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Bulletin du Cancer

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La procédure du ganglion sentinelle en routine : intérêts et limites à propos d’une série de 993 cas Volume 95, numéro 7, juillet-août 2008

Auteurs
Département de chirurgie, Institut Claudius-Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse, France, Laboratoire d’anatomopathologie, Institut Claudius-Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse, France, Département de radiation, médecine nucléaire, Institut Claudius-Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse, France, Département d’oncologie médicale, Institut Claudius-Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse, France

Buts : Tenter d’identifier les facteurs d’envahissement du ganglion sentinelle (GS), les facteurs prédictifs de l’atteinte des ganglions non sentinelles (positivité du curage complémentaire), le pronostic des différents sous-groupes, à partir d’une revue de dossiers concernant la pratique du ganglion sentinelle en chirurgie mammaire.Méthodes : Enregistrement prospectif monocentrique de 993 procédures type « ganglion sentinelle » réalisées en routine entre janvier 2001 et octobre 2005, précisant les modes de repérage (colorimétrique et radio-isotopique), l’étude anatomopathologique (coupes sériées de 5 Mμ d’épaisseur avant coloration à l’hématoxyline–éosine–safran et si besoin, immunohistochimie par cytokératine de haut poids moléculaire), les thérapeutiques adoptées et les résultats de la surveillance à distance [délai moyen : 32 mois (3–69)].Résultats : Sept cent seize patientes (72,1 %) ne présentaient pas d’envahissement des ganglions sentinelles prélevés. Parmi les 27,9 % des patientes avec GS envahis, il s’agissait dans 14,5 % des cas d’une macrométastase, dans 11 % des cas d’une micrométastase et dans 2,4 % des cas de cellules tumorales isolées (CTI). Les facteurs associés à l’envahissement des GS concernent, pour les éléments cliniques, l’âge (deux ans de moins pour les GS micrométastatiques par rapport aux GS macrométastatiques), pour les facteurs liés à la tumeur, la taille tumorale, (12,15 mm pour les GS négatifs, 15,4 mm pour les GS micrométastatiques et 16,25 mm pour les GS macrométastatiques), le grade (grade I majoritaire pour les tumeurs engendrant des micrométastases par rapport à celles engendrant des macrométastases) et la multifocalité (77,8 % de lésions multiples pour les GS macrométastatiques, 22,2 % pour les GS micrométastatiques, 6,7 % pour les GS négatifs). Les facteurs prédictifs de l’envahissement micrométastatique ne sont pas significativement différents de ceux qui accompagnent les ganglions macrométastatiques. Parmi les curages complémentaires réalisés, 47,1 % (66/140) étaient positifs en cas de GS macrométastatique, 12,1 % (13/107) en cas de GS micrométastatique. Les facteurs modulant l’envahissement du curage complémentaire sont représentés par la taille tumorale, le grade tumoral, la taille de la micrométastase et la présence de plusieurs foyers micrométastatiques dans le GS. Sur un suivi moyen de 32 mois, la population porteuse de GS micrométastatiques, que le curage complémentaire ait été positif ou négatif, a présenté une évolution métastatique dans un cas (0,9 %) alors que trois patientes (2,1 %) ont évolué à partir d’un envahissement macrométastatique du GS ; parmi les patientes sans atteinte du ganglion sentinelle (717 cas), une évolutivité axillaire a été relevée (0,14 %) ; parmi les 22 patientes porteuses de cellules tumorales isolées (CTI), les cinq patientes porteuses de micrométastase et les trois patientes porteuses de macrométastase dans le GS et qui n’ont pas bénéficié d’un curage complémentaire, aucune évolutivité ganglionnaire n’a été notée.Conclusion : Le premier constat, positif, concerne le fait que 72,1 % de patientes porteuses de tumeurs infiltrantes inférieures ou égales à 20 mm évitent la morbidité du curage axillaire. Le deuxième constat est celui de l’impossibilité d’établir des facteurs prédictifs d’envahissement micrométastatique du GS. Ceux-ci ne s’individualisent pas clairement par rapport aux facteurs d’envahissements macrométastatiques ; pareillement, les facteurs prédictifs de l’envahissement du curage complémentaire ne sont pas puissamment identifiés : même si le risque encouru en l’absence de curage complémentaire est faible, on ne peut proposer que des recommandations concernant les patientes porteuses de tumeur de moins de 10 mm, de grade I, avec envahissement micrométastatique monocentrique du GS. Le troisième constat, est celui de l’impossibilité de déterminer un pronostic sélectif entre patientes porteuses d’un ganglion sentinelle négatif, submicrométastatique (CTI), micro- ou macrométastatique. Le quatrième constat, positif, recouvre le fait que le minime taux d’évolutivité axillaire secondaire valide a posteriori la technique d’apprentissage par compagnonnage.