La transfusion dans les hémopathies en fin de vie : aspects éthiques et organisationnels

ARTICLE

Auteur(s) : Dominique Jaulmes¹, Joël Ceccaldi², Philippe Colombat³

¹Service d'hématologie clinique, Hôpital Saint-Antoine, 184 rue du faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris
²Centre hospitalier Robert-Boulin, Libourne, Espace Bioéthique Aquitain, Bordeaux
³CHU de Tours

La réanimation hématologique et le support transfusionnel au long cours font partie du traitement des hémopathies et représentent des secteurs importants d'utilisation de produits sanguins labiles (PSL). Leur coût constitue une charge dans les budgets des services concernés. La thérapeutique transfusionnelle en phase palliative ne doit pas échapper aux modalités de prescription des PSL recommandées parl'Anaes en 2003 et rappelant que « toutes les recommandations doivent être discutées sur chaque lieu de prescription avec les médecins prescripteurs seniors et les hémobiologistes ».

Aspects éthiques

Deux conditions pour pouvoir transfuser

- le consentement de la personne soignée, dûment éclairé par une information loyale, appropriée au malade et à sa situation, en l'occurrence une fin de vie. Protéger le citoyen contre l'ingérence et respecter son autodétermination sont au motif de cette liberté de dire oui, qui présuppose celle de dire non ;

- la nécessité thérapeutique, établie au terme d'une démarche médicale rigoureuse, fondée sur un référentiel de bonnes pratiques validées et régulièrement réévaluées selon l'état d'avancement des connaissances et des moyens disponibles. Protéger et prolonger la vie humaine menacée par la maladie constitue ce second préalable.

Les proportions respectives de ces deux conditions, dont l'association est nécessaire et suffisante pour pouvoir transfuser, varient au fil du temps et de l'évolution des mœurs : avec la montée en puissance de l'individu face au collectif, la conscience de soi prend le pas sur la conscience des règles, et le consentement sur la nécessité thérapeutique. Cette tendance est avalisée par les Lois Kouchner [2] et Léonetti [3], qui obligent à informer, incitent à partager les décisions et intiment au soignant le devoir de respecter la volonté éventuelle du soigné de refuser un traitement, ce d'autant plus que se rapproche l'échéance fatale. L'heure n'est plus à la transfusion subreptice de malades rétifs par motif de conscience, religieuse ou non : après l'affaire du sang contaminé, elle serait plutôt au principe de précaution, à la transparence et à la meilleure gestion possible de produits dont la disponibilité repose sur la base fragile d'une bonne volonté anonyme, d'une gratuité du don et d'une solidarité nationale de plus en plus contrainte par l'économie.

Transfuser en fin de vie : un traitement ou un soin ?

En fait, cette séparation n'est ni si nette, ni si étanche en clinique : hors de toute considération financière, telle transfusion, d'indication pourtant pertinente, pourra s'avérer in fine plus nuisible qu'utile, que ce soit en termes de contraintes, de tolérance ou d'incidence sur la qualité de vie. Et le refus d'être transfusé, qui n'est pas l'apanage d'une seule communauté, ne peut qu'inciter davantage à rechercher des alternatives, sinon meilleures, du moins comparables quant au confort de vie obtenu. Transfuser, n'est-ce pas aussi bien traiter un symptôme (l'anémie, avec son cortège fonctionnel) que soigner une personne atteinte en l'occurrence d'une hémopathie, qu'il s'agisse d'un « support transfusionnel » pour pallier les effets secondaires transitoires d'une chimiothérapie myéloablative à visée curative, ou d'un soin palliatif visant le contrôle efficace d'un saignement extensif ?

Cesser de transfuser apparaît donc envisageable en situation d’« hémopathie avancée », moyennant une démarche décisionnelle collégiale et transparente, aboutissant à un consensus où la participation des infirmières — en première ligne dans cet acte dont la séquence des étapes imposées par la loi requiert au moins trente minutes — est capitale. Et ce tout en gardant en tête le caractère toujours révisable et réversible de ce genre de décision en fonction de l'évolution, avec une évaluation itérative du rapport bénéfice/risque, pour rester, quoi qu'il advienne, en deçà du seuil de l'obstination déraisonnable.

