Illustrations
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Arbre décisionnel proposé pour le diagnostic de maladie de Willebrand et la classification des différents types (adapté d’après Federici et Canciani, Haematologica [20] ).
Après le recueil des antécédents hémorragiques personnels et familiaux, des tests de premier niveau, incluant les dosages de VWF:Ag, VWF:RCo et FVIII sont réalisés de même que l’évaluation de l’agrégation plaquettaire induite par la ristocétine (RIPA). Le type 3 est évoqué devant un taux de VWF:Ag indétectable. Le type 2B est évoqué devant l’existence d’une RIPA paradoxalement présente à une concentration de ristocétine < 0,8 mg/mL. Un ratio VWF:RCo/VWF:Ag > 0,6-0,7 suggère une VWD type 1 (mais il peut s’agir d’un type 2M par anomalie isolée de liaison du VWF au collagène si le ratio VWF:CB/VWF:Ag est < 0,5) ; le type 1 sera documenté par la réponse à la DDAVP et l’étude du ratio VWFpp/VWF:Ag qui sera évocateur d’une clairance accrue du VWF s’il est élevé > 4. La VWD type 2N sera évoquée devant un ratio FVIII/VWF:Ag < 0,5-0,6 et affirmée par un VWF:FVIIIB nul ou très diminué. Les diagnostics de VWD type 2A ou type 2M sont évoqués devant un ratio VWF:RCo/VWF:Ag < 0,6-0,7, et dans ce cas c’est l’étude des multimères et celle du ratio VWF:CB/VWF:Ag qui permettent leur diagnostic, le type 2A objectivant le plus souvent une absence ou réduction du % des multimères de haut poids moléculaire (HPM) et un ratio VWF:CB/VWF:Ag < 0,5, et le type 2M (par anomalie de liaison du VWF aux plaquettes) montrant classiquement un profil multimérique normal ou subnormal et un ratio VWF:CB/VWF:Ag > 0,6. L’analyse du gène VWF conforte le diagnostic.
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Figure 2
Localisation des mutations dans la maladie de Willebrand de type 2.
La localisation des mutations susceptibles d’induire un type 2 est indiquée, soulignant l’importance des différents domaines fonctionnels du pré-pro-VWF qui sont des sites de liaison pour : le FVIII (D’ et D3), la GPIbá (domaine A1), le collagène (domaine A3) ou la GPIIbIIIa (domaine C1) ; les ponts disulfures (S-S) inter-sous-unités importants pour la dimérisation (domaine CK) et la multimérisation (domaine D3) sont indiqués, ainsi que les sites de clivage du peptide signal et du propeptide, et le site de protéolyse par ADAMTS13.
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Tableaux
Auteur
Service d’hématologie biologique, hôpitaux universitaires Paris Sud, site Antoine Béclère, 92140 Clamart, France ; sous l’égide du CRMW
L’objectif de ce chapitre est d’établir un document permettant une approche rationnelle du diagnostic de la maladie de Willebrand (VWD) et de dégager des recommandations basées sur la littérature – ou, lorsqu’elles font défaut, de communiquer un consensus du groupe de travail.Le diagnostic de VWD ne repose pas uniquement sur des tests de laboratoire ; il s’appuie en tout premier lieu sur les données cliniques suivantes : les antécédents cliniques détaillés personnels et familiaux, les données des [...]