (11 %). La scintigraphie de vidange biliaire peut se substituer à la manométrie si elle met en évidence un allongement du temps de transit de la bile entre le hile et le duodénum. Il n’y a pas d’équivalent à la scintigraphie pour l’exploration de la dysfonction oddienne pancréatique. L’IRM pancréatique avec injection de sécrétine stimulant la sécrétion pancréatique pourrait être une alternative, mais nécessite d’être plus étudiée.

Le traitement de la dysfonction du sphincter d’Oddi à expression biliaire doit avant tout être médical. On peut proposer comme traitement de fond la prise de trimébutine. L’usage de dérivés nitrés est à réserver en cas de crise douloureuse. Les inhibiteurs calciques ont été étudiés dans cette indication. Pour les échecs du traitement médical, et à l’exception de la dysfonction du sphincter d’Oddi de type III de la classification de Milwaukee, la sphinctérotomie endoscopique a une bonne efficacité sur les douleurs et permet dans un grand nombre de cas de les faire disparaitre. La prise en charge de la dysfonction du sphincter d’Oddi à expression pancréatique est plus complexe. Le traitement médical reste une première étape, mais en cas d’échec de ce dernier, la double sphinctérotomie biliaire et pancréatique ne permet pas une résolution des douleurs dans un grand nombre de cas. De plus, dans cette indication précise, le cathétérisme bilio-pancréatique expose à un risque de pancréatite aiguë plus important que dans les autres indications ce qui nécessite une bonne information du patient sur les bénéfices et les risques encourus, un opérateur entrainé et enfin la mise en place des moyens habituels de prévention de la pancréatite post-cathétérisme rétrograde.