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Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement

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Incidence, criticité et typologie des évènements indésirables en Ehpad : premières caractéristiques épidémiologiques françaises et perspectives de prévention Volume 18, numéro 2, Juin 2020

Illustrations

  • Figure 1
  • Figure 2

Tableaux

Auteurs
1 SRA QualiRELSanté, Hôpital Saint Jacques, Nantes, France
2 Unité de recherche PHU 11, CHU Hôtel Dieu, Nantes, France
* Correspondance

En France, les connaissances épidémiologiques des évènements indésirables associés aux soins dans le secteur des Ehpad sont parcellaires. Une étude observationnelle descriptive a été menée au sein de 25 Ehpad pendant 15 jours entre 2016 et 2017. Elle avait pour objectif de décrire les types d’évènements indésirables associés aux soins et d’en évaluer leur gravité, fréquence de survenue et criticité. Quatre-vingt-six types d’évènements indésirables associés aux soins appartenant à 13 domaines de risques ont été identifiés (dont 31 par un médecin-enquêteur). Parmi ces types d’évènements, 11 présentaient une criticité « non acceptable » en l’état et 39 une criticité « à surveiller ». Le travail des Ehpad devrait s’orienter autour des types d’évènements indésirables associés aux soins : perte/altération de dispositif médical, défaut d’administration de médicament, défaut de coordination inter structures, défaut de planification/continuité des soins, défaillance du système d’information, perte/altération du linge et sortie inopinée. La préconisation d’axes prioritaires de prévention et d’amélioration dans les Ehpad doit être étudiée.