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Hématologie

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Purpura thrombotique thrombocytopénique : principes thérapeutiques actuels Volume 8, numéro 1, Janvier - Février 2002

Auteurs
Laboratoire hématopoïèse et cellules souches (U. 362), institut Gustave-Roussy, Villejuif.
  • Mots-clés : purpura thrombotique thrombocytopénique, plasma, échanges plasmatiques, traitement, protéase du facteur von Willebrand.
  • Page(s) : 52-60
  • Année de parution : 2002

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une forme grave de microangiopathie thrombotique, spontanément fatale dans 90 % des cas, nécessitant un traitement en urgence et une approche multidisciplinaire. Sur le plan physiopathologique, le PTT résulte de l'accumulation plasmatique de multimères de facteur Willebrand (FvW) de très haut poids moléculaire secondaire à une agression endothéliale, elle-même liée à divers facteurs déclenchants. Cette accumulation de FvW aboutit à la formation de thrombi dans la microcirculation, responsables d'une ischémie tissulaire. Un déficit enzymatique en protéase du FvW a récemment été décrit dans le PTT, et serait à l'origine de l'accumulation plasmatique de ces multimères ainsi libérés. Ce déficit peut être primitif ou secondaire à la présence d'un autoanticorps inhibiteur. En raison de la faible incidence du PTT, les essais thérapeutiques méthodologiquement fiables sont difficiles à mener, et les schémas thérapeutiques reposent souvent sur des études rétrospectives aux effectifs restreints et hétérogènes. Le traitement du PTT repose sur l'administration de fortes doses de plasma, nécessitant le plus souvent un recours à des échanges plasmatiques. Les corticoïdes sont fréquemment utilisés en association au traitement par plasma, bien qu'aucune étude n'ait clairement montré la supériorité de cette association par rapport au traitement par plasma seul. Les antiagrégants plaquettaires comme l'aspirine ont tendance à être administrés à partir d'un seuil de plaquettes au-delà duquel le risque hémorragique est négligeable. Dans tous les cas, le facteur déclenchant du PTT devra être pris en charge. Ce traitement permet d'obtenir un taux de rémission de 65 à 80 %. Quinze pour cent des malades vont présenter un PTT qui va se révéler réfractaire au traitement classique. La prise en charge devra alors comprendre des échanges plasmatiques massifs et biquotidiens, en association à des immunoglobulines administrées par voie intraveineuse, de la vincristine, et parfois des immunosuppresseurs comme le cyclophosphamide. Dans trente pour cent des cas, une rechute survient dans un délai variable, et reste généralement sensible au traitement initial. Chez les malades réfractaires ou en cas de rechutes répétées, une splénectomie pourra être envisagée. L'étude du mécanisme du déficit en protéase du FvW et des facteurs déclenchants devrait permettre l'établissement de facteurs pronostiques de la réponse au traitement et du risque de rechute.