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Dermato Mag

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Une lésion pigmentée inquiétante Volume 7, numéro 3, Juillet-Août-Septembre 2019

Illustrations


  • Figure 1

  • Figure 2

  • Figure 3

  • Figure 4

Tableaux

Observation

Une jeune femme âgée de 34 ans est adressée en février 2018 pour une lésion pigmentée suspecte de l’épaule postérieure gauche (figures 1 et 2). Elle n’a pas d’antécédent personnel ni familial de mélanome. Il s’agit d’une macule brune, irrégulière et suspecte de 4 mm au centre d’une cicatrice rougeâtre légèrement hypertrophique. L’examen dermoscopique montre une pigmentation étoilée, asymétrique avec des globules irréguliers et des stries brunes plutôt larges (figure 3). Cette pigmentation présente une disposition centrifuge et respecte les limites de la cicatrice.

La consultation de son dossier révèle qu’une première visite en dermatologie avait eu lieu en septembre 2013. À l’examen, il existait plusieurs macules et papules brunes homogènes dont une papule brune en dôme de 1 cm de l’épaule gauche. L’examen dermoscopique à ce moment était normal avec un patron globuleux et un signe de « ballottement » positif : les globules se déplaçent avec le glissement du dermoscope à la surface de la lésion. Une simple observation avait dès lors été recommandée avec auto-examen et protection solaire. En 2015, à la demande de la patiente, son médecin généraliste avait procédé à l’excision par rasage de cette lésion de l’épaule postérieure gauche précédemment décrite. L’analyse histopathologique avait confirmé un nævus intradermique.

En février 2018, devant cette macule pigmentée sur cicatrice, une révision en dermatopathologie du spécimen initial s’imposait : des coupes sériées sur six niveaux supplémentaires ont permis de confirmer le diagnostic initial de nævus mélanocytaire à prédominance intradermique présentant un patron de croissance congénital, dont la composante jonctionnelle présente un désordre architectural léger et des atypies cytologiques légères (figure 4).

Il est donc convenu avec elle de ne pas intervenir et une visite de contrôle a lieu en novembre 2018. La lésion demeure à ce moment inchangée à l’examen clinique et dermoscopique. Une autosurveillance de cette lésion est proposée avec la nécessité de reconsulter en cas de changement significatif.

Discussion

L’observation d’une pigmentation résiduelle à l’intérieur d’une cicatrice ancienne est fréquemment rencontrée en clinique et pose souvent un problème difficile. Il s’agit d’un défi diagnostique tant pour le dermatologue que pour l’anatomo-pathologiste.

Cette patiente se souvenait très bien d’avoir subi une exérèse de cette lésion pigmentée, mais ceci n’est pas toujours le cas, surtout chez les patients qui ont eu plusieurs interventions au niveau du dos. Lorsqu’il est possible de retrouver le spécimen initial, son analyse anatomo-pathologique est souvent préférable à la biopsie de la lésion atypique récurrente à l’intérieur de la cicatrice. En effet, il est parfois difficile pour le pathologiste de confirmer la bénignité et le terme pseudo-mélanome était fréquemment utilisé par le passé [1]. Le terme de « nævus récurrent » est maintenant adopté afin d’éviter toute confusion.

Au cours des dernières années, de nombreux articles ont décrit les signes dermoscopiques des lésions pigmentées récurrentes [2-7]. Une publication importante de la Société Internationale de Dermoscopie en 2014 par Blum et al.[2] propose des critères dermoscopiques qui ont fait l’objet d’un consensus pour différencier un nævus récurrent d’un mélanome récurrent : le tableau 1 résume les critères différentiels cliniques et dermoscopiques importants à rechercher.

En pratique, lorsque la révision de l’anatomopathologie initiale révèle des atypies mélanocytaires sévères, un mélanome in situ ou invasif, une biopsie exérèse de toute la pigmentation récurrente indépendamment des signes dermoscopiques est recommandée. Si l’histopathologie d’origine n’est pas disponible, mais que les critères cliniques et dermoscopiques sont rassurants, un suivi clinique et dermoscopique de trois à six mois est proposé. En l’absence d’évolution locale, une auto-surveillance est proposée.

Conclusion

Devant une pigmentation récurrente à l’intérieur ou à la marge d’une ancienne cicatrice, différents aspects doivent être évalués et considérés (histoire de cette lésion, signes cliniques, signes dermoscopiques, évolution et analyse anatomo-pathologique de la lésion initiale par un pathologiste expérimenté) afin de prendre une décision éclairée pour la prise en charge.

Remerciements

Louis-Philippe Gagnon pour la photographie pathologique et Jean-François Seï pour la relecture.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

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