Transfuser équitablement en fin de vie

Reste le quatrième principe, celui « de l'équité ». S'agissant de transfusion, on peut l'invoquer en rappelant un rôle essentiel de l'Établissement français du sang (EFS) : transformer un don gratuit en produits sûrs et adaptés, ce qui coûte d'autant plus cher qu'on place plus haut la barre de la sécurité : choix politique et sociétal, qui se fait forcément au détriment d'autres secteurs sanitaires, dans un système contraint dont les moyens ne sont plus illimités. En paraphrasant Paul Ricœur [7], on peut considérer la personne transfusée de deux manières :

- l’autrui de la sollicitude, considéré individuellement dans le cadre de la relation de soin. Qu'il s'agisse d'arrêter ou de continuer de transfuser un malade atteint d'hémopathie avancée, le critère décisionnel sera son projet et sa qualité de vie, hors de toute considération financière pour le clinicien concerné. Ceci n'empêchera pas, toutes choses égales par ailleurs, de parler budget pour comparer telle transfusion à telle alternative disponible ;

- le chacun de la justice, vu à travers la grille de la gestion équitable des deniers publics. Pour l'administrateur en charge d'un collectif et soucieux d'équilibre, le défi sera d'accroître la disponibilité en PSL sûrs, dans la limite des moyens, tant matériels qu'humains (donneurs), qui croissent moins vite que les besoins.

Pour illustrer ce propos, nous donnerons quelques notions de macro-économie sur le coût de la transfusion et sur le prix de journée des structures utilisées pour dispenser ce soin chez les patients atteints d'hémopathie en phase palliative.

Coût des PSL selon les chiffres de mars 2008 : le concentré de globules rouges (CGR) issu de don standard coûte 179 euros, auxquels une majoration pour phénotype Rh Kell de trois € est ajoutée. Les produits plaquettaires coûtent 400 à 550 € pour un concentré plaquettaire d'aphérèse (CPA) et 255 à 400 € pour un mélange de concentrés plaquettaires (MCP) pour un produit de sept à dix unités thérapeutiques. S'y ajoutent les suppléments pour qualifications : 14 € pour l'irradiation ; 69 € pour la déplasmatisation ; 45 € pour la compatibilité ; 10 € pour les produits « CMV négatifs ». Le coût global d'une séance transfusionnelle est ainsi évalué à 364 à 500 € pour deux CGR, 620 à 900 €, voire plus (en cas de transfusion de plus de dix unités) pour deux CGR et un CPA.

Les prix comparatifs de journée des différentes structures d'accueil des patients transfusés, en considérant qu'actuellement, les tarifs d'hospitalisation sont calculés sur des durées de séjour pour des groupes homogènes de malades [8], sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 1 Prix comparatifs de journée des différentes structures d'accueil des patients transfusés

Aspects organisationnels

Qui transfuser ?

Comme pour toutes les indications thérapeutiques en fin de vie, l'important est d'évaluer l'intensité du symptôme, sa pénibilité, le retentissement sur la qualité de vie et sur la qualité de la relation à l'entourage. Comme pour la gestion des autres symptômes, la concertation pluriprofessionnelle, au moins téléphonique, vise l'évaluation clinique quotidienne et surtout l'écoute du patient. La collaboration entre les médecins référents, spécialistes et généralistes, est alors précieuse. Elle sera facilitée par le travail en réseau (hospitalisation à domicile ou réseaux de soins ville/hôpital, oncologiques ou palliatifs), qui permet d'ajuster le « projet personnalisé de soin » (PPS) intégrant le patient et ses proches.

Quoi qu'il en soit, et dans l'état actuel des connaissances, ilest capital d'informer le patient, la famille et l'équipe sur le bien-fondé de la transfusion ou de la non-transfusion.

Comment transfuser ?

- Les CGR seront le support essentiel chez les patients atteints de syndrome myélodysplasique ou d'insuffisance médullaire chronique. En phase palliative active (hémopathie chronique sans projet curatif ou en échec thérapeutique), il n'y a pas de problème éthique : il s'agit de conjuguer une discussion clinique et les bonnes pratiques de transfusion. Nous considérons généralement que la transfusion de CGR est indispensable pour maintenir l'autonomie, sinon physique, du moins relationnelle des patients arrivés à ce stade : elle est donc poursuivie tant qu'elle est utile à la vie sociale et à la communication. Le seuil transfusionnel reste fixé autour de 8 ± 2 g/dL, selon la tolérance et les facteurs de risques associés [11-13]. Néanmoins, plusieurs études remettent en cause cette attitude. En 1996, la qualité de vie et le retentissement subjectif de l'anémie chronique et de la transfusion de CGR ont été évalués chez des patients atteints d'hémopathies malignes [14] : plus du tiers des patients ne se sentait aucunement amélioré par la transfusion (a priori ceux étant dans la phase la plus avancée de leur hémopathie). À l'inverse, d'autres études [15, 16] tendent à démontrer que la qualité de vie des patients atteints de MDS est améliorée par la « surtransfusion » en CGR. Les conclusions de ces études ne sont pas univoques et la méthodologie en fut récemment remise en cause [17]. En effet, peu de patients traités par un régime transfusionnel seul (à l'exclusion des facteurs de croissance [FDC]) atteignent un taux de 13 g d'hémoglobine et il faut faire une différence entre la QV d'un patient ayant 12 g sous érythropoïétine (EPO) et un autre ayant le même chiffre d'hémoglobine sous régime transfusionnel seul [18].

