John Libbey Eurotext

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Achalasies œsophagiennes réfractaires Volume 15, numéro 1, janvier-février 2008

Auteurs
Service d’Hépato-Gastroentérologie, Groupe Hospitalo-Universitaire Caremeau, CHU Nimes, 30 009 Nimes Cedex 9

Le traitement de l’achalasie est endoscopique par dilatation pneumatique du cardia, plus rarement injection de toxine botulique, ou chirurgical par cardiomyotomie de Heller. La chirurgie est efficace chez la plupart des patients. Chez 10 à 20 % des patients, elle peut être en échec et nécessiter un traitement complémentaire médical ou chirurgical. Il est important de savoir quelle technique chirurgicale a été employée pour proposer une prise en charge adaptée. Les échecs peuvent être précoces ou tardifs et il est parfois difficile de distinguer les symptômes du reflux gastro-œsophagien (RGO) de ceux de l’achalasie sans examens complémentaires. En cas de dysphagie persistante ou récidivante, l’endoscopie digestive haute et surtout le transit radiologique œso-gastroduodénal (TOGD) sont essentiels pour en comprendre le mécanisme, alors que la manométrie œsophagienne a peu d’intérêt. Une dysphagie persistante résulte surtout d’une myotomie incomplète, les autres causes étant une fibrose péri-œsophagienne ou un dysfonctionnement de la valve antireflux. En cas de myotomie incomplète, la dilatation endoscopique du cardia est efficace dans plus de la moitié des cas, mais elle doit être répétée et son effet à long terme n’est pas bien connu. En cas de dysphagie persistante malgré la dilatation, une nouvelle intervention chirurgicale est nécessaire. Les symptômes de RGO sans lésions endoscopiques doivent être explorés par une pH-métrie. Un RGO non contrôlable médicalement nécessite une chirurgie anti-reflux. Bien que l’achalasie soit classiquement associée à une augmentation du risque de carcinome épidermoïde ou qu’il ait été signalé à long terme le développement possible d’un endobrachyœsophage après chirurgie anti-reflux, il n’y a pas de recommandation sur une surveillance systématique endoscopique en raison d’un rapport coût-efficacité défavorable. Une collaboration médico-chirurgicale est nécessaire pour proposer la meilleure prise en charge possible après l’échec de la chirurgie.