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Bulletin du Cancer

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Récidives dans les tumeurs gliales : place de la radiothérapie Volume 91, numéro 11, Novembre 2004

Auteurs
Département de radiothérapie-radiophysique, Institut Gustave-Roussy, 94805Villejuif, Service de neurochirurgie, CHU Kremlin-Bicêtre, Paris, Service de neurochirurgie, CH Saint-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, Département de Médecine, Institut Gustave-Roussy, Villejuif

Les tumeurs gliales intracrâniennes (TG) représentent moins de 2 % des cancers solides primitifs de l’adulte mais sont l’une des principales cause de mortalité chez l’enfant. Leur incidence croissante et le faible impact pronostique des thérapeutiques proposées justifient tous les efforts pour tenter d’améliorer les résultats. En première intention, la chirurgie, la radiothérapie (RT) et la chimiothérapie sont proposées selon des indications et des modalités encore discutées. La seule certitude, dans ce contexte palliatif, est qu’il faut rechercher un rapport efficacité sur toxicité optimal. À terme, après un contrôle tumoral d’une durée très variable selon l’histologie, la rechute est quasi inévitable, sous la forme d’une reprise évolutive essentiellement locale. Le pronostic est alors sombre et la ré-opération, pourtant efficace en termes de correction rapide des signes d’hypertension intracrânienne, est souvent récusée. Après ou sans chirurgie, selon l’histologie et l’état général du patient, différents schémas de chimiothérapie sont proposés, avec des taux de réponses en général très limités, en dehors des TG à composante oligodendrogliale. La ré-irradiation a mauvaise réputation : déjà en première intention, la dose de 60 Gy en 30 fractions de 2 Gy et 6 semaines est considérée comme maximale. La crainte d’une augmentation inacceptable des complications neurologiques sévères et l’absence d’un effet-dose démontré au-delà de ce seuil en sont les principales raisons. Cependant, un faisceau d’arguments a fait reconsidérer cette quasi-« interdiction » de ré-irradier. Chez des adultes porteurs de TG de bas grade, la toxicité neurologique tardive après RT focale a été récemment évaluée de façon prospective à l’aide d’une batterie de tests neuro-cognitifs : par comparaison avec le statut initial, aucun effet délétère notable n’a été retrouvé, au moins jusqu’à 3 ans de recul. Parallèlement, des études chez le primate ont montré les capacités de la moelle à réparer, au moins en partie, les dommages radio-induits. Une marge potentielle existe : huit publications rapportent les résultats de plus de 300 patients ré-irradiés. Les techniques utilisées, la sélection des patients ainsi que les modalités de ré-irradiation ont été très diverses : curiethérapie interstitielle ou RT externe au sein du lit de ré-opération, RT « conformationnelle », RT en conditions stéréotaxiques délivrant une seule ou plusieurs fractions. Les critères d’efficacité et de toxicité n’ont pas été rapportés de façon homogène. Cependant, sous réserve d’une évaluation prospective bien définie, on peut envisager une ré-irradiation sans craindre de toxicité clinique rédhibitoire dans les conditions suivantes : patient en état général OMS 0-1, délai à la rechute de 1 an ou plus, histologie de grade OMS 2 ou 3 avec une taille à la rechute ne dépassant pas 3 cm. Dans ces conditions, et en respectant les seuils de dose cumulative aux principaux organes à risque (chiasma, nerfs optiques, tronc et moelle), on peut envisager une nouvelle RT délivrant 30 à 40 Gy, plutôt en conditions stéréotaxiques et en mode fractionné, à moins de 4 Gy/fraction. Une survie médiane dépassant un an peut être attendue, l’efficacité en termes symptomatiques et de qualité de vie devant être le principal critère de jugement.