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Bulletin Infirmier du Cancer

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L’IPA et le protocole d’organisation : une mise en place pas si simple Volume 20, numéro 1, Janvier-Février-Mars 2020

La 3e Journée nationale de l’infirmier(e) en pratique avancée (JNIPA) s’est tenue à Paris le 6 décembre 2019. Elle a été organisée par le Groupe d’intérêt commun du réseau de la pratique avancée en soins infirmiers (GiCRéPASI) en collaboration avec l’Association nationale française des infirmières et infirmiers diplômés et des étudiants (ANFIIDE), sous le haut patronage de Mme Agnès Buzin, ministre des Solidarités et de la Santé.

Lors de cette journée, la thématique duprotocole d’organisationa été abordée par Mme Cécile Barrière-Arnoux, infirmière de pratique avancée diplomée d’État (IPA DE), pathologies chroniques stabilisées, master sciences en gérontologie, Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du Pays d’Arles. À partir de son exemple et de ses définitions, nous reviendrons sur la notion du protocole d’organisation dans le cadre de la pratique avancée infirmière.

Introduction

Le protocole d’organisation est le document établi dans le cadre du travail en équipe entre le ou les médecins et le ou les IPA. Il décrit une « procédure énumérant avec précision l’ensemble des méthodes visant à accroître la productivité par la simplification et la coordination des tâches »1. Il définit précisément les règles de collaboration entre un médecin et une IPA. On parle de « protocolisation de l’organisation ». Il est différent du protocole de soins et du protocole de coopération.

Rappel du cadre juridique de la pratique avancée

Le statut d’IPA a été créé par l’article 119 de la Loi n̊ 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé devenu l’article L. 4301-1 du Code de la santé publique. Les textes d’application de cet article de loi ont été publiés au Journal Officiel le 19 juillet 2018.

L’IPA dispose de compétences élargies par rapport à l’infirmier(e) diplômé(e) d’État (IDE) et participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin.

Textes relatifs à l’exercice et la formation IPA

Les textes relatifs à l’exercice et la formation IPA sont les suivants :

  • décret n̊ 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en pratique avancée ;
  • arrêté du 18 juillet 2018 fixant la liste des pathologies chroniques stabilisées prévue à l’article R. 4301-2 du Code de la santé publique ;
  • arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l’exercice infirmier en pratique avancée en application de l’article R. 4301-3 du Code de la santé publique ;
  • décret n̊ 2018-633 du 18 juillet 2018 relatif au diplôme d’État d’IPA ;
  • arrêté du 18 juillet 2018 relatif au régime des études en vue du diplôme d’État d’IPA.

Dans le respect du parcours de soins du patient coordonné par le médecin traitant mentionné à l’article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale, l’infirmier(e) exerçant en pratique avancée apporte son expertise et participe, en collaboration avec l’ensemble des professionnels concourant à la prise en charge du patient, à l’organisation des parcours entre les soins de premier recours, les médecins spécialistes de premier ou deuxième recours et les établissements et services de santé ou médico-sociaux.

Rappel des lieux d’exercice pour l’IPA

L’IPA travaille :

  • au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou d’une équipe de soins d’un centre médical du service de santé des armées coordonnée par un médecin des armées ;
  • au sein d’une équipe de soins en établissement de santé, en établissement médico-social ou en hôpital des armées coordonnée par un médecin ;
  • en assistance d’un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire.

Modalité d’orientation du patient vers l’IPA

Le médecin, après concertation avec l’IPA, détermine les patients auxquels un suivi par un IPA sera proposé. Le patient est libre de refuser et sa décision ne peut aucunement remettre en cause sa prise en charge.

Modalités de prise en charge

La conduite diagnostique et les choix thérapeutiques sont définis par le médecin.

Un protocole d’organisation est établi et signé entre le médecin et l’IPA.

Ce protocole doit préciser :

  • le ou les domaines d’intervention concernés ;
  • les modalités de prise en charge par l’IPA des patients qui lui sont confiés (par le médecin) ;
  • les modalités et la régularité des échanges d’informations entre le médecin et l’IPA ;
  • les modalités et la régularité des réunions de concertation pluriprofessionnelle (RCP) destinées à échanger sur la prise en charge des patients concernés ;
  • les conditions de retour du patient vers le médecin, notamment quand la situation dépasse le champ de compétence de l’IPA, et aux entretiens prévus par le médecin.

Le médecin informe le patient des modalités prévues de sa prise en charge par l’IPA. Ces modalités figurent dans un document versé au dossier médical du patient. Un double du document est remis au patient ou le cas échéant à la personne de confiance, au représentant légal ou aux parents si le patient est mineur.

Ce document précise la composition de l’équipe, la fréquence à laquelle le médecin souhaite revoir le patient en consultation, la possibilité du droit de refus du patient d’être suivi par l’IPA (équivaut à la fin de la prise en charge), ainsi que les conditions de retour vers le médecin, notamment sur décision de l’IPA.

Focus sur une expérience d’élaboration de protocole d’organisation

Mme Cécile Barrière-Arnoux, IPA en secteur libéral, nous a rapporté son expérience d’élaboration du protocole d’organisation avec lequel elle travaille.

Elle est revenue sur la difficulté d’écriture de ce protocole, avec diverses questions qu’elle s’est posées.

Avant tout, il faut définir entre qui est établi ce protocole d’organisation. Pour le secteur libéral, dont dépend Mme Barrière-Arnoux, c’est le médecin traitant qui coordonne le parcours du patient ; mais qu’en est-il pour le patient n’ayant pas de médecin traitant et lorsque c’est un autre médecin qui demande le suivi par une IPA ?

