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Dermato Mag

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Sein, peau et cancer Volume 7, numéro 3, Juillet-Août-Septembre 2019

Illustrations

Le dermatologue a un rôle à jouer dans le diagnostic du cancer du sein et dans le diagnostic des complications secondaires à son traitement.

Cette série de cancers du sein en pratique libérale démontre le rôle du dermatologue.

Cas no1

Il s’agissait d’une patiente de 64 ans qui avait subi une mammectomie et une radiothérapie pour un adénocarcinome mammaire gauche. Elle était adressée pour la prise en charge d’une plaie croûteuse et infiltrée du sein gauche, étiquetée radiodermite chronique (figure 1).

Il s’agit d’un squirrhe dont la définition est : « Cancer caractérisé par sa dureté et la rétraction importante des tissus atteints ».

Une biopsie a été réalisée et a permis de montrer la récidive de l’adénocarcinome mammaire.

Un nouveau traitement a été entrepris par chirurgie et radiothérapie permettant d’obtenir une rémission.

Cas no2

Il s’agissait d’une patiente de 80 ans aux antécédents de cancer du sein gauche traité par chirurgie et radiothérapie.

Elle prenait du tamoxifène.

Elle était adressée pour suspicion d’eczéma (figure 2).

L’examen retrouvait un placard inflammatoire parsemé de papules fermes.

L’histologie montrait des métastases cutanées d’un adénocarcinome mammaire.

La patiente était en vacances dans le golfe de Saint-Tropez et est retournée à l’Institut Gustave Roussy où elle a été prise en charge.

Elle a été perdue de vue.

Cas no3

Il s’agissait d’une patiente de 67 ans, sans antécédent, qui venait consulter pour un écoulement hémorragique du sein droit.

L’examen retrouvait un semis de petites papules infiltrées du sein et une goutte de sang qui sortait du mamelon (figure 3).

L’histologie d’une papule retrouvait un adénocarcinome mammaire avec récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone.

Elle a reçu un traitement hormonothérapique par inhibiteur d’aromatase (Femara®) qui a permis une mise en rémission.

Revue avant la rédaction de cet article, elle était considérée comme guérie.

Cas no4

Il s’agissait d’une patiente de 59 ans, sans antécédent, adressée pour érysipèle chronique des seins (figure 4).

Elle avait vu apparaître, quelques mois avant la consultation, un placard érythémateux violacé du quadrant inféro-interne du sein droit. Il y avait une adénopathie axillaire droite mais pas de fièvre.

Les bilans sénologique (échographie, mammographie…) et biologique étaient normaux.

Elle avait été mise sous antibiotique.

Quelques semaines plus tard, on notait l’apparition de lésions similaires sur le sein gauche, toujours sans altération de l’état général, avec un bilan biologique normal et un nouveau bilan sénologique négatif (figure 5).

Un nouveau traitement antibiotique était entrepris avec un nouvel échec.

Une consultation dermatologique était alors demandée pour suspiçion d’érysipèle chronique des seins.

On notait alors des placards érythémato-violacés des deux seins, prédominant aux quadrants internes, sans nodule mammaire palpable.

Le bilan biologique était normal (CA 15-3 normal).

La palpation retrouvait de volumineuses adénopathies axillaires bilatérales.

L’examen clinique était par ailleurs normal. On remarquait, toutefois, une extension axillaire et brachiale à droite (figure 6).

Une biopsie sur le sein droit était alors réalisée et l’histologie retrouvait des emboles vasculaires de cellules adénocarcinomateuses permettant de porter le diagnostic de lymphangite carcinomateuse.

Seule l’IRM a permis de retrouver la tumeur initiale.

Elle a été opérée et a reçu une chimiothérapie.

Cas no5

Il s’agit d’une patiente vue en mission humanitaire à Madagascar.

La lésion regroupe différents signes cutanés du cancer du sein : le squirrhe, l’ulcération, la tumeur (figure 7)

Ces différents cas sont l’occasion de faire un rapide rappel des présentations cutanées des cancers du sein (figure 8).

Cas no6

Il s’agissait d’une patiente de 58 ans qui avait subi des séances de radiothérapie pour cancer du sein un an auparavant.

Elle venait consulter pour des lésions bulleuses et post-bulleuses, prurigineuses, apparues sous le sein traité (figure 9).

L’histologie retrouvait une lésion bulleuse sous-épidermique remplie d’éosinophiles.

L’IF était positive avec des dépôts de C3 à la jonction dermo-épidermique.

Le diagnostic retenu était celui de pemphigoïde bulleuse localisée post-radiothérapie.

La guérison a été obtenue par des applications de dermocorticoïdes.

Cas no7

Il s’agissait d’une patiente de 75 ans dont le cancer du sein droit avait été opéré et traité par radiothérapie un an auparavant.

Elle venait consulter pour l’apparition d’un placard bulleux non prurigineux sous ce sein (figure 10).

L’histologie retrouvait une bulle avec clivage sous-épidermique dont le plancher était fibrineux avec un aspect laqué du derme superficiel. L’IF était négative.

Le diagnostic retenu était celui de lichen bulleux post-radiothérapie.

La guérison a été obtenue par des dermocorticoïdes.

À partir de ces deux cas, on peut faire une rapide mise au point sur les effets secondaires de la radiothérapie sur le sein.

Signes cutanées liés à la radiothérapie du sein (hors radiodermite)

Certaines complications de la radiothérapie semblent plus souvent retrouvées sur le sein. Ces complications peuvent apparaître de nombreuses années après la dernière séance de radiothérapie.

Elles sont à distinguer des radiodermites chroniques.

On peut en citer trois :

  • pemphigoïde bulleuse localisée [1] ;
  • lichen bulleux [2] ;
  • morphée [3].

Pemphigoïde bulleuse localisée

Elle est généralement localisée à la zone irradiée (mais elle peut déborder). Sa latence est longue, pouvant aller jusqu’à 16 ans.

Elle est atypique par sa localisation car l’antigène de la PB a une plus grande expressivité sur les zones de flexion des bras, des jambes et des cuisses (lieux plus fréquents des PB localisées).

Ce qui donne à penser que l’association radiothérapie et pemphigoïde localisée sur le sein n’est pas fortuite. Toutefois, la physiopathologie reste à préciser (démasquage d’un ag ou formation d’un néo-ag ?).

Le traitement est la corticothérapie locale [1].

Lichen bulleux et morphée

Ils sont souvent associés.

Le lichen bulleux post-radiothérapie se voit uniquement chez la femme et presque uniquement sur le sein.

Le délai d’apparition est très variable (de quelques mois à plus de dix ans). Il n’y a pas de corrélation avec les doses reçues, et il est généralement localisé à la zone irradiée (mais il peut déborder).

La physiopathologie reste à préciser (démasquage d’un terrain particulier, phénomène de Koebner…) [2, 3].

Remerciements

à Isabelle Buffière et à Marie-Hélène Jegou.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

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