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Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement

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Traitement par anticoagulants chez les patients âgés atteints de fibrillation atriale : un consensus Volume 17, numéro 4, Décembre 2019

Tableaux

Auteurs
1 Université Paris-Descartes, EA 4468, Hôpital Broca, APHP, Gérontopôle d’Ile-de-France Paris, France
2 CHU de Montpellier, Centre de prévention et de traitement des maladies du vieillissement, France
3 CHU de Dijon, Pôle personnes âgées, Dijon, Francce
4 CHU de Poitiers, Pôle de gériatrie, Poitiers, France
5 CHU de Lille, Pôle de gérontologie, France
6 Institut du vieillissement, Hospices civils de Lyon, Inserm 1048, Université Lyon 1, Lyon, France
7 CHU Nantes, Pôle hospitalo-universitaire de gérontologie clinique, France
8 Gérontopôle Autonomie Longévité Pays de la Loire, France
* Correspondance
  • Mots-clés : fibrillation atriale, patient âgé, gériatrie, anticoagulants, méta-analyses
  • DOI : 10.1684/pnv.2019.0834
  • Page(s) : 341-55
  • Année de parution : 2019

La fibrillation atriale (FA) est fréquente chez le sujet âgé. Son traitement repose sur les anticoagulants pour prévenir un accident vasculaire cérébral (AVC) et les emboles systémiques. Les antagonistes de la vitamine K (AVK) ont longtemps été les seuls anticoagulants disponibles pour la prise en charge de la FA. Leur maniement complexe en a fait une des principales causes de iatrogénie chez le sujet âgé. Depuis près de 10 ans, les anticoagulants oraux d’action directe (AOD) ont fait leur apparition et de grands essais randomisés (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE-AF) ont montré leur supériorité par rapport aux AVK dans la prise en charge de la FA. Ces essais ont été menés sur un très grand nombre de patients (n = 71 683), dont 27 500 ≥ 75 ans et près de 8 000 sujets > 80 ans. Les résultats de 11 méta-analyses récentes regroupant les données des essais randomisés et celles des études observationnelles de la « vraie vie » chez 660 896 personnes âgées indiquent que les AOD ont une meilleure efficacité que les AVK pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) (réduction du risque allant de 13 % à 26 %), et par rapport à ceux-ci présentent un moindre risque d’hémorragies cérébrales (réduction du risque de 50 %). Le risque d’hémorragie majeure apparaît lui, similaire ou moindre sous AOD que sous AVK (en fonction de la posologie, de la fonction rénale, du site hémorragique ou du type d’AOD). Par ailleurs, le bénéfice des AOD en comparaison aux AVK est retrouvé dans les analyses en sous-groupes chez les sujets de plus de 75 ans, chez les insuffisant rénaux (clairance créatine 30-50 mL/min) et chez les sujets chuteurs. Les analyses indiquent qu’en comparaison avec les AVK, les AOD apparaissent d’autant plus favorables que les patients sont âgés car ce sont eux qui présentent le plus haut risque d’AVC et d’hémorragies cérébrales. En résumé, les AOD présentent un profil efficacité/tolérance supérieur aux AVK, ce qui justifie leur utilisation en première intention chez le sujet âgé de plus de 75 ans.