Il faut ensuite définir avec le médecin les domaines concernés, c’est-à-dire les pathologies pour lesquelles l’IPA est habilité(e) à prendre en charge les patients (la liste des pathologies chroniques stabilisées est établie par arrêté du ministre chargé de la Santé). Mme Barrière-Arnoux a fait le choix de trois pathologies et n’exclut pas la possibilité de s’ouvrir prochainement à d’autres. Cette partie du document a été pour elle « le plus simple ».

La rédaction des modalités de prise en charge a confronté à d’autres difficultés. L’item « composition de l’équipe » a été compliqué à écrire, du fait d’une configuration très large de professionnels sur la région d’Arles (29 communes) et maisons de santé en lien avec plusieurs cabinets infirmiers ; d’où la décision de définir une équipe de soins de proximité pour le patient et de détailler le parcours de soins (jusqu’à l’hospitalisation si besoin).

Pour l’item « fréquence à laquelle le médecin souhaite revoir le patient en consultation », la difficulté consiste à trouver pour chaque patient le rythme nécessaire (qui peut être différent pour chaque personne suivie). Après concertation, il s’avère que c’est l’IPA qui décide du rythme des consultations médicales de ses patients en fonction de son évaluation et du choix du patient. Actuellement, avec le médecin signataire du protocole d’organisation pour la 1re année, ils ont décidé de suivre en alternance leur file active commune. Si un changement devait intervenir, c’est le médecin qui informerait l’IPA du changement de rythme.

Mme Barrière-Arnoux assimile le « droit de refus » à une fin de prise en charge et présente plusieurs possibilités : le patient refusant d’être suivi par l’IPA, la survenue d’un déséquilibre de la pathologie du patient, le droit de retrait d’une des deux parties (obligation de prévenir l’autre partie par lettre recommandée et précision de l’accès aux dossiers médicaux), et dans le cas où l’un des deux professionnels n’est plus en mesure d’exercer sa profession.

Concernant l’item des « modalités et régularité des échanges d’informations entre le médecin et l’IPA », Mme Barrière-Arnoux attire notre attention sur la notion de confidentialité et la précision à apporter au document sur les modes de communication possibles et préconisés : téléphone, logiciels, en présentiel. Elle insiste sur la précision de l’accès « plein et entier » au dossier médical, propose de définir le rythme des rencontres et des écrits. Dans sa pratique, les interventions IPA sont reportées et identifiées sous le code « CR entretiens IPA » dans le dossier du patient, les comptes rendus étant réalisés dans les 24 heures. La loi précise que « le médecin et l’infirmier(e) exerçant en pratique avancée partagent les informations nécessaires au suivi du patient en application de l’article L. 1110-4. Le médecin met à la disposition de l’infirmier(e) exerçant en pratique avancée le dossier médical du patient. Les résultats des interventions de l’infirmier(e) exerçant en pratique avancée sont reportés dans le dossier médical et le médecin en est tenu informé. La transmission de ces informations se fait par des moyens de communication sécurisés » [1].

Sur le chapitre « modalités et régularité des RCP destinées à échanger sur la prise en charge des patients concernés », Mme Barrière-Arnoux propose de faire apparaître qui rédige le plan personnalisé de santé (PPS), qui convoque les différents acteurs, qui consigne les résultats des RCP, etc., car toutes ces actions sont du temps à décompter du suivi patient (et dont il faut tenir compte). La sécurité sociale prendrait en charge quatre consultations IPA par patient et par an en ambulatoire. Toutefois, reste à noter que les bons de transport ne sont pas remboursés et que l’IPA n’a pas encore de numéro RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé).

Enfin, concernant les « modalités de retour du patient vers le médecin », dans le cas où le champ de compétence de l’IPA est dépassé, Mme Barrière-Arnoux propose de détailler les situations de retour au médecin (ex : passage en phase aiguë malgré mise en place d’actions correctrices, dépistage de facteurs de risque nécessitant une évaluation médicale, etc.) et de faire apparaître le détail de « comment le patient est réorienté vers le médecin dans le cas où celui-ci n’est pas joignable, avec le quid de qui est responsable quand le patient refuse l’avis IPA, ou quand le médecin n’est pas d’accord pour intervenir alors que l’IPA a respecté la procédure définie ».

Discussion

Mme Barrière-Arnoux a émis des propositions de rajouts qui pourraient figurer dans le protocole d’organisation, tels qu’un préambule rapportant les cinq compétences de l’IPA, la date et la validité du document, le moyen de diffusion, la gestion du document, le lieu de conservation, etc.

Conclusion

La pratique avancée infirmière est un nouveau métier qui se structure et dont les outils d’organisation apparaissent complexes dans leur faisabilité sur le terrain, avec une dimension de responsabilité à endosser sous forme d’un contrat signé entre deux parties qui vont collaborer et se partager le suivi des patients d’une file active commune : le protocole d’organisation.

Responsabilité nouvelle pour l’infirmier(e)... Faudra-t-il une compétence juridique aux IPA et médecins pour élaborer et mettre en place un protocole d’organisation dans sa forme d’écriture ? Comment définir la responsabilité professionnelle et la responsabilité juridique de chaque partie du protocole d’organisation ? Quelle protection pour l’IPA dans un cadre légal qui se veut structurant mais vaste ?

Les prochaines années verront une nouvelle organisation de collaboration se développer avec une responsabilité partagée. Le cadre juridique évoluera certainement au fur et à mesure du développement des protocoles d’organisation qui s’établiront. Nous n’en sommes après tout qu’aux balbutiements...

Liens d’intérêts

membre de l’Association française des infirmières en cancérologie (AFIC).


1 Association des définitions du Larousse de « protocole » et « organisation ».

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