Cela conduit à utiliser les « alternatives à la transfusion » de CGR chaque fois qu'elles sont efficaces : les EPO de synthèse ont transformé la qualité de vie de plus de la moitié des patients [19]. Nous assistons à une évolution de la prise en charge de l'anémie des patients traités pour une pathologie onco-hématologique, prise en charge fondée sur la qualité de vie et non plus uniquement sur la biologie. En 2001, 60,5 % des patients traités pour une maladie onco-hématologique ne recevaient aucun traitement de l'anémie (à part des transfusions). En 2006, l'institution du traitement était plus précoce et concernait 78 % des sujets anémiés.

Les EPO ont désormais une place de choix parmi les agents stimulant l'érythropoïèse, notamment dans le traitement des tumeurs solides et dans celui des pathologies lymphoïdes. Leur place est moins validée dans les pathologies myéloïdes, où les résultats en sont plus aléatoires. Il existe néanmoins un accord professionnel fort pour traiter les patients atteints de syndromes myélodysplasiques.

En fin de vie, en phase palliative avancée (espérance de vie inférieure à huit semaines), l'arrêt de l'EPO est une question éthique difficile : on hésite à supprimer un traitement onéreux, mais qui, même s'il n'a plus pour but d'élever le taux d'hémoglobine, conserve des effets centraux et des effets sur la qualité de vie du patient non alité. On peut conseiller l'utilisation des EPO chaque fois que possible, jusqu'à un performance status inférieur à 4. Un surcoût est possible, jusqu'à une fin de vie prévisible inférieure à huit semaines, soit deux injections [20, 21].

L'oxygénothérapie est très discutable en phase terminale. Saprescription répond à la gestion de la dyspnée, symptôme jamais univoque : l'anémie est certes l'un de ses facteurs, mais rarement le seul [22, 23].

- L'apport des concentrés plaquettaires en phase palliative active : il n'y a pas d'indication à transfuser, quel que soit le chiffre, sauf en cas de geste chirurgical et/ou d'épisode hémorragique (attitude curative et non préventive). En phase palliative terminale la transfusion plaquettaire fait l'objet de considérations diverses. Éviter les hémorragies muqueuses, voire viscérales, constitue le fondement essentiel de l'indication de telles transfusions qui ont leurs contraintes : mauvaise tolérance, immunisation et inefficacité à plus ou moins brève échéance, inconfort des transports itératifs vers le lieu de transfusion. Une étude multicentrique randomisée a été proposée pour prouver le rôle de la transfusion plaquettaire dans l'amélioration ou l'aggravation de la qualité de vie du patient en phase palliative [24]. L'un de ses intérêts est de mettre en avant la possibilité du maintien à domicile, avec un accompagnement de qualité tant par les soignants que par la famille, ce qui permet de réduire l'angoisse de l'abstention thérapeutique. La qualification des produits plaquettaire n'est pas modifiée en phase palliative, même terminale. Ainsi, la prescription de CPA éventuellement irradiés et/ou déplasmatisés est poursuivie en l'absence d'immunisation et/ou d'état réfractaire De récentes études réduisent la différence d'effets délétères entre l'administration de CPA et celle de MCP [25]. La qualification des plaquettes sera donc ajustée selon l'évolution des recommandations sur les bonnes pratiques transfusionnelles en général, et non en fonction du stade palliatif ou curatif. En pratique, les patients atteints de myélodysplasie ou d'insuffisance médullaire chronique sont transfusés en plaquettes selon un protocole dit « palliatif », c'est-à-dire uniquement en cas de syndrome hémorragique patent important, ou avant un geste invasif quel que soit le chiffre des plaquettes. Notre expérience prouve que les patients peuvent vivre plusieurs mois, voire plusieurs années, alors même que leur numération plaquettaire oscille entre 2 et 5 G/dL, sans jamais développer de complications hémorragiques [26]. Il s'agit là de patients atteints de myélodysplasie ou d'aplasie médullaire non traitées. En effet chez les patients atteints de LA et/ou ceux dont le potentiel hématopoïétique a été détruit par la chimiothérapie, la thrombopénie ne se stabilise plus et les signes hémorragiques apparaissent, ce qui rend la prise en charge impossible au domicile et/ou en milieu médical hors service d'hématologie.

