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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Cancer colorectal métastatique : quel traitement en première ligne ? Volume 17, numéro spécial 5, Cancer colorectal : acquis thérapeutiques récents

Auteur
Oncologie, Oncogénétique et Endoscopie Digestives, Département de Médecine, Institut Gustave Roussy, Université Paris Sud, Villejuif

L’avènement d’anticancéreux plus actifs et les avancées de la chirurgie ont allongé la survie des patients atteints de cancer colorectal métastatique. Le choix du traitement de première ligne est guidé par le bien-fondé (maladie évolutive, métastases potentiellement résécables) et la faisabilité (refus du patient, patient « fragile ») d’un traitement agressif, la notion d’une chimiothérapie antérieure par oxaliplatine, d’autant plus qu’elle est récente, et le statut tumoral KRAS. Un facteur pronostique majeur est l’accès du patient à tous les anticancéreux, corrélé de façon linéaire à la survie. Les combinaisons bithérapie cytotoxique (fluoropyrimidine plus oxaliplatine ou irinotécan) – agent ciblé (bevacizumab ou anti-EGFR) constituent le traitement de première ligne standard des patients avec métastases sans espoir de résécabilité. Il n’y a pas de bénéfice à administrer un anti-EGFR en cas de statut tumoral KRAS muté. En cas de statut tumoral KRAS sauvage, le bevacizumab pourrait être l’agent ciblé de choix en traitement de première ligne chez la majorité des patients, tandis que les anti-EGFR pourraient être réservés aux lignes ultérieures sans dommage pour la survie. En cas de maladie non évolutive et/ou chez un patient « fragile », une fluoropyrimidine (seule ou plus bevacizumab) peut constituer un traitement de maintenance après bithérapie cytotoxique d’emblée, voire un traitement de première intention (ajout de l’oxaliplatine ou de l’irinotécan uniquement à la progression tumorale), sans détriment sur la survie comparée à une bithérapie cytotoxique d’emblée poursuivie jusqu’à progression ou toxicité limitante. En cas de métastases potentiellement résécables, il faut privilégier les schémas procurant un taux de réponse maximal (trithérapies, chimiothérapie intra-artérielle hépatique). En cas de métastases résécables d’emblée, le standard est une chimiothérapie périopératoire selon un schéma FOLFOX 4.