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Hématologie

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Thrombocytémie essentielle ou thrombocytémies « secondaires » : la clonalité au secours du clinicien ? Volume 5, numéro 2, Mars - Avril 1999

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  • Page(s) : 109-11
  • Année de parution : 1999

La thrombocytémie essentielle (TE) est une pathologie relativement fréquente dont le diagnostic, malgré l'existence de critères établis par le PVSG n'est pas toujours aisé. En effet, il existe de nombreuses causes de thrombocytoses réactionnelles qui ne sont pas toujours faciles à éliminer. De plus, il n'existe actuellement aucun marqueur génétique qui permette le diagnostic de certitude, comme c'est le cas dans la leucémie myéloïde chronique par exemple. La thrombocytémie étant considérée comme une pathologie myéloïde primitive, l'existence d'une clonalité dans les cellules du sang ou de la moelle pourrait constituer un argument biologique en faveur de la nature maligne de l'hyperproduction plaquettaire dans cette pathologie. L'étude de Harrison et al. [1] avait pour but de déterminer l'intérêt diagnostic et pronostic d'une analyse de la clonalité dans les différentes lignées du sang et dans la moelle de patientes atteintes de thrombocytémie, a priori essentielle. Pour cette étude, les auteurs sont partis d'une population de 46 femmes atteintes de TE selon les critères du PVSG. L'âge moyen des patientes était de 58 ans (11 à 89 ans) et le suivi de 6 à 260 mois. Cliniquement, on notait des thromboses dans 46 % des cas et des hémorragies potentiellement en rapport avec la maladie dans 13 % des cas. En pratique, les auteurs ont isolé à partir du sang périphérique de toutes les patientes les plaquettes, les lymphocytes T (CD3+) et les granuleux, et pour trois patientes les cellules CD34+ CD33­ et les CD34+ CD33+ à partir de la moelle osseuse. Chez une patiente, ils ont également isolé les progéniteurs mégacaryocytaires CD34+ CD61+ à partir de la moelle osseuse. Une étude de la clonalité a été réalisée sur ces fractions en utilisant des marqueurs ADN (HUMARA ou PGK) chez 43 patientes et/ou des marqueurs ARN (P55, IDS et G6PD) chez 21 patientes. La clonalité était affirmée en présence des deux critères suivants : le même chromosome actif ou inactif dans plus de 75 % des granulocytes ; et un déséquilibre allélique supérieur à 20 % dans les lymphocytes T par rapport aux granulocytes, afin d'éliminer une inactivation inégale telle qu'on peut observer chez les femmes normales. Dans cette étude, Harrison et al. définissent trois populations de patientes, en fonction des résultats observés : un groupe de 12 patientes (28 %) qui ont une hématopoïèse considérée polyclonale dans les cellules myéloïdes (et les lymphocytes), un groupe de 10 (22 %) patientes avec une hématopoïèse considérée monoclonale (dont 8 patientes ayant un déséquilibre très marqué, (c'est-à-dire plus de 90 % de cellules ayant le même chromosome X actif) et enfin un groupe de 23 (50 %) défini comme « ininterprétable ». Dans ce groupe, la clonalité n'a pu être étudiée, soit du fait de la présence de la même image d'inactivation inégale dans les granulocytes et les lymphocytes T (différence < 20 %), soit du fait de l'âge supérieur à 65 ans des patientes monoclonales (puisque l'on sait que les femmes âgées même normales peuvent avoir des images d'hématopoïèse normale). Les auteurs ont secondairement analysé les résultats cliniques des deux groupes « polyclonal » ou « monoclonal » et retrouvent une différence statistiquement significative quant à la survenue de thromboses dans le groupe « monoclonal » mais qui n'est pas retrouvée pour la survenue d'hémorragies. De même, bien qu'il n'y ait pas ici de différence significative, les deux seuls cas de transformation en splénomégalie myéloïde ont été notés dans le groupe de patientes « monoclonales ». Ce papier confirme donc l'étude de El Kassar et al. [2] quant à l'existence de patientes non « monoclonales » atteintes de TE selon la classification du PVSG, et propose également un nouvel intérêt quant à l'étude de la clonalité dans cette pathologie, à savoir une augmentation possible du risque vasculaire chez les patientes dont l'hématopoïèse est retrouvée clonale. Cependant, en raison du faible nombre de patientes « monoclonales » dans l'étude de Harrison, les auteurs s'interrogent sur la relevance clinique de cette étude. En effet seulement 60 % des cas de thrombocytémie essentielle sont analysables ; les études de clonalité ne sont actuellement réalisables que chez les femmes. Parmi ces 50 % de patientes, seules 50 % seront interprétables [1], ceci ne représentant donc plus que 25 % des patientes atteintes de TE. Parmi ces dernières, la clonalité sera affirmée chez 43 % (donc moins de 12,5 % de la population de départ). Par conséquent, afin de déterminer l'intérêt potentiel d'un renforcement du traitement à visée antivasculaire chez ces patientes, une étude portant sur plusieurs centaines de patientes se révèle nécessaire. Quant à déterminer si la « clonalité » est un facteur de mauvais pronostic pour la survie, rappelons qu'actuellement l'âge médian de la TE est de 65 ans environ, et que les patientes vivent en moyenne 15 à 20 ans. Ceci explique probablement l'absence actuelle d'étude prospective portant sur cette question ! Nahed el Kassar ayant réalisé il y a 2 ans maintenant le même travail, nous lui avons demandé son avis. Question 1 : Ce travail de Harrison et al. ne fait pas que confirmer votre étude, il s'interroge également sur la possibilité d'un syndrome myélo-prolifératif dont la