Cela devrait peut-être conduire les médecins à anticiper ces situations et à limiter les lignes de chimiothérapie chez les patients en phase avancée.

Lorsque ces situations n'ont pas été anticipées les patients saignent et les équipes sont alors confrontées à gérer la situation d'un syndrome insupportable pour le patient, tout comme le serait une dyspnée aiguë. Ces situations peuvent conduire à la sédation qui devra être expliquée au patient très souvent conscient et à ses proches.

En phase palliative terminale on utilise largement les « alternatives à la transfusion » de plaquettes dans les hémorragies de moyenne abondance, notamment dans la survenue d'épistaxis : l'acide tranexamique (Exacyl^®), à raison de deux ampoules ou comprimés, peut être renouvelé jusqu'à six fois par jour si besoin, voire administré en perfusion sous-cutanée [27]. Des actes locorégionaux, tels que des embolisations, sont parfois utiles [28]. Les alternatives à la transfusion plaquettaires sont bénéfiques chez 30 % des patients atteints d'hémopathies myéloïdes aiguës ou chroniques et elles améliorent leur qualité de vie [29, 30]. La bonne prescription de concentrés plaquettaires bénéficie de l'information donnée en amont de la phase palliative, effets secondaires et coût financier et humain faisant peser le rapport bénéfice-risque.

Les facteurs de croissance plaquettaires sont protocolisés et concernent d'abord les thrombopénies d'origine périphérique. Il faut rester attentifs aux prochaines études chez les sujets atteints de thrombopénie centrale. Les cliniciens fondent leurs espoirs sur les facteurs de croissance plaquettaire, qui représenteront sans doute une véritable alternative à la transfusion plaquettaire, comme le sont actuellement les EPO et les GCSF sur les autres lignées myéloïdes [31]. Néanmoins, chez les patients atteints d'hémopathie en phase terminale, le risque hémorragique n'étant pas le plus important, il sera là encore utile de discuter le bien-fondé de ces traitements.

Où transfuser ? Avantages et inconvénients des différentes structures

L'hôpital de jour spécialisé présente l'avantage du suivi du patient par les médecins référents. Son coût élevé est équilibré par celui des PSL. Les problèmes ne sont liés qu'à la programmation en urgence, compte tenu de la limitation des places et de la diminution de l'offre de soins.

Les centres de soins ou unités thérapeutiques de l'EFS semblent une bonne formule pour accueillir les patients ayant besoin de transfusions itératives et programmables. Ces petites structures, centrées autour du soin transfusionnel, sont souvent organisées par une équipe de soignants attentionnés et veillant au confort du patient. Les « bonnes pratiques de transfusion » y sont de surcroît parfaitement respectées, notamment en ce qui concerne la sécurité et l'information. Le coût additionné des PSL, du bilan immuno-hématologique et du déplacement médicalisé est pris en charge en externe par la caisse de l'assuré. L'acuité du problème est liée à l'obtention de l'agrément de « structure de soins » par les CRAM et le ministère via l'EFS. Le rapport du coût pour la structure et du coût global pour la société nous paraît équilibré. Comme pour les patients transfusés en HDJ se pose le problème du suivi des patients en fin de vie : effectivement l'accompagnement et la démarche palliative étant particulièrement développés dans ces structures, c'est à l'équipe soignante que reviennent souvent l'information de la phase terminale et la discussion de l'arrêt des transfusions et du choix du lieu de fin de vie pour le patient. Il est alors indispensable que les structures transversales (EMDSP, psychologues, assistante sociale, etc.) soient disponibles pour les patients pris en charge dans ces unités, si possible en liaison avec l'équipe médicale qui a initialement suivi le patient.

Le domicile présente, certes, un avantage de confort pour le patient et d'économie de frais de transport. Néanmoins, l'immobilisation et la rémunération du médecin impliquent un nombre limité de patients pris en charge (deux par jour et par médecin). Une participation pluridisciplinaire est impérative et, compte tenu de la dispersion des intervenants, il semble important de recourir à l'inclusion des patients dans des réseaux de soins, lesquels facilitent la coordination des soignants et la réflexion collégiale. Le coût de la transfusion effectuée dans cette structure ne permet pas un fonctionnement dans un budget équilibré.

