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Hématologie

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Actualités dans le purpura thrombotique thrombocytopénique et ADAMTS13 Volume 27, numéro 4, Juillet-Août 2021

Illustrations

  • Figure 1
  • Figure 2
  • Figure 3
  • Figure 4
  • Figure 5

Tableaux

Auteurs
1 Service d’hématologie biologique, hôpital Lariboisière, AP-HP, Nord, Université de Paris, Paris, France
Sous l’égide du Centre national de référence des microangiopathies thrombotiques, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Sorbonne Université, Paris, France
2 EA3518, Recherche clinique en hématologie, immunologie et transplantation, institut de recherche Saint-Louis, Université de Paris, Paris, France
3 Normandie Univ, UNIROUEN, U1096, CHU Rouen, service de médecine interne, Rouen, France
4 Service d’hématologie, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Sorbonne Université, Paris, France
* Tirés à part

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une forme particulière de microangiopathie thrombotique résultant d’un déficit fonctionnel sévère en ADAMTS13 (pour a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type I repeats-13), la protéase spécifique de clivage du facteur Willebrand (VWF). L’accumulation de multimères de haut poids moléculaire de VWF hyperadhésifs aux plaquettes conduit à la formation spontanée de microthrombi dans la microcirculation, accompagnée d’une thrombopénie périphérique et d’une anémie hémolytique mécanique. Le PTT est très majoritairement une maladie acquise, le plus souvent auto-immune (PTTi) mais peut également être congénital (PTTc) et lié à des mutations délétères bialléliques du gène ADAMTS13 (syndrome d’Upshaw-Schulman). Le PTT évolue par poussées entrecoupées de rémissions, avec un risque de rechute nécessitant un suivi au long cours. Le PTT est idiopathique dans 50 % des cas, mais il peut également compliquer des contextes physiologiques ou pathologiques (grossesse, maladie auto-immune, infection, néoplasie ou greffe). Le PTT est une pathologie dont le diagnostic et la prise en charge ont drastiquement changé au cours des 30 dernières années, principalement en raison de l’avancée des connaissances sur le couple VWF/ADAMTS13. La PTT est une urgence thérapeutique, et le diagnostic présomptif peut être posé par des scores de probabilité clinicobiologique (French Score, PLASMIC Score). Le diagnostic de certitude repose toutefois sur la mesure de l’activité d’ADAMTS13, attendue effondrée (< 10 %). La confirmation biologique ne doit en aucun cas retarder la prise en charge, en particulier l’instauration d’une plasmathérapie substitutive permettant l’apport d’ADAMTS13 exogène, pierre angulaire du traitement de la phase aiguë du PTT. Les traitements immunomodulateurs, notamment le rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20), sont également indiqués dans le PTTi. Enfin, le caplacizumab, un nanocorps dirigé contre le domaine A1 du VWF, a récemment rejoint l’arsenal thérapeutique après des résultats très satisfaisants en termes de diminution de la morbimortalité, d’après les résultats d’essais cliniques internationaux. Une ADAMTS13 recombinante est actuellement en cours d’évaluation, avec des résultats préliminaires prometteurs. Des outils innovants d’exploration de l’auto-immunité anti-ADAMTS13 émergent : la conformation d’ADAMTS13 et la cartographie des anticorps anti-ADAMTS13. Ces outils pourraient permettre l’identification de sous-groupes de patients de sévérités variables et ainsi conduire à leur stratification thérapeutique.