clonalité serait restreinte à la lignée mégacaryocytaire, ce que vous aviez supposé il y a deux ans. Avez-vous pu depuis confirmer vos données ? Réponse : En effet nous avons publié dans le Br J Haematol (1995) [3] puis dans Blood (1997) [4], enfin dans Leukemia Lymphoma (1998) [2] les résultats d'étude de la clonalité de l'hématopoïèse chez des patientes atteintes de TE. Dans le premier travail nous avons utilisé essentiellement le gène HUMARA et chez les quelques patientes informatives le gène de la G-6-PD. Nous étions les premiers à décrire l'étude de la clonalité par PCR-RFLP en utilisant un primer mismatch. Dans le second travail, nous avons décrit pour la première fois le gène IDS comme gène intéressant pour l'étude de la clonalité en plus des gènes P55 et G-6-PD. L'étude portait sur 46 patientes. Le problème de cette technique, qui est très simple par ailleurs, est lié à la formation d'hétéroduplex, difficile à estimer. Ainsi chez 3 patientes, nous avions constaté une monoclonalité isolée des plaquettes, car une seule bande avait été observée sur gel pour cette fraction, alors que nous avions deux bandes pour les granuleux et les lymphocytes T. Afin de vérifier ce résultat, nous avons développé une technique quantitative d'extension d'amorces. Chez ces 3 patientes, ainsi que chez toutes les autres étudiées par cette technique, les mêmes résultats de clonalité ont toujours été observés dans les plaquettes et les granulocytes. Cette technique est beaucoup plus précise, car elle est reproductible, sensible, évite la formation d'hétéroduplex comme c'est le cas après toute digestion post-PCR pour un polymorphisme biallélique (y compris PGK). De même, elle évite les problèmes de digestion incomplète d'ADN comme c'est le cas avec tous les marqueurs ADN. Nous avons publié cette technique appliquée à l'étude de l'inactivation du chromosome X chez les témoins sains dans Clinical Chemistry en janvier 1998 et les résultats chez 53 patientes atteintes de TE dans Leukemia Lymphoma en juin 1998. Question 2 : En fait, dans votre cohorte portant sensiblement sur le même nombre de patientes, avez-vous noté, a posteriori, la même augmentation du risque vasculaire chez les patientes « monoclonales » ? Réponse : Effectivement, nous avons constaté une différence significative du risque vasculaire entre les patientes avec une hématopoïèse monoclonale et celle avec une hématopoïèse polyclonale par les marqueurs ARN. Les complications vasculaires ont été observées chez 42 % des patientes du premier groupe versus 0 % dans le second. Nous avons également observé une différence de la moyenne d'âge entre les deux groupes 54 ans et 30 ans respectivement, ce qui n'est pas le cas dans l'étude de Harrison et al. Compte tenu de ces résultats, je pense effectivement que la clonalité a un intérêt diagnostique et pronostique. Les patientes avec une hématopoïèse monoclonale sont plus âgées et semblent avoir plus de complications vasculaires. Ce sont probablement ces patientes qui sont à risque de transformation leucémique. D'ailleurs les deux patientes qui ont évolué vers d'autres SMP dans l'étude de Harrison et al. avaient une hématopoïèse monoclonale. Question 3 : En pratique, pensez-vous que cette analyse soit réalisable « en routine » ? et pensez-vous que cela présente un intérêt d'investir pour un laboratoire dans ce type de technologies sachant que seuls 12,5 % des TE seront « exploitables » par les cliniciens ? Réponse : En réalité cette question inclut plusieurs interrogations. Dire que seulement 12,5 % des TE sont exploitables ne me paraît pas juste. D'abord la TE est un peu plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Deuxièmement, considérer que les femmes « monoclonales » de plus de 65 % sont ininterprétables quand elles ont plus de 65 ans est excessif. Ceci repose sur les constatations de Gale et al., qui retrouvent des femmes normales de plus de 75 ans, avec une différence de plus de 20 % entre les deux fractions. Ce seuil a été fixé comme seuil limite de précision lié à la technique (PCR radioactive, gène HUMARA). Quand on regarde de plus près ces résultats, seules 7/80 patientes ont une différence significative. Parmi ces 7 patientes, 4 ont une inactivation extrême (Allelic ratio 10/90 dans les granuleux alors que l'inactivation était égale dans les lymphocytes T). Nous n'avons jamais observé une telle différence dans notre étude de témoins sains même si le nombre de témoins âgées est plus faible et seules des patientes atteintes de TE avaient ce type de résultat. Je pense qu'il serait légitime d'exiger des critères de monoclonalité plus sévères quand les femmes sont âgées. Dans ces cas-là, les patientes auront 4/80 chances de ressembler aux femmes normales, mais une probabilité de 76/80 d'êtres malades, ce qui est très loin de « l'ininterprétabilité ». Je pense que, comme toutes les autres techniques, l'étude de la clonalité a ses limites et ses avantages. Elle est complexe par la diversité des gènes, du mode de calcul, et de l'interprétation en fonction de l'âge. elle est également complexe à réaliser car elle comporte une étape de séparation des différentes fractions cellulaires, d'extraction d'ADN et d'ARN des différentes fractions, de détection du gène pour lequel les femmes sont informatives, avant d'arriver à l'étape finale d'étude de la clonalité. Enfin elle est coûteuse et j'estime le prix moyen des techniques de biologie moléculaire utilisées à 3 000 F/patiente. D'un autre côté, elle peut apporter un élément de réponse quant à l'hématopoïèse dans un grand nombre de pathologies, et ceci, en l'absence de marqueurs spécifiques, alors à vous de voir...