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Bulletin du Cancer

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Techniques et méthodes nouvelles en radiothérapie transcutanée Volume 88, numéro 1, Janvier 2001

Auteurs
Département de radiothérapie, Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69373 Lyon Cedex 08.
  • Page(s) : 59-65
  • Année de parution : 2001

Depuis Roentgen, l'évolution de la radiothérapie a été rythmée par de grandes étapes. Ces étapes correspondaient en fait à un progrès technique touchant au rayonnement lui-même et à son énergie. Le passage du 200 kV au cobalt dans les années 1950, aux accélérateurs linéaires au début des années 1970, a conduit d'une part à améliorer le ratio entre la dose d'entrée et la dose en profondeur et d'autre part à faire quasiment disparaître les différences d'absorption d'énergie entre les différents tissus. C'est ainsi que petit à petit on a vu diminuer les disgracieuses et douloureuses télangiectasies révélatrices d'un « surdosage » à la peau. Les ostéoradionécroses sternales, apanages du 200 kV, ne sont plus maintenant que les témoins d'une époque révolue. Depuis 10 ans, la radiothérapie transcutanée connaît un nouvel essor : cette fois, il ne s'agit pas d'une nouvelle machine mais de l'arrivée en force des nouvelles techniques d'imagerie et de l'informatisation en général. La révolution est en route à toutes les étapes de la chaîne : repérage de la lésion, acquisition des données anatomiques du patient, étude de la distribution de la dose, optimisation, contrôle de qualité du traitement réellement effectué. Cette informatisation a permis d'améliorer certains « accessoires » des accélérateurs avec, en particulier, les collimateurs multilames (CML) (figure 1) permettant l'aboutissement de la radiothérapie conformationnelle (RTC). Le radiothérapeute se voit libéré en partie des contraintes liées aux lourds caches plombés difficiles à mettre en place et limitant le nombre d'incidences de tir possibles. La RTC consiste à suivre sur chaque incidence de tir la forme exacte de la tumeur ; c'est le but de tout radiothérapeute depuis Roentgen : irradier la tumeur en protégeant les tissus sains. Simplement, le fait de multiplier les portes d'entrée en les adaptant à la forme de la lésion grâce au CML a rendu cet idéal accessible au plus grand nombre. Les premiers traitements par radiothérapie conformationnelle avec collimateur multilame ont débuté fin 1980 aux États-Unis et en 1995 en France [1, 2]. Les premiers résultats de RTC publiés, que ce soit aux États-Unis ou en France, démontrent clairement un bénéfice en termes de qualité de vie, de ratio contrôle local/effet secondaire [3, 4]. Les gains en termes de survie ne sont pas aussi nets mais peut-être ne faut-il pas forcément en attendre en dehors d'une escalade des doses dont l'intérêt reste à démontrer dans beaucoup de localisations [5-7]. Après tout, le passage du cobalt à l'accélérateur n'a pas modifié les taux de survie mais personne n'accepterait de revenir en arrière. La RTC est un concept et ne se résume pas à l'utilisation d'un CML ; elle inclut tous les maillons en commençant par l'acquisition des données anatomiques du patient : la délinéation de la tumeur et des organes critiques doit être parfaite. Il faut donc acquérir les images fines et jointives après confection d'un système de contention personnalisé (figure 2) : la meilleure solution est le scanner. Actuellement, il faut compter environ 100 coupes tous les 3 mm pour un cancer du poumon, 60 coupes pour une tumeur prostatique : il n'y a pas de RTC sans scanner dédié à la radiothérapie, au moins à temps partiel. Maintenant, les scanners sont livrés avec des logiciels de simulation virtuelle envoyant au musée les simulateurs classiques, voire les simulateurs avec option « coupes » à peine capables d'effectuer 5 coupes transverses en moins de 30 min. Quelques services tournent d'ailleurs sans simulateur, y compris pour les traitements dits palliatifs et ce, sans surcoût d'investissement ou de fonctionnement malgré un scanner totalement dédié. Les techniques de fusion d'images scanner et IRM sont entrées dans la routine et permettent encore plus de précision dans le contourage, en particulier pour les tumeurs cérébrales (figure 3). Pour conclure sur ce chapitre d'acquisition des images, actuellement, la limite est représentée par notre incertitude sur les frontières exactes de la tumeur : la fameuse marge de sécurité, hantise des radiothérapeutes et responsable des rechutes « en bordure de champ ». Cette incertitude explique quasiment 100 % des échecs de la RTC pour certaines tumeurs mal limitées comme les glioblastomes ou les tumeurs du pancréas ; on pourra toujours mettre en avant une pseudoradiorésistance mais alors comment expliquer les mêmes taux d'échec pour les mêmes tumeurs traitées par chirurgie ? Un espoir pourrait venir des imageries dites fonctionnelles comme le PET, mais, pour l'instant, la résolution spatiale de ces machines est trop faible pour être réellement utile aux radiothérapeutes.