La transfusion à domicile, expérimentale en France (EFS Rhône-Alpes et EFS Ile-de-France), fait l'objet d'avis divergents, soit favorables [32], soit défavorables [33-35]. Il faut souligner la différence de législation dans les pays anglo-saxons, où existent des infirmiers transfuseurs prenant le relais du médecin à domicile. Il faut surtout peser le bénéfice attendu d'une transfusion de CGR chez un patient alité, dont le performance status atteint ou dépasse 3. De plus le coût de la transfusion effectuée dans cette structure ne permet pas un fonctionnement dans un budget équilibré. Tout comme dans les USP, l'on conçoit très bien qu'elle doive rester exceptionnelle eut égard au coût d'une séance transfusionnelle quatre fois plus onéreux que le coût du séjour ramené au prix de journée.

En pratique

Pour la transfusion de CGR

- Patient dont le performance status est supérieur à 3 : la discussion de l'arrêt de ces thérapeutiques sera renforcée, conformément aux dispositions de la loi Léonetti.

Pour la transfusion de plaquettes

- En cas d'épisodes hémorragiques, il doit y avoir une réflexion médicale et éthique, en concertation pluriprofessionnelle, dans le cadre plus général de la réflexion sur la limitation des thérapeutiques actives (Loi Léonetti). Il est alors capital de rechercher un consensus sur le plan de soins, en considérant chaque patient comme singulier. Les points suivants seront pris en compte : schéma corporel du patient ; vécu de l'entourage ; vécu des soignants ; principe de justice ou d'équité ; éventuel état réfractaire. Si l'hémorragie est de faible ou moyenne abondance, il faut utiliser des alternatives à la transfusion plaquettaire. Si l'hémorragie est de grande abondance et que l'on se trouve face à un symptôme insupportable pour le patient et non maîtrisable par la thérapeutique spécifique, ce symptôme peut faire recourir — tout comme pour la dyspnée — à une sédation après information du patient et des proches, et discussion en équipe. Cette discussion sur la sédation sera évoquée selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé, récemment mises à jour par le groupe de travail de la SFAP [36]. Ainsi, aucune prescription de sédation ne doit être instaurée à la seule initiative médicale fut-elle celle du médecin référent.

Il est important de prendre en compte les effets délétères et transitoires de la transfusion, surtout pour les plaquettes ; en informer le patient dès le début de la prise en charge transfusionnelle, et savoir discuter les thérapeutiques alternatives. Il faut également reconnaître la difficulté à aborder la question du coût et d'équité au moins en équipe, mais aussi avec le patient conscient et/ou les proches, voire avec la personne de confiance. En phase terminale, il faut renforcer le dialogue avec le patient et ses proches, en prenant en compte l'aggravation inexorable de la maladie : il est du devoir du médecin de savoir dire : « cette transfusion est inutile », d'expliquer pourquoi et de proposer la continuité des soins de confort. Il faut être conscient que l'absence de réflexion anticipée sur la limitation des thérapeutiques transfusionnelles fait perdre au patient la possibilité de mourir à son domicile ou en unité de soins palliatifs selon son souhait.

Dans l'absolu, qu'est-ce qui différencie les pratiques transfusionnelles en fin de vie quand on les compare aux attitudes curatives ?

Conflit d'intérêts

Références

2 Loi n°2002-203 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

3 Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.

4 Groupe de travail du Comité d'éthique de la SRLF, Bases de réflexion pour la limitation et l'arrêt des traitements en réanimation chez l'adulte. Réanimation Urgences 2000 ; 9 : 11-25.

5 Les limitations thérapeutiques en hématologie : recommandations de la commission d'éthique de la SFH. Hématologie 2005 ; 11 : 71-9.

6 Ceccaldi J. Limiter les soins comme les traitements. La lettre de l'AFSOS 2009 ; 2 : 5-6

7 Ricoeur P. Approches de la personne. Paris : Le Seuil. Lectures 1999 ; 2 : 207.

8 Devalois B, Morel V. T2A et soins palliatifs : quelles nouveautés au 1^er mars 2009 ? site www.SFAP.org.

9 Blanchet V. Grandes défaillances organiques dans le cadre des soins palliatifs. La Revue du Praticien 2009 ; 59 : 780-4.

10 Jaulmes D, Gorin NC, Najman A. Rôle de l'hémobiologiste dans un service d'hématologie : bonnes pratiques de transfusion clinique. Hématologie 2004 ; 10 : 225-31 2004.

11 Moriceau M, Oriol P, Prajs E, et al. Transfusion en fin de vie. 3^e Congrès de la SFTS, Marseille, 1998.

12 Blaise AM, Cazin B, Jaulmes D, et al. Pratiques transfusionnelles itératives en hématologie évaluées à l'aide d'un questionnaire sur 92 réponses. 1^er congrès du GRASPH, Tours, 1994.

13 Jaulmes D. Thérapeutique transfusionnelle palliative. 1^er Congrès du GRASPH, Tours, 1994.

14 Simon A, Lassaunière JM, Hunault M, et al. Évaluation de la qualité de vie, du retentissement subjectif de l'anémie chronique et de la transfusion de CG chez les patients atteints d'hémopathies malignes. 2^e Congrès du GRASPH, Tours, 1996.

15 Jansen AJ, Essink-Bot ML, Beckers EA, Hop WC, Schipperus MR, Van Rhenen DJ. Quality of life measurement in patients with transfusion-dependent myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 2003 ; 121 : 270-4.

16 Melchert M, List AF. Management of RBC-transfusion dependence. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007 : 398-404.

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18 Hellström-Lindberg E, Malcovati L. Supportive care and use of hematopoietic growth factors in myelodysplastic syndromes. Semin Hematol 2008 ; 45 : 14-22.

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20 Rochant H. Stratégies thérapeutiques de la prise en charge des anémies spontanées et chimio-induites dans les hémopathies malignes Hématologie 2006 ; 3 : 12.

21 Borget I, Tilleul P, Baud M, et al. Routine once-weekly darbepoietine alfa administration is cost-effective in lung cancer patients with chemotherapy induced anemia: a Markov analysis. Lung Cancer 2006 ; 51 : 369-76.

22 Ripamonti C. Management of dyspnea in advanced cancer patients. Support Care Cancer 1999 ; 7 : 233-43.

23 Williams CM. Dyspnea. Cancer J 2006 ; 12 : 365-73.

24 Jaulmes D, Lapierre V, Baumelou E, Catoni MP, Mathiot C, Auzanneau G, et le Groupe Ile de France du GRASPH. Questionnaire qualité de vie et transfusion plaquettaire chez les patients en situation palliative. 2^e Congrès du GRASPH, 1996 ; et 2^e Congrès de la Société française de transfusion sanguine, 1996, Grenoble.

25 Andreu G, Vasse J, Sandid I, Tardivel R, Semana G. Utilisation des concentrés de plaquettes issus d'aphérèse ou de sang total. Transfusion Clinique et Biologique 2007 ; 14 : 514-21.

26 Jaulmes D, Mollereau M, Fournel JJ. État réfractaire des thrombopénies profondes dans les myélodysplasie. Prise en charge ambulatoire de l'abstention thérapeutique. À propos de 3 cas de durée de vie supérieure à 1 an. 1^er Congrès de la SFTS, 1994, Angers.

27 Seto AH, Dunlap DS. Tranexamic acid in oncology. Ann Pharmacother 1996 ; 30 : 868-70.

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29 Salacz ME, Lankiewicz MW, Weissman DE. Management of thrombocytopenia in bone marrow failure: a review. J Palliat Med 2007 ; 10 : 236-44.

30 Bergler W, Gotte K. Hereditary hemorrhagic telengiectasias: a challenge for the clinician. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999 ; 230 : 10-5.

31 Fenaux P. Hematopoietic Growth Factors in the treatment of malignant hemopathies. Rev Med Interne 1997 ; 18 : 668-72.

32 Idri S, Catoni M.P, Ali H, et al. La transfusion à domicile: une alternative à l'hôpital de jour. Transfusion Clinique et Biologique 1996; 3 : 235-9.

33 Jaulmes D, Maigret B, Fournell JJ. La transfusion en HAD. Transfusion clinique et biologique 1987; 4 : 1-4.

34 Stockelberg D, Lehtola P, Noren I. Palliative treatment at home for patients with haematological disorders. Support Care Cancer 1997; 5 : 506-8.

35 Sciortino AD, Carlton DC, Axelrod A, et al. The efficacy of administering blood transfusions at home to terminally ill cancer patients. J Palliat Care 1993; 9 : 14-7.

36 Haute Autorité de Santé. La sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations complexes. Recommandations de la SFAP 2010.