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Hématologie

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Coagulation intravasculaire disséminée en réanimation : physiopathologie, épidémiologie, diagnostic et prise en charge thérapeutique Volume 13, numéro 6, Novembre-Décembre 2007

Auteurs
Service de réanimation médicale, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, Service d’hématologie biologique, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, INSERM U 765, Paris, Université René Descartes, Paris V, Paris, Université Paris-Sud, Paris XI, Laboratoire d’hématologie, Orsay

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une complication fréquente des pathologies graves conduisant en réanimation, notamment le sepsis sévère et les polytraumatismes. La CIVD, défaillance du système de la coagulation, survient le plus souvent en association avec d’autres défaillances d’organes et participe au syndrome de défaillance multiviscérale. L’existence d’une CIVD au cours des sepsis sévères et des polytraumatismes est associée à une surmortalité. Le facteur initiateur de la CIVD est l’exposition de facteur tissulaire vers la circulation, entraînant une formation de thrombine. Plusieurs mécanismes d’amplification concourent à une thrombinoformation diffuse et prolongée, ainsi qu’à un déficit relatif en fibrinolyse, à une diminution de l’activation des anticoagulants naturels (protéine C, protéine S, antithrombine) et à une activation plaquettaire. Ces événements provoquent la formation de thrombi de fibrine, une déplétion en facteurs de la coagulation et une thrombopénie. Les conséquences cliniques sont les hémorragies et la défaillance d’organes du fait de l’ischémie tissulaire mais aussi d’effets cellulaires directs. La Société Internationale de Thrombose et d’Hémostase (ISTH) a proposé récemment un score biologique pour le diagnostic de CIVD, à partir des tests courants d’hémostase (numération plaquettaire, temps de Quick, concentration de fibrinogène). Néanmoins, en dehors de la prise en charge du ou des facteurs déclenchants, il n’existe pas actuellement de traitement spécifique de la CIVD. La transfusion de facteurs de la coagulation et/ou de plaquettes est recommandée en cas de situation hémorragique. Plusieurs traitements récemment proposés dans le sepsis sévère comme la protéine C activée ont des mécanismes d’action impliquant la coagulation, néanmoins aucun d’eux n’a montré de bénéfice spécifique en présence d’une CIVD.