ARTICLE
Au cours du suivi des leucémies aiguës
lymhoblastiques (LAL) de l'enfant, le myélogramme retrouve parfois
une grande quantité de cellules d'aspect morphologique immature,
soulevant le problème diagnostique éventuel d'une rechute
[1, 2]. Afin de préciser les caractéristiques morphologiques
et immunophénotypiques de ces cellules, et de dégager des
arguments diagnostiques, nous avons conduit une étude prospective.
Dans cette étude ont été inclus tous les enfants traités
par le protocole EORTC 58 881 (hôpital Robert-Debré, Paris)
et ayant présenté plus de 15 % de cellules d'aspect immature
sur les frottis de moelle, en cours ou à la fin du traitement, et
pour lesquels les résultats des études en biologie moléculaire
ont permis finalement d'éliminer le diagnostic de rechute [3].
Caractéristiques cliniques
Sur une période de deux ans, 11 enfants sur 77 ont répondu
aux critères d'inclusion (6 garçons et 5 filles). L'âge
moyen au diagnostic était de 3 ans et 3 mois (extrêmes
1 mois à 8 ans et demi) ; l'âge moyen au moment de la présence
des cellules médullaires suspectes d'aspect immatures était
de 4 ans et 9 mois (extrêmes 5 mois à 11 ans). Pour 7 enfants,
il s'agissait du myélogramme réalisé à la
fin du traitement d'entretien ; pour 4 enfants, le myélogramme
avait été réalisé lors de la régénération
médullaire suivant la chimiothérapie. La démonstration
de l'absence de rechute a pu être faite par la mise en évidence
de la polyclonalité des IgH par PCR fluorescence et/ou par l'absence
de détection de blastes résiduels à l'aide d'une
sonde spécifique de la région N des gènes IgH et/ou
TCR g ou d [3].
La présence de plus de 15 % de cellules immatures n'a jamais
été observée chez les patients traités par
G-CSF. Chez l'un des patients, à la suite de cures identiques,
le phénomène a été observé au cours
de chaque régénération spontanée, et jamais
au cours des régénérations sous G-CSF. In vivo,
le G-CSF inhibe la lymphopoïèse B [4].
Caractéristiques
morphologiques
La proportion de cellules immatures observées chez les 11 patients
retenus s'étend de 16 à 46 %, avec une moyenne de 25 %.
Ces cellules sont définies morphologiquement sur l'aspect immature
de leur noyau (chromatine fine, jeune), et par l'absence de caractère
spécifique de lignée.
Dans près de la moitié des cas (5 patients sur 11), la
majorité des cellules immatures ont une taille similaire ou légèrement
supérieure à celle d'un petit lymphocyte ; leur cytoplasme
est très réduit [5]. Bien que la chromatine des plus petites
cellules immatures soit plus finement dessinée et plus claire
que celle des lymphocytes, la distinction d'avec ces cellules demeure
délicate. Leur pourcentage peut être diversement apprécié
et leur effectif sous-estimé au profit de cellules interprétées
comme lymphocytes (figure 1).
Bien souvent seule la comparaison avec la morphologie des lymphoblastes
leucémiques du myélogramme initial permet de différencier
rechute et expansion de précurseurs B polyclonaux. Lorsque les
blastes leucémiques initiaux sont de petite taille de façon
prédominante (LAL de type L1) (figure
2), la distinction d'avec les cellules immatures pour un même
malade (figure 1) peut
être difficile ; dans ces cas, une hétérogénéité
de taille et d'aspect est plutôt en faveur d'une expansion polyclonale.
En fait, plus que la taille et le rapport nucléo-cytoplasmique
qui peuvent être similaires dans les deux situations, c'est l'existence
d'irrégularités du profil nucléaire, quand elle
existe (et c'est assez fréquent dans les blastes leucémiques
initiaux) (figure 3),
qui permet morphologiquement la distinction.
Dans les autres cas (6 patients sur 11) montrant une expansion polyclonale
B, il existe aussi un contingent de cellules de taille plus élevée
(une fois et demi à deux fois et demi la taille d'un lymphocyte),
avec une chromatine fine, un nucléole parfois visible, et éventuellement
un cytoplasme basophile et vacuolaire (figures
4 et 5).
Caractéristiques
immunologiques
Chez sept patients, le prélèvement a permis d'analyser
les marqueurs de surface. Dans tous les cas, une population d'aspect
homogène, par sa taille et sa granulosité, a pu être
individualisée (figure
6). Cette population était dans tous les cas HLA-DR+,
CD19+, CD10+, et contenait des IgM intracytoplasmiques
CIgM+, et ne présentait pas d'immunoglobulines de
surface. Le marqueur CD34 était présent chez un seul enfant
sur 7 et absent dans les 6 autres cas étudiés. Un tel
immunophénotype ne permettait pas, à lui seul, de distinguer
ces expansions polyclonales pré-B de celui des LAL pré-B
de l'enfant. La comparaison de l'immunophénotype de ces expansions
polyclonales à celui du phénotype initial des cellules
leucémiques des patients correspondants a, par contre, toujours
montré des données discordantes portant au minimum sur
un au moins des marqueurs étudiés : présence d'un
marqueur myéloïde ou absence d'immunoglobulines intracytoplasmiques
au moment du diagnostic, différence d'expression du CD34.
Discussion
Le diagnostic de rechute de LAL chez l'enfant peut poser de difficiles
problèmes d'interprétation avec des expansions polyclonales
B survenant lors des phases de régénération hématologique
post-chimiothérapie, où jusqu'à 50 % de cellules
médullaires d'aspect immature peuvent être observées
sur les myélogrammes de contrôle. Le plus souvent, la comparaison
de l'aspect cytologique des cellules de ces expansions polyclonales
avec celui des cellules blastiques leucémiques initiales permet
de distinguer les deux situations. L'analyse en cytométrie en
flux des marqueurs de surface ne permet pas toujours à elle seule
de lever facilement les doutes d'interprétation, car ces cellules
polyclonales ont un immunophénotype extrêmement homogène
pré-B. Pour l'immunophénotype, comme pour l'aspect morphologique,
ce n'est souvent que la comparaison avec les particularités des
cellules blastiques initiales qui permet de révéler des
différences utiles au diagnostic.
Dans les cas difficiles, les techniques de biologie
moléculaire, lorsqu'elles révèlent une polyclonalité
IgH et ne détectent pas de maladie résiduelle par l'étude
de marqueurs génomiques spécifiques du clone initial,
permettent d'éliminer le diagnostic de rechute [3]. Dans la mesure
où ce phénomène d'expansion polyclonale des précurseurs
B est transitoire, l'attitude pratique dans le doute repose sur le report
des décisions thérapeutiques et la répétition
de myélogrammes à distance du phénomène.
Le caractère volontiers impressionnant des images cytologiques
médullaires réalisées par ces expansions polyclonales
B chez les enfants atteints de LAL, au décours de leur chimiothérapie,
l'ambiguïté de leur immunophénotype homogène
pré-B, méritent d'en rappeler et d'en illustrer l'existence.
Le suivi clinique de nos patients nous a permis de constater que ces
modifications transitoires n'étaient pas associées à
un risque plus élevé de rechutes ultérieures [1]
REFERENCES
1. Borella L, Green AA, Webster RG. Immunologic rebound after cessation
of long-term chemotherapy in acute leukemia. Blood 1972 ; 40 :
42-51.
2. Van Den Doel LJ, Pieters R, Huismans DR, Van Zantwijk CH, Loonen AH,
Broekema GJ, De Waal FC, Verman AJP. Immunological phenotype of lymphoid
cells in regenerating bone marrow of children after treatment for acute
lymphoblastic leukemia. Eur J Haematol 1988 ; 41 : 170-5.
3. Duval M, Fenneteau O, Cave H, Gobillot C, Rohrlich P, Guidal C, Lescoeur
B, Legac S, Schelgel N, Sterkers-Vilmer E. Expansion of polyclonal B-cell
percursors in bone marrow from children treated for acute lymphoblastic
leukemia. Hematol Cell Ther 1997 ; 39 : 139-47.
4. Dorshkind K. In vivo administration of recombinant granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor results in a reversible inhibition of primary
B lymphopoiesis. J Immunol 1991 ; 146 : 4204-8.
5. Longacre TA, Foucar K, Crago S, Chen IM, Griffith B, Dressler L, McConnel
Ts, Duncan M, Gribble J. Hematogones : a multiparameter analysis of bone
marrow precusor cells. Blood 1989 ; 73 : 